Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Revisión de 2 150 coronariografías
Dr. Luis Roberto Llerena Rojas,1 Dr. Lorenzo D. Llerena Rojas,2 Dr. José de León Carpio3 y Dr. Armando N. González Arroyo3- Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Jefe Departamento Hemodinámica-Rayos X.
- Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Jefe Departamento Cardiopatía Isquémica.
- Médico residente.
RESUMEN
Palabras clave: ANGIOGRAFIA CORONARIA; FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA; CATETERISMO CARDIACO; ARTERIOSCLEROSIS CORONARIA; CORONARIOPATIA.
SUMMARY
Key words: CORONARY ANGIOGRAPHY; LEFT VENTRICULAR FUNCTION; HEART/catheterization; CORONARY ARTERIOSCLEROSIS; CORONARY DISEASE.
INTRODUCCION
A pesar de que en Cuba se realizan coronariografías desde 1970, no existen publicaciones de series con un número considerable de estudios. Esto nos obliga a tomar como referencia publicaciones de otros países cuando hacemos un análisis de las características angiográficas de nuestros pacientes.El objetivo de este trabajo es exponer las características angiográficas de los casos a quienes se les realizó coronariografía en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) durante el período comprendido entre el 7 de diciembre de 1979 y el 31 de diciembre de 1990.
MATERIAL Y METODO
Se confeccionó una base de datos a partir del libro de registros del Departamento de Hemodinámica y Rayos X del ICCCV para lo que se utilizó el programa Dbase III plus y una microcomputadora IBM compatible.La coronariografía se realizó por el método de Judkins en la inmensa mayoría de los casos y sólo se recurrió al método de Sones en casos de aterosclerosis iliofemoral avanzada.1,2 Se tomaron presiones en aorta y ventrículo izquierdo (VI) antes y después de realizar una ventriculografía izquierda en proyección oblícua anterior derecha con angulación de 30° . A muchos pacientes se les realizó además ventriculografía en proyección oblícua anterior izquierda de 60° con angulación craneal de 20° .
Se aplicaron múltiples inyecciones en cada coronaria. A partir de febrero de 1988 los estudios se realizaron en un equipo biplano con doble arco (Bicor de la Siemens), lo que permitió el uso sistemático de proyecciones con angulación axial. Se utilizó como sustancia de contraste una solución acuosa al 76 % de diatrizoato de sodio y metilglucamina con una concentración de 370 mg de Iodo por mL (nombres comerciales: urografina, visotrast, verografin y urovideo). En la ventriculografía se inyectaron de 30 a 60 mL de contraste con la ayuda de una bomba inyectora. La inyección en la coronaria fue manual y se utilizaron de 4 a 6 mL de contraste. Sólo se incluyeron en el trabajo estudios de pacientes mayores de 15 años, estudiados por primera vez por lo menos con dos vistas ortogonales de cada arteria coronaria con calidad técnica adecuada para llegar al diagnóstico.
Se recogieron los datos sobre: la edad y el sexo de los enfermos, origen de la rama del nódulo sinusal, patrón coronario predominante, anomalías y variantes coronarias normales, diagnóstico angiográfico y complicaciones.
Se formaron dos grupos de pacientes: con coronarias normales (vasos lisos y uniformes), y con aterosclerosis coronaria (AC): defectos de lleno atribuibles a placas de ateroma y estos últimos a su vez, se subdividieron en dos subgrupos: con aterosclerosis coronaria significativa (ACS), si el diámetro de la luz de la arteria coronaria estaba reducido en el 50 % o más por lo menos en uno de los vasos coronarios; y aterosclerosis coronaria no significativa (ACNS), si sólo existía estenosis menor del 50 %. El cálculo de las estenosis coronarias se realizó visualmente y si existían dudas se utilizó un compás manual graduado y lupa. Todas las coronariografías fueron reinformadas de nuevo.
Se determinó la fracción de eyección (FE) global y segmentaria del VI en forma automatizada; para ello se utilizó el programa PAIVEN, diseñado en nuestro laboratorio de hemodinámica.3 Para el análisis de la contracción segmentaria se siguió el proceder del CASS.4
No se pudo precisar el diagnóstico clínico en la totalidad de los casos ya que éste no aparecía en todos los registros y no se pudieron recuperar algunas historias clínicas.
Análisis estadístico
Los resultados se expresaron en valores medios ± desviación estándar (DE) y en proporciones. Para conocer las diferencias entre las variables se aplicaron las pruebas de la t de Student para datos no pareados, y la de Chi cuadrado, según las características continuas o categóricas de dichas variables. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.RESULTADOS
La edad media de los pacientes fue de 46 ± 9 años con un rango de 15 a 69 y la mayoría, 1 617 (75 %), eran del sexo masculino y 533 (25 %) correspondieron al femenino.La rama del nódulo sinusal se originó con mayor frecuencia en la coronaria derecha. En 65 pacientes no fue posible precisar el nacimiento de dicha rama, por presentar la mayoría estenosis u obstrucciones proximales de la coronaria derecha (CD) o de la circunfleja (Cx) (tabla 1).
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| Coronaria derecha |
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| Circunfleja |
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| Ambas |
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| Indeterminado |
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| Derecho |
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| Izquierdo |
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| Balanceado |
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| Indeterminado |
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| No tronco o muy corto |
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| Ramo intermedio |
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| Bifurcación precoz de la coronaria derecha |
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| Rama diagonal anterior derecha |
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| Doble descendente anterior |
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| Origen de la rama del nódulo sinusal del tronco |
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| Coronaria única |
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| Origen de la Cx del SAD |
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| Fístula o MAV |
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MAV: Malformaciones arteriovenosas.
SAD: Seno aórtico derecho.
Las coronarias fueron normales en 966 (45 %) pacientes y presentaron AC 1 184 (55 %). La mayoría de éstos con ACS: 1 096 (51 %) y 88 (4 %) con ACNS (sin estenosis significativas).
La AC predominó en el sexo masculino. También fue significativa la diferencia en uno y otro sexos entre los pacientes con ACS y con ACNS (p = 0,003), y entre el grupo con ACNS y el normal (p = 0,01).
Los casos con ACNS tenían más edad que el grupo con coronarias normales. La edad fue aún mayor en el grupo con ACS (tabla 4).
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| Sexo | ||||||
| Masculino |
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| Femenino |
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| Edad | ||||||
| Media ± DE |
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| Rango |
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ACNS: Aterosclerosis coronaria no significativa.
* p < 0,001 (ACS+ACNS vs Normal)
Las ectasias y las calcificaciones fueron más frecuentes en los pacientes con aterosclerosis coronaria, pero los puentes musculares predominaron en el grupo con coronarias normales (tabla 5).
TABLA 5. Ectasias, puentes musculares y calcificaciones en pacientes con aterosclerosis coronaria y sin ella
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| Ectasias |
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| Puentes musculares |
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| Calcificaciones |
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Ectasias (p < 0,001).
Puentes musculares (p = 0,04).
Calcificaciones coronarias (p < 0,001).
Se realizó ventriculografía en 2 000 pacientes. La FE global y el score de contracción del VI fue menor en aquéllas con AC (tabla 6). Igual diferencia (p < 0,001) se observó entre los grupos con ACS y ACNS y entre estos últimos y el grupo con coronarias normales.
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| Fracción de eyección media ± DE |
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| (rango) |
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| Contracción segmentaria media ± DE |
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| (rango) |
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p < 0,001 (ACS+ACNS vs Normal).
Se observó insuficiencia mitral en 57 pacientes, relajación diastólica precoz en 274 y prolapso valvular mitral en 66. Presentaron aneurismas del VI 118, de los cuales 12 (10 %), presentaban trombos y 3 (2,5 %) calcificaciones. Entre los aneurismas están incluidos 3 pseudoaneurismas.
Se diagnosticó valvulopatía aórtica en 105 pacientes, 15 (14 %) con ACS.
Cuarenta y tres pacientes se estudiaron por miocardiopatía, de los cuales en 31 (72 %), se trataba de una miocardiopatía dialatada y en 12 (28 %), de la forma hipertrófica; dos de estas últimas localizadas en el ápex.
Ocho se estudiaron con el diagnóstico de cardiopatía congénita para conocer las características de sus coronarias y otro paciente con dolor anginoso, resultó tratarse de una discordancia aurículo-ventricular y ventrículo-arterial (transposición corregida de grandes vasos), que se diagnosticó al realizarse la coronariografía.
Presentaron enfermedad de un vaso coronario (ACS en la DA, Cx o CD), el 36 % de los casos; enfermedad de dos vasos (ACS de dos de las tres arterias coronarias o en el tronco en pacientes con patrón coronario derecho o en la Cx en casos con patrón izquierdo dominante) el 33 % y de tres vasos (ACS en la DA, Cx y CD o en el tronco y CD si se trataba de enfermos con patrón derecho o sólo en el tronco si se trataba de un patrón izquierdo) en el 30 %.
El total de estenosis significativas fue de 2 147 (1,96 por paciente), siendo la DA el vaso con mayor número de estenosis (tabla 7).
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| Tronco |
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| Descendente anterior |
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| Circunfleja |
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| Coronaria derecha |
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| Descendente anterior |
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| Circunfleja |
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| Coronaria derecha |
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| Tronco |
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| Tronco aislado |
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| Tronco + DA |
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| Tronco + Cx |
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| Tronco + DA + Cx |
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| DA + Cx |
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| DA + CD |
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| Cx + CD |
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| Cx |
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| Tronco |
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| Tronco aislado |
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| Tronco + CD |
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| Tronco + CD + DA |
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| Tronco + CD + Cx |
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| Tronco + CD + DA + Cx |
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| DA + Cx + CD |
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Se asume que cada una de dichas 10 ramas terminales irriga un territorio similar del VI y por lo tanto, del 10 %. Sin embargo, cada caso debe analizarse en forma individual ya que por ejemplo, en un patrón coronario izquierdo, de la Cx se originan cuatro ramas terminales y ninguna de la CD. Si el tamaño de las ramas terminales es diferente debe asignarse un valor proporcional al territorio irrigado por cada una de éstas.
La correlación entre el número de vasos coronarios con estenosis significativa y la ETMI fue lineal (r = 0,9).
Los valores medios de la ETMI en los 1 096 pacientes con ACS fue del 58 % ± 26 con un rango de 5 a 100 %; y en los que tenían enfermedad de 1, 2 y 3 fueron de 33 % ± 14,60 % ± 15 y 87 % ± 15 respectivamente. Las diferencias entre estos últimos fue significativa (p < 0,001).
Existía circulación colateral en 132 (26,5 %) casos con enfermedad de un vaso, en 158 (31,7 %) con enfermedad de dos vasos y en 208 (41,8 %) con enfermedad de tres vasos.
Las complicaciones se dividieron en letales y no letales y éstas en cardíacas y no cardíacas. La complicación más frecuente fue la fibrilación ventricular que cedió con cardioversión y no dejó secuelas en ninguno de los pacientes (tabla 11).
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| Letales |
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| No letales |
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| Cardíacas | ||
| Paro cardiorrespiratorio |
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| Fibrilación ventricular |
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| Infarto agudo del miocardio |
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| Espasmo coronario |
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| No cardíacas | ||
| Isquemia aguda del miembro inferior |
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| Desgarro arterial |
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| Hematoma inguinal |
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| Disección aórtica |
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| Tromboflebitis |
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| Rash cutáneo |
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| Broncospasmo |
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DISCUSION
La proporción de nuestros pacientes estudiados según el sexo es similar a la de otros autores.6,7 Sin embargo, son de menor edad debido a que en los años iniciales de la introducción de la coronariografía en nuestro ICCCV sólo se revascularizaban pacientes menores de 60 años. Con el desarrollo de la cirugía y la angioplastia coronaria, en los últimos años se revascularizan, y por ende, se estudian con más frecuencia casos de mayor edad. No obstante, hay que tener en cuenta la posibilidad de que haya aumentado la incidencia de la aterosclerosis coronaria en pacientes jóvenes.Los patrones de dominancia coronaria, las anomalías y las variantes normales fueron similares a los de otras series; sin embargo, el origen de la rama del nódulo sinusal de la Cx fue algo más frecuente en nuestra casuística.6,7 En todos los casos de fístulas o malformaciones arteriovenosas se trataba de lesiones pequeñas sin repercusión clínica y constituyeron verdaderos hallazgos.
El número de pacientes con coronarias normales es mayor que en otras series; esto debe estar en relación con el número de pacientes en que no se registró el diagnóstico clínico. En muchos trabajos al analizar el número de enfermos con coronarias normales se excluyen los que tienen diagnóstico de cardiopatías congénitas, valvulopatías, miocardiopatías y arritmias complejas.7-11
Como era de esperar la severidad de la aterosclerosis coronaria fue directamente proporcional a la edad de los pacientes. La mayor incidencia de ACS en el sexo masculino y la mayor proporción de estudios normales en el femenino concuerda con lo observado por otros autores.7,12
La casi totalidad de las ectasias coronarias coincidieron con ACS, lo que apoya el criterio de que la dilatación coronaria en el adulto es una manifestación de aterosclerosis.2 Los puentes musculares fueron más frecuentes en pacientes con coronarias normales y en ningún caso se observó estenosis coronaria en el sitio donde la arteria estaba cubierta por fibras miocárdicas.
Las calcificaciones deben ser más frecuentes que lo observado, ya que no se realizó un estudio fluoroscópico dirigido para su detección y aún así, existen otros medios diagnósticos de mayor sensibilidad para precisar calcificaciones coronarias.13
La depresión de la función ventricular global y segmentaria resultó proporcional y la severidad de las lesiones coronarias probablemente en relación con la presencia de infartos del miocardio en pacientes con ACS.
Una limitante de nuestro trabajo es la no recogida de datos clínicos, lo que nos impide hacer una correlación adecuada entre los hallazgos angiográficos y el diagnóstico.
Al igual que en otras series la DA fue el vaso con mayor número de estenosis.7,12
Aunque la clasificación de la extensión de la aterosclerosis coronaria, atendiendo al número de vasos estenosados es utilizada por la mayoría de los autores, es a todas luces inexacta y algunos como Favaloro la catalogan de obsoleta.14 Se ha demostrado la superioridad de la determinación del territorio miocárdico en riesgo sobre el número de vasos enfermos para precisar el pronóstico de los pacientes, como complemento de la función ventricular; sin embargo, los métodos para cuantificar el score del miocardio en riesgo son engorrosos y no se han generalizado. 15 En nuestro laboratorio hemos diseñado un proceder sencillo que tiene en cuenta el número de ramas coronarias terminales o perfusoras distales a una estenosis coronaria significativa.5,16 Si bien es cierto que en nuestros pacientes se observó correlación lineal entre la ETMI y el número de vasos coronarios enfermos, y que los valores medios de la ETMI en los tres grupos de vasos enfermos son diferentes entre sí, algunos casos con igual número de vasos tienen una ETMI diferente.
Para el análisis de las complicaciones se incluyeron los 2 838 pacientes estudiados en el período de 1979-1990. Si un paciente se repitió un estudio, se consideró como un nuevo caso ya que cada vez que se cateterizó se expuso al riesgo de una complicación. También se incluyeron los estudios incompletos en que fue necesario suspender la investigación debido a la presencia de complicaciones.
Entre las complicaciones letales se incluyeron los que fallecieron en el salón de hemodinámica u horas después, como consecuencia de alguna complicación durante el estudio. No fue posible la clasificación de las complicaciones de acuerdo con el diagnóstico angiográfico, ya que algunos de los pacientes con complicaciones tenían el estudio incompleto precisamente porque la magnitud del problema aconsejó la suspensión de éste.
El número y las características de las complicaciones es comparable a las de otros autores, sobre todo si se tiene en cuenta que analizamos estudios iniciales entre los que están incluidos los correspondientes a nuestra "curva de aprendizaje".17
La complicación no letal más frecuente fue la fibrilación ventricular que cedió con cardioversión y no dejó secuelas en ningún enfermo.
Podemos concluir que las características de nuestros pacientes son en general similares a las expresadas por otros autores, y nuestros resultados pueden tomarse como referencia para futuros estudios en esta materia.
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