REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Siedad Cubana de Cardiología
Volumen 24, No 3 (2018).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Artículo de Opinión
¿Cómo influye la rehabilitación cardíaca después de la cirugía coronaria y la angioplastia?
How does cardiac rehabilitation influence after coronary surgery and angioplasty?
Eduardo Rivas Estany 1, Nelson A. Campos Vera 2
1 Instituto de Cardiología, La Habana, Cuba 2 Universidad Técnica de Manabí, Manabí, Ecuador
Correspondencia: DrC. Eduardo Rivas Estany. Email: crehab@infomed.sld.cu
RESUMEN
Los programas de rehabilitación cardíaca (RC) y prevención secundaria se consideran dentro de las principales indicaciones de la cardiopatía isquémica, incluyendo los diversos métodos de revascularización del miocardio, ya sea mediante cirugía coronaria o angioplastia.
La RC es la intervención con la mejor evidencia científica en contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad en cardiopatía isquémica, en particular después del infarto del miocardio, pero también en intervenciones de las arterias coronarias. Por tanto es recomendada con el más alto nivel de evidencia científica (Clase I) por las más importantes organizaciones cardiológicas internacionales.
Para pacientes quirúrgicos la rehabilitación se inicia inmediatamente después de la cirugía con el objetivo de facilitar el incremento de su estado funcional y psicológico.
Los pacientes después de la angioplastia coronaria se consideran candidatos para efectuar un programa de ejercicios físicos, pues éste además de incrementar su capacidad funcional, reduce los factores de riesgo coronario y enlentece la progresión o disminuye la severidad de la aterosclerosis subyacente.
Está confirmado que la RC integral disminuye la mortalidad cardiovascular, los ingresos hospitalarios e incrementa la calidad de vida. Tales beneficios son válidos para las intervenciones de revascularización del miocardio, ya sea por métodos quirúrgicos o intervencionistas.
Palabras clave: Rehabilitación cardíaca, Cirugía coronaria, Angioplastia coronaria, Ejercicio, Entrenamiento físico, Prevención secundaria, Cambio estilo de vida.
SUMMARY
Cardiac rehabilitation (CR) and secondary prevention programs are considered among the main indications of ischemic heart disease, including the various methods of myocardial revascularization, either through coronary surgery or angioplasty. CR is the intervention with the best scientific evidence to contribute to the reduction of morbidity and mortality in ischemic heart disease, particularly after myocardial infarction, but also in coronary artery interventions. Therefore, it is recommended with the highest level of scientific evidence (Class I) by the most important international cardiological organizations. For surgical patients, rehabilitation begins immediately after surgery with the aim of facilitating the increase of their functional and psychological state.
Patients after coronary angioplasty are considered candidates for a physical exercise program, because this in addition to increasing their functional capacity, reduces coronary risk factors and slows progression or decreases the severity of underlying atherosclerosis.
It is confirmed that the comprehensive CR reduces cardiovascular mortality, hospital admissions and increases the quality of life. Such benefits are valid for myocardial revascularization interventions, either by surgical or interventional methods.
Keywords: Cardiac rehabilitation, Coronary surgery, Coronary angioplasty, Exercise, Physical training, Secondary prevention, Lifestyle interventions.
Introducción
Los programas de rehabilitación cardíaca (RC) y prevención secundaria son considerados parte esencial del tratamiento integral de los pacientes con enfermedades cardiovasculares1 y se encuentran dentro de las principales indicaciones en presencia de las diferentes formas de cardiopatía isquémica (CI), incluyendo los diversos métodos de revascularización del miocardio, ya sea mediante cirugía de las arterias coronarias o por la dilatación o angioplastia de dichas arterias, por vía intervencionista, con implantación de endoprótesis vasculares o stents.
De acuerdo a Piepoli y colaboradores2, así como a la Asociación Europea de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular, la RC es la intervención con la mejor evidencia científica en contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad en CI, en particular después del infarto del miocardio (IM), pero también en intervenciones de las arterias coronarias y en la insuficiencia cardíaca crónica estable3. Por tanto, la RC es recomendada, con el más alto nivel de evidencia científica (Clase I) en el tratamiento de la CI por el American College of Cardiology, la American Heart Association y la Sociedad Europea de Cardiología4-8, es además una intervención costo-efectiva después de un evento coronario agudo y de los procederes de intervencionismo coronario percutáneos2,9-11.
Desarrollo
El IM y la angina de esfuerzo estable fueron los primeros tipos de cardiopatía isquémica rehabilitados en los que se encontraron efectos satisfactorios en aspectos relacionados con calidad de vida, morbilidad y mortalidad, los que se confirmaron desde finales del Siglo XX12-15. El desarrollo en las últimas décadas de procederes de revascularización coronaria, tanto mediante técnicas quirúrgicas16,17 como intervencionistas18 ha propiciado la instrumentación de técnicas y métodos de prevención secundaria y RC integral también en este grupo de pacientes. El objetivo del presente trabajo ha sido actualizar la metodología y efectos del ejercicio físico como parte de un programa de RC integral en pacientes después de la revascularización coronaria.
Regímenes comparables de rehabilitación son indicados para pacientes después de ambos métodos de revascularización. Para pacientes quirúrgicos la rehabilitación se inicia inmediatamente después de la cirugía y una vez que arriban a la Unidad de Cuidados Intensivos se inicia la fisioterapia con movilización temprana para luego comenzar una rehabilitación tendiente a facilitar el incremento del estado funcional y psicológico del paciente que le permita la realización de las actividades básicas una vez que retorne a su hogar19, 20.
En pacientes después de la cirugía coronaria los programas de entrenamiento físico (EF) pueden diferir en relación a los casos con IM, por ejemplo, en los quirúrgicos puede haber un comienzo más rápido de los ejercicios y un progreso más acelerado, en ausencia de infarto asociado. Los programas de EF en pacientes quirúrgicos incrementan la capacidad funcional en más de 20%, similar al incremento encontrado en pacientes infartados20, 21.
Los pacientes después de la angioplastia coronaria se consideran candidatos potenciales para incluirlos en programas de EF, pues éste además de incrementar su capacidad funcional, en unión del resto de las medidas de la RC integral, reduce los factores de riesgo coronario y enlentece la progresión o disminuye la severidad de la aterosclerosis subyacente; también se han observado tales efectos en aquellos casos con revascularización incompleta22. Además en los pacientes incorporados a programas de RC está comprobada una disminución y detección más temprana de la re-estenosis coronaria, mediante la precisión prematura de síntomas y del estado funcional, así como por la realización periódica de pruebas ergométricas, en la que se pueden observar signos de isquemia miocárdica23.
Está comprobado que el EF disminuye la mortalidad en pacientes a los que se ha efectuado revascularización miocárdica mediante angioplastia coronaria, lo que se ha atribuído a los siguientes mecanismos: efectos favorables sobre los factores de riesgo coronario, disminución de la disfunción endotelial, reducción del riesgo de re-estenosis y disminución del riesgo de muerte súbita. Ha sido también demostrado que el EF mejora el perfil lipídico en estos pacientes, además disminuye los fenómenos trombóticos mediante la reducción de los niveles de fibrinógeno, entre otros efectos. Schuler y colaboradores24 han señalado que con el advenimiento y desarrollo de la biología molecular pueden ser actualmente identificados algunos mecanismos subyacentes como la biodisponibilidad del óxido nítrico y la movilización e incremento del número de células progenitoras endoteliales circulantes; estos mecanismos moleculares pueden incrementar la vasodilatación dependiente del endotelio y la reserva del flujo coronario25.
El EF también produce un incremento persistente del tono parasimpático, así como una mejoría de la disfunción autonómica, disminuyendo por ende el riesgo de muerte súbita, lo que puede explicar en parte la evolución favorable a largo plazo de los pacientes que realizan rehabilitación26.
Diversos estudios han demostrado que el EF no sólo incrementa la capacidad funcional y la calidad de vida después de la angioplastia y la implantación de stents, incluso en pacientes con disfunción cardíaca adicional27, sino que además disminuyen la morbilidad y la mortalidad28-31. Un estudio en Japón efectuado en 2009, demostró en 2351 pacientes que el ejercicio físico temprano después de la implantación de stents durante la angioplastia coronaria no incrementaba el riesgo de trombosis del stent ni de complicaciones o signos de isquemia durante los primeros 30 días de evolución32.
La prueba ergométrica es de utilidad en la evaluación y seguimiento de los pacientes revascularizados, no sólo para efectuar su estratificación de riesgo, sino además para evaluar su capacidad funcional y la efectividad del proceder terapéutico revascularizador realizado; también para determinar el pulso de entrenamiento necesario para individualizar el programa de EF.
Los programas de EF prescritos a estos pacientes deben cumplir los principios fundamentales establecidos, entre ellos la intensidad y tipo de ejercicios, los cuales incrementarán el consumo máximo de oxígeno, el volumen sistólico y el gasto cardíaco, con la mejoría funcional consecuente33, 34.
En Cuba se han reportado32, 35 cifras de incorporación de pacientes a programas de rehabilitación cardíaca después de la angioplastia coronaria con implantación de stents de un 34,4% y de un 94,5% después de la cirugía cardiovascular, que incluyó principalmente pacientes con cirugía de revascularización miocárdica y valvular. La tendencia al incremento de la incorporación a programas de RC integral36 de los pacientes a los que se les ha efectuado angioplastia coronaria con implantación de stents, es evidente, lo cual es atribuído a una mayor demanda y confiabilidad por parte de pacientes y sus médicos tratantes hacia la participación en estos programas, así como hacia sus efectos favorables bien documentados.
Conclusión
Está confirmado actualmente que la RC integral, que incluye los ejercicios físicos programados, disminuye la mortalidad cardiovascular, los ingresos hospitalarios e incrementa la calidad de vida. Tales beneficios son consistentes con pacientes portadores de cardiopatía isquémica en sus diferentes formas de presentación y en las intervenciones de revascularización del miocardio, ya sea por métodos quirúrgicos (cirugía de las arterias coronarias) o intervencionistas (angioplastia coronaria con implantación de stents) y son independientes del tipo de estudio, su calidad o lugar donde se realice.
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Recibido: 15-08-2018
Aceptado: 31-08-2018
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