REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍIA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología
Volumen 23, No 3 (2017).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Artículo de Revisión
Nefropatía inducida por contraste en la cardiología intervencionista.
Contrast induced nephropathy by interventionist cardiology.
Xiomara Castelo Villalón, Yudmila Reina Borges Moreno, Grisel Guevara Mirabal, Anneris Martínez Carrillo, Sheila Hechavarría Pouymiro, Yilka Lietys García Romero.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana. Cuba.
Correspondencia: Dra. Xiomara Castelo Villalón. Email: xiomcv@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción: En los últimos años la incidencia del deterioro de la función renal inducida por agentes de contraste ha aumentado a consecuencia del creciente número de procedimientos intervencionistas diagnósticos y terapéuticos realizados en pacientes con patologías cardíacas o extracardíacas. La nefropatía por contraste, si bien suele ser reversible, supone una prolongación de la estadía hospitalaria y en pacientes de alto riesgo conlleva al deterioro irreversible de la función renal. Teniendo en cuenta que en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular se realizan anualmente un promedio de 1533 procedimientos intervencionistas que requieren el uso de contrastes radiológicos es que nos motivamos a realizar esta revisión. Objetivos: Profundizar en el estudio de la Nefropatía Inducida por contraste en pacientes con patologías cardiovasculares que requieren procedimientos intervencionistas. Desarrollo: Se revisaron de forma automatizada y exhaustiva, los artículos relacionados con el tema y disponibles en los últimos diez años, en las bases de datos Medline, Hinari, GoPubmed. Toda la información obtenida se condensó para un análisis y síntesis de la misma. Conclusiones: El incremento progresivo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos con contraste intravenoso en cardiología se asocia con la aparición de complicaciones como la disfunción renal por nefrotoxicidad, sobre todo cuando no se toman las medidas de nefroprotección.
Palabras clave: Nefropatía de Contraste, lesión renal aguda, cardiología intervencionista.
SUMMARY
Introduction: The damage of kidney function due to the use of contrast agents (nephropathy induced by contrast agents) has been increased in the last years because of a higher number of interventionist procedures has been performance in patients with cardiovascular or another diseases. Nephropathy induced by contrast agents is reversible, but it could delay permanency in the hospital of these patients, besides in those with high risk of kidney dysfunction, the damage could be irreversible. In the Institute of Cardiology and cardiovascular surgery carry out annually an average of 1533 interventional procedure that’´s why we feel motivate to realize this medical review. Objective: To deepen in the study of nephropathy induced by contrast agents. Develop: We reviewed articles aboilables in the past 10 years related with this topic. Then we analyzed and summarized this information. Conclusions: The progressive increased of diagnostics and therapeutics procedures, using intravenous contrast agents in cardiology are related to a high morbility such as kidney dysfunction due to nephropathy induced by contrast agents.
Keywords: nephropathy induced by contrast agents, acute kidney injury, interventional cardiology.
Introducción
El uso de los medios de contraste en la práctica médica se remonta a comienzos del siglo XX, con Carl Bachem y Hans Gunther quienes utilizaron por primera vez sulfato de bario para mejorar el contraste del tracto digestivo en la radiología convencional. En 1919, el doctor Heuser documentó el uso de medios de contraste intravenosos en humanos vivos y en 1927, se realizó la primera angiografía carotidea utilizando dióxido de Torio, sin embargo, su uso fue prohibido al comprobarse su efecto carcinogénico. En 1929, se introdujeron los medios de contraste yodados y a finales de la década del 80, los compuestos de gadolinio-DTPA, agente paramagnético que diferencia los tejidos con carácter magnético similar.
El desarrollo de la tomografía computarizada trae consigo una revolución de los métodos diagnósticos y terapéuticos, constituyendo uno de los más importantes avances en la medicina actual y el radiodiagnóstico, gracias a la posibilidad de obtener imágenes seccionales del organismo humano1, 2.
La frecuencia de reacciones adversas en los estudios con medios de contraste como la tomografía computarizada, la resonancia magnética, la angiografía o el cateterismo cardiaco ha llevado al diseño de protocolos de actuación clínica para la nefroprotección. Teniendo en cuenta que en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular se realizan anualmente un promedio de 1533 procedimientos intervencionistas que requieren el uso de contrastes radiológicos es que nos motivamos a realizar esta investigación con el objetivo de profundizar en el estudio de la nefropatía inducida por contraste en pacientes con enfermedades cardiovasculares que requieren procedimientos intervencionistas.
Definición epidemiológica
La nefropatía inducida por contraste (NIC) se define como una alteración de la función renal que tiene lugar en las 48 horas siguientes a la administración de contraste radiológico caracterizada por un aumento de la creatinina respecto a la basal por encima de 0,5 mg/dl o un 25%3,4,5. A pesar de que no existe un consenso universal se considera que el deterioro en la función renal es posterior a la administración de medios de contraste sin que haya alguna otra condición que explique ese cambio. Se han propuesto otros marcadores bioquímicos como indicadores de nefropatía inducida por medios de contraste como disminución en la tasa de filtración glomerular (TFG), pero la creatinina sérica continúa siendo el criterio más usado. La NIC constituye la tercera causa de daño renal agudo en pacientes hospitalizados en Estados Unidos y Europa, reportándose del 1 a 6% en pacientes sin riesgos y en un 40 a 50% en los de alto riesgo; siendo este grupo poblacional con el que se enfrentan cardiólogos y radiólogos intervencionistas6-8.
En las dos últimas décadas las exploraciones radiológicas como la tomografía axial computarizada y los cateterismos cardiacos se han multiplicado de manera exponencial y, a pesar de los nuevos contrastes radiológicos menos tóxicos, no existe una tendencia a la disminución de la NIC debido al aumento vertiginoso en la población de factores de riesgo como la edad, la insuficiencia renal previa con aclaramiento de creatinina menor de 60 mil/min y la diabetes mellitus4,9-12. Según aumentan los factores de riesgo, aumenta la incidencia de esta enfermedad.
En el Registro de Cardiología Intervencionista de la Clínica Mayo, de 7 586 pacientes el 3,3% presentaron NIC, con necesidad de diálisis en un 0,7%4,13. Otras investigaciones mostraron un incremento de 14,5% y requirieron diálisis el 0,3%, y se considera el intervencionismo coronario en el transcurso del infarto, como una de las situaciones de más riesgo14, 15.
La incidencia de esta entidad clínica es variable acorde con la población de referencia y los factores de riesgo individuales para cada paciente. Las poblaciones con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica previa pueden incrementarse incluso hasta el 50% 4, 9,16. En Cuba no existen referencias de investigaciones que aborden la incidencia y evolución clínica de la nefropatía por contraste en cardiología intervencionista.
Factores de riesgo
La presencia de una enfermedad renal crónica grado 3 incrementa el riesgo de desarrollo de NIC tras procedimientos intervencionistas lo cual trae consigo una mayor mortalidad intrahospitalaria 3, 9, 12,17. Se observó un aumento del riesgo con la asociación de creatinina elevada y diabetes; lo que ha motivado el empleo de modelos de cálculo de riesgo de NIC teniendo en cuenta los factores predisponentes conocidos.
Un modelo predictivo de riesgo ampliamente conocido es el propuesto por Mehran y colaboradores4 donde incluyen elementos de riesgo tales como hipertensión arterial, uso de balón de contrapulsación, insuficiencia cardiaca, edad mayor de 75 años, diabetes mellitus, hematocrito bajo, volumen medio de contraste y tasa de filtrado glomerular, estableciendo un sistema de puntaje donde un resultado por debajo de 5 infiere un riesgo de NIC de 7,5% y una necesidad de diálisis de 0,04%, mientras que una puntuación por encima de 16 supone un aumento importante del riesgo de NIC y de diálisis.
La incidencia en diabéticos varía entre 5 y 29,4%, los que no presentan nefropatía ni enfermedad vascular parecen tener un riesgo similar a los sujetos normales; sin embargo, en diabéticos sometidos a coronariografía con enfermedad renal crónica presentaron una incidencia mayor de NIC9,12,18.
Diversos estudios plantean que la edad se asocia a una mayor incidencia de nefropatía por contraste lo cual puede explicarse por la presencia de comorbilidades y a la mala adaptación del riñón añoso a la isquemia1,4,10.
Nikosky y colaboradores19 mostraron una importante asociación con la anemia, en un análisis multivariante el hematocrito bajo se identificó como predictor de NIC independientemente de la presencia o ausencia de disfunción renal. Por cada disminución de 3% del hematocrito, se observó un aumento de la NIC del 11% en los pacientes sin enfermedad renal crónica y del 23% en los pacientes con insuficiencia renal.
Los antinflamatorios no esteroideos son fármacos que deben evitarse, cuando se realiza una exploración radiológica ya que aumentan el riesgo de daño renal agudo por la disminución de prostaglandinas y a nivel experimental agravan las alteraciones inducidas por el contraste aumentando la vasoconstricción y la acción de la adenosina 2, 9,20.
En relación con la vía de administración utilizada, la arterial frente a la venosa y la localización infrarrenal versus suprarrenal, se han considerado potencialmente más tóxicas. Se considera que el volumen administrado debe ser el mínimo posible evitando la repetición de la administración en menos de 48 horas. La media de contraste en las exploraciones cardiológicas está en 130 mL para la coronariografía diagnóstica y en 191 mL para la angioplastia. La definición de la dosis adecuada varía según los autores, aunque se ha sugerido que por encima de 140 mL de contraste, el riesgo aumenta1,2,8,11,12.
El gadolinio se usa en dosis de 32-64 ml para resonancia magnética y angiorresonancia, no obstante, la nefrotoxicidad es similar a la de los contrastes iodados, si se utiliza en la misma cantidad de volumen y está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/m1,3,9,12.
Fisiopatología
La NIC, a pesar de ser la tercera causa de enfermedad renal de origen iatrogénico en pacientes hospitalizados, su fisiopatología no está completamente aclarada y no hay un modelo experimental satisfactorio. La reducción de la perfusión renal y el efecto tóxico del contraste en las células tubulares son los factores más reconocidos. Los agentes de radiocontraste inducen una respuesta hemodinámica bifásica: un período breve de vasodilatación seguido por un período variable de vasoconstricción renal. Se han descrito efectos tóxicos directos como la inducción de apoptosis, alteración de la polaridad de la superficie epitelial y la rotura de las uniones intercelulares; estas alteraciones son menores en los contrastes con baja osmolaridad5.
Los mecanismos involucrados son:
Isquemia medular: Se produce por un desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno al filtrarse una alta carga de solutos del medio de contraste, se incrementa la entrega de Na+ y Cl- al asa de Henle lo cual promueve un incremento del consumo de oxígeno y una disminución del flujo sanguíneo. Mecanismos de feedback glomérulo-tubulares serían responsables del desequilibrio entre factores vasoconstrictores y vasodilatadores, los factores vasoconstrictores implicados son angiotensina, endotelina, adenosina y tromboxano.
Nefrotoxicidad directa: En el túbulo contorneado proximal, los medios de contraste producen alteraciones del metabolismo celular y liberación de enzimas intracelulares. Algunas investigaciones han sugerido que los agentes de baja osmolaridad producen menos efectos nefrotóxicos que los de alta osmolaridad.
Obstrucción tubular: Los medios de contraste aumentan la excreción de uratos y en presencia de deshidratación, estos se precipitan y producen obstrucción intratubular.21
Evolución y pronóstico
La NIC está relacionada con el aumento de la estancia hospitalaria, el costo, la aparición de accidentes cardiovasculares adversos y la mortalidad tanto inmediata como tardía.
El daño renal agudo causado por contraste habitualmente cursa sin oliguria y es reversible. La creatinina se eleva a las 24-48 horas posteriores al procedimiento, alcanzando su valor máximo alrededor del cuarto día y debe retornar a su valor basal en un período de siete a diez días. En algunos pacientes, los valores no regresan a su valor basal y el 10-25% de los pacientes pueden necesitar terapia de remplazo renal transitoria o permanente; esto ocurre con más frecuencia en quienes desarrollan oliguria3. Aunque la tasa de recuperación de la función renal es alta, su comorbilidad es importante pues prolonga la estadía hospitalaria y retrasa la realización de procedimientos adicionales que podrían afectar la función renal. Rihal y colaboradores13 reportaron una mortalidad precoz en el ingreso del 22% y tardía a los 5 años del 44% en los que desarrollaron nefropatía de contraste lo cual puede explicarse por el empeoramiento del daño vascular.
La gravedad del daño renal agudo también influye en el pronóstico, teniendo en cuenta la relación logarítmica de la creatinina plasmática y el aclaramiento. Un paciente que sube de 1 a 1,5 mg de creatinina pierde en el aclaramiento de 100ml/min a 67ml/min.
El diagnóstico se basa en la medición de la creatinina sérica en las 24-48 horas posteriores al estudio contrastado y un aumento relativo de más de un 25% a las 24 horas, identifica al subgrupo de peor pronóstico y en aquellos que desarrollan NIC debe monitorizarse la creatinina diariamente hasta que vuelve a la basal 3,9,11,12.
Los factores predictores van íntimamente relacionados con los factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía por contraste; Mehran y cols4, 22 desarrollaron un sistema de puntuación que permite la predicción del riesgo de reducción de la filtración glomerular después de la aplicación de un medio de contraste con base en criterios clínicos y de laboratorio (Tabla 1).
Este método nos permite la predicción de nefropatía por contraste en pacientes tratados con intervencionismo percutáneo, estimar el riesgo de necesidad de diálisis en este grupo de pacientes y es útil tanto en evaluación clínica como para estandarizar la gravedad de cada paciente en la investigación.
Estrategias de prevención
Después de establecida la nefropatía inducida por medios de contrastes no hay tratamientos efectivos, por tanto, las medidas de prevención son de importancia vital.
La expansión de volumen antes de la exposición al contraste sigue siendo la principal medida preventiva.
Tabla 1. Predicción del riesgo de nefropatía por contraste después de un procedimiento percutáneo coronario. Mehran et al 22.
Es efectiva porque disminuye la permeabilidad de los tubos colectores y favorece una mayor dilución del contraste lo que implica disminución de la viscosidad, mejoría del flujo y reducción de la toxicidad directa.
La administración de suplementos de volumen suprime el sistema renina angiotensina lo cual tiene un efecto favorable por medio de la retroalimentación feedback tubuloglomerular3, 8, 11,12.
En el estudio REMEDIAL II 23 se compararon tres pautas de hidratación:
a) Con suero salino y acetilcisteínab) Con bicarbonato sódico, acetilcisteína y suero salino
c) Con ácido ascórbico, acetilcisteína y suero salino
En el mismo se demostró que la incidencia de NIC fue significativamente mayor en los pacientes aleatorizados a suero salino en relación con los que recibieron bicarbonato sódico.
Los diuréticos han sido evaluados en cuanto a la prevención de NIC e inicialmente fue sugerido que los osmóticos como el manitol tenían un efecto protector, aunque pudo constatarse en estudios posteriores que en lugar de un efecto preventivo ocurría todo lo contrario, dado su efecto de rebote; no obstante, se ha planteado que su empleo combinado con una solución glucosada confiere un efecto protector, lo que está dado por el aumento de la tasa de excreción urinaria, además de reducir sustancialmente la viscosidad de la orina en comparación con el régimen de solución salina24.
Los diuréticos de asa se han asociado a la aparición de NIC debido a su acción de incremento en la excreción urinaria aparejado con la depleción del volumen extracelular; sin embargo, cuando se contrarresta este efecto con volumen suplementario, la furosemida en dosis baja (0,25 mg/kg) parece ser efectiva en la prevención, debido al bloqueo que ejerce sobre el cotransporte de sodio, potasio y cloro en el asa gruesa de Henle, lo que reduce la hipoxia medular provocada por la solución de contraste como fue demostrado en dos ensayos clínicos en pacientes con enfermedad renal crónica preexistente 25, 26.
La N-acetilcisteína como antioxidante por su efecto en los radicales libre y su inocuidad, se ha utilizado con resultados renoprotectores en algunos estudios, sin embargo, otras investigaciones no reportan este resultado. También se ha utilizado la N-acetilcisteína oral con hidratación parenteral, así como la administración intravenosa de vitamina E previa al procedimiento, que demostró efecto protector comparado con placebo.
El ácido ascórbico ha demostrado menor eficacia nefroprotectora que dosis altas de N-acetilcisteína en pacientes con disfunción renal crónica y diabetes mellitus a los que se les realizó coronariografía percutánea9, 12.
Patti y colaboradores27 han estudiado el efecto nefroprotector de las estatinas y encontraron que la incidencia fue menor en los tratados con estos farmacos; no obstante, este resultado no se puede extrapolar a pacientes con FG ≤ 40 ml/min/1,73 m2. Otro estudio con 80mg de atorvastatina administrados dos dias previos y posteriores al procedimiento unido a una pauta de hidratacion y N-acetilcisteina, no evidencio reduccion de la incidencia de NIC28. Ozhan y cols.29 plantearon que altas dosis de estatinas administradas conjuntamente con N-acetilcisteina podrian ser efectivas en la profilaxis de la nefropatia de contraste secundaria a la angiografia coronaria.En relacion con el uso de drogas vasoactivas, la dopamina no ha demostrado ninguna utilidad para prevenir la NIC y puede ser contraproducente9, 12. El fenoldopan es un agente dopaminergico selectivo frente a N-acetilcisteina demostro un mayor numero de nefropatia inducida por contraste en los tratados con fenoldopan en un 13,7%, que en los no tratados en un 4,2%, ademas de mayor estancia hospitalaria, hipotensiones severas, necesidad de dialisis y aumento de la mortalidad. Los antagonistas del calcio verapamilo, diltiazem, amlodipino parecen atenuar la vasoconstriccion inducida por el contraste a nivel experimental, pero los estudios clinicos no han sido concluyentes3, 8, 9,12.
Es evidente que los farmacos nefrotoxicos deben suprimirse en los dias previos a los procedimientos de estudios de cardiologia intervencionista contrastados, e incluirse como farmacos de riesgo los antiinflamatorios no esteroideos, los diureticos de asa o los antibioticos nefrotoxicos principalmente, los aminoglucosidos. No estan contraindicados, en principio, los farmacos antihipertensivos del grupo de los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, por lo que puede mantenerse su uso y la metformina debe suspenderse, al menos, 48 horas antes debido al riesgo de inducir acidosis lactica en el contexto de un dano renal agudo o cronico agudizado inducido por contraste.
La mayoria de los contrastes tienen un tamano molecular medio y pueden ser dializados tanto mediante hemodialisis como por dialisis peritoneal; sin embargo, en estudios clinicos realizados para valorar el beneficio de la hemodialisis profilactica con respecto a las medidas habituales en pacientes de alto riesgo ofrecen resultados contradictorios3, 8, 11,12.
Se considera a la terapia de remplazo renal como una estrategia solo aplicable a pacientes de altisimo riego ingresados en unidades de cuidados intensivos que, despues de un estudio de angiografia coronaria contrastado tengan indicacion de una cirugía cardiovascular de urgencia u otro proceder con riesgo de nefrotoxicidad.
Conclusiones
El incremento progresivo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos con contraste intravenoso en cardiología, se asocia con la aparición de complicaciones como la disfunción renal por nefrotoxicidad, sobre todo, cuando no se toman las medidas de nefroprotección.
Los mejores resultados se han obtenido manteniendo la estabilidad hemodinámica del paciente, la hidratación y el uso del menor volumen posible de medios de contraste de baja osmolaridad.
Recomendaciones En Cuba no encontramos referencias de investigaciones relacionadas con la nefropatía inducida por contraste, por lo que se hace necesario realizar un proyecto de investigación para conocer la incidencia, evolución clínica y pronóstico de esta enfermedad y, sobre esta base, desarrollar un Protocolo de Actuación Asistencial para su prevención.Referencias bibliográficas
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Recibido: 03-07-2017
Aceptado: 08-08-2017
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Copyright (c) 2017 Dra. Xiomara Castelo Villalón, Dra. Yudmila Reina Borges Moreno, Dra. Grisel Guevara Mirabal, Dra. Anneris MartÃnez Carrillo, Dra. Sheila HechavarrÃa Pouymiro, Lic. Jilka Lietys GarcÃa Romero
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