CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
COLECCIÓN RENACIMIENTO
Coronariografía e intervencionismo coronario percutáneo en el adulto mayor
Coronary angiography and percutaneus coronary intervention in the elderly
Dr. Ronald Aroche Aportela1, Dr. Ariel Ramírez García11, Dr. C. Ángel Gaspar Obregón Santos1, Dr. Myder Hernáandez Nava1,
Dr. Lázaro Aldama Pérez1
1Cardiocentro Centro de Investigaciones Cardioquirúrgica (CIMEQ) . La Habana, Cuba.
RESUMEN
Objetivos: Determinar la eficacia y seguridad a corto plazo de la coronariografía y el intervencionismo coronario percutáneo en el adulto mayor.
Método: Estudio retrospectivo descriptivo con los 5715 pacientes a los que se realizó coronariografía en el CIMEQ, entre 1998 y 2009, tomáandose como muestra los 1933 mayores de 60 años. La información se obtuvo de la base de datos ANGYCOR, considerando las características clínicoangiográaficas y del procedimiento, complicaciones intrahospitalarias y éxito del proceder, respetando la ética de las investigaciones.
Resultados: El diagnóstico máas frecuente resultó la angina estable (43,5%). La edad promedio de 65,99 ± 5,06 años, predominó el grupo de 60 a 69 años, la masculinidad (77,2%) y la hipertensión arterial (64,9%). El 7,8% de los enfermos tenían una revascularización anterior. Al 28,6% se le realizó intervencionismo coronario, en el 66,7 % sobre un solo vaso. La frecuencia de tratamiento multivasos aumentó en los octogenarios (48%). La descendente anterior se abordó con mayor frecuencia (51%). El 71,0% de las lesiones fueron complejas. Se implantó stent en el 81,5 % de las arterias tratadas. En el 98,0% el proceder resultó exitoso, máas de la mitad de los fracasos fue por no paso de guía. Solo en el 1,4% se reportaron complicaciones graves incluyendo dos fallecidos ambos relacionados con diagnóstico del síndrome coronario agudo (0,4%).
Conclusiones: El índice de complicaciones y la mortalidad en coronariografía e intervencionismo del adulto mayor son bajos, con elevado porcentaje de éxito, por lo que parecen procederes eficaces y seguros.
Palabras clave: Coronariografía, intervencionismo coronario percutáaneo, adulto mayor
ABSTRACT
Objetive: Determine the effectiveness and short term security of the coronary angiography and percutaneos coronary intervention in the elderly.
Method: Descriptive retrospective Study with the 5715 patients to whom coronary angiography was made in the CIMEQ, between 1998 and 2009, taking itself as it shows the 1933 greater ones of 60 years. The information obtained from the data base ANGYCOR, considering the characteristics clinicalangiograficas and of the procedure, inhospital complications and success procedures, respecting the ethics of the investigations.
Results: The most frequent diagnosis was the stable angina (43.5%). The age average of 65.99 ? 5.06 years, the group of 60 to 69 years was the most frequent, like the masculine sex (77.2%) and the arterial hypertension (64.9%). The 7.8% of the patients had a previous revascularizacion. In the 28.6% of him the coronary intervention was made, in 66.7% on a single coronary artery. The treatment of multiarterial disease increased in the octogenarians (48%). The anterior descending artery was the most frequently approached (51%). The 71.0% of the lesion were complex. In the 81.5% of the treated arteries at least one stent was implanted. In 98.0% the procedure was successful, more than half of the failures it was by guide nonpassage. Were reported serious complications only in the 1.4%, including two died (0.4%), both related to diagnosis of the acute coronary syndrome.
Conclusions: The index of complications and mortality in coronary angiography and percutaneus coronary intervention of the elderly are low, with high percentage of success, reason why they seem effective and safe procedures.
Key words: Coronary angiography, percutaneus coronary intervention, elderly.
Correspondencia: Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. Calle 216 e/11 y 13 Rpto Siboney. Playa. La Habana.
INTRODUCCIÓN
Se considera adulto mayora toda persona cuya edad supere los 60 años, aunque este criterio supone una división cronológica arbitraria. 1
En 1950 había aproximadamente 200 millones de personas mayores de 60 años en el mundo. En el año 1975 este número había aumentado a 350 millones y en el año 2000 a 600 millones. Para el año 2050 se estima que, este grupo poblacional aumentará a casi 2.000 millones.2
En América Latina y el Caribe en el último medio siglo el porcentaje de personas de 60 años y más ascendió de un 6% a un 8%. En 1950 había en la región aproximadamente 10 millones de personas de 60 y más años; al terminar el siglo la cifra se había cuadruplicado y se proyecta que en el 2025 habrá aumentado 56 millones, lo que sumará 96 millones de adultos mayores3.
Nuestro país ha transitado desde un 11,3% de personas de 60 años y más en 1985 hasta un 17,4% en el 2009, lo que indica su ubicación en el Grupo III de Envejecimiento (>15 %). Así, en el término de 24 años el envejecimiento se incrementó en 6,1%. La población de adultos mayores está en la actualidad conformada por aproximadamente 1,95millones de personas 4.
En la población cubana, en el grupo de edades entre 60 y 69 años del sexo femenino, las enfermedades del corazón son la segunda causa de muerte, después de los tumores malignos, mientras que en las ancianas mayores de 70 años pasan a ser la primera causa. En el sexo masculino, son también la segunda causa de muerte hasta los 79 años y a partir de esta edad son la primera causa de defunción en los adultos mayores5.
Las razones más poderosas que limitan en la práctica clínica las indicaciones de exploraciones complementarias como la coronariografía en ancianos, se relacionan con la presencia de una comorbilidad mayor, de una enfermedad coronaria más difusa, que condiciona los resultados de las eventuales terapéuticas revascularizadoras, así como de un mayor riesgo en este tipo de intervenciones.6
Atendiendo a los elementos antes expuestos ha surgido la siguiente interrogante ¿Los estudios angiográficos de las arterias coronarias y los métodos de revascularización percutánea, en el adulto mayor cubano, constituyen una alternativa eficaz y segura para el diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica?.
OBJETIVO.
Determinar la eficacia y seguridad de la coronariografía y el intervencionismo coronario percutáneo en el adulto mayor, en nuestro medio.
MÉTODO
Se realizó un estudio longitudinal retrospectivo descriptivo, en pacientes estudiados e intervenidos en el laboratorio de hemodinámica del Cardiocentro del CIMEQ, entre enero de 1998 y diciembre del 2009. El universoestuvo constituido por los 5715 pacientes a los que se les realizó coronariografía en este período. La muestra se conformó por los 1933 enfermos mayores de 60 años. La misma fue agrupada en 3 grupos de edades, los ancianos de 60 a 69 años, los de 70 a 79 años y los de 80 y más. La información se obtuvo a partir de la historia clínica, los informes de los procedimientos intervencionistas y la base de datos ANGYCOR, donde se encuentran registrados todos los pacientes estudiados en el laboratorio. Los datos obtenidos fueron plasmados en una ficha de recolección elaborada al efecto. Paralelamente se registraron en una base de datos en el programa SPSS versión 11.5.
Se utilizaron las variables : Diagnóstico Inicial, edad, sexo, factores de riesgo, antecedentes de infarto del miocardio, extensión de la enfermedad coronaria, procedimientos de revascularización y reestenosis previos, arterias tratadas, tipo de lesión y dispositivo de revascularización usado, tiempo y presión de insuflación de los mismos, así como las medidas de angiografía cuantitativa. De igual modo se tuvo en cuanta las complicaciones y éxito de los procedimientos diagnósticos e intervencionistas. En la realización de este estudio se respetaron las bases éticas de las investigaciones en seres humanos.
Los resultados fueron organizados en tablas y gráficos para su mejor análisis e interpretación. Se utilizaron medidas de tendencia central, distribución de frecuencias y cálculos porcentuales.
RESULTADOS
La angina de esfuerzo estable es el diagnóstico más frecuente previo a la coronariografía (43,5%), seguido de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (34,8%) y con elevación de ST (6,1%). El resto de los enfermos fueron estudiados por causas no isquémicas. De los 1933 adultos mayores a los que se les realizó una angiografía coronaria, solo a 552 (28,6%) se les realiza un procedimiento de intervención coronaria percutánea. La edad osciló entre 60 y 88 años, con 65,99 ± 5,06 años como promedio. A medida que aumentó la edad de los ancianos, fue menos frecuente tanto la realización de coronariografía, como de intervención coronaria percutánea. En el grupo de edades de 60 a 69 años se concentran las ¾ partes de los individuos a los que se le realizó procederes diagnósticos y terapéuticos.
Los individuos del sexo masculino representan el 74,2 % de los que se realizan coronariografía y el 77,2% de los que además fueron intervenidos con una angioplastia. La prevalencia de la hipertensión arterial fue del 64,9%. Se destaca además una elevada frecuencia de antecentes de infarto del miocardio, la cual se reduce en los grupos de edades mayores. Otro elemento a señalar es que el 7,8% de los enfermos ya se habían beneficiado con un proceder de revascularización anterior, siendo más frecuente la precedencia de un procedimiento de intervencionismo coronario (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación ergo-antropométrica16.
| Características No. pacientes (%) |
Grupo de edad en años | Total (n=1933) |
||
|
60-69 (n=1498) |
70-79 (n=407) |
80 o más (n=28) |
||
| Factores de Riesgo | - | |||
| Tabaquismo | 568(37,9) | 134(32,9) | 7(25,0) | 709(36,7) |
| HTA | 986(65,8) | 245(60,2) | 17(60,7) | 1248(64,6) |
| Diabetes Mellitus | 296(19,8) | 102(25,1) | 6(21,4) | 404(20,9) |
| Dislipidemia | 391(26,1) | 110(27,1) | 6(21,4) | 507(26,2) |
| Sexo masculino | 1117(74,6) | 295(72,5) | 22(78,6) | 1434(74,2) |
| Antecedentes de IMA | 505(33,7) | 134(32,9) | 7(25,0) | 670(34,7) |
| Revascularización previa | ||||
| Cirugía | 29(1,9) | 8(2,0) | 0(0,0) | 37(1,9) |
| Intervencionismo | 87(5,8) | 22(5,4) | 2(7,1) | 111(5,7) |
| IMA: Infarto del Miocardio Agudo. | ||||
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Dentro de las características angiográficas, resulta interesante que el 75% se encontró al menos una lesión significativa (estenosis mayor del 50% de la luz del vaso). En los tres grupos de edades en que se agrupó la serie, los pacientes con lesiones coronarias son en su mayoría multiarteriales. La enfermedad de dos, tres vasos y tronco de coronaria izquierda son más frecuentes a medida que aumenta la edad. La vía de acceso más común fue la disección de la arteria braquial derecha (64,8%), seguido de la punción de la arteria femoral derecha (33,7%). Sin embargo, en el grupo de pacientes de 80 ó más años, el acceso por vía femoral derecha predominó (71,4%) (Tabla 2).
Tabla 1. Clasificación ergo-antropométrica16.
| Características No. pacientes (%) | Grupo de edad en años | Total (n=1933) |
||
|
60-69 (n=1498) |
70-79 (n=407) |
80 o más (n=28) |
||
| Enfermedad coronaria | ||||
| No significativa | 388(25,9) | 92(22,6) | 3(10,7) | 483(25,0) |
| Un vaso | 293(19,6) | 76 (18,7) | 5(17,9) | 374(19,3) |
| Dos vasos | 276(18,4) | 72(17,7) | 6(21,4) | 354(18,3) |
| Tres vasos | 541(36,1) | 167(41,0) | 14(50,0) | 722(37,4) |
| TCI ≥ 50% | 135(9,0) | 53(13,0) | 7(25,0) | 195(10,1) |
| Vía de acceso para la coronariografía | ||||
| Disección ABD | 1019(68,0) | 226(55,5) | 8(28,6) | 1253(64,8) |
| Disección ABI | 4(0,3) | 0(0,0) | 0(0,0) | 4(0,2) |
| Punción AFD | 459(30,6) | 173(42,5) | 20(71,4) | 652(33,7) |
| Punción AFI | 5(0,3) | 5(1,2) | 0(0,0) | 10(0,5) |
| Punción ARD | 11(0,7) | 3(0,7) | 0(0,0) | 14(0,7) |
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Leyenda:
TCI: Tronco de coronaria izquierda, ABD: Arteria braquial derecha, ABI: Arteria braquial izquierda, AFD: Arteria femoral derecha, AFI: Arteria femoral izquierda, ARD: Arteria radial derecha.
En los procedimientos de intervencionismo coronario realizados se trataron 806 arterias, en la mayoría de los pacientes (66,7 %), el tratamiento se realizó sobre un solo vaso coronario, sin embargo la frecuencia de tratamiento sobre múltiples arterias aumentó en los octogenarios. La arteria coronaria descendente anterior fue el vaso abordado con mayor frecuencia en todos los grupos de edades, excepto en los mayores de 80 años donde resultó más frecuente tratar la coronaria derecha. En pequeño porcentaje de los casos se realizaron intervenciones sobre injertos de arteria mamaria o puentes de safena (Tabla 3).
Tabla 3. Arterias tratadas por intervencionismo según grupo de edad
| No. lesiones (%) | Grupo de edad en años | Total n=806 |
||
|
60-69 n=606 |
70-79 n=173 |
80 o más n=27 |
||
| Número de arterias tratadas | ||||
| uno | 265(65,1) | 94(73,4) | 9(52,9) | 368(66,7) |
| dos | 97(23,8) | 25(19,5) | 7(41,2) | 129(23,4) |
| tres | 32(7,9) | 7(5,5) | 1(5,9) | 40(7,2) |
| cuatro | 13(3,2) | 2(1,6) | 0(0,0) | 15(2,7) |
| Arterias tratadas | ||||
| CD | 161(26,6) | 38(22,0) | 13(48,1) | 212(26,3) |
| CX | 128(21,1) | 39(22,5) | 4(14,8) | 171(21,2) |
| DA | 307(50,7) | 94(54,3) | 10(37,0) | 411(51,0) |
| TCI | 1(0,2) | 1(0,6) | 0(0,0) | 2(0,2) |
| MI | 4(0,7) | 0(0,0) | 0(0,0) | 4(0,5) |
| PVS | 5(0,8) | 1(0,6) | 0(0,0) | 6(0,7) |
| Tipo de lesión* | ||||
| A | 27(4,5) | 10(5,8) | 0(0,0) | 37(4,6) |
| B1 | 143(23,6) | 39(22,5) | 7(25,9) | 189(23,4) |
| B2 | 259(42,7) | 60(34,7) | 13(48,1) | 332(41,2) |
| C | 177(29,2) | 64(37,0) | 7(25,9) | 248(30,8) |
| Oclusión total crónica | 70(11,6) | 24(13,9) | 8(29,6) | 102(12,7) |
Fuente: Ficha de recolección de datos.
CD: Coronaria derecha, CX: Circunfleja, DA: Descendente anterior, TCI: Tronco de coronaria izquierda, MI: Injerto de mamaria interna, PVS: Puente de vena safena. Clasificación de AHA/ACC modificada por Ellis.
En cuanto a la complejidad de las lesiones tratadas, resulta evidente que la misma aumenta con la edad. El 71,0% de las estenosis coronarias, fueron clasificadas como lesiones complejas (Tipo B2 y C). En el grupo de 80 y más años este porciento es superior (73,0%). De igual modo sucede con las oclusiones totales crónicas que en el grupo de ancianos octogenarios representan el 30% de las lesiones tratadas, más del doble de la frecuencia alcanzada en los grupos con edades menores (Tabla 3).
En la presente investigación en el 81,5 % de las arterias tratadas, se implantó una endoprótesis coronaria, dentro de las cuales lo más frecuente resultó que se utilizara un stent metálico convencional, no liberador de fármacos. Por otra parte el uso de la angioplastia de balón redujo su frecuencia en los grupos de mayor edad siendo mínima en los octogenarios (Tabla 4).
Tabla 4. Tipo de dispositivos utilizados en el intervencionismo
| Dispositivo No. lesiones (%) | Grupo de edad en años | Total n=806 |
||
|
60-69 n=606 |
70-79 n=173 |
80 o más n=27 |
||
| Angioplastia de Balón | 116(19,1) | 31(17,9) | 2(7,4) | 149(18,5) |
| Stent | 490(80,9) | 141(82,1) | 27(92,6) | 657(81,5) |
| Metálico convencional | 449(74,1) | 133(76,9) | 25(92,6) | 607(75,3) |
| Cromo cobalto | 14(2,3) | 0(0,0) | 0(0,0) | 14(1,7) |
| Fármaco-activo | 27(4,5) | 9(5,2) | 0(0,0) | 36(4,5) |
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Los resultados de las angiografías cuantitativas demostraron el abordaje de lesiones en arterias con diámetros de 2,88 ± 0,51mm como promedio, donde los stent y balones se ajustaron a estos diámetros (Tabla 5).
Tabla 5. Angiografía cuantitativa y parámetros de la intervención
| Parámetros | Mínimo | Máximo | Media ± DS |
| Diámetro de referencia(mm) | 1,20 | 5,00 | 2,88 ± 0,51 |
| Diámetro luminal mínimo (mm) | 0,00 | 2,25 | 0,69 ± 0,49 |
| Grado de lesión (%) | 50 | 100 | 76 ± 16 |
| Diámetro del balón o stent (mm) | 1,50 | 5,00 | 2,87 ± 0,51 |
| Longitud de balón o stent (mm) | 8,00 | 40,00 | 20,61 ± 4,62 |
| Presión (atmósferas) | 4 | 20 | 13 ± 2 |
| Tiempo de insuflación (seg) | 15 | 120 | 46 ± 25 |
DS: Desviación Standard
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Durante la realización de las coronariografías solo en 9 pacientes (0,46%) no se pudo realizar la angiografía selectiva de uno de los vasos coronarios, debido a dificultades con la cateterización de los ostium coronarios. En el 98,6 % de los casos no se reportaron complicaciones durante el proceder diagnósticos. La complicación más frecuente fue la alergia grave al contraste la cual se reportó solo en el 1% de los enfermos. Se destaca que no hubo ninguna muerte atribuible a la coronariografía. Mientras que solo en el 1,4% de las angioplastias se reportó alguna complicación grave, reportándose dos fallecidos ambos relacionados con angioplastias en el síndrome coronario agudo (0,4%). Llama la atención que se concentran las complicaciones en el grupo de 60 a 69 años (Tabla 6).
Tabla 6. Complicaciones de los procesos diagnósticos e intervencionistas
| Complicaciones No. pacientes (%) |
Grupo de edad en años | Total | ||
| 60-69 | 70-79 | 80 o más | ||
| En la coronariografía | n=1498 | n=407 | n=28 | n=1933 |
| Alergia al contraste | 17(1,1) | 3 (0,7) | 0(0,0) | 20 (1,0) |
| Ictus | 1(0,07) | 0(0,0) | 0(0,0) | 1(0,05) |
| Hipertensión | 1(0,07) | 0(0,0) | 0(0,0) | 1(0,05) |
| Hipotensión | 1(0,07) | 0(0,0) | 0(0,0) | 1(0,05) |
| Disección Aórtica | 1(0,07) | 0(0,0) | 0(0,0) | 1(0,05) |
| Paro cardíaco reanimado | 1(0,07) | 0(0,0) | 0(0,0) | 1(0,05) |
| Vascular periférica | 2(0,1) | 0(0,0) | 0(0,0) | 1(0,05) |
| Sin Complicaciones | 1404 (98,4) |
404 (99,3) |
28 (100,0) |
1905 (98,6) |
| En el intervencionismo | n=407 | n=128 | n=17 | n=552 |
| Alergia al contraste | 2(0,5) | 0(0,0) | 0(0,0) | 2(0,4) |
| Disección coronaria | 1(0,2) | 0(0,0) | 0(0,0) | 1(0,2) |
| Trombosis aguda | 2(0,5) | 0(0,0) | 0(0,0) | 2(0,4) |
| Perforación y taponamiento | 1(0,2) | 0(0,0) | 0() | 1(0,2) |
| Muerte | 2(0,5) | 0(0,0) | 0(0,0) | 2(0,4) |
| Total | 8 (1,9) | 0 | 0 | 8(1,4) |
DS: Desviación Standard
Fuente: Ficha de recolección de datos.
En el 98,0% de los ancianos en los que se le realizó intervencionismo coronario percutáneo, el proceder resultó exitoso, la causa más frecuente de no éxito fue el no paso de guía, que ocasionó más de la mitad de los fracasos.
DISCUSION.
El perfil de riesgo mayor en el anciano no solo está relacionado con la comorbilidad asociada, también se reconoce que este grupo generalmente tiene mayor grado de deterioro funcional y peor función ventricular izquierda. El mal pronóstico que presuponen estas condiciones influye en la tendencia a tratar los ancianos de manera más conservadora en el síndrome coronario agudo7,8 La alta frecuencia de hipertensión arterial como factor de riesgo asociado más frecuente en nuestro reporte (64,6% de los pacientes), coincide con un reporte de García-Pinilla y colaboradores7 en un estudio similar desarrollado en Málaga, España.
El tabaquismo, que resultó ser el segundo factor de riesgo modificable más frecuente en el adulto mayor, estuvo presente en el 36,7% de los casos. Esta cifra se encuentra por encima del estudio desarrollado en Málaga9. Se observó una prevalencia de diabetes mellitus del 20,9% similar a la publicada por Graham10. Sin embargo, los niveles de dilipidemia que se encontraron por este grupo de investigación (26,2%) son inferiores al reportado en trabajos previos como el estudio TIME11
La distribución de factores de riesgo de nuestra casuística es del mismo modo similar a la observada en el registro PEPA (Proyecto de Estudio del Pronóstico de la Angina) realizado por Bermejo y colaboradores7.
En el 35% de los ancianos se reportó la presencia de infarto del miocardio previo. Una investigación desarrollada en Alberta, Canadá 10 donde se evaluó la supervivencia luego de la revascularización coronaria en el anciano, encontró que en los grupos de mayor edad, aumenta la prevalencia de infarto del miocardio, cirugía de revascularización e intervencionismo previos. A diferencia de este hallazgo en la investigación que se presenta, se registraron cifras similares de infarto o cirugía de revascularización previa en todos los grupos, sin embargo, los grupos de edades mayores, tienen más frecuencia de intervencionismo previo, coincidiendo con el citado reporte canadiense.
En otro estudio más reciente realizado en China12, se reporta una 30% de infarto previo en los adultos mayores a los que se le realiza implantación electiva de stent liberador de sirolimus. En este reporte es más frecuente que los adultos mayores tengan antecedentes de intervencionismo previo que de cirugía de revascularización, a los cual se asemeja el resultado que se presenta por este trabajo.
En el estudio publicado por los investigadores de Málaga9, se observa enfermedad coronaria monovaso en el 24,3% y lesiones de tres vasos coronarios en el 29,6%. Mientras que en solo el 11% se objetivan lesiones severas del TCI y el 12,3% no presenta lesiones coronarias significativas. Nuestro estudio encontró resultados muy similares a estos y resultó destacable que la enfermedad de dos, tres vasos y tronco de coronaria izquierda son más frecuentes a medida que aumenta la edad. Este resultado coincide con lo planteado por De Gregorio y colaboradores13, que en el grupo de mayores de 75 años aumenta el número de multivasos y tronco con respecto a los ancianos de menor edad. También resultó coincidente con lo publicado por un grupo en Edimburgo14 que comparó los resultados de la angiografía coronaria en un grupo de pacientes ancianos con respecto a más jóvenes.
La vía de acceso más comúnmente usada en el CIMEQ es la arteriotomía de la arteria braquial derecha (64,8%), seguido de la punción de la arteria femoral derecha (33,7%), siendo esta última vía la preferida por los operadores en los octogenarios (71,4%), como sucede en la mayoría de los reportes en población octogenarios15,16.
Una investigación desarrollada en la Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en Santander, España16 destaca el alto porcentaje de casos (74%) en los que la coronariografía se derivó en una actitud terapéutica percutánea. Sin embargo, otro estudio español ya citado9 informó un índice de revascularización percutánea de solo el 41,5%. En nuestro estudio a diferencia de dichas investigaciones, solo un 26% de los pacientes ancianos a los que se realiza coronariografía, son tratados con métodos intervencionistas.
A pesar de encontrar un predominio de adultos mayores con enfermedad multivasos, en los tres grupos de edades solo se revascularizó por vía percutánea una sola arteria coronaria (66,7%). Otros investigadores11-17en el tema han reportado que es común en el anciano resolver las lesiones más críticas aún cuando la revascularización sea incompleta. Relacionamos este hallazgo con la decisión de no prolongar el tiempo de procedimiento, ni incrementar el uso de contrastes iodados.
En la mayoría de las series publicadas9-11 la arteria tratada con más frecuencia en el intervencionismo del anciano es la descendente anterior, con lo cual coincide la presente investigación.
La mayoría de las lesiones tratadas fueron complejas con un 12% de oclusiones totales crónicas, siendo este resultado coincidente con otros reportes previos9-10 en adultos mayores, donde es lógico encontrar lesiones más complejas, por la evolución natural del proceso aterosclerótico.
Un grupo de autores suizos18 publica un 82% de utilización de stent en una serie de nonagenarios, entre los años 2004 y 2008. La población anciana que se presenta en el presente estudio recibió un porciento muy similar a este, con predominio de los stent convencionales. Solo un 5% de los mismos se beneficiaron del uso de stent liberadores de fármacos, pues estos ni siquiera existían al inicio de la investigación. Existe una tendencia generalizada al uso de stent fármacoactivos incluso en los ancianos19.
Las primeras series publicadas de angioplastia en el anciano reflejaban una incidencia elevada de complicaciones, lo cual ejerció un efecto negativo sobre la decisión de indicar una coronariografía en estos pacientes. Con el advenimiento del stent y la expansión de su uso se mejoraron los resultados inmediatos y a largo plazo6. Las series más recientes son más optimistas, con y han encontrado mejores tasas de éxito, sobren todo en casos con síndrome coronario agudos18.
Lo más relevante de esta investigación resulta el elevado índice de éxito en los procederes diagnósticos e intervencionistas, superior al 98%, con pocas complicaciones y muy baja mortalidad (0,4%).
El trabajo desarrollado en Santander 17 en octogenarios con angina inestable reporta que el éxito inmediato del procedimiento, con una elevada utilización de stent electivo, es óptimo (92%). Si bien nuestra investigación no es exclusiva en los síndromes coronarios agudos, se destaca que los dos pacientes fallecidos se relacionaron con ese diagnóstico inicial.
Otra coincidencia con lo reportado en esta serie con publicaciones anteriores17-18 es que las complicaciones intra-procedimiento e intra-hospitalarias son inferiores al 4% lo cual no resulta una cifra elevada. Esta tasa de complicaciones se puede considerar muy inferior a la que correspondería a un tratamiento conservador.
CONCLUSIONES
El índice de realización de coronariografía a pacientes mayores de 60 años en nuestro medio aún es bajo. La indicación del estudio, la presencia de enfermedad multivasos y del tronco de coronaria izquierda disminuyen con la edad. La mayoría de los pacientes padecen angina de esfuerzo estable, son masculinos, hipertensos y fumadores. Solo uno de cada cuatro de estos ancianos se benefician con un preceder intervencionista, el cual se realiza con mayor frecuencia sobre la arteria descendente anterior, en un solo vaso y lesiones complejas, destacándose la utilización mayoritaria de stent. La frecuencia de complicaciones, la mortalidad en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos es muy bajo con elevado índice de éxito. Por lo que la coronariografía e intervencionismo coronario percutáneo en el adulto mayor en nuestro medio, parecen ser procedimientos eficaces y seguros.
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Recibido: 24-09-2012
Aceptado: 03-01-2013
Autor Principal: Dr.Ronal Aroche Aportela
Correspondencia: Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. Calle 216 e/11 y 13 Rpto Siboney. Playa. La Habana.
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