Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Centro de Rehabilitación
Rehabilitacin cardiaca en la disfuncin del ventrculo izquierdo
Dr. José D. Barrera Sarduy,1 Dr. Eduardo Rivas Estany,2 Dr. Juan A. Alvarez Gómez3 y Dr. Julio C. Echarte Martínez4- Trabajo presentado en el IV Taller Nacional de Rehabilitación Cardíaca. Ciudad de La Habana, 14 al 16 de septiembre de 1995.
- Médico especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Agregado.
- Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Titular.
- Médico especialista de I Grado en Cardiología.
RESUMEN
Palabras clave: DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA/rehabilitación; INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA/rehabilitación; TERAPIA POR EJERCICIO.
SUMMARY
Key words: LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION/rehabilitation; CONGESTIVE HEART FAILURE/rehabilitation; EXERCISE THERAPY.
INTRODUCCION
En los últimos años la atención se ha dirigido extraordinariamente hacia el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva y a los pacientes cardíacos con función ventricular afectada severamente. La mejoría de los hábitos dietéticos, los nuevos fármacos y el desarrollo de la cirugía a distintos niveles, han originado una mayor esperanza de vida, y en muchos casos, a costa de una calidad de vida muy deteriorada. En el paciente anciano la aparición de la insuficiencia cardíaca es llamativamente frecuente. Había sido tradicionalmente establecido que el ejercicio estaba contraindicado en estos enfermos, pero sólo en las últimas décadas el efecto del entrenamiento físico ha sido examinado.1,2Estudios en pacientes con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo han indicado que una reducción primaria de la función cardiaca es acompañada por cambios en la circulación periférica con aumento de la resistencia sistémica3 y con hipoperfusión del flujo sanguíneo a los músculos esqueléticos. Esta es la causa mayor de la intolerancia al ejercicio, debido primariamente al inicio temprano del metabolismo anaeróbico del músculo esquelético, más que a la severidad de la disfunción ventricular o a las alteraciones hemodinámicas centrales en reposo o en ejercicio.4
El concepto de que las alteraciones metabólicas del músculo esquelético son reversibles y responden al ejercicio, provee una fisiología racional para utilizar el entrenamiento físico como un medio potencial para mejorar los síntomas a éste en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.5-7
La fracción de eyección ventricular izquierda disminuida de por sí, no es una razón para prohibir el entrenamiento físico. La mayoría de los beneficios son probablemente mediados por el efecto del entrenamiento en la periferia, con muy poca o ninguna mejoría en la función ventricular,8,9 al menos precisada mediante la fracción de eyección.
El mecanismo de la mejoría funcional en respuesta al entrenamiento con ejercicio, se relaciona predominantemente por el aumento máximo del flujo sanguíneo al músculo en ejercicio; además el aumento de la vasodilatación muscular y la eliminación del discondicionamiento físico contribuyen con una mejoría de la capacidad oxidativa del músculo esquelético entrenado.10,11
Los estudios realizados muestran resultados beneficiosos equivalentes, tanto en la cardiopatía isquémica, como en los pacientes con miocardiopatía dilatada. Excepciones y contraindicaciones incluyen a las enfermedades valvulares obstructivas (especialmente la estenosis aórtica severa), la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, la miocarditis activa, la reumática, la viral o la autoinmune; las arrtimias severas no controladas, o taquicardias ventriculares sostenidas, inducidas por el ejercicio son también incluidas.12
La rehabilitación cardíaca con ejercicios en los enfermos coronarios está asociada con una incidencia baja extrema de paro cardiaco ( menor de 1 en 110 000 pacientes horas de ejercicio).13,14
Se ha señalado el posible efecto del acondicionamiento físico sobre las arritmias cardiacas como causa de un aumento del umbral de la isquemia, con disminción del doble producto submáximo; ello puede favorecer el no advenimiento de las arritmias por la isquemia.
El ejercicio físico causa un manifiesto aumento en la circulación de catecolaminas, las cuales pueden disminuir el umbral del miocardio para las arritmias. El acondicionamiento, causa una modificación del balance simpático-parasimpático; esto induce un predominio de la influencia colinérgica sobre el corazón; cuyo efecto más evidente es la disminución en la frecuencia cardiaca, con reducción de la sensibilidad de los receptores beta, para hacer que el miocardio sea menos vulnerable. Después del entrenamiento físico se ha demostrado una disminución de las catecolaminas en sangre.15
La identificación de sujetos con riesgo de arritmias o episodios de isquemia miocárdica transitoria es definitivamente más eficaz si los pacientes son seguidos con monitoreo electrocardiográfico. Sin embargo, no ha sido precisado cuánto puede esto influir en su morbimortalidad.
El ejercicio físico hay que programarlo cuidadosamente y para ello debe ser de tipo isotónico, dinámico, rítmico, repetitivo e individual para cada enfermo y con participación de grandes grupos musculares, tales como: la calistenia, las caminatas, el trote, la natación, montar bicicleta, etcétera.
Se prescribe la rehabilitación con entrenamiento físico en pacientes estables con tratamiento médico. La condición de estable se considera si se mantiene sin deterioro hemodinámico y funcional progresivo el método mantenido durante los tres últimos meses consecutivos; con estadio II o III de la NYHA, con fracción de eyección baja; con cardiopatía isquémica o dilatada; limitados o no por isquemia, la cual puede ser detectada por prueba de esfuerzo. El efecto beneficioso es amplio en este tipo de pacientes y se traduce por la mejoría de la capacidad funcional (hasta un 34 %), por la disminución apreciable de los síntomas invalidantes y por tolerar las actividades de la vida diaria; existe además un incremento de la capacidad aeróbica, un aumento del umbral anaeróbico y del consumo de oxígeno máximo hasta de un 20 %, aumento del gasto sanguíneo hacia las piernas, y en la máxima, diferencia arteriovenosa de oxígeno. Existe una mejoría significativa de los parámetros ergométricos que expresan capacidad física como son: carga máxima alcanzada, capacidad funcional, potencia media, frecuencia cardiaca máxima alcanzada y doble producto; de las variables que expresan aptitud física tenemos: consumo de oxígeno máximo, índice de eficiencia miocárdica y tiempo de ejercicio.16
La seguridad y los beneficios del entrenamiento físico adaptado y apropiado para los pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva han excedido las expectativas iniciales sustancialmente. El entrenamiento físico ocurre gradualmente en período de meses, no tiene mayor complicación que el efectuado por los grupos de bajo riesgo. No existe evidencia demostrada de que la práctica de éste deteriore la función ventricular sin efecto adverso sobre la geometría y el volumen ventricular.17-19
No se han podido precisar variables preentrenamiento que puedan predecir e identificar a los enfermos que con insuficiencia cardiaca se podrán o no beneficiar del entrenamiento físico. En las etapas iniciales se recomienda una mayor supervisión del entrenamiento físico. La duración debe ser breve al inicio, con sesiones de 5 ó 10 minutos de duración; pueden ser óptimas con períodos previos de calentamiento y de enfriamiento después y con cargas iniciales bajas y lentamente progresivas. Los pacientes limitarán la ingestión de alimentos antes de los ejercicios y aproximar el peso al ideal como un factor adicional para mejorar la capacidad al ejercicio. Se debe controlar la presión arterial para ser seguidamente evaluada. Abolir la ingestión del alcohol, ya que este puede deprimir la contractilidad miocárdica, y mantener el tratamiento médico habitual del enfermo son aspectos importantes a considerar. Estudios de la función ventricular durante cinco años continuados en estos casos con entrenamiento físico ininterrumpido no han demostrado daño alguno en el seguimiento, independiente del deterioro espontáneo. No se dispone de estudios sobre el efecto del entrenamiento físico sobre la mortalidad y morbilidad a largo plazo en estos pacientes.
Parece razonable que para mantener una buena calidad de vida, se implemente un programa de cuidados cardiacos comprensivo, que incluya pautas de control de los factores de riesgo coronario, entrenamiento físico moderado y mantenido, adaptación, apoyo psicosociológico, educación del paciente y de su entorno familiar, educación vocacional y laboral21 y recomendación de la actividad sexual; así como el uso de los inhibidores de la ECA aún en casos asintomáticos con disfunción ventricular severa, junto con otras medidas terapéuticas.22
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