Pericardio heterólogo como material protésico en cirugía
Dr. Lázaro Francisco Hernández Morales,1 José E. Arango Casado2 y Lic. Juana M. Acosta Hosman3- Investigador Agregado e Instructor. Jefe del Departamento de Homo y heteroinjertos del ICCCV.
- Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Cardiocentro "William Soler".
- Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. ICCCV.
RESUMEN
Palabras clave: PERICARDIO; BIOPROTESIS; TRASPLANTE HETEROLOGO; BOVINOS; GLUTARAL; PORCINO.
SUMMARY
Key words: PERICARDIUM; BIOPROSTHESIS; HETEROLOGOUS TRANSPLANTATION; BOVINE; GLUTARAL; PORCINE.
INTRODUCCION
Los injertos autólogos han sido muy utilizados en la cirugía reconstructiva. 1 La poca disponibilidad de éstos en el organismo obliga, en muchos casos, a la utilización de materiales sintéticos o biológicos de origen homo o heterólogo. La escala de aceptabilidad de ellos ha servido como alternativa e ímpetu en el intento de solucionar uno de los problemas que más ha polarizado la atención de la cirugía experimental: la búsqueda de materiales protésicos, sintéticos o biológicos que pudieran ser utilizados en las correcciones quirúrgicas.2Las experiencias realizadas con pericardio de origen homólogo1,3 o heterólogo4 fueron, en principio, desalentadoras al degenerar el material por incompatibilidad inmunológica. La introducción del gluteraldehido5 para el tratamiento y conservación de heteroinjertos ha supuesto un gran avance en este campo, al conseguir anular su antigenicidad y conservar sus propiedades físicas. De este modo, el material biológico (cualquiera que fuera su origen) quedaba convertido en bioprotésico. Motivados por este problema, hemos comenzado a preparar como material protésico pericardio heterólogo de origen bovino y porcino, tratado con gluteraldehido para realizar plastias en distintas especialidades quirúrgicas.
MATERIAL Y METODO
La obtención y selección de los pericardios bovinos (PB) y porcinos (PP) se realizó bajo estrictas condiciones higiénicas en los combinados cárnicos de la Ciudad de La Habana; fueron transportados en termos con una solución según Logmore6, pero sin nystatin y en 500 mL de suero fisiológico a temperatura no mayor de 4 ° C hasta el Laboratorio de Homo y heteroinjertos del Instituto de Cardiología. Aquí fueron procesados en condiciones de esterilidad y preservados en gluteraldehido según Carpentier.5 En cada caso se confeccionó y llenó la ficha técnica.7Los pericardios fueron preparados y clasificados en: pequeños, medianos y grandes atendiendo a las siguientes medidas: 2,5 x 5 cm; 7,5 x 10 cm y 11,5 x 16 cm respectivamente, para su utilización como simple parche. Además, se diseñaron distintos prototipos de prótesis y se elaboraron varios tipos de bioprótesis para ser utilizadas como material protésico en diferentes especialidades quirúrgicas.
A todos los parches o bioprótesis elaboradas con los pericardios se le realizaron diferentes controles o pruebas de esterilidad, textura, permeabilidad, etc. Para el control de la esterilidad se utilizaron los siguientes medios, agar-sangre, tioglicolato y saboreaud. La textura se comprobó por el método del calentamiento.8 La permeabilidad se evaluó PRE, intra y posoperatoria en los animales de experimentación por radiografía y estudios anatomopatológicos.
Para medir la longitud y el grosor de los pericardios se utilizó una regla metálica ROCT 424-75 y un indicador de grosor ME-10-60 respectivamente.
El estudio se dividió en dos etapas una preclínica (experimental) y otra clínica.
Etapa preclínica
Se realizaron experimentos de tipo agudos y crónicos en 16 perros mestizos y 10 beagles, clínicamente sanos, con edad y peso promedio de 1,5 años y 13,4 kg respectivamente. Se les practicó estudios (hemograma, triáda, etc) pre, intra y posoperatorios en cada uno. La anestesia fue inducida con pentobarbital a razón de 25 mg/kg de peso y en caso necesario ventilación artificial con intubación orotraqueal y oxígeno.En todos los casos se realizó una cobertura antibiótica posoperatoria con penicilina, así como durante las 72 horas posoperatorias. Ningún animal recibió tratamiento con antiagregantes plaquetarios en el posoperatorio.
Etapa clínica
Se utilizaron en la clínica los parches o bioprótesis de pericardio bovino y porcino en pacientes que así lo requieran para la corrección de enfermedades en diversas especialidades quirúrgicas: cardiovascular, en la corrección de cardiopatías congénitas complejas; vascular periférica en aneurisma micótico; cirugía general en las hernias; ocular en la miopía, etc. Por la diversidad del uso clínico que ha tenido el pericardio heterólogo los resultados obtenidos durante siete años son motivo de otros trabajos a publicar.RESULTADOS
En 10 años de experiencia en la preparación y preservación de tejidos, tanto de origen homólogo como heterólogo, se han procesado 2 157 pericardios heterólogos y de ellos 1 079, han reunido todos los requisitos para uso en la clínica, lo cual representa el 50,02 %.En las figuras 1-4 se pueden apreciar muestras de los pericardios bovino y porcino y de la bioprótesis confeccionadas con éstos, entre ellos están: tubos avalvados y valvados (bi), válvulas cardíacas, parches monocúspide, pró-tesis traqueales, etcétera.
Figs. 1-4
En la tabla 1 se muestran los resultados de los controles y pruebas de laboratorio realizadas a los pericardios. En ningún caso hubo crecimiento microbiano, lo cual es indicativo de una correcta esterilidad.
| Pericardio/ | ||
| Controles | Bacteriológico | Textura |
| Bovino | Estéril | Adecuados |
| Porcino | Estéril | Adecuados |
En todos los experimentos realizados se pudo constatar la permeabilidad de los injertos por radiografía; en los estudios anatomopatológicos no se observaron trombos, dilataciones, anastomosis limpias, etc. En tres casos, de mayor tiempo de evolución se encontraron adherencias a todos los niveles. El examen macroscópico de las piezas no mostró dilatación o retracción de los injertos. En todos los casos el pericardio heterólogo transplantado conservó sus características histológicas habituales manteniéndose acelular, sin cambios degenerativos y cubierto por una fina capa de tejido fibroso. En los perros de más corta evolución se encontraron infiltrados inflamatorios mínimos, de tipo crónico, en el tejido fibroso circundante a los injertos (tabla 2).
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| No. de perros | Inflamación | Posoperatoria | Dilatación | Trombosis | Degeneración | Adherencia | Fibrosis Crónica |
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En la tabla 3 se observan los resultados experimentales obtenidos en los 26 perros a los cuales se les implantaron los pericardios heterólogos en forma simple de un parche, o como una bioprótesis confeccionada a partir de éste. De los fallecidos, dos fueron por sepsis, uno por hemorragia y otro por asfixia.
| Tipo de injerto |
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Tipo de operación |
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| Pericardio |
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Aplicación AD |
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| Bovino | (figura 4) | ||||
| Pericardio |
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Aplicación |
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| Porcino | ART ? PVIM | ||||
| Conducto |
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Bypass |
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| Avalvado de PB | Aorto Ilíaco | ||||
| Pericardio |
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Endarterectomía |
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| Bovino | |||||
| Prótesis Traqueal de PB |
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Traqueoplastia parcial y total |
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| Malla de PB |
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Cierre del anillo herniario |
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| Edad | Peso | Operación y | Historia | ||||||
| Injerto | Paciente | (años) | (Kg) | Sexo | Diagnóstico | Fecha | Clínica | Hospital | Resultado |
| PB | CRT | 5 | 18 | F | Displasia | Ampliación | 534695 | CWS | Satisfactorio |
| Valvular | TAP y prótesis valvular pulmonar | ||||||||
| Pulmonar | (29-3-88) | ||||||||
| PB | ZAP | 20 | 50 | F | Estenosis | Valvulotomía | 35797 | ICCCV | Satisfactorio |
| Mitral | Protector esternal | ||||||||
| (30-9-88) | |||||||||
| PB | BLG | 29 | 63 | M | Miopía | Escleroplastia | 581288 | CMOS | Satisfactorio |
| Alta | Meridional | 00222 | RPF | ||||||
| (9-2-89) | |||||||||
| PB | ADA | 62 | 62 | M | Aneurisma | Profundoplastia | 273635 | INACV | Satisfactorio |
| Micótico | (20-4-90) | ||||||||
| PP | FCP | 24 | 67 | M | Estenosis | Sustitución valvular | 774933 | CSC | Satisfactorio |
| Aórtica | (8-2-90) | ||||||||
| PP | CLC | 16 meses | 7.5 | M | Transposición de grandes vasos | Mustar | 517226 | CWS | Satisfactorio |
| (6-5-88) |
CMOSRPF: Centro de Microcirugía Ocular en Serie "Ramón Pando Ferrer".
DISCUSION
Los primeros trabajos con pericardio heterólogo terminaron con la lisis del tejido a los tres meses, y la reabsorción y sustitución por tejido fibroso, a los nueve meses de evolución.9Con la introducción del gluteraldehido en la preparación del material biológico se consiguió estabilizarlo independientemente de su origen homo o heterólogo.5 Este método de tratamiento nos garantiza su esterilización, la conservación de sus propiedades físicas, la protección contra la invasión del huésped, la prevención de reacción inmunológica por eliminación de componentes antigénicos y la prevención a largo plazo de la desnaturalización del colágeno.5
Los resultados que se han obtenido con este material10 han sido satisfactorios incluso si se ha implantado en aorta toráxica2 o como injerto valvular mitral.11,12 Coincidimos con estos resultados, pues en los heteroinjertos examinados histológicamente, el pericardio ha conservado siempre sus características originales, manteniendo su acelularidad y estructura inicial.
Nuestra máxima experiencia con pericardio heterólogo como injerto en el campo experimental es de 13 y 16 meses, téngase presente que lo hemos utilizado como un simple parche o como una malla, o una bioprótesis (parche monocúspide, conducto y prótesis traqueal) lo que muestra la versatilidad en el uso que brinda este material.
El injerto de mayor evolución corresponde a piezas de pericardio bovino y porcino, lo que contrasta con los resultados obtenidos por otros autores13,14 y va en favor de una propiedad física superior del material objeto de estudio, conferida por el tratamiento químico con el gluteraldehido, similar a otros reportes.2
Los estudios angiográficos experimentales y clínicos no han demostrado dilatación de los tejidos. Tampoco, se han encontrado diferencias entre los pericardios de origen porcino y bovino, a pesar de la diferencia de grosores, sólo por la finalidad en el uso o elección del cirujano se escoge uno u otro.
Los resultados macroscópicos e histológico a nivel experimental, con excepción de los perros que sufrieron sepsis y asfixia, han sido satisfactorios con la conservación de la estructura original de los injertos y su perfecta endotelización. Los resultados clínicos con una evolución máxima de siete años a nivel del tronco de la arteria pulmonar, parecen coincidir, y son el colofón de los experimentales.
No ha existido complicación alguna achacable a estos injertos. A pesar de los buenos resultados obtenidos, es prematuro sentar conclusiones definitivas, ya que como en todo bioinjerto, la única incógnita que queda por resolver es su durabilidad. Según nuestra experiencia, llámese a corto o mediano (7 años) plazo, consideramos que este material por sus característiacs físicas y la fácil e inmediata disponibilidad para su uso, y su buena manipulación, supone una alternativa más a tener en cuenta en cirugía protésica; ya sea como un simple parche o para la confección de una bioprótesis.
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