REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍIA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología
Volumen 23, No 1 (2017).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Imagen Cardiovascular
Pseudoaneurisma del ventrículo izquierdo. Reporte de un caso y revisión de la literatura.
Pseudoaneurysm of the left ventricle. Case report and literature review
ángela Castro Arca1, Suilbert Rodríguez Blanco2, Reinaldo Milán Castillo1, Yasser Colao Jiménez3, Carlos Ramos Emperador4, José Pedroso Rodríguez3, Carlos Cabreja Albo51 Departamento de Ecocardiografía. Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba.
2 Departamento de Hemodinámica. Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba.
3 Departamento de Cirugía Cardiovascular. Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba.
4 Servicio de Cardiología. Hospital Comandante Manuel Fajardo. La Habana. Cuba.
RESUMEN
El pseudoaneurisma ventricular se define como la ruptura miocárdica cuyo proceso hemorrágico queda contenido por el pericardio adherido a dicha zona. La ruptura de este constituye una complicación grave que genera fallo circulatorio y de no ser diagnosticado y corregido oportunamente puede conllevar a la muerte. Aunque secundario a varias causas, la más frecuente es como complicación mecánica del infarto del miocardio. Se presenta el caso de un hombre que acude al Servicio de Cardiología totalmente asintomático con motivo de evaluación pre-quirúrgica de cirugía mayor, donde al realizar el ecocardiograma encontramos el hallazgo de un pseudoaneuriama del ventrículo izquierdo. Proponemos la revisión del diagnóstico ecocardiográfico y el tratamiento quirúrgico de esta afección.
Palabras clave: pseudoaneurisma ventricular, complicación mecánica del infarto del miocardio.
ABSTRACT
Ventricular pseudoaneurysm is defined as the myocardial rupture whose hemorrhagic process is contained by the pericardium adhered to the area. The rupture of this is a serious complication that generates circulatory failure and not being diagnosed and corrected opportunely can lead to death. Although secondary to several causes, the most frequent is as a mechanical complication of myocardial infarction. We present the case of a man who comes to the Cardiology Service totally asymptomatic on the occasion of preoperative evaluation of major surgery, where the echocardiogram shows the finding of a pseudoaneurial left ventricle. We propose the revision of the echocardiographic diagnosis and the surgical treatment of this condition.
Keywords: ventricular pseudoaneurysm, mechanical complication of myocardial infarction.
Correspondencia: Dra. ángela María Castro Arca. Hospital Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba. Teléfono: 78386028. Email: acastro@infomed.sld.cu
Introducción
El pseudoaneurisma ventricular se define como la ruptura de la pared miocárdica cuyo proceso hemorrágico queda contenido por el pericardio visceral y parietal adherido a dicha zona, impidiendo el desarrollo de taponamiento cardiaco y generando una cavidad sacular donde generalemnte se organizan trombos en su interior y sin tejido muscular, comunicándose con el ventrículo por un orificio estrecho. La pared del pseudoaneurisma (PSA) está formada por el pericardio, tejido fibroso y no contiene elementos estructurales del miocardio ventricular.1
El primer PSA cardíaco fue descrito en 1797 por Corvisart y posteriormente en 1967, Roberts y Morrow describieron un pseudoaneurisma ventricular sintomático post infarto agudo del miocardio.2
Esta patología constituye un riesgo de complicaciones fatales tales como: eventos embólicos, arritmias y falla cardiaca mecánica o la ruptura del propio PSA, por lo que su pronóstico depende del diagnóstico oportuno y su tratamiento.
Según la bibliografía revisada, la causa más común de PSA del VI es la ruptura miocárdica como complicación tras el infarto agudo del miocardio, con una incidencia de alrededor del 4%. Otras causas menos frecuentes son: manipulación de las cavidades cardíacas tras procedimiento quirúrgico, trauma torácico penetrante o cerrado, endocarditis y raramente, tras pericarditis supurativa o por infiltración tumoral.3
En este artículo presentamos un paciente con PSA del VI post-infarto del miocardio, además se propone una revisión de los criterios diagnósticos ecocardiográficos y del tratamiento quirúrgico de esta afección.
Caso clínico
Hombre de 68 años de edad con antecedentes de tabaquismo hace 20 años que se encontraba totalmente asintomático, acude al servicio de Cardiología con motivo de una evaluación pre-quirúrgica de cirugía mayor de hernia inguinal no complicada. Al examen físico general se encontró un paciente normolíneo con marcha normal, buena postura y facie simétrica y normal, en el examen de la regional inguinal se comprobó la presencia de hernia inguinal derecha no complicada.
El examen físico cardiovascular mostró un pulso arterial periférico normal y onda de pulso venoso central no visible. En la región cardiaca a la inspección se encontró el latido de la punta visible en quinto espacio intercostal izquierdo, comprobado a la palpación que fue normal y la auscultación evidenció la presencia de R1 y R2 normal en todos los focos cardiacos. No se encontró R3 ni R4, no roce ni soplos.
Los parámetros hemo-químicos se encontraban dentro de sus límites normales. El electrocardiograma de 12 derivaciones (fig. 1), muestra ritmo sinusal con eje normal, signo de Sokolov positivo, onda T negativa y simétricas en DII, DIII, aVF y de V4 a V6 con segmento ST isoeléctrico.
En el ecocardiograma encontramos afinamiento y aquinesia de pared infero-lateral en los segmentos basal y medio, donde existe una apertura de aproximadamente 5 mm (cuello del PSA) con formación de una gran cavidad sacular formada por pericardio, conteniendo una gran masa trombótica en su interior (hacia el fondo). Se demostró por Doppler color paso del flujo entre esta cavidad y la cavidad del VI a través del cuello estrecho. No obstante, excluyendo el PSA el VI conservó geometría elipsoide con un diámetro en fin de diástole normal y una función sistólica global conservada. (fig. 2,3,4) Por Doppler color se constató la existencia de un jet de insuficiencia mitral leve. El flujo pulmonar resultó tipo I con presión media en arteria pulmonar normal. La presión en la aurícula izquierda calculada por Doppler tisular también resultó normal. Las mesuraciones básicas se muestran en la tabla 1.
La coronariografía invasiva (fig. 5) reveló la existencia de una enfermedad arterial coronaria multivaso, con lesión de 60% en la descendente anterior (DA) media, lesión de 90% en el segmento medio de la primera diagonal, lesión de 90% en los segmentos proximales de la primera y segunda obtusa marginal y lesión de 85% en la coronaria derecha (CD) distal, en un paciente con patrón angiográfico de dominancia coronaria derecha.
Con estos elementos se estableció el diagnóstico de pseudoaneurisma ventricular izquierdo secundario a infarto del miocardio previo de pared inferolateral y enfermedad arterial coronaria multivaso severa, decidiéndose tratamiento quirúrgico.
La intervención se realizó a través de esternotomía media, extracción al unísono de la arteria mamaria izquierda (AMI) y de la vena safena izquierda (VS), se abre pericardio y se observa pseudoaneurisma gigante en región
posteroinferior adherido a pericardio parietal, del cual se separa (fig. 6A).Posteriormente se realiza canulación de aorta y de aurícula derecha y se entra en circulación extracorpórea y, a corazón latiendo (asistido) se realiza anastomosis de AMI con arteria coronaria descendente anterior y con VS se realiza anastomosis a la 1ra diagonal y a descendente posterior, seguidamente se induce parada cardiaca por cardioplegia anterograda y mantenimiento por cardioplegia retrograda a través del seno coronario, se abre el pseudoaneurisma descrito encontrándose dentro de su cavidad gran cantidad de trombos que se retiran, se identifica el cuello estrecho (rotura de la pared) y se realiza cierre mediante adosamiento lineal de sus bordes con suturas apoyadas en parches de teflón (fig. 6B). Se retira clamp de paro y se sale de parada cardiaca en ritmo sinusal para un tiempo de circulación extracorpórea de 151 minutos y de parada cardiaca de 33 minutos. Se deja drenaje en pleura izquierda y mediastino, marcapaso epicardico y se realiza cierre por planos.
Figura 6. Imágenes transoperatorias. A: Muestra el PSA ventricular gigante contenido por el pericardio. B: Cierre lineal de la ruptura de la pared ínfero-posterior reforzada con teflón.
Discusión:
Además de lo infrecuente de esta complicación, resulta interesante el hecho de que el paciente presentado desconocía haber sufrido un infarto agudo del miocardio, el cual pasó inadvertido y se encontraba totalmente asintomático, realizándose el diagnóstico de PSA del VI fortuitamente y desconociéndose cuánto tiempo ha sobrevivido este paciente con dicha patología.
La evidencia científica plantea que la causa más frecuente de PSA es como complicación después de un infarto del miocardio,3 y que este comprende una gama de situaciones clínicas que abarcan desde un paciente asintomático, como nuestro paciente, hasta la presencia de dolor torácico, hipotensión, roce pericárdico, bradicardia, falla cardiaca, fenómenos embólicos, etc. En una revisión de 52 pacientes con PSA, Yeo et al.1 encontraron un 48% de estos asintomáticos (diagnóstico casual), 15% en falla congestiva, 13% con dolor torácico, 10% síncope o arritmia, 8% con infarto agudo de miocardio y 6% con cuadro de embolismos sistémicos.
La ecocardiografía transtoracica es una herramienta esencial en el diagnóstico del PSA dada su disponibilidad y carácter no invasivo, cuya sensibilidad y especificidad para este diagnóstico se encuentran entre 95%-97% respectivamente. 4,5 En el ETT 2D, un rasgo ecográfico frecuente del PSA es la estrechez de su cuello, con una correlación entre el diámetro del cuello y el diámetro máximo de la cavidad del PSA de menos de 0,5 cm, 6 característica que algunos autores han reportado con una baja sensibilidad (60%). 7 Permite determinar la presencia de trombos y las características del flujo turbulento en su interior con imágenes en Doppler color, siendo de gran utilidad en el diagnóstico topográfico. En el caso presentado la localización del PSA es en la pared inferolateral del VI, coincidiendo con los resultados encontrado en la serie de Ando S et al. 8 Otros estudio han confirmado esta localización como una de las más frecuentes, con un orden de aparición en: cara inferior, inferolateral y anterior del VI.9,10
El ETT 3D, proporciona una mayor resolución espacial y permite el estudio exhaustivo y detallado del cuello del PSA, las características de los bordes de este, la presencia de trombos y la relación espacial de la neocavidad, con lo que reduce la subjetividad en el análisis de las imágenes. La modalidad de adquisición de imágenes mediante “X plane” permite la representación en dos planos ortogonales en tiempo real. 11
Además de la ecocardiografía, la resonancia magnética nuclear del corazón (Cardio-RM) tiene un potencial significativo en la evaluación no invasiva de estos pacientes. La técnica espín eco T1 y la técnica gradiente eco permiten visualizar y delinear de forma precisa el epicardio, el endocardio ventricular y la función de estos. Ambas técnicas son útiles para la identificación de los pseudoaneurismas ventriculares y la determinación de sus características anatómicas, facilitando la toma de decisión quirúrgica así como la planificación técnica de la misma, al tener la capacidad de distinguir entre pericardio, trombos y miocardio según señales de diferente intensidad y visualizar la zona de desgarro miocárdico. 12
Los PSA del VI son susceptibles a la ruptura en un 30-45% de los casos, generando un taponamiento cardiaco o colapso circulatorio, lo que sugiere una conducta quirúrgica inevitable para prevenir la complicación. 11
El primer reporte de reparación quirúrgica exitosa de un PSA fue publicado por Smith et al, en 1957. 13 Cuatro técnicas hay descritas para el tratamiento quirúrgico de los pseudoaneurismas. La primera consiste en el cierre de la ventriculotomía resultante mediante adosamiento lineal de sus bordes con sutura lineal apoyadas en parches de teflón, a esta técnica se le ha señalado que distorsiona la geometría ventricular y no excluye el septo distal con su movimiento paradójico, además tiene el inconveniente de colocar suturas en miocardio necrótico y friable que pudiera desgarrarse; por tal motivo se ha desarrollado otro tipo de intervención que podríamos llamar endoventricular, en la que se pretende restaurar la geometría intraventricular mediante la colocación de parche de dacrón a los bordes del cuello , restaurando la anatomía normal del VI, y la ventriculotomía se refuerza con la sutura de las paredes del PSA sobre el parche y además con bandas de teflón; es preferida cuando existe un defecto septal interventricular el cual se excluye conjuntamente con el parche de dacrón. 14
Núñez y colaboradores, 15 desarrollaron una tercera técnica en la cual el desgarro ventricular se sutura horizontalmente entre dos líneas de teflón, y posteriormente se cubre esta junto con la zona infartada con parche de teflón y se sutura al epicardio sano con sutura continua de polipropileno. Una última opción excepcionalmente usada, sin necesidad de extracorporea, sería la reparación colocando cola biológica (Tissucol, Immuno AG,Vienna,Austria. Butyl-2-cyanoacrylate monomer.Histoacryl Blue,B. Braun, Melsungen AG, Germany), sobre el desgarro y pegando el parche de dacrón, pericardio antólogo, bovino, etc. En este caso se decidió utilizar la técnica de cierre lineal de la ruptura del PSA luego de la revascularización a los territorios miocárdicos viables.
A más de un año del tratamiento este paciente se encuentra asintomático e insertado en el programa de rehabilitación cardiovascular.
Conclusiones
El pseudoaneurisma ventricular como complicación del infarto del miocardio es una entidad poco frecuente. La ecocardiografía transtoracica bidimensional y tridimensional tienen un rol fundamental en su diagnóstico positivo, etiológico y topográfico, orientando la conducta a seguir. La corrección quirúrgica es el tratamiento indicado y mejora el pronóstico de estos pacientes.
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