REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍIA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología
Volumen 22, No 2 (2016).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Cardiopediatría
Taquicardia ventricular idiopática fascicular posterior izquierda.
Idiophatic Fascicular Posterior Left Ventricular Tachycardia.
Olga Domínguez García 1, Gema Iñigo Martín1, Miguel ángel Granados Ruiz2, Marta álvarez Sánchez1, Marta Pachón Iglesias1, Alberto Puchol Calderón1, Miguel ángel Arias Palomares1, David Arjona Villanueva1.
1 Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.2 Instituto Pediátrico del Corazón. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
Resumen:
Se presenta el caso de un niño de 5 años remitido al servicio de urgencias pediátricas de nuestro centro por frecuencia cardiaca elevada en el contexto de fiebre. En el electrocardiograma realizado, se observan alteraciones de la repolarización con inversión de ondas T, las cuales hacen sospechar la presencia de arritmia previa. En el siguiente proceso febril se realiza nuevo electrocardiograma objetivándose una taquicardia ventricular fascicular posterior izquierda. En el seguimiento, el paciente ha permanecido asintomático en tratamiento con verapamilo oral.
Palabras clave: Taquicardia ventricular, arritmias pediátricas, verapamilo.
Abstract:
The case of a 5 year old child referred to the pediatric emergency department of our hospital for elevated heart rate in the context of fever occurs. In the electrocardiogram, repolarization abnormalities are observed with inversion of T waves, which make suspect the presence of previous arrhythmia. The following new electrocardiogram feverish process is performed objectifying ventricular tachycardia fascicular posterior left. At follow-up, the patient remained asymptomatic in oral verapamil therapy.
Keywords: Ventricular tachycardia, pediatric arrhythmias, verapamil.
Correspondencia: Dra. Olga Domínguez García. Hospital Virgen de la Salud. Servicio de Pediatría. Cardiología Pediátrica. Avda de Barber s/n 45005. Toledo. España. email: olgadominguez77@gmail.com
Introducción.
Las taquicardias ventriculares idiopáticas fasciculares izquierdas son una forma infrecuente de taquicardia ventricular (TV) 1,2. Representan el 10 -15 % de todas las TV idiopáticas 3. Fueron descritas por primera vez en 1979 por Zipes et al. En 1981, Belhassen et al, demostraron que el verapamilo era útil en su tratamiento y prevención de recurrencias 2. Son típicas de varones jóvenes (15-40 años) y aunque suelen ocurrir en reposo , pueden inducirse por las catecolaminas en situaciones de estrés emocional o ejercicio 2,4. Como el resto de las TV idiopáticas, se originan en pacientes sin evidencia de cardiopatía estructural, alteraciones electrolíticas, metabólicas o enfermedades eléctricas primarias 5. En función de su origen en el ventrículo izquierdo (VI) y patrón electrocardiográfico, se clasifican en TV fasciculares posteriores, las más frecuentes, con morfología de BRD ( bloqueo de rama derecha) y eje superior, fasciculares anteriores, con morfología de BRD y eje derecho, y fasciculares septales superiores , con morfología de BIRD ( bloqueo incompleto de rama derecha) o QRS similar al sinusal y eje normal o derecho.1,3
Caso clínico.
Presentamos el caso de un varón de 5 años, remitido al servicio de urgencias pediátricas de nuestro hospital desde su centro de salud. Allí había acudido por fiebre de reciente comienzo y odinofagia, sin referir otra sintomatología.En el centro de salud, se evidencia frecuencia cardiaca (FC) de 200 latidos por minuto ( lpm) y temperatura ( Tª) axilar de 39 grados centígrados ( °C) . Se administra ibuprofeno oral y se remite al hospital para valoración por FC elevada. A su llegada el paciente está totalmente asintomático. Las constantes son FC 89 lpm y Tª 37,2 ºC. La exploración física por aparatos es rigurosamente normal, salvo una faringoamigdalitis aguda exudativa. Se realiza eletrocardiograma (ECG) ( Figura No.1) objetivándose alteraciones de la repolarización con inversión de onda T en cara inferior y precordiales izquierdas. Permanece 3 horas monitorizado en observación asintomático.
El paciente no presentaba antecedentes de palpitaciones ni dolor torácico . Tampoco tenía ningún antecedente personal ni familiar de interés para el caso.
Ante las alteraciones objetivadas en el ECG, se envía a consulta externa de cardiología pediátrica para estudio y valoración.
En dicha consulta se realiza ecocardiograma que resulta ser normal y nuevo ECG ( Figura No.2), habiendo transcurrido unas 20 horas desde la realización del primer ECG, en el que ya se han positivizado las ondas T en precordiales izquierdas y en II. También se solicita estudio Holter ECG de 24 horas, con resultado normal.
A los 14 días del episodio descrito y en el contexto de infección vírica febril, el paciente acude a urgencias pediátricas hospitalarias tal y como se le había indicado que hiciera la próxima vez que presentase fiebre. A su llegada se encuentra asintomático, con FC 189 lpm y Tªª 38,7 ºC. Se realiza ECG ( Figura No.3) en el que se objetiva una taquicardia regular de QRS ancho de 110 ms, a 190 lpm, con morfología de BRD, eje superior izquierdo, y disociación auriculoventricular (AV). Al encontrarse asintomático y hemodinámicamente estable, se administra metamizol intravenoso (iv) como antitérmico y 3 bolos de adenosina intravenosa (iv) a dosis crecientes sin obtener ninguna respuesta. Posteriormente bolo de amiodarona iv a dosis de 5 mg/Kg y perfusión de amiodarona iv a 15 mg/Kg/día. A las 2 horas de la perfusión y encontrándose ya afebril, la frecuencia de la TV baja a 150 lpm, sin modificar su morfología. Se realiza ecocardiograma sin objetivarse disfunción ventricular. A las 5 horas de su llegada al hospital revierte a ritmo sinusal. En el ECG realizado posteriormente no se objetivan alteraciones de la repolarización en esta ocasión. Tras ello se pauta verapamilo oral a 1 mg/kg cada 8 horas, tratamiento con el cual permanece sin recurrencias tras un seguimiento de 6 meses en el momento actual.
Comentarios
Las TV fasciculares idiopáticas izquierdas son infrecuentes y se presentan generalmente en varones jóvenes, con edades comprendidas entre los 15 y 40 años. Son pocos los casos diagnosticados en niños, referidos en la literatura.
Hay que tener en cuenta que probablemente este tipo de taquicardia sea más prevalente de lo que se diagnostica en la práctica clínica 2.
En la edad pediátrica, con frecuencia los casos descritos están en relación con procesos infecciosos y/o febriles 6, y los niños más pequeños no suelen tener percepción de palpitaciones o dolor torácico, ni referir sintomatología que pueda hacernos sospechar el diagnóstico. Por otro lado, teniendo en cuenta las FC basales más elevadas en ellos, así como la taquicardia sinusal fisiológica que hay en estas situaciones , puede ser difícil el diagnóstico en la exploración física.
Además, con mucha frecuencia se confunden con taquicardias supraventriculares (TSV) , debido a sus características: presentan QRS relativamente estrechos 100-140 ms, la respuesta a verapamilo iv y que no se asocian a cardiopatía estructural 2,3,7,8. El diagnóstico de TV se puede establecer si se documenta la presencia de disociación AV , la cual se ve con cierta frecuencia, así como latidos de captura y/o fusión.
En nuestro caso fue clave para la sospecha diagnóstica el primer ECG realizado, en el que se objetivaron las alteraciones de la repolarización con inversión de ondas T, que aparecen en algunos pacientes tras un episodio de TV, como consecuencia del fenómeno de memoria eléctrica cardiaca 9
El tratamiento médico de elección es el verapamilo 6,7,10. Se han descrito un 21 % de recurrencias con el mismo 11. En niños, el tratamiento de arritmias con verapamilo se ha asociado con colapso cardiovascular, atribuido a la inmadurez del miocardio y su dependencia del calcio extracelular para una adecuada contractilidad. En general, los calcioantagonistas están contraindicados en niños menores de 1 año. 6
El tratamiento con adenosina, puede ser útil en el momento agudo como fármaco de primera línea, ya que es relativamente seguro y a veces puede ser efectivo. 6
La ablación, aunque en la edad pediátrica continua siendo un desafío, puede ser una opción adecuada en pacientes no controlados con la medicación o en aquellos que no la toleran. 4, 12
Referencias bibliográficas.
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Recibido: 15-05-2016
Aceptado: 20-06-2016
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