REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍIA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiologí
Volumen 21, No 2 (2015).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Revisión Bibliográfica
COLECCIÓN CONSOLIDACIÓN
Miocardiopatía por Ventrículo no compactado. Acerca de evolución histórica, definiciones y generalidades del tema.
Ventricular Cardiomyopathy not compacted. About historical evolution, definition and overview of the subject.
Dra. MCs. Ana Margarita Jerez Castro1, Dra. Sheyla Echevarría Poymiró1, Dra. Grisel Guevara Mirabal1, Dr. Ernesto Aleaga Castro1
1 Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba.
INTRODUCCIÓN
La Miocardiopatía por Ventrículo no compactado es una entidad recientemente descubierta considerando que data de los inicios del siglo pasado los primeros casos documentados. Con una historia reciente y series pequeñas según los reportes consultados, resulta insuficiente la referencia sobre el comportamiento de variables epidemiológicas, su incidencia en población pediátrica es alrededor de un 9.2%, identificada como la tercera más frecuente cardiomiopatía, después de la dilatada y la hipertrófica, y en adultos no se encuentra claramente determinada, aunque se estima en un (0.015- 0.25%) - (0.014-0.14%), a partir de datos provenientes de laboratorios de ecocardiografía.[1, 2]
La miocardiopatía por ventrículo no compactado (MVNC) es más frecuente en la raza negra que en la caucásica, y en varones que en mujeres. Aunque continúa sin conocerse la razón de este último argumento se han formulado las siguientes hipótesis para explicarlo:
a) Es posible que la MVNC tenga relación con trastornos ligados al cromosoma X, lo que favorecería su aparición en varones.
b) La MVNC podría tener relación con enfermedades genéticamente transmitidas que ocurren más a menudo en varones que en mujeres.
c) Dado que las mujeres con MVNC parecen afectadas de formas más graves, podrían morir antes que los varones, y ello conduciría a una infra representación de ellas en las series de adultos con MVNC, hipótesis que parece respaldada por algunas series de casos de niños y adolescentes que presentaban una proporción femenina mayor que las series de adultos.
d) Puede que durante el período vital de una persona, los varones desarrollen la MVNC más a menudo que las mujeres, lo que conduciría a que hubiese más varones con MVNC en las series de casos con adultos; hasta ahora, sólo se ha descrito MVNC adquirida en 2 varones y 1 mujer, y todos ellos presentaban un trastorno neuromuscular [3,4]
e) La MVNC podría remitir con mayor frecuencia en las mujeres que en los varones; de momento sólo se ha descrito un caso de remisión de la MVNC en una paciente [5,6 ]
f) Es probable que el número de mujeres con insuficiencia cardiaca a quienes se prescribe un estudio ecocardiográfico sea menor que el de varones [7].
Evolución histórica
Recientemente se publicó que los primeros reportes de la entidad datan de 1920, pero con los términos, remanentes embriológicos sinusoidales o persistencia sinusoidal, [9] en 1932 Bellet y colaboradores la describen como un aumento de las trabeculaciones del ventrículo izquierdo, asociado a cardiopatías congénitas[10], en 1975 Dusek lo reporta como Miocardio espongiforme, por su parte Engberding y Bender en 1984 la definen como "persistencia aislada de sinusoides miocárdicos", [11], y finalmente Chin y colaboradores en 1990 la conceptualizan tras comprender la anomalía en la morfogénesis del miocardio, como Miocardiopatía no compactada del ventrículo izquierdo, [12,13].
Definición
Esta entidad era ya conocida con el nombre de “miocardiopatía espongiforme” o “sinusoides miocárdicos persistentes”, asociada a otras malformaciones cardiacas congénitas [14,15]. Al igual que ocurrió en la miocardiopatía hipertrófica, la miocardiopatía no compactada recibió múltiples denominaciones que reflejan diferentes concepciones de la entidad. El término actualmente más aceptado en inglés es: «falta de compactación del ventrículo izquierdo» (left ventricular noncompaction) o «falta de compactación aislada del ventrículo izquierdo » (isolated left ventricular noncompaction).
Es una patología poco frecuente, clasificada como una miocardiopatía genética primaria por la American Heart Association [16] y como una miocardiopatía no clasificable por el Grupo de trabajo sobre enfermedades del miocardio y pericardio de la Sociedad Europea de Cardiología. [17] La no compactación aislada del ventrículo izquierdo es una miocardiopatía primaria de origen genético recientemente descripta. El proceso normal de compactación del endocardio sería modulado por el epicardio y contemporáneo con el desarrollo de las arterias coronarias epicárdicas. En estos pacientes, dicho proceso queda trunco.
La miocardiopatía por no compactación del ventrículo izquierdo se define entonces como una entidad primaria de origen genético, caracterizada por anomalías en la morfología de la pared ventricular, caracterizada por la persistencia de un patrón fetal sobre el lado endocavitario ventricular, en el cual se evidencia la presencia y persistencia de trabeculaciones acompañadas de recesos intertrabeculares que son perfundidos desde la cavidad ventricular. Estos espacios lacunares intertrabeculares no tienen conexión con el árbol coronario[15]
Embriología
La miocardiopatía no compactada es una enfermedad del miocardio provocada aparentemente por una alteración en la morfogénesis endomiocárdica durante el desarrollo embrionario. Esta nomenclatura refleja el concepto de que la enfermedad se debería a una interrupción del proceso embrionario de compactación del miocardio, que se produce entre la quinta y la octava semana de gestación, (fig.1). Este proceso se caracteriza por la progresiva desaparición de espacios intertrabeculares de aspecto sinusoidal del miocardio embrionario, que se transforman en capilares dentro de la circulación coronaria. Se desarrolla desde epicardio a endocardio,desde la base al ápex y el septo a la pared lateral, lo que explicaría las localizaciones más frecuentes del miocardio no compactado, (fig. 2). Las descripciones iniciales de la ausencia de compactación se realizaron en pacientes con cardiopatías congénitas, como cardiopatías cianóticas, obstrucciones de los tractos de salida de ambos ventrículos y anomalías coronarias, [18, 19,20].
Es por este motivo que la MVNC debería estar presente desde el nacimiento y diferentes factores ambientales y/o genéticos podrían influir en la edad de aparición de la disfunción ventricular en estos pacientes.
Las paredes de los ventrículos son normalmente densas, formadas por:
- 30% de cardiomiocitos
- 70% de matriz intercelular.
La matriz por su parte está formada por células no cardiomiocíticas
- Fibras
- Sustancia intercelular
En las etapas primigenias del desarrollo embrionario el conjunto de células de la placa cardiogénica se transforma en un cúmulo de materia separada por recesos lacunares y/o sinusoidales, que confieren a la pared del corazón primigenio de cinco semanas una apariencia semejante a una esponja, por lo que se denomina también al MVNC, que remeda esta circunstancia morfológica, miocardiopatía espongiforme o ventrículo esponjoso.[21]
Alrededor de la quinta a octava semanas de vida intrauterina, en el proceso morfogénico cardíaco, los cardiomiocitos y su entorno perfeccionan su alineación celular, en forma de sincicio, su agrupación en forma de una gran bandeleta continua entre la base y el ápex.
Según las descripciones anatómicas macroscópicas estas se compactan, perdiendo el aspecto esponjoso, por la desaparición de los recesos lacunares o sinusoides, que se transforman en capilares intramiocárdicos y la pared adquiere una mayor densidad.[22]
José Vicario y col., en su artículo, sinusoides y fístulas coronarias a cavidad ventricular izquierda, a propósito de un caso clínico, [23] hace una extensa descripción del desarrollo fisiológico del origen y evolución de la irrigación miocárdica a partir de la clasificación de los patrones vasculares en los mamíferos de sangre caliente clasificándola en cuatro tipos, así:
- Tipo sinusoidal. La perfusión miocárdica se realiza directamente desde la cavidad; la sangre es empujada en sístole a un miocardio esponjoso y a una red sinusoidal que se encuentra en contacto con las células miocárdicas. Esta red sinusoidal está formada por espacios vasculares cubiertos con células endoteliales.
- Tipo transicional. La capa externa del miocardio está compactada y es irrigada por las coronarias con retorno venoso, y una red capilar desarrollada, que se encuentra en contacto con la capa interna esponjosa, que está perfundida desde la cavidad ventricular, de la manera descripta para el tipo sinusoidal.
- Tipo transicional II. La capa externa compactada está perfundida por arterias coronarias y la interna, esponjosa, por sinusoides y también por vasos coronarios que penetran en las trabeculaciones.
- Tipo coronario. Todo el miocardio se encuentra compactado y es perfundido por las coronarias y capilares bien desarrollados.
El tipo sinusoide se encuentra en animales de sangre fría (Figura 3) y el más desarrollado en animales de sangre caliente. En el desarrollo fetal de los mamíferos se ha observado que el corazón progresa a través de los estadios ya descriptos hasta tener una circulación coronaria madura y sin sinusoides. Las venas coronarias primero se desarrollan conectándose con las sinusoides; posteriormente continúan las arterias coronarias desde la aorta. Todo se produce de manera ordenada y en una secuencia predecible.
Como ya hemos referido la compactación se produce desde la base hacia el ápex, de posterior a anterior, del ventrículo derecho al izquierdo y del epicardio al endocardio [24].
Si bien se produce primero en el ventrículo derecho, en éste no es completa, por lo que persisten las trabeculaciones que son irrigadas por las coronarias y no por los sinusoides, lo que fundamenta la trabeculación fisiológica del mismos dentro de sus características anatómicas distintivas [25,26]. Este desarrollo del corazón puede ser considerado como parte de la evolución.
La persistencia en humanos de un patrón vascular primitivo que comunica las arterias coronarias con la cavidad ventricular en forma de sinusoides o fístulas, y la falta de compactación, han sido ocasionalmente observadas en adultos. Estas condiciones son raras y se asocian mayormente con consecuencias no deseadas, y no con efectos beneficiosos.
La descripción de los sinusoides miocárdicos hecha por Wearm y colaboradores, en 1930, no ha sido evaluada hoy en día con las técnicas modernas, y en los libros actuales de histología hay poca o ninguna referencia sobre la presencia de sinusoides miocárdicos en el corazón humano normal [27]. Histológicamente no hay hallazgos identitarios de la enfermedad, se pueden describir alteraciones como: fibrosis, fibroelastosis,pérdida de la arquitectura miocárdica y aumento de tamaño de la mitocondria, figs. 5,6.[22]
Este patrón fetal del corazón ha sido descripto en neonatos con cardiopatías congénitas complejas; lo más común es la asociación con atresia pulmonar y septum intacto [28,29]. Se ha postulado que esta persistencia de los sinusoides se produce como consecuencia del incremento de la presión en el ventrículo derecho y permite, en algunos casos, que la sangre del mismo sea drenada a la aorta a través de las coronarias. También se la ha descripto asociada con atresia de la válvula aórtica, con hipoplasia de ventrículo izquierdo [30].
Clasificación
Se cree generalmente que la hipertrabeculación del ventrículo izquierdo es congénita [31]. Sin embargo, se han reportado casos aislados, en los cuales, la entidad se desarrolló sin ambigüedades durante la adultez (adquirida). La forma adquirida se ha encontrado también en el ventrículo derecho. En la mayoría de estos casos la misma estaba asociada a una enfermedad neuromuscular (NMD) [31].
Mapa genético
La hipertrabeculación del ventrículo izquierdo está asociada con mutaciones en los genes A/C de la tafazina (G4.5, TAZ), DTNA (distrobrevin), y lamina lamin A/C genes. [32]. También con las mutaciones en la codificación/ZASP, GAA, DMPK, AMPD1, mitocondrias), frataxina, CSX, y genes PMP22. cardiomiopatía histiocitoidea (hcCMP)
Adicionalmente, en los cardiomiocitos de los pacientes con hcCMP, el número de mitocondrias está incrementado, su estructura es anormal y la actividad de la reductasasuccinato-citocromoc está disminuida.
Hasta este momento, la MVNC no estaba asociada con mutaciones en el gen FKBP1A. [33].
Adicionalmente, la MVNC se ha descrito en pacientes con entidades como:Síndrome de Turner, Síndrome de Ohtahara, Síndrome de Roifman, Síndrome de Noonan,, Síndrome de uñas y rodilla, Síndrome de las agujas de Melnick, Síndrome MIDAS, Síndrome de Di George, Síndrome de Beals-Hecht, La hiperplasia adrenal congénita, La trisomía adrenal hiperplásica, Trisomía-4q distal/monosomía-1q distal, Supresión-5q distal, Trisomía-11, Trisomía-13.[34]
Consideraciones finales
- Tercer tipo de cardiopatía primaria más frecuente en edades pediátricas.
- Más común en hombres 56% - 82%.
- Edades más prevalentes entre 37 - 42 años de edad.
- Prevalencia variable (0.015- 0.25%) - (0.014-0.14%).
- Carácter genético familiar.
- Asociación a otras cardiopatías determinadas genéticamente (defectos septales, válvula aórtica bicúspide, anomalía de Ebstein, cardiopatías cianóticas)
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Recibido: 03-02-2015
Aceptado: 10-03-2015
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