Predicción del riesgo cardiovascular: ni blanco, ni negro, pero clave para el manejo racional del asintomático.

Alberto Morales Salinas

ARTÍCULO DE OPINIÓN

COLECCIÓN RENACIMIENTO

Predicción del riesgo cardiovascular: ni blanco, ni negro, pero clave para el manejo racional del asintomático.

Alberto Morales Salinas¹

¹ Profesor e Investigador Auxiliar. Departamentos de Docencia-Investigaciones y Ecocardiografía. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara".

Correspondencia: Calle Colon 473. E/ Estrada Palma y Misionero. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. CP: 50100 E-mails: cardioams@yahoo.es y albert@cardiovc.sld.cu

Las enfermedades trasmisibles (ET) fueron el principal problema de salud desde la génesis de la especie humana; sin embargo las mejoras en la higiene ocurridas en el Siglo XIX, provocaron progresivamente un descenso en la mortalidad de las ET y un aumento en la esperanza de vida al nacer. De la mano del envejecimiento poblacional ha ido aumentado la "carga global" de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y en general de las crónicas no trasmisibles. En Estados Unidos las ECV son la principal causa de muerte desde el año 1900¹, es decir mucho antes del descubrimiento de los antibióticos; mientras en Cuba lo son al menos desde 1970, cuando comenzaron los registros de mortalidad². Esta transición demográfica-epidemiológica fue la clave para incentivar la investigación epidemiológica cardiovascular.

En 1932, Wilhelm Raab describió la relación existente entre la dieta y la cardiopatía isquémica (CI)³, y en 1953 Angel Keys describió la asociación entre las concentraciones de colesterol y la mortalidad por CI en diversas poblaciones⁴. A mediados del siglo XX se pusieron en marcha varios estudios de cohortes, entre ellos el Framingham en 1948. En esa época se desconocían las causas de las ECV y se consideraba que su aparición era fruto de la fatalidad y el destino. Aproximadamente a diez años de su inicio comenzaron los constantes y trascendentales aportes del estudio Framingham, con la identificación de los factores de riesgos clásicos (FRC)⁵; lo cual supuso un cambio en el ejercicio de la medicina cardiovascular, que pasó de la fatalidad y el destino al conocimiento de la multi-causalidad de las ECV, y de la identificación del riesgo a la prevención⁶.

Una de las estrategias claves de la prevención primaria de las ECV es la predicción o estimación del riesgo cardiovascular (RCV) global⁷ a través de funciones o tablas que sean fundamentalmente cuantitativas, debido a que esta estrategia permite:
a) estratificar el RCV de manera objetiva y comparable,
b) motivar al paciente a adherirse a las recomendaciones médicas,
c) valorar el riesgo relativo (estrategia importante en los jóvenes, que casi siempre poseen un RCV bajo, producto al "peso" que tiene la variable edad)
d) valorar la edad vascular,
e) evaluar la efectividad de las intervenciones,
f) mejorar el coste-efectividad del "manejo" médico (Ej. a más RCV, mayor intensidad del tratamiento y viceversa).

Esta última utilidad o aplicación de la predicción del RCV global es la que más se ha redimensionado en los últimos años, pues inicialmente solo se recomendaba para la toma de decisiones en el tratamiento farmacológico de la dislipidemia⁸ (tema en el que hay alguna experiencia en Cuba⁹). Sin embargo en la actualidad también se emplea como guía para el uso racional de los "complementarios cardiovasculares" en los asintomáticos¹⁰.

Recientemente la "American College of Cardiology Foundation" (ACCF) y la "American Heart Association" (AHA) publicaron un excelente documento, -pero que debe ser adaptado a nuestra realidad donde se emiten varias recomendaciones para la valoración costo/efectiva de los adultos asintomáticos de acuerdo al RCV, entre las que se encuentran10:
1) La determinación del score de calcio coronario en los sujetos con RCV moderado (entre 10 y 20% por Framingham) constituye una recomendación Clase IIa. Mientras que no se recomienda (Clase III) estimar este score en los de muy bajo RCV (<6%). En tanto que puede ser utilizado (IIb) es los asintomáticos con RCV entre 6% y 10%10.
2) La angiografía coronaria "no invasiva" por tomografía, las pruebas genéticas, las apolipoproteínas y los péptidos natriuréticos no están recomendados en los sujetos asintomáticos (Clase III)¹⁰.
3) La Proteína C Reactiva (PCR) puede ser útil (Clase IIa) en la selección de los pacientes para el tratamiento con estatinas, que cumplan las siguientes condiciones: hombres y mujeres mayores de 50 y 60 años respectivamente, con colesterol "LDL" menor de 130 mg/dl, que no estén con tratamiento farmacológico hipolipemiante, hormonal o inmunosupresor, además sin antecedente personal de diabetes, enfermedad renal crónica, afecciones inflamatorias severas o contraindicaciones para el tratamiento con estatinas. En tanto que la indicación de PCR se considera razonable (Clase IIb) para la reclasificación del riesgo de los sujetos con RCV intermedio y que sean menores de 50 años en el caso de los hombres y de 60 en las mujeres. Mientras que no se recomienda (Clase III) la medición de la PCR en los sujetos de alto RCV, así como en los asintomáticos de bajo RCV que tengan menos de 50 años en los hombres y de 60 en las mujeres¹⁰.

No debe verse la indicación de los complementarios de acuerdo al RCV solo como una necesidad para el ahorro de los recursos del sector salud (algo vital para economías como la nuestra), sino también como una estrategia que puede contribuir a evitar la iatrogenia médica. Por ejemplo la indicación irracional de la "coronariografía no invasiva" en los asintomáticos jóvenes se acompaña del impredecible riesgo cancerígeno a largo plazo que conlleva recibir una dosis de radiaciones entre 3 a 24 mSv (aproximadamente la equivalente a entre 100 y 1000 radiografías de tórax respectivamente)⁶.

Desafortunadamente no está normada aun en nuestro medio la estimación del RCV entre los criterios de indicación de los complementarios en los asintomáticos.Además en la práctica las tablas de RCV se usan poco debido fundamentalmente a factores subjetivos, pero también existen dos elementos objetivos. Primero, la mayoría de los países no cuentan con tablas validadas a su entorno, por lo que el uso de funciones "importadas" puede disminuir la "efectividad" de la predicción. Segundo, frecuentemente no se dispone de las variables necesarias sobre todo las lipídicas para estimar el RCV de los pacientes. Por ejemplo en Estados Unidos solo el 59.7% de las historias clínicas electrónicas tienen los datos necesarios para realizar la predicción del RCV, correspondiendo a las variables lipídicas el 60% de los datos faltantes¹¹. Este problema se debe acrecentar en los países con bajos y medianos ingresos, en los que ocurre el 80% de la carga global de las ECV⁶.

Motivados por estos aspectos Gaziano y cols. propusieron en el 2008 una tabla que tiene la "comodidad" de sustituir las variables lipídicas por el índice de masa corporal (IMC)¹², sin perder su poder predictivo con respecto a las funciones de Framingham y SCORE³. Sobre esta novedad debemos alertar que:
A) El 67% de los efectos cardiovasculares de la obesidad pueden ser explicados por otros factores como los lípidos, la presión arterial sistólica y la diabetes mellitus¹⁴.
B) Varios estudios no han encontrado relación significativa e independiente entre el IMC y el RCV¹⁵.
C) La relación entre el IMC y el RCV no es continua pues puede haber una mayor mortalidad en el subgrupo de bajo peso¹⁶.
D) Debido a las limitaciones que tiene el IMC en la valoración de la obesidad, una mejor alternativa es la valoración conjunta de los índices antropométricos con el nivel de actividad física a través del score ergo-antropométrico¹⁷.

Al margen de estas alertas y de las limitaciones generales de funciones predictivas^6,18, enhorabuena para los estudios que estimulan la utilización del RCV en nuestro medio; como es el caso del artículo de De la Noval y cols. que se publica en el actual número de la Revista Cubana de Cardiología¹⁹. En este interesante trabajo se utiliza precisamente la función de Gaziano para estratificar el RCV en una muestra de los trabajadores del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana¹⁹. De la Noval y cols. detectan la relación decisiva entre la edad y el RCV¹⁹, este hallazgo refuerza la importancia del uso del riesgo relativo sobre todo en los más jóvenes⁶. Evidencias nacionales muestran que más del 50% de los sujetos de bajo RCV, pueden tener un riesgo relativo por el score de Grungy, mayor que la media para su edad²⁰. El RCV también puede ser útil en la comparación internacional, en este sentido en el 2006 se detectó una paradójica mayor prevalencia de hipertensión arterial y una menor media de HDL en una muestra cubana de trabajadores, a pesar de tener un perfil de menor riesgo (menor RCV global, media de edad y media de colesterol total, así como mayor proporción de mujeres) que la española²¹. Estimula ver que se incrementa en los últimos años el número de publicaciones en Cuba sobre el RCV global^22-25; en tanto que parece que la primera publicación sobre el tema date del 2004²⁶.

En suma, a pasar de sus limitaciones es necesario incentivar el uso de todas las aplicaciones del RCV, sobre todo la relacionada con el "manejo" médico. En espera de nuestras tablas, no debe haber dogmas, pues incluso el empleo de tablas con más desventajas teóricas, como la cualitativa la de la Sociedad Europea de Hipertensión²⁷, pueden ser útil para la estratificación del RCV²⁸.

Por último aprovecho para felicitar a uno de los autores de este trabajo, al Profesor Dr. Alfredo Dueñas Herrera, Padre de la Cardio-epidemiología cubana y pionero del enfoque de RCV global en nuestro país. ¡Gracias Maestro, a 25 años del inicio del emblemático estudio '10 de Octubre'²⁹!

Tabla 1. Clasificación ergo-antropométrica¹⁶.

Paso 1: Determinar riesgo ”antropométrico” (RA)				Paso 2: Sumar 1 punto al RA si actividad física sedentaria o mala forma física**
-		Grasa abdominal por PC o ICC		Riesgo ergo-antropométrico
-		PC Varones ≤ 102 cm	PC Varones > 102 cm ó ICC > 1
Clasificación antropométrica	IMC	PC Mujeres ≤ 88 cm	PC Mujeres > 88 cm ó ICC > 0.85
Bajo peso	<18.5*	Aumentado (1)*	(0)	(0)
Peso normal	18,5-24,9	(0)	(0)	Aumentado (1)
Sobrepeso	25,0-29,9	Aumentado (1)	Alto (2)	Alto (2)
Obesidad I	30,0-34,9	Alto (2)	Muy Alto (3)	Muy Alto (3)
Obesidad II	35,0-39,9	Muy Alto (3)	Muy alto (3)	Extremo (4)
Obesidad III	≥40	Extremo (4)	Extremo (4)	Extremo (+4)

Índice de masa corporal (IMC),
Perímetro abdominal (PC),
Razón cintura cadera (ICC).
* Riesgo aumentado sobre todo en prevención secundaria.
** Definición de actividad física sedentaria (o mala forma física), según el método utilizado.

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Recibido: 15 de marzo de 2013.

Aceptado: 15 de abril de 2013.

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