Volumen 20, No 3 (2014).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Arritmia y marcapaso
COLECCIÓN TODO POR EL LOGO
Síndrome de Brugada en una mujer con presíncopes recurrentes. Reporte de caso.
Brugada´s syndrome in a young female with recurrent presyncopes. Case report.
Dr. Armando Rafael Romero García1, Dr. Jesús Castro Hevia2, Dr. Reybert de Jesús Domínguez Peréz1, Dr. Aldo Santos Hernández1, Dr. Elier Ricardo Infanzón1, Dr. William Arias Salazar11 Servicio de Cardiologia. Hospital General Docente Vladirmir Ilich Lenin.Holguín.
2 Servicio de Arritmología. Instituto de Cardiología y Cirurgía Cardiovascular . La Habana.Cuba
RESUMEN
Presentamos el caso de una mujer joven atendida por episodios presincopales recurrentes, con electrocardiogramas iniciales normales, patrón de Brugada Tipo I oculto o intermitente, test de procainamida positivo y estudio electrofisiológico negativo, a la cual se le implantó un cardioversor desfibrilador automático implantable.
Palabras clave: Síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimórfica, fibrilación ventricular, muerte súbita.
ABSTRACT
We report the case of the young female with recurrent presyncopal episodes, with initial electrocardiogram was normal, pattern of Brugada Type I hidden o intermittence, positive procainamide stress testing, and negative electrophysiological studies, and who had received an automatic cardioverter defibrillator implantable for the treatment.
Key words: Brugada syndrome, ventricular polymorphic tachycardia, ventricular fibrillation, sudden death, automatic defibrillator.
Correspondencia: Dr. Armando Rafael Romero García. Hospital Universitario Docente V.I.Lenin Holguín, Cuba. Avenida Lenin # 2 % 18 y 26 Reparto Lenin Provincia Holguín. Tel (53-24) 427830. Email: armando.rafael@hvil.hlg.sld.cu
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Brugada es un síndrome clínico- electrocardiográfico, que fue descrito por primera vez en 1992 por P. Brugada y J. Brugada1. Es determinado genéticamente, con una transmisión autosómica dominante2, es más frecuente en varones que en hembras con una proporción 9:1, en países asiáticos con respecto a Europa occidental y Norteamérica, se diagnóstica alrededor de la tercera o cuarta década de la vida3. El cuadro clínico se caracteriza por episodios sincopales a repetición o de muerte súbita recuperada secundaria a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular polimórfica, en pacientes sin cardiopatía estructural.
Cuestiones para recordar:
- El síndrome de Brugada es aún una patología desconocida para muchos clínicos, por lo que es necesario recordar el padrón electrocardiográfico típico para evitar desenlaces fatales.
- Dicho síndrome se caracteriza desde el punto de vista electrocardiográfico por una imagen de pseudobloqueo de rama derecha y elevación del ST con T negativa en las derivaciones precordiales derechas de V1 a V3.
- Actualmente se han descrito tres patrones electrocardiograficos diferentes, el Tipo I (covedtype) con elevacion del punto J ≥ 2 mm en mas de una derivacion precordial derecha (V1-V3) con segmento ST descendente, seguida de ondas T negativas; el Tipo II, caracterizado por elevacion del segmento ST &get; 2 mm en precordiales derechas seguida de ondas T positivas o isobifasicas, confiriendole al electrocardiograma un aspecto de silla de montar (saddle back) y el patron Tipo III si la elevacion del segmento ST es > 1mm.
- Solo el Tipo I se considera diagnostico de la enfermedad segun el consenso del 20052, y sera definitivo si se documenta al menos uno de los siguientes criterios clinicos: fibrilacion ventricular (FV) documentada, taquicardia ventricular (TV) polimorfica documentada, inducibilidad de arritmias ventriculares en el estudio electrofisiologico (EEF), sincope o respiracion agonica nocturna, historia familiar de muerte subita (MS) en edad previa a los 45 anos o patron electrocardiografico Tipo I en otros miembros de la familia.
- Pacientes con historia previa de sincope y elevacion del ST espontaneo tienen un alto riesgo de muerte subita.
- Es recomendable realizar estudio electrofisiologico en pacientes asintomaticos con patron tipico de Brugada para estratificar el riesgo.
- Solamente la implantacion de un desfibrilador automatico implantable puede prevenir la muerte subita en estos enfermos.
Caso clínico
Mujer de 32 años de edad, raza blanca, sin hábitos tóxicos.APP: HTA I-B controlada con IECA, y diuréticos tiazídicos.
Obesidad, Miopía, Migraña.
APF: N/R.
MC: Desde el mes de noviembre del año 2011 comienza a ser atendida, porque hacía dos meses atrás venía presentando episodios presincopales recurrentes, dados por mareos, palpitaciones, sensación de desmayos con visión borrosa y de pocos minutos de duración con recuperación espontánea. Acudiendo al cuerpo de guardia de su área de salud resultando que los parámetros vitales eran normales, incluyendo hemoquímica sanguínea, glicemia, electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones normales.
Examen Físico:
- Aparato respiratorio: no disnea, no tiraje, mv audible, no estertores, FR: 16’
- Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos regulares, R1 y R2 normales, no soplos, no roces, no galopes. FC: 74 lpm. TA: 120/80 mmHG.
- SNC: consciente, orientada, no déficit motor, sensorial, ni de pares craneales.
- Resto del Examen: no datos de interés clínico.
Exámenes Complementarios:
Fue valorada en consulta de Medicina Interna, Oftalmología y Neurología; realizándose varios estudios: Rx de cráneo AP, lateral, Town, EEG, TAC de cráneo simple, RMN, examen oftalmológico, resultando normales sin concluir un diagnóstico definitivo del caso. Fue referida a consulta externa de Cardiología del Hospital Lenin, y después de realizar un examen cardiovascular exhaustivo que resultó normal se decidió realizar ECG seriados buscando una posible arritmia como causa de su sintomatología. En uno de ellos apareció una imagen de pseudobloqueo de rama derecha de haz de Hiss con elevación del segmento ST de 2mm y T negativa en derivaciones precordiales derechas V1- V2, por lo cual se planteó el posible diagnóstico de síndrome de Brugada para estudio. (Figura 1). ECG 1- ritmo sinusal, a 64 lpm, eje de QRS en más 60°, bloqueo incompleto de rama derecha, PR en 160 mseg, QRS en 110 mseg, elevación del segmento ST de 2mm convexo con T negativa en V1-V2.
Se solicitó realizar Ecocardiografía Transtorácica (ETT) modo M, BD y Doppler con el siguiente resultado: Ao:30 mm, AI: 31mm, TIVd:12mm, TIVs: 12mm, DTdVI:42mm, DTsVI: 24mm, PPd:10 mm, PPs: 11mm, FEVI: 60%, contractilidad global y segmentaria conservada, no derrames, no trombos, no defectos septales, aparatos valvulares mitral, aórtico, pulmonar y tricúspideo normales con buena apertura y cierre , no yet de regurgitación patológico, función diastólica del VI normal. Realizamos además Holter de 24 horas: en dos ocasiones con resultados normales, Ergometría diagnóstica: normal, Test de mesa basculante: normal.
Se discutió el caso en el servicio de cardiología y se decidió realizar, ECG con derivaciones precordiales derechas altas y test de provocación con procainamida a una dosis total de 10 mg x kg de peso. (Figura 1, 2, 3). Se decidió el envió del caso al servicio nacional de arritmias del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) en Ciudad de la Habana donde fue valorada y se realizó el Estudio electrofisiológico (EEF) en el cual no fue posible reproducir ninguna arritmia ventricular, no obstante por las características antes descritas con un patrón típico Tipo I y síncope se decidió implantar un cardioversor desfibriladorautomático implantable (CDAI), indicación (clase I) el cual se realizó con éxito el pasado mes de mayo, se utilizó un generador Lumax 300 VRT NS:60627354 y electrodo Linox-TD 65/16 NS:10439228 el día 11 de mayo del 2012 sin complicaciones, ambos del fabricante Biotronik (Germany).
Hasta el momento actual la evolución ha sido satisfactoria, con parámetros de estimulación, sensado, e impedancias de la batería y el electrodo normales, no reportándose ningún evento arrítmico ni descargas del dispositivo.
Figura 1: ECG de doce derivaciones basal (arriba), ECG con derivaciones precordiales derechas altas (debajo).
Figura 2: ECG del test de procainamida 1ra dosis.
DISCUSIÓN
El síndrome de Brugada es una canalopatía (enfermedad de los canales iónicos que predispone a la aparición de arritmias) caracterizada por una mutación de los canales de sodio cardiaco, que se trasmite al parecer según un patrón de herencia autosómico dominante2. Más frecuente en varones que en hembras, en la tercera y cuarta década de la vida y en los países del Asia, con una prevalencia de 5/10.000 habitantes3. Que por lo general no se asocia a cardiopatía estructural subyacente, es la causa de un 4- 12% de todas las muertes súbitas (MS) y hasta un 20% de las MS que acontecen en un corazón normal2.Figura 3: ECG del test de procainamida última dosis.
El patrón típico se caracteriza por una pseudo imagen de bloqueo de rama derecha con elevación del ST de V1 a V3; aunque se han descrito tres patrones diferentes el Tipo I solo se considera diagnóstico de la enfermedad según el consenso del 20052. En algunos pacientes los cambios ECG permanecen ocultos o son intermitentes, de ahí que se le da un gran valor a los test farmacológicos con drogas bloqueadoras de los canales de sodio, también resulta útil la colocación de las derivaciones precordiales altas en 3ro o 2do espacio intercostal, lo cual aumenta la sensibilidad de la prueba.
Los síntomas varían, desde los casos asintomáticos la gran mayoría, pero entre un 17-42% tienen episodios sincopales o MS por arritmias ventriculares en algún momento de su vida4, un 20% puede sufrir FA con palpitaciones y mareos; por lo general los síntomas aparecen en situaciones con predominio vagal en la noche y de reposo. El aumento del tono vagal mediado por acetilcolina disminuye las corrientes de calcio favoreciendo la arritmogénesis por reentrada en la fase 2.
El fenotipo es 8-10 veces más prevalente en varones2, entre un 71-77% de los pacientes diagnosticados son varones, dato que se repite en todas las series4.Los varones se presentan frecuentemente con síntomas previos y patrón ECG Tipo I espontáneo y desarrollan mayor inducibilidad de FV durante el EEF5. Además en el seguimiento las tasas de FV y MSC son superiores, proponiéndose 2 hipótesis, la 1ra es que existen diferencias constitucionales en las corrientes iónicas transmenbranas entre uno y otro sexo. Se ha comprobado que las corrientes de Ito en epicardio son significativamente mayores en varones que en hembras, lo cual predispone a una mayor elevación del segmento ST y una mayor susceptibilidad en la aparición de arritmias ventriculares. Por otro lado la influencia hormonal parece jugar su papel, se ha comprobado regresión del patrón Tipo I tras la castración en pacientes con síndrome de Brugada y neoplasia de próstata concomitante, además la concentración de testosterona parece ser mayor en pacientes con síndrome de Brugada que en los controles.
El patrón ECG Tipo I es el único definitivo y diagnóstico de síndrome de Brugada. Ciertos contextos clínicos pueden cursar con patrón ECG similar, Ej: bloqueo de rama derecho atípico, infarto miocárdico agudo en especial del ventrículo derecho (VD), pericarditis, miopericarditis aguda, derrame pericárdico, TEP, aneurisma disecante de la aorta, ataxia de Friedreich, HVI, displasia arritmogénica del VD, tumor mediastínico, pectus excavatum, tras cardioversión eléctrica, repolarización precoz, hipotermia, hiperpotasemia, hipercalcemia, intoxicación por alcohol, cocaína, fármacos antiarrítmicos (bloqueadores de los canales de sodio IA y IC) , bloqueadores de los canales del calcio, betabloqueadores, nitratos, fármacos antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, litio, etc.
El ECG puede variar con el tiempo y puede mostrar los patrones Tipo I, II y o III en un mismo paciente en distintos momentos o ser normal transitoriamente6.Dicha variabilidad en el ECG puede estar influenciada por fármacos que exacerban el desequilibrio iónico en la fase 1 del PAT miocárdico; por la fiebre sobre todo en la edad pediátrica, la prolongación del intervalo QT corregido (QTc) en precordiales derechas ≥ de 460 mseg en V27 el cual comporta peor pronóstico; el signo aVR (onda R ≥ 3mm o un cociente R/q ≥ de 0,75 en la derivación Avr8 esto indica mayor retraso de la conducción ventricular y por lo tanto mayor heterogeneidad eléctrica. La alternancia de la onda T reflejo de dispersión de la repolarización transmural después de administrar fármacos bloqueadores de sodio, identifica a un subgrupo con mayor riesgo de FV en el seguimiento9. Las mujeres tienen mayor predisposición a tener trastornos de la conducción que los varones y la administración de fármacos bloqueadores de sodio produce un incremento significativo mayor del intervalo PR y de la duración del QRS5. Debido a que el patrón del ECG es variable, cambia en el tiempo y puede ser normal, el uso de los test farmacológicos de provocación con bloqueadores de los canales de sodio se han extendido en los últimos años, por su fácil disponibilidad, acción rápida y su efectividad. Los más usados son la ajmalina, flecainida, procainamida y la pilsicainida, utilizados por vía parenteral a las dosis normadas, considerándose como el más eficaz el primero. Se considera que se trata de un síndrome de Brugada si tras la administración del fármaco aparece o se acentúa el patrón ECG Tipo I. La prueba debe realizarse con monitorización continua, tomando como mínimo un ECG cada minuto hasta finalizar la prueba. Debe terminarse si aparece el patrón Tipo I, lo que confirma el diagnóstico, aparecen múltiples extrasístoles u otras arritmias ventriculares, se produce ensanchamiento del QRS >> 130 % respecto al valor basal2.Debido al valor limitado del ECG simple se ha demostrado que la colocación de las derivaciones precordiales derechas en 3ro o 2do EIC aumenta la sensibilidad del ECG basal como del provocado por fármacos y esto permite identificar a pacientes de riesgo que de otra forma no se habrían identificado.
La estratificación del riesgo es fundamental en estos pacientes aunque hoy sigue siendo controvertida en ciertos aspectos. La MS recuperada es un factor de riesgo indiscutible y reconocido por todos los estudio4, Brugada et al confirman que el 62% de estos pacientes presentan una nueva arritmia en un periodo de 54 meses y deben protegerse con DAI como prevención secundaria (indicación clase I)2. En pacientes sin parada cardiaca previa, la presencia de sincope previo, un ECG Tipo I espontáneo y arritmias ventriculares inducidas en el EEF son predictores del pronóstico. En las mujeres se han considerado que los trastornos de la conducción se relacionan con eventos graves y más específicamente el intervalo PR fue el único predictor independiente de riesgo en las mujeres5. La presencia de FA espontánea se ha relacionado con un peor pronóstico, según Kusano et al el 60% tienen sincope y el 40% FV, esto es válido para ambos sexos10. El único tratamiento eficaz es el DAI, las indicaciones son las del II Consenso del 20052. Indicado en sintomáticos y en asintomáticos con patrón Tipo I y EEF que indujo arritmias ventriculares. Como no es aplicable universalmente se han buscado opciones farmacológicas; para reducir el desequilibrio al final de la fase I del PAT se ha propuesto empleo de fármacos inhibidores de las corrientes de Ito (quinidina) que reduce la incidencia de arritmias inducidas, con éxito en el tratamiento de tormentas arrítmicas y como tratamiento coadyuvante al DAI en pacientes con múltiples descargas, o alternativa terapéutica al DAI en niños con riesgo de arritmias. El isoproterenol que aumenta las corrientes de ICaL se ha empleado con buenos resultados en casos de tormenta arrítmica.
En nuestra provincia con una población superior al millón de habitantes, la tercera del país, el síndrome de Brugada no es frecuente y anualmente se diagnóstican alrededor de 1 ó 2 casos, los cuales son enviados a la capital para el EEF, que nos permitiría estratificar el riesgo de estos enfermos. En este caso esta paciente divagó por varios meses por varias especialidades clínicas sin llegar a un diagnóstico definitivo hasta llegar a la consulta especializada de arritmias de nuestro hospital donde se sospechó y corroboró su entidad, de ahí la importancia capital que adquiere una buena anamnesis y examen clínico exhaustivo descartando otras posibles causas de sus sincopes recurrentes, y así orientarnos mejor hacia una metodología diagnóstica lógica que nos permita concluir una entidad , más sino contamos todavía con Holter implantable de larga duración con monitoreo a distancia que nos permitiría un registro ECG más continuo y por mucho más tiempo buscando arritmias ocultas o trastornos intermitentes que explicarían sus síntomas.
Limitaciones:
No contamos con laboratorio de electrofisiología en nuestro centro por lo que los casos deben ser remitidos al ICCCV para realizar el EEF, tampoco contamos con ajmalina para el test de provocación. Así como todavía no tenemos acceso a los dispositivos de Holterimplantable de larga duración con monitoreo en casa (Home Monitoring), por ser muy costosos, lo cual nos permitiría definir mejor nuestros casos. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Agradecimientos.
Al colectivo de trabajo de la unidad de arritmias y marcapasos del hospital Lenin de Holguín, y al colectivo de arritmias y marcapasos del ICCCV de Ciudad de La Habana por su cooperación incondicional con nosotros.
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Recibido: 12-08-2014Aceptado: 22-11-2014
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