CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Remodelado cardiaco tras cierre percutáneo de la comunicación interauricular tipo ostium secundum
Heart remodeling following transcatheter closure of ostium secundum type of interatrial communication
Michel Cabrera Ortega, Juan Carlos Ramiro Novoa, Francisco Javier Ozores Suárez, Francisco Díaz Ramírez
Cardiocentro Pediátrico Hospital William Soler. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: La comunicación
interauricular tipo ostium secundum es una afección que requiere cierre
temprano del defecto por su impacto anatómico y hemodinámico en
el ventrículo derecho y el lecho arterial pulmonar. La corrección
del defecto septal interauricular trae consigo una disminución de la
sobrecarga volumétrica sobre las cavidades derechas, lo cual se traduce
en una mejoría del remodelado cardiaco con efectos positivos tanto mecánicos
como eléctricos.
Objetivos: Evaluar los cambios geométricos
cardiacos en pacientes sometidos a cierre percutáneo de comunicación
interauricular con dispositivo Amplatzer.
Métodos: Se realizó un estudio
descriptivo, prospectivo, en 110 casos con comunicación interauricular
tipo fosa oval, sometidos a corrección percutánea, en el Cardiocentro
Pediátrico "William Soler", desde mayo de 2003 hasta abril
de 2010. Los pacientes fueron evaluados mediante ecocardiografía, radiografía
de tórax y electrocardiograma antes del proceder, repetido al mes, 3,
6 y 12 meses de realizado este.
Resultados: Encontramos una disminución
del índice cardiotorácico de 54±7 a 50±4 (p<0,001),
mientras que el análisis electrocardiográfico reveló una
acortamiento del PR (184±6 a 129±4, p<0,001) y una disminución
de la duración del QRS (123±4 a 93±2, p<0,001) y de su eje
eléctrico frontal (70±280 a 58±170, p<0,001). La evaluación
ecocardiográfica mostró una reducción de los diámetros
ventriculares derechos (43±10 a 33±4, p<0,001) y auriculares derechos
(45±6 a 35±4, p<0,001), así como una elevación de
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (64% a
68%).
Conclusiones: La corrección percutánea de los defectos septales interatriales produce cambios en la geometría cardiaca, pudiendo persistir diámetros aumentados en relación con la edad, al cierre del defecto.
Palabras clave: Comunicación interauricular, Amplatzer, cierre percutáneo, remodelado cardiaco, telecardiograma, electrocardiograma, ecocardiograma.
ABSTRACT
Introduction: Ostium secundum type atrial
septal defect requires early closure due to the anatomic and hemodynamic effects
over the right ventricle and pulmonary arterial circulation. The closure of
atrial septal defect reduces the right chamber volume overload with positive
mechanical and electric effects on cardiac remodelling.
Objective: To evaluate cardiac geometric
changes after transcatheter closure of atrial septal defects with Amplatzer
device.
Method: We performed a prospective descriptive
study in 110 patients with fossa ovalis type atrial septal defect who underwent
percutaneous correction at the Pediatric Cardiology Center "William Soler",
from May 2003 until April 2010. Patients were evaluated by echocardiography,
chest radiography and electrocardiogram before the procedure repeated a month,
3, 6 and 12 months after it.
Results: We found a decrease in cardiothoracic
ratio of 54±7 to 50±4 (p <0,001), while the ECG analysis revealed
a shortening of the PR (184±6 to 129±4, p <0,001) and decreased
the duration of QRS (123±4 to 93±2, p <0,001) and its frontal electrical
axis (70±280 to 58±170, p <0,001). Echocardiographic evaluation
showed a reduction in right ventricular diameter (43±10 to 33±4, p
<0,001) and right atrial (45±6 to 35±4, p<0,001), as well as
elevated ejection fraction LV (64% to 68%).
Conclusions: Percutaneous correction of atrial septal defects produces changes in cardiac geometry, and may persist diameters increased with age in relation to the closure of the defect.
Key words: Atrial septal defect. Amplatzer. Transcatheter closure. Cardiac remodelling. Chest radiography. Electrocardiogram. Echocardiogram.
INTRODUCCIÓN
La comunicación interauricular (CIA) tipo ostium secundum es una afección que requiere cierre temprano del defecto por su impacto anatómico y hemodinámico en el ventrículo derecho y el lecho arterial pulmonar, el desarrollo de arritmias y la reducción de la expectativa de vida.1,2 Tanto la oclusión quirúrgica como percutánea del defecto han sido eficaces y seguras; sin embargo, el cierre transcatéter tiene la ventaja de evitar la necesidad de una esternotomía, la circulación extracorpórea, la estancia de cuidados intensivos y permite la recuperación rápida del paciente.3 Se ha demostrado que la corrección percutánea del defecto produce una mejoría hemodinámica y funcional tanto del ventrículo derecho como izquierdo, así como una reducción del volumen auricular derecho. Estos cambios en el remodelado cardiaco se traducen en la mejoría clínica de los pacientes pero, además, constituye un predictor de desarrollo de arritmias a largo plazo. Evaluar los cambios geométricos cardiacos, en pacientes sometidos a cierre percutáneo de comunicación interauricular con dispositivo Amplatzer, constituye el objetivo de nuestra investigación.
MÉTODO
Variables
- Edad: Clasificada por grupos de edades.
- Sexo: Según fenotipo.
- Variables del electrocardiograma: Se obtuvo con un equipo convencional, computarizado, modelo Cardiocid BB, de doce derivaciones simultáneas, a velocidad de barrido de 25 mm/seg. Se determinó, antes del proceder y en los seguimientos hasta el año posterior de haberse realizado, el eje eléctrico frontal del complejo QRS, y su duración, expresado en milisegundos; signos de crecimiento auricular derecho (ondas p > 2,5 mm de altura en cualquier derivación u onda p > 1,5 mm en V2); duración del intervalo PR expresado en milisegundos y presencia de bloqueo de rama derecha (morfología rSR en V1 o V2).
- Variables de la radiografía de tórax: Se realizó en vista anteroposterior a distancia de telecardiograma (180 cm tubo-placa), y se evaluó el índice cardiotorácico pre y postintervencionismo.
- Variables del ecocardiograma transtorácico (ETT): Se utilizó un equipo Aloka Prosound 5500, con doppler pulsado, continuo y color. Se evaluaron en las vistas paraesternal, cuatro cámaras y subcostal la localización y bordes del defecto, relación entre el tamaño de la CIA y longitud del tabique interauricular, diámetros y volúmenes auriculares y ventriculares, fracción de eyección ventricular izquierda, cardiopatías asociadas y posibles secuelas o residuos. Las evaluaciones se obtuvieron al mes, 3 meses, 6 meses y 1 año de haberse realizado la corrección percutánea.
Análisis estadístico
Se aplicó un modelo de encuesta computable a cada una de las historias clínicas. El análisis de los datos se realizó con el empleo de estadígrafos propios de la estadística descriptiva: frecuencia media y desviación estándar, a partir de una base de datos creada con el software STATICA 6 para Windows. Se realizaron, además, los siguientes análisis: coeficientes de correlación de Pearson y Sperman para correlaciones entre variables numéricas, tablas de contingencia mediante el estadígrafo de chi cuadrado para correlaciones entre variables no numéricas y el test de Student para muestras independientes. El nivel de significación usado fue de un alfa menor de 0,05.
Ética
Se solicitó el consentimiento informado por escrito de la disposición de participar en el estudio a los pacientes adultos, y a los familiares, en el caso de los pediátricos. El protocolo de la investigación fue aprobado por el Comité Científico y el Comité de Ética del Cardiocentro Pediátrico "William Soler", y cumplió los requisitos de estudios en humanos aprobados en el acuerdo de Helsinki.4
RESULTADOS
Entre el 1ro de mayo de 2003 y el 30 de abril de 2010 se realizó el cierre de CIA tipo ostium secundum en 110 pacientes por medio del cateterismo cardiaco con el empleo del dispositivo Amplatzer. La tabla 1 refleja la descripción demográfica del grupo que conformó la investigación. El 67,27% de los casos pertenecieron al sexo femenino, la edad promedio fue de 16,95 años; el diámetro de la CIA medido por ETT en consulta, antes del proceder, fluctuó entre 6 y 23 mm, con media de 11,65 mm (DE 3,54).
Al analizar los signos de sobrecarga de cavidades cardiacas, antes y después del intervencionismo, mediante el trazado electrocardiográfico, el telecardiograma y ETT encontramos una disminución a los 6 meses del índice cardiotorácico de 54±7 a 52±2, siendo significativa al año de 54±7 a 50±4 (tabla 2).
El análisis electrocardiográfico (tabla 3) releva una acortamiento paulatino del PR (184±6 a 129±4 al año), una disminución progresiva de la duración del QRS significativa, a partir de los 6 meses (123±4 a 110±3) y de su eje eléctrico frontal (70±280 a 58±170 al año), así como de los signos de crecimiento auricular derecho y solo persistió en un paciente de 26 años que presentaba dichos signos antes del proceder (p<0,001). La evaluación ecocardiográfica (tabla 4) mostró una reducción final de los diámetros ventriculares derechos (43±10 a 33±4, p<0,001) y auriculares derechos (45±6 a 35±4, p<0,001), así como una elevación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (64% a 68%).
DISCUSIÓN
La relación entre la prevalencia en cuanto al sexo y la CIA ostium secundum ha sido establecida por distintas series;5-8 a diferencia de lo que ocurre en las de tipo ostium primum y seno venoso, el sexo femenino llega a constituir del 65 al 75% del total de los casos.9 Nuestra casuística muestra resultados similares a los publicados por otros investigadores, Hildick-Smith et al., deter-minaron una prevalencia del sexo femenino de 67% en 76 pacientes sometidos a cierre percutá-neo del defecto;10 asimismo el 70,5% de los casos tratados mediante intervencionismo por Gusmán et al., eran mujeres.11
En la selección del paciente, merece especial atención la edad en relación con el tamaño de la comunicación. Es conocido que comunicaciones interauriculares moderadas pueden disminuir de tamaño hasta los 4-5 años de edad y aquellas con diámetros de hasta 5 a 8 mm cierran espontáneamente en una parte significativa de los pacientes a edades entre los 2 y 3 años.12,13 Por el contrario, comunicaciones, en un inicio, pequeñas pueden excepcionalmente manifestar sobrecarga hemodinámica años más tarde.14 No obstante, la edad del paciente no constituye una contraindicación del proceder ni tampoco un predictor de riesgo; Butera et al., realizaron el cierre con dispositivo Amplatzer en infantes menores de 5 años, que requerían transplante hepático o tenían repercusión hemodinámica, y demostraron así la efectividad del cateterismo en este grupo etario.15
El cierre de los defectos septales interauriculares trae consigo una disminución de la sobrecarga volumétrica sobre las cavidades derechas; este efecto positivo sobre el remodelado cardiaco se traduce en cambios mecánicos-eléctricos que reflejan una mejoría de las propiedades de conducción intraventricular e intraatrial, lo cual reduce potencialmente el sustrato arritmogénico para las arritmias supraventiculares tardías.16 Los diferentes medios diagnósticos: ECG, telecardiograma y ecocardiograma son útiles para valorar estos cambios, a pesar de las diferencias en cuanto a sensibilidad y especificidad entre estos métodos.
Los cambios en el trazado electrocardiográfico (acortamiento del PR, regresión de la duración del QRS, cambios en el eje eléctrico del QRS y desaparición de criterios de crecimiento auricular) encontrados en nuestro estudio durante el año de seguimiento, se asemejan con los reportados en la serie de Gatzoulis et al.,17 quienes al valorar estos parámetros en pacientes adultos corregidos quirúrgicamente, detectaron cambios tempranos en la duración del QRS no comportándose de esta manera el intervalo PR, ni los criterios de crecimiento auricular derecho. Veldtman et al., por su parte, encontraron una disminución del intervalo PR y la duración del QRS al mes y a los seis meses tras el intervencionismo, con una significación estadística de p<0,001.16
La regresión del índice cardiotorácico detectada en la muestra a los seis meses de seguimiento fue igualmente reportada por Gatzoulis et al.,17 con la diferencia de que en dicho estudio, se evidenció la regresión entre los tres y seis meses posteriores a la corrección quirúrgica. Veldtman et al.16 no encontraron diferencias significativas.
El ecocardiograma es, sin duda, el estudio de mayor sensibilidad y especificidad para valorar el efecto del cierre percutáneo sobre el remodelado cardíaco. Las dimensiones ventriculares de los pacientes que conformaron el estudio, declinaron alrededor de los tres a seis meses de seguimiento ecocardiográfico y se mantuvieron así al año de valoración. Veldtman et al., encontraron una disminución del diámetro ventricular al mes del proceder y, al año, solo un tercio de los pacientes mantenía signos de crecimiento ventricular derecho.16 En un estudio realizado, para determinar por ecocardiografía, los cambios geométricos en las cavidades cardiacas, tras el cateterismo inter-vencionista, se comprobó que los volúmenes y diámetros atriales y ventriculares derechos dismi-nuyeron significativamente a los seis meses y aumentó la fracción ventricular izquierda, aunque sin diferencias significativas.18 En concordancia con estudios anteriores,19-23 nuestra estadística demuestra que el cierre percutáneo con dispositivo Amplatzer produce cambios sustanciales en los diámetros cardiacos. El hecho de que a diferencia de otras series, nuestro porcentaje de casos con diámetros persistentemente aumentados es menor, podría estar relacionado con la edad al realizar el proceder, lo cual refleja el tiempo en que ha estado el paciente con la sobrecarga de volumen propia de la CIA. En la casuística de Veldtman et al.,16 el 29% de los casos mantuvo crecimiento ventricular derecho al año de seguimiento postproceder; el hecho de que el 95% tuvieran edades superiores a los 25 años explicaría las diferencias con el 18% de nuestra serie que mantuvieron los signos de crecimiento de VD. Similar a este estudio Pearlman et al., obtuvieron el 23% de casos con persistencia de diámetros ventriculares aumentados, además, todos los pacientes tenían más de 25 años de edad al momento de la corrección.24 Un solo estudio no muestra correlación entre la edad y el tiempo de sobrecarga volumétrica ventricular con la dismi-nución de los signos de crecimiento de cavidades derechas;18 en esta investigación 21 pacientes eran adultos y 25 estaban comprendidos en edad pediátrica, tras seis meses de seguimiento eco-cardiográfico no existieron diferencias significativas entre los dos grupos etarios al hacerse la valoración geométrica de las cavidades cardíacas.
CONCLUSIONES
El cierre percutáneo de la comunicación interauricular produce cambios sustanciales en la geometría cardiaca, pudiendo persistir diámetros aumentados relacionados con la edad del paciente al practicar el proceder.
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Recibido: 17 de mayo del 2011.
Aprobado: 10 de enero del 2012.
Correspondencia: Michel Cabrera Ortega.
Cardiocentro Pediátrico Hospital William Soler.
Correo electrónico: michel@cardiows.sld.cu
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