Subject: Tratamiento de lesiones complejas en bifurcación. A propósito de dos casos.
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Date: Thu, 3 Nov 2011 12:49:53 -0500

Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010;16(2):192-96

PRESENTACIÓN DE CASOS

Tratamiento de lesiones
complejas en bifurcación. A propósito de dos casos

Management of bifurcated complex
lesions: A two cases presentation

Dr. Javier Almeida
GómezI; Dr. Tomás Méndez PeraltaII; Dr. Abel Y. Leyva
QueroIII; Dr. Joel Brooks
TamayoIII

I. Especialista de
2do. grado en Cardiología. Profesor Instructor.
II. Dr. en Ciencias.
Especialista de 2do. grado en Cardiología. Profesor Titular.
III.
Especialista de 1er. grado en Cardiología.

RESUMEN

Las lesiones
coronarias en bifurcación constituyen un desafío para el cardiólogo
intervencionista. Se presentan dos casos de lesiones complejas en bifurcación.
El primer caso con afectación distal del tronco de la coronaria izquierda y de
los ostium de la descendente anterior y circunfleja. El segundo caso lesiones
reestenóticas de la circunfleja y la obtusa marginal. Para el tratamiento
intervencionista se decidió realizar 2 técnicas diferentes: crush y culotte.

Palabras
clave: Tronco de la coronaria izquierda. Lesión en bifurcación.

ABSTRACT

The
bifurcated coronary lesions are a challenge for the intervention cardiologist.
Two cases presenting with bifurcated complex lesions. The first one with distal
affection of left coronary trunk and of the anterior and circumflex descending
ostia is presented. The second one had re-stenosis lesions of circumflex and
marginal obtuse artery. For intervention management two different techniques
were performed: crush and cullote.

Key words: Left coronary artery
trunk, bifurcation lesion.

Presentación del caso 1:

Datos
generales:

Varón de 59 años,
fumador inveterado, HTA, angioplastia coronaria a circunfleja ostial con stent
convencional Apolo 3x15mm en el mes de octubre de 2009. En diciembre de 2009
acude a consulta por reaparición de la angina, de empeoramiento progresivo y más
recientemente de reposo con cambios eléctricos sugestivos de isquemia
subendocárdica severa. Se realiza la coronariografía de urgencia:

TCI lesión severa
(80% distal en la bifurcación de CX y DA.

DA lesión severa
ostial (90 %).

CX reestenosis
crítica (90 %) del ostium de la CX.

CD lesión severa
(85 %) tipo A en segmento medio.

Descripción
de la técnica utilizada (minicrush):

Se recruzaron guías
a CX y DA, se predilataron ambos ostium de DA y CX y segmento distal del TCI, se
deja el balón de la DA en el segmento proximal del vaso, se implanta stent
farmacoactivo 3x9 mm en el ostium de la CX con 3 mm aproximadamente en el TCI,
se retira el hipotubo del stent de la CX y se infla el balón de la DA aplastando
el stent de la CX (crush). Se recruzan guías y se predilata el ostium de la CX.
Posteriormente, se implanta stent farmacoactivo 4x14 mm desde el ostium del
TCI-DA proximal. Para finalizar se vuelven a recruzar guías y se realiza kissing
balón final. Queda con buen resultado angiográfico, flujo TIMI III.

En la CD se
implantó stent convencional Apolo 3x18mm con buen resultado final.

El paciente al día
siguiente fue dado de alta y al mes acude a consulta asintomático.

Hemos decidido
realizar angiografía coronaria de control a los seis meses del ICP.

Imágenes de la
angioplastia realizada:

Figura 1:
Lesiones severas del TCI y de los ostium de la DA y CX.

Figura 2:
Resultado angiográfico final.

Presentación del caso 2:

Varón de 62 años,
ex fumador, HTA, angioplastia a CX y OM en bifurcación con stents convencionales
en mayo del 2009. En noviembre del mismo año comienza con angina de esfuerzo
estable clase funcional III.

Coronariografía:

TCI, DA y CD sin
lesiones significativas.

CX: reestenosis
oclusiva del stent de la CX-OM y reestenosis crítica del stent de la CX proximal
y distal.

Se decide
angioplastia mediante técnica de culotte:

Descripción
de la técnica utilizada (culotte):

Se recruzan guías a
CX y OM. Se predilata la OM y se implanta stent farmacoactivo 3x23mm, se
recruzan guías y se dilata la CXp y distal. Posteriormente se implanta stent
farmacoactivo 3x23mm en la CX próximo distal, se recruzan guías y se realiza
kissing final quedando con buen resultado angiográfico final, flujo TIMI III.

Imágenes de la
angioplastia:

Figura. 3:
Reestenosis de los stent de Cx y OM.

Figura. 4:
Resultado final.

DISCUSIÓN

La estrategia
óptima para el tratamiento percutáneo de las lesiones bifurcadas es una de las
cuestiones más debatidas en cardiología intervencionista. Hasta la fecha, los
datos existentes indican que, en la práctica clínica, la implantación de un solo
stent, cuando ello es posible, no es inferior a las técnicas de doble stent. Sin
embargo, también está claramente establecido que en una proporción considerable
las lesiones tratadas pueden requerir el empleo de doble stent para obtener
éxito angiográfico.1-6

A su vez, las
lesiones que afectan a las bifurcaciones constituyen un desafío para su
tratamiento percutáneo. Un desafío cuya magnitud varía en función de la
complejidad de la bifurcación. Las bifurcaciones simples son aquellas que
respetan el origen del ramo secundario (RS) ({110},{100},{010}, de la
clasificación de Medina). Su tratamiento es sencillo, puesto que, en ocasiones,
basta con implantar un stent en el vaso principal (VP) cubriendo el origen del
ramo secundario (RS). La intervención sobre el RS sólo se debe realizar si se
compromete su ostium.6

Por el contrario,
las estrategias complejas deben reservarse para los casos en que el RS tenga una
enfermedad que afecte a su ostium, se extienda al menos 10 mm y, además, estén
afectados uno o dos componentes del VP ({111},{101},{011}). Estas técnicas sólo
deberían ser realizadas por operadores con amplia experiencia, ya que incluso
las aparentemente más sencillas, entrañan dificultades que afectan su ejecución
y la valoración del estado de la bifurcación tras el procedimiento o incluso
plantean problemas, si se precisase una nueva revascularización en la
bifurcación. 5-6

A pesar de los
avances en nuevas técnicas intervencionistas y nuevos dispositivos, estas
lesiones siguen siendo un reto para todo cardiólogo intervencionista. Las mismas
se asocian a largos tiempos de procedimientos, mayor riesgo de reestenosis y
trombosis del stent. La introducción de los stents farmacoactivos ha reducido
uno de los grandes problemas encontrados en los pacientes tratados con este tipo
de lesiones y ha hecho que se desarrollen técnicas complejas para el tratamiento
de las mismas como son: T stent, stent provisional (provisional stent), culotte
y otras más novedosas como crush, descrita más recientemente en la era de estos
stent farmacoactivos.

La decisión de
realizar una u otra técnica va a depender de varios factores, la mayoría de
ellos angiográficos como son: tipo de lesión, presencia de lesión en el ramo
secundario, importancia anatómica y funcional de dicho ramo secundario, diámetro
y longitud de ambas arterias, ángulo distal a la bifurcación, entre otros
aspectos, sin olvidar, por supuesto, la experiencia del operador y su
familiarización con una u otra técnica.

El tratamiento de
las lesiones del tronco de la coronaria izquierda (TCI), son potencialmente
quirúrgicas por la menor tasa de nuevas revascularizaciones cuando se comparan
con el tratamiento intervencionista. En el primer caso presentado se decidió
realizar abordaje intervencionista por la negativa del paciente al tratamiento
quirúrgico y, además, debido al estado de inestabilidad clínica que presentaba
en el momento del diagnóstico. En este caso decidimos realizar la técnica de
minicrush la que tiene varias ventajas sobre el crush clásico y otras técnicas7
aplicables a este paciente, sobre todo para garantizar cubrir eficazmente la
lesión del ramo secundario (en este caso el ostium de la CX), además de producir
menor retracción en el stent del ramo secundario dentro del ramo principal.
Estudios recientes8 han validado la seguridad y eficacia de dicha técnica cuando
se compara con otras más convencionales con tasas de reestenosis inferiores a un
12 %. Por ejemplo, en el estudio Nordic9 se trató al 71 % de los pacientes con
lesiones complejas en bifurcación mediante técnicas de crush y culotte (50 %
crush y 21 % culotte) con solo 3,4 % de MACE a los 6 meses de seguimiento. Otro
aspecto que se debe considerar es la de realizar con la técnica de crush el
doble kissing, lo cual garantiza, al dilatar el ostium de la CX, tener menos
capas de stent y la realización del kissing final sin complicaciones.

En el segundo
paciente decidimos realizar la técnica de culotte. Varios estudios han
comprobado la seguridad y ventajas de esta técnica y algunos (un subestudio del
Nordic9), le confieren ventajas con respecto a la técnica de crush, con mayor
área de sección transversal y menor hiperplasia intimal en el stent del vaso
principal. Ya desde el año 1998, se vienen presentando estudios10 con esta
técnica. Dicho estudio reveló que de todas las angioplastias realizadas, el 1,4
% de ellas resultaron ser abordadas por la técnica de culotte con implante de
stents convencionales. Los pacientes (n=50) fueron seguidos durante, al menos, 6
meses con tasas de revascularización de un 24 %, con resultado exitoso del
proceder en todos los pacientes. La imposibilidad de realizar kissing balón
final se asoció a mayor frecuencia de reintervención (44 %vs 12,5%, p=0,05).
Mejores resultados con esta técnica en cuanto a tasas de revascularización se
han conseguido con la utilización de stents farmacoactivos.11

Como conclusión al
presente trabajo, debemos señalar que las lesiones en bifurcación son frecuentes
en los laboratorios de hemodinámica; su tratamiento es difícil, sin dejar de
tener en cuenta que cuanto más sencillamente se decida realizar, el mismo será
mejor. No obstante, existen lesiones bifurcadas complejas que requieren un
exigente tratamiento intervencionista y un conocimiento y dominio de varias
técnicas. Y garantizar, en la mayoría de los casos, la utilización de stents
farmacoactivos para disminuir las nuevas tasas de revascularizaciones de la
lesión tratada.

REFERENCIAS
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Drug-Eluting Versus Bare-Metal Stents. JACC: Cardiovascular Interventions.
2009;2(3):231-9.

Recibido:
6 de Abril de 2010

Aceptado:
5 de Mayo de 2010

Correspondencia:
Dr. Javier Almeida Gómez. Correo electrónico: [email-masked]