Tratamiento de = lesiones complejas en bifurcaci=F3n. A prop=F3sito de dos casos.

From: Subject: =?iso-8859-1?Q?Tratamiento_de_lesiones_complejas_en_bifurcaci=F3n._A_pr?= =?iso-8859-1?Q?op=F3sito_de_dos_casos.?= Date: Thu, 3 Nov 2011 12:49:53 -0500 MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_2_10/car10210.htm X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.2180 Tratamiento de = lesiones complejas en bifurcaci=F3n. A prop=F3sito de dos casos.

Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc=20 2010;16(2):192-96=20

PRESENTACI=D3N DE CASOS =

Tratamiento de = lesiones=20 complejas en bifurcaci=F3n. A prop=F3sito de dos casos=20

Management of = bifurcated complex=20 lesions: A two cases presentation=20

Dr. Javier = Almeida=20 G=F3mez^I; Dr. Tom=E1s M=E9ndez Peralta^II; Dr. Abel = Y. Leyva=20 Quero^III; Dr. Joel Brooks=20 Tamayo^III

I. = Especialista de=20 2do. grado en Cardiolog=EDa. Profesor Instructor.
II. Dr. en = Ciencias.=20 Especialista de 2do. grado en Cardiolog=EDa. Profesor Titular.
III.=20 Especialista de 1er. grado en Cardiolog=EDa.

RESUMEN=20

Las = lesiones=20 coronarias en bifurcaci=F3n constituyen un desaf=EDo para el = cardi=F3logo=20 intervencionista. Se presentan dos casos de lesiones complejas en = bifurcaci=F3n.=20 El primer caso con afectaci=F3n distal del tronco de la coronaria = izquierda y de=20 los ostium de la descendente anterior y circunfleja. El segundo caso = lesiones=20 reesten=F3ticas de la circunfleja y la obtusa marginal. Para el = tratamiento=20 intervencionista se decidi=F3 realizar 2 t=E9cnicas diferentes: crush y = culotte.=20

Palabras=20 clave: Tronco de la coronaria izquierda. Lesi=F3n en bifurcaci=F3n. =

ABSTRACT

The=20 bifurcated coronary lesions are a challenge for the intervention = cardiologist.=20 Two cases presenting with bifurcated complex lesions. The first one with = distal=20 affection of left coronary trunk and of the anterior and circumflex = descending=20 ostia is presented. The second one had re-stenosis lesions of circumflex = and=20 marginal obtuse artery. For intervention management two different = techniques=20 were performed: crush and cullote.

Key words: Left = coronary artery=20 trunk, bifurcation lesion.

Presentaci=F3n = del caso 1:=20

Datos=20 generales:

Var=F3n = de 59 a=F1os,=20 fumador inveterado, HTA, angioplastia coronaria a circunfleja ostial con = stent=20 convencional Apolo 3x15mm en el mes de octubre de 2009. En diciembre de = 2009=20 acude a consulta por reaparici=F3n de la angina, de empeoramiento = progresivo y m=E1s=20 recientemente de reposo con cambios el=E9ctricos sugestivos de isquemia=20 subendoc=E1rdica severa. Se realiza la coronariograf=EDa de urgencia: =

TCI = lesi=F3n severa=20 (80% distal en la bifurcaci=F3n de CX y DA.

DA = lesi=F3n severa=20 ostial (90 %).

CX = reestenosis=20 cr=EDtica (90 %) del ostium de la CX.

CD = lesi=F3n severa=20 (85 %) tipo A en segmento medio.

Descripci=F3n=20 de la t=E9cnica utilizada (minicrush):

Se = recruzaron gu=EDas=20 a CX y DA, se predilataron ambos ostium de DA y CX y segmento distal del = TCI, se=20 deja el bal=F3n de la DA en el segmento proximal del vaso, se implanta = stent=20 farmacoactivo 3x9 mm en el ostium de la CX con 3 mm aproximadamente en = el TCI,=20 se retira el hipotubo del stent de la CX y se infla el bal=F3n de la DA = aplastando=20 el stent de la CX (crush). Se recruzan gu=EDas y se predilata el ostium = de la CX.=20 Posteriormente, se implanta stent farmacoactivo 4x14 mm desde el ostium = del=20 TCI-DA proximal. Para finalizar se vuelven a recruzar gu=EDas y se = realiza kissing=20 bal=F3n final. Queda con buen resultado angiogr=E1fico, flujo TIMI III. =

En la = CD se=20 implant=F3 stent convencional Apolo 3x18mm con buen resultado final. =

El = paciente al d=EDa=20 siguiente fue dado de alta y al mes acude a consulta asintom=E1tico. =

Hemos = decidido=20 realizar angiograf=EDa coronaria de control a los seis meses del ICP. =

Im=E1genes de la=20 angioplastia realizada:

Figura = 1:=20 Lesiones severas del TCI y de los ostium de la DA y CX.

Figura = 2:=20 Resultado angiogr=E1fico final.

Presentaci=F3n = del caso 2:=20

Var=F3n = de 62 a=F1os,=20 ex fumador, HTA, angioplastia a CX y OM en bifurcaci=F3n con stents = convencionales=20 en mayo del 2009. En noviembre del mismo a=F1o comienza con angina de = esfuerzo=20 estable clase funcional III.

Coronariograf=EDa:=20

TCI, DA = y CD sin=20 lesiones significativas.

CX: = reestenosis=20 oclusiva del stent de la CX-OM y reestenosis cr=EDtica del stent de la = CX proximal=20 y distal.

Se = decide=20 angioplastia mediante t=E9cnica de culotte:

Descripci=F3n=20 de la t=E9cnica utilizada (culotte):

Se = recruzan gu=EDas a=20 CX y OM. Se predilata la OM y se implanta stent farmacoactivo 3x23mm, se = recruzan gu=EDas y se dilata la CXp y distal. Posteriormente se implanta = stent=20 farmacoactivo 3x23mm en la CX pr=F3ximo distal, se recruzan gu=EDas y se = realiza=20 kissing final quedando con buen resultado angiogr=E1fico final, flujo = TIMI III.=20

Im=E1genes de la=20 angioplastia:

Figura. = 3:=20 Reestenosis de los stent de Cx y OM.

Figura. = 4:=20 Resultado final.

DISCUSI=D3N =

La = estrategia=20 =F3ptima para el tratamiento percut=E1neo de las lesiones bifurcadas es = una de las=20 cuestiones m=E1s debatidas en cardiolog=EDa intervencionista. Hasta la = fecha, los=20 datos existentes indican que, en la pr=E1ctica cl=EDnica, la = implantaci=F3n de un solo=20 stent, cuando ello es posible, no es inferior a las t=E9cnicas de doble = stent. Sin=20 embargo, tambi=E9n est=E1 claramente establecido que en una proporci=F3n = considerable=20 las lesiones tratadas pueden requerir el empleo de doble stent para = obtener=20 =E9xito angiogr=E1fico.1-6

A su = vez, las=20 lesiones que afectan a las bifurcaciones constituyen un desaf=EDo para = su=20 tratamiento percut=E1neo. Un desaf=EDo cuya magnitud var=EDa en = funci=F3n de la=20 complejidad de la bifurcaci=F3n. Las bifurcaciones simples son aquellas = que=20 respetan el origen del ramo secundario (RS) ({110},{100},{010}, de la=20 clasificaci=F3n de Medina). Su tratamiento es sencillo, puesto que, en = ocasiones,=20 basta con implantar un stent en el vaso principal (VP) cubriendo el = origen del=20 ramo secundario (RS). La intervenci=F3n sobre el RS s=F3lo se debe = realizar si se=20 compromete su ostium.6

Por el = contrario,=20 las estrategias complejas deben reservarse para los casos en que el RS = tenga una=20 enfermedad que afecte a su ostium, se extienda al menos 10 mm y, = adem=E1s, est=E9n=20 afectados uno o dos componentes del VP ({111},{101},{011}). Estas = t=E9cnicas s=F3lo=20 deber=EDan ser realizadas por operadores con amplia experiencia, ya que = incluso=20 las aparentemente m=E1s sencillas, entra=F1an dificultades que afectan = su ejecuci=F3n=20 y la valoraci=F3n del estado de la bifurcaci=F3n tras el procedimiento o = incluso=20 plantean problemas, si se precisase una nueva revascularizaci=F3n en la=20 bifurcaci=F3n. 5-6

A pesar = de los=20 avances en nuevas t=E9cnicas intervencionistas y nuevos dispositivos, = estas=20 lesiones siguen siendo un reto para todo cardi=F3logo intervencionista. = Las mismas=20 se asocian a largos tiempos de procedimientos, mayor riesgo de = reestenosis y=20 trombosis del stent. La introducci=F3n de los stents farmacoactivos ha = reducido=20 uno de los grandes problemas encontrados en los pacientes tratados con = este tipo=20 de lesiones y ha hecho que se desarrollen t=E9cnicas complejas para el = tratamiento=20 de las mismas como son: T stent, stent provisional (provisional stent), = culotte=20 y otras m=E1s novedosas como crush, descrita m=E1s recientemente en la = era de estos=20 stent farmacoactivos.

La = decisi=F3n de=20 realizar una u otra t=E9cnica va a depender de varios factores, la = mayor=EDa de=20 ellos angiogr=E1ficos como son: tipo de lesi=F3n, presencia de lesi=F3n = en el ramo=20 secundario, importancia anat=F3mica y funcional de dicho ramo = secundario, di=E1metro=20 y longitud de ambas arterias, =E1ngulo distal a la bifurcaci=F3n, entre = otros=20 aspectos, sin olvidar, por supuesto, la experiencia del operador y su=20 familiarizaci=F3n con una u otra t=E9cnica.

El = tratamiento de=20 las lesiones del tronco de la coronaria izquierda (TCI), son = potencialmente=20 quir=FArgicas por la menor tasa de nuevas revascularizaciones cuando se = comparan=20 con el tratamiento intervencionista. En el primer caso presentado se = decidi=F3=20 realizar abordaje intervencionista por la negativa del paciente al = tratamiento=20 quir=FArgico y, adem=E1s, debido al estado de inestabilidad cl=EDnica = que presentaba=20 en el momento del diagn=F3stico. En este caso decidimos realizar la = t=E9cnica de=20 minicrush la que tiene varias ventajas sobre el crush cl=E1sico y otras = t=E9cnicas7=20 aplicables a este paciente, sobre todo para garantizar cubrir = eficazmente la=20 lesi=F3n del ramo secundario (en este caso el ostium de la CX), adem=E1s = de producir=20 menor retracci=F3n en el stent del ramo secundario dentro del ramo = principal.=20 Estudios recientes8 han validado la seguridad y eficacia de dicha = t=E9cnica cuando=20 se compara con otras m=E1s convencionales con tasas de reestenosis = inferiores a un=20 12 %. Por ejemplo, en el estudio Nordic9 se trat=F3 al 71 % de los = pacientes con=20 lesiones complejas en bifurcaci=F3n mediante t=E9cnicas de crush y = culotte (50 %=20 crush y 21 % culotte) con solo 3,4 % de MACE a los 6 meses de = seguimiento. Otro=20 aspecto que se debe considerar es la de realizar con la t=E9cnica de = crush el=20 doble kissing, lo cual garantiza, al dilatar el ostium de la CX, tener = menos=20 capas de stent y la realizaci=F3n del kissing final sin complicaciones. =

En el = segundo=20 paciente decidimos realizar la t=E9cnica de culotte. Varios estudios han = comprobado la seguridad y ventajas de esta t=E9cnica y algunos (un = subestudio del=20 Nordic9), le confieren ventajas con respecto a la t=E9cnica de crush, = con mayor=20 =E1rea de secci=F3n transversal y menor hiperplasia intimal en el stent = del vaso=20 principal. Ya desde el a=F1o 1998, se vienen presentando estudios10 con = esta=20 t=E9cnica. Dicho estudio revel=F3 que de todas las angioplastias = realizadas, el 1,4=20 % de ellas resultaron ser abordadas por la t=E9cnica de culotte con = implante de=20 stents convencionales. Los pacientes (n=3D50) fueron seguidos durante, = al menos, 6=20 meses con tasas de revascularizaci=F3n de un 24 %, con resultado exitoso = del=20 proceder en todos los pacientes. La imposibilidad de realizar kissing = bal=F3n=20 final se asoci=F3 a mayor frecuencia de reintervenci=F3n (44 %vs 12,5%, = p=3D0,05).=20 Mejores resultados con esta t=E9cnica en cuanto a tasas de = revascularizaci=F3n se=20 han conseguido con la utilizaci=F3n de stents farmacoactivos.11

Como = conclusi=F3n al=20 presente trabajo, debemos se=F1alar que las lesiones en bifurcaci=F3n = son frecuentes=20 en los laboratorios de hemodin=E1mica; su tratamiento es dif=EDcil, sin = dejar de=20 tener en cuenta que cuanto m=E1s sencillamente se decida realizar, el = mismo ser=E1=20 mejor. No obstante, existen lesiones bifurcadas complejas que requieren = un=20 exigente tratamiento intervencionista y un conocimiento y dominio de = varias=20 t=E9cnicas. Y garantizar, en la mayor=EDa de los casos, la utilizaci=F3n = de stents=20 farmacoactivos para disminuir las nuevas tasas de revascularizaciones de = la=20 lesi=F3n tratada.

REFERENCIAS=20 BIBLIOGR=C1FICAS=20

1. = Assali AR, Assa=20 HV, Ben-Dor I, Teplitsky I, Solodky A, Brosh D, et al. Drug-eluting = stents in=20 bifurcation lesions: to stent one branch or both? Catheter Cardiovasc = Interv.=20 2006;68:891-6.

2. Pan = M, Su=E1rez de=20 Lezo J, Medina A, Romero M, Hern=E1ndez E, Segura J, et al. Simple and = complex=20 stent strategies for bifurcated coronary arterial stenosis involving the = side=20 branch origin. Am J Cardiol 1999;83:1320-5.

3. = Lef=E8vre T,=20 Louvard Y, Morice MC, Dumas P, Loubeyre C, Benslimane A, et al. Stenting = of=20 bifurcation lesions: classification, treatments, and results. Catheter=20 Cardiovasc Interv. 2000;49:274-83.

4. = Lakovou I, Ge L,=20 Colombo A. Contemporary stent treatment of coronary bifurcations. J Am = Coll=20 Cardiol. 2005;46:1446-55.

5. = Louvard Y,=20 Thomas M, Dzavik V, Hildick-Smith D, Galassi AR, Pan M, et al. = Classification of=20 coronary artery bifurcation lesions and treatments: time for a = consensus.=20 Catheter Cardiovasc Interv. 2008;71:175-83.

6. = Botas J.=20 Lesiones en bifurcaci=F3n: la =FAltima gran frontera del = intervencionismo coronario.=20 Rev Esp Cardiol. 2008;61:911-3.

7. = Kaplan AV.=20 Percutaneous Coronary Intervention Treatment of Bifurcation Lesions. A = Work in=20 Progress. JACC: Cardiovascular Interventions. 2009;2(3): 195-6.

8. = Galassi AR,=20 Tomasello SD, Capodanno D, Barrano G, Ussia GP, Tamburino C. Mini-Crush = Versus=20 T-Provisional Techniques in Bifurcation Lesions. JACC: Cardiovascular=20 Interventions. 2009;2(3):185-94.

9. = Steigen TK,=20 Maeng M, Wiseth R. On behalf the NORDIC PCI Study Group. Randomized = study on=20 simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: = the=20 Nordic bifurcation study. Circulation. 2006;114:1955-61.

10. = Chevalier B,=20 Glatt B, Royer T, and Guyon P. Placement of Coronary Stents in = Bifurcation=20 Lesions by the "Culotte" Technique. Am J Cardiol. 1998;82:943-949. =

11. = Applegate RJ,=20 Sacrinty MT, Kutcher MA, Santos RM, Gandhi SK, Little WC. 3 Year = Comparison of=20 Drug-Eluting Versus Bare-Metal Stents. JACC: Cardiovascular = Interventions.=20 2009;2(3):231-9.=20

Recibido:=20 6 de Abril de = 2010=20

Aceptado:=20 5 de Mayo de = 2010=20

Correspondencia:=20 Dr. Javier Almeida G=F3mez. Correo electr=F3nico: = jalmeida@infomed.sld.cu=20