Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010;16(2):187-91

PRESENTACIÓN DE CASOS

Derrame pericárdico severo
secundario a infiltración metastásica de carcinoma intraductal infiltrativo de
mama

Severe pericardial effusion
secondary to metastatic infiltration from infiltrating intraductal carcinoma of
breast

Dr.
Benito Saínz González de la PeñaI; Dra. Eleana Pacheco
AlvarezII; Dr. Julio Oscar Cabrera RegoIII; Dr. Luis
Benito Ramos GutierrezII; Dr. Iovank González ArtilesII;
Dr. Alfredo Vasquez CruzIV

I Especialista en
Medicina Interna. Especialista en Cardiología. Instituto de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular. Ciudad de la Habana. Cuba.
II Especialista en MGI.
Especialista en Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Ciudad de la Habana. Cuba.
III MSc. Especialista en MGI. Residente en
Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de la
Habana. Cuba.
IV Especialista en Medicina
Interna. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de la Habana.
Cuba.

RESUMEN

Presentamos una
paciente de 60 años que acudió a nuestra institución con historia previa de
doble mastectomía por carcinoma ductal infiltrativo de mama y sensación de
cansancio y disnea al esfuerzo. El examen ecocardiográfico detectó la presencia
de un derrame pericárdico severo e imágenes sugestivas de infiltración
pericárdica. La pericardiocentesis mostró un líquido pericárdico serohemático y
el examen citológico confirmó la sospecha del carácter maligno del derrame
pericárdico. La ecocardiografía desempeñó un papel determinante en el
diagnóstico de este caso, no solo por la determinación del derrame pericárdico y
su impacto hemodinámico, sino por la visualización de la infiltración
pericárdica que permitió enunciar el diagnóstico etiológico previo a la
pericardiocentesis.

Palabras clave:
ecocardiografía, derrame pericárdico, infiltración metastásica, cáncer de
mama.

ABSTRACT

We present a case
of a 60-year-old woman who presented to our institution with a history of double
mastectomy due to infiltrating ductal carcinoma of the breast and sensation of
tireness and dyspnea on exertion. Echocardiography exam was performed diagnosing
severe pericardial effusion and suggestive images of metastatic infiltration of
the pericardium. Pericardiocentesis showed a pericardial hemorrhagic fluid and
cytologic examination confirmed the previous suspicious of malignant etiology.
Echocardiography played a fundamental role in this diagnosis, not only to
establish the presence of the pericardial effusion and its hemodynamic impact,
but for the direct visualization of the metastatic infiltration of the
pericardium.

Key words:
echocardiography, pericardial effusion, metastatic infiltration, breast cancer.

INTRODUCCIÓN

La presencia de
tumores primarios en el corazón es infrecuente, sin embargo, la infiltración
metastásica representa alrededor del 95% de las enfermedades neoplásicas del
pericardio,1 apareciendo generalmente en enfermos de más de 50 años con una
afectación aproximadamente igual para ambos sexos.2 En las mujeres, las
afectaciones más comunes por orden de frecuencia son el cáncer de pulmón
(35,9%), el linfoma (17,0%) y el cáncer de mama (7,5%).1 Las vías de
diseminación para metastatizar el corazón y pericardio son las siguientes en
orden decreciente: 1) vía hematógena; 2) vía linfática; 3) por contigüidad. En
la diseminación linfática se establece una diseminación retrógrada del tumor a
partir de los vasos linfáticos del mediastino, bastante habitual en el carcinoma
de mama, aunque también se ha propuesto la extensión tumoral directa como
posible mecanismo en este tipo de neoplasia.2

Sólo el 50% de los
pacientes con cáncer y afectación pericárdica tienen invasión tumoral directa al
pericardio, pues otras causas de derrame pericárdico en estos pacientes son la
pericarditis postradiación, la inducida por fármacos (adriamicina,
ciclofosfamida), la infecciosa y el derrame pericárdico crónico idiopático.

En pacientes con
neoplasia conocida y derrame pericárdico sintomático, la sobrevida media, desde
el momento del diagnóstico, es de tan solo cuatro meses.3 Sin
embargo, el pronóstico puede ser mejor en cierto subgrupo de pacientes, como
aquellos con ausencia de células malignas en la muestra pericárdica, ausencia de
tumoraciones sólidas o en el cáncer de mama con respecto al cáncer de
pulmón.4

La única forma de
asegurar el diagnóstico es la punción pericárdica o biopsia directa de la
tumoración. En casos de derrame pericárdico significativo o taponamiento
cardíaco, se realizan ventana y drenaje pericárdico mientras que, por lo
general, ante un tumor cardíaco secundario no suele plantearse una cirugía
cardíaca radical.2

Caso clínico

Paciente femenina,
raza blanca, de 60 años de edad, con antecedentes patológicos personales de
neoplasia de mama hace 5 años atrás, por lo que fue intervenida quirúrgicamente
y se le realizó una mastectomía bilateral, y recibió un tratamiento con
quimioterapia. Acude al Cuerpo de Guardia del Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular para ser valorada por presentar síntomas de fatigabilidad y
disnea de 1 mes de evolución, que se habían incrementado en los últimos 15 días.

Datos positivos
al examen físico:

Piel: Palidez
pajiza.

Mucosas:
hipocoloreadas.

Tejido celular
subcutáneo: Infiltrado ligeramente en miembros inferiores hasta 1/3 medio.

Cuello: Presencia
de ingurgitación yugular. No se constatan adenopatías.

Aparato
cardiovascular: Ruidos cardíacos taquicárdicos de baja amplitud. Frecuencia
cardíaca de 122 lpm. Tensión Arterial: 90/60.

No presencia de
pulso paradójico.

Aparato digestivo:
Panículo adiposo ligeramente aumentado. Abdomen doloroso a la palpación profunda
en hipocondrio derecho donde se constata hepatomegalia de aproximadamente 2 cm,
borde romo y superficie lisa que impresiona etiología congestiva. No signos de
ascitis a la percusión. Ruidos hidroaéreos presentes.

Complementarios:

Electrocardiograma:
FC: 120 lpm. Ritmo sinusal. Eje eléctrico normal. No signos de isquemia ni de
crecimiento de cavidades. No alternancia eléctrica.

Rx de tórax
(telecardiograma): Índice cardiotorácico aumentado. Silueta cardíaca en forma de
"botija" que sugiere diagnóstico presuntivo de derrame pericárdico. No
alteraciones pleuropulmonares.

Ecocardiograma:
(Fig.
1)

Se observa zona
ecolúcida severa de más de 30 mm rodeando el corazón, con marcada presencia de
ecos espontáneos en su interior y múltiples imágenes ecodensas irregulares
adheridas al pericardio visceral (flechas blancas) (Fig. 2).

Las flechas blancas
indican el colapso diastólico de la pared anterior del VD (Fig. 3)
(Fig.
4).

COMENTARIOS

La etiología
maligna puede ser considerada como una de las causas más comunes de derrame
pericárdico significativo de larga evolución, con largos períodos asintomáticos,
sobre todo si se demuestra el carácter serohemático del líquido pericárdico en
áreas donde la tuberculosis no es altamente prevalerte.5 Nuestra
paciente presentaba estas características, al acudir al Cuerpo de Guardia con un
cuadro oligosintomático en relación con la severidad del derrame, cinco años
después de haber sido doblemente mastectomizada por una neoplasia de mama. En
una revisión de 173 pacientes que de manera consecutiva recibieron
pericardiocentesis por derrame pericárdico sintomático, la etiología maligna fue
la causa más frecuente (33%), de los que 45, tenían antecedentes de enfermedad
maligna conocida.6

El carcinoma ductal
infiltrativo que padeció nuestra paciente es el tipo más común de cáncer de mama
invasivo, responsable del 70%-80% del total de este tipo de
lesiones,7 lo que puede explicar la recurrencia después de cinco años
de su diagnóstico, de una infiltración pericárdica. Como en nuestro caso, la
ecocardiografía es la herramienta imagenológica usada como primera línea en
establecer la presencia y cuantificación del derrame pericárdico y evaluar su
impacto hemodinámico, particularmente la presencia de taponamiento o fisiología
constrictiva. En este sentido resulta interesante señalar que si bien la
Tomografía Computarizada y la Resonancia Magnética son herramientas adjuntas con
superioridad respecto a la ecocardiografía en la detección de masas pericárdicas
y en la determinación del carácter hemorrágico del líquido pericárdico,8
mediante examen ecocardiográfico bidimensional se logró visualizar la presencia
de imágenes ecodensas sugestivas de esta infiltración (ver Figuras 1 y 2), lo
que junto a la marcada presencia de ecos espontáneos en el líquido pericárdico,
permitieron hacer el diagnóstico etiológico ecocardiográfico previo a la
pericardiocentesis.

La
pericardiocentesis con examen citológico del líquido pericárdico debe ser
realizada en todos los pacientes con sospecha de malignidad, en particular si
este es hemorrágico.5 La sensibilidad del examen citológico para el diagnóstico
neoplásico se estima entre el 67%-92% (9), considerándose la citología positiva
de células neoplásicas como un predictor de pobre pronóstico. En nuestra
paciente se obtuvo un resultado citológico similar (ver Figuras 3 y 4). En un
análisis multivariado de pacientes con derrame pericárdico maligno, la citología
positiva fue un predictor independiente de corta sobrevida (supervivencia media
de 7 semanas vs. 30 semanas en pacientes con citología normal), con una mayor
probabilidad de requerir pericardiocentesis repetidas y conducta
quirúrgica.10

Sin embargo, a
pesar de este elemento pronóstico adverso, en un estudio prospectivo, los
pacientes con infiltración metastásica por neoplasia de mama tuvieron una mejor
supervivencia media (9 meses) con respecto de los de cáncer de pulmón (3
meses).11

REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

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6. Ben-Horin S,
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9. Meyers DG,
Meyers RE, Prendergast TW. The usefulness of diagnostic tests on pericardial
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10. Gornik HL,
Gerhard-Herman M, Beckman JA. Abnormal cytology predicts poor prognosis in
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11. Cullinane CA,
Paz IB, Smith D. Prognostic factors in the surgical management of pericardial
effusion in the patient with concurrent malignancy. Chest. 2004;125:132.

Recibido:
16 de Abril de 2010

Aceptado:
15 de Mayo de 2010