Insuficiencia = cardiaca congestiva cr=F3nica severa. Consideraciones sobre la terapia = no farmacol=F3gica. Parte II

From: Subject: =?iso-8859-1?Q?Insuficiencia_cardiaca_congestiva_cr=F3nica_severa._Consid?= =?iso-8859-1?Q?eraciones_sobre_la_terapia_no_farmacol=F3gica._Parte_II?= Date: Thu, 3 Nov 2011 12:48:38 -0500 MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_2_10/car08210.htm X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.2180 Insuficiencia = cardiaca congestiva cr=F3nica severa. Consideraciones sobre la terapia = no farmacol=F3gica. Parte II

Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc=20 2010;16(2):177-86=20

INSUFICIENCIA=20 CARD=CDACA=20

Insuficiencia=20 cardiaca congestiva cr=F3nica severa. Consideraciones sobre la terapia = no=20 farmacol=F3gica. Parte II=20

Severe chronic=20 congestive heart failure: Considerations on the non-pharmacological = therapy.=20 Part II

DrCM=20 Roberto Zayas Molina

Profesor Titular,=20 Investigador Auxiliar. Servicio de Arritmias y estimulaci=F3n cardiaca. = Instituto=20 de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa Cardiovascular. Ciudad de la Habana. Cuba. =

RESUMEN =

La = cardiopat=EDa=20 isqu=E9mica es la principal causa de insuficiencia cardiaca cr=F3nica en = los=20 pacientes adultos. La revascularizaci=F3n coronaria, ya sea quir=FArgica = o=20 percut=E1nea, ha demostrado tener efectos favorables sobre la calidad de = vida, la=20 clase funcional y la fracci=F3n de eyecci=F3n del ventr=EDculo = izquierdo, en los=20 enfermos con deterioro severo de la funci=F3n ventricular. La = evaluaci=F3n de la=20 viabilidad mioc=E1rdica y la capacidad del tejido isqu=E9mico para = recuperar su=20 contractilidad, resultan elementos indispensables para realizar el=20 procedimiento; la evoluci=F3n de la insuficiencia cardiaca y la = supervivencia a=20 largo plazo de estos casos, todav=EDa es motivo de = controversia.
En los pacientes = con=20 miocardiopat=EDas dilatadas e insuficiencia cardiaca congestiva, la = insuficiencia=20 mitral es el resultado de cambios en la geometr=EDa ventricular, del = aparato=20 valvular, subvalvular y de las presiones transvalvulares, con d=E9ficit = en la=20 coaptaci=F3n de las valvas; la cirug=EDa reparadora de la valva mitral = puede=20 corregir la insuficiencia valvular funcional, revertir el remodelado y = mejorar=20 la calidad de vida, pero en este procedimiento la severidad del fallo=20 ventricular, la aparici=F3n de recurrencias y la supervivencia, pueden = comprometer=20 el pron=F3stico.
En esta secci=F3n se = analizan con un=20 prisma cl=EDnico, algunos aspectos relacionados con la = revascularizaci=F3n coronaria=20 y cirug=EDa de la v=E1lvula mitral, en pacientes con insuficiencia = cardiaca=20 refractaria, clase funcional avanzada y marcado compromiso de la = funci=F3n=20 ventricular.

ABSTRACT

Ischemic heart=20 disease is the leading cause of chronic heart failure in adult patients. = The=20 coronary revascularization, surgical or percutaneous, had favorable = effects on=20 the quality of life, the functional type and the left ventricle ejection = fraction in patients with a severe deterioration of ventricular = function. The=20 assessment of myocardial viability and the ability of ischemic tissue to = recover=20 its contractility are essential elements to carry out the procedure; = course of=20 the heart failure and long-term survival of these patients is still=20 controversial.
In patients with enlarged myocardiopathies and = congestive=20 heart failure, the mitral insufficiency is the result of the changes in=20 ventricular geometry, the valvular and subvalvular apparatus and from=20 transvalvular pressures, with valves coaptation deficits, repair surgery = of=20 mitral valve may to correct the functional valvular failure, to revert = its=20 remodeling and to improve the quality of life, but in this procedure the = severity of ventricular failure, the appearance of recurrences and the = survival=20 may to compromise the prognosis.
We analyze with a clinical = view-point, some=20 features related to coronary revascularization and the mitral valve = surgery in=20 patients presenting with refractory heart failure, a advanced functional = type=20 and a marked compromise of ventricular function.

INTRODUCCI=D3N

Las = alternativas no=20 farmacol=F3gicas de la insuficiencia cardiaca cr=F3nica severa tienen = m=FAltiples=20 matices; por lo general, la principal limitaci=F3n de estas t=E9cnicas = radica en el=20 grado de deterioro de la funci=F3n ventricular y los efectos sobre la = mortalidad.=20 En esta secci=F3n se comentan algunos aspectos relacionados con la=20 revascularizaci=F3n coronaria y con la cirug=EDa valvular mitral, = procedimientos=20 quir=FArgicos que se realizan con =E9xito en pacientes con disfunci=F3n = ventricular=20 severa y que no escapan a un principio com=FAn; el mayor compromiso de = la funci=F3n=20 cardiaca y reducci=F3n de la FEVI, incrementa el riesgo quir=FArgico y = crea=20 expectativas en relaci=F3n con la supervivencia, sobre todo, a mediano y = largo=20 plazo. El necesario uso de estas t=E9cnicas en determinado grupo de = enfermos, ha=20 constituido el principal est=EDmulo para realizar este an=E1lisis. =

1.=20 Revascularizaci=F3n coronaria

La = cardiopat=EDa=20 isqu=E9mica es la causa principal de insuficiencia cardiaca congestiva = (ICC) en=20 los pacientes adultos; la revascularizaci=F3n coronaria, ya sea = quir=FArgica o=20 percut=E1nea, puede contribuir a la mejor=EDa de la funci=F3n = ventricular, siempre que=20 el miocardio se encuentre viable.¹ Tanto la hibernaci=F3n = mioc=E1rdica=20 (mediante la cual el tejido hipoperfundido de forma cr=F3nica puede = permanecer=20 disfuncional), como el atontamiento (referido a la isquemia transitoria) = pueden=20 coexistir e incrementar el deterioro cardiaco, con aumento del = remodelado y=20 empeoramiento de la funci=F3n ventricular.^1-3 Aunque el = t=E9rmino=20 "viable" se refiere a las funciones contr=E1ctiles, metab=F3licas y = celulares, en el=20 contexto cl=EDnico la "viabilidad" se expresa por la capacidad de = recuperar la=20 contractilidad.³

En el = coraz=F3n=20 isqu=E9mico el deterioro mioc=E1rdico obedece a m=FAltiples causas; con = el miocardio=20 infartado pueden coexistir zonas perinecr=F3ticas o isqu=E9micas capaces = de recobrar=20 su funcionalidad, por lo que resulta imprescindible precisar la cantidad = de=20 segmentos con capacidad de recuperaci=F3n, una vez restituida o mejorada = su=20 perfusi=F3n. En condiciones de isquemia, el m=FAsculo cardiaco puede = conservar la=20 integridad de la membrana celular y la de las mitocondrias, as=ED como = la=20 perfusi=F3n, la reserva contr=E1ctil, el metabolismo de la glucosa y el = de los=20 =E1cidos grasos;⁴ el uso de diversas t=E9cnicas como la = medicina nuclear,=20 la ecocardiograf=EDa de estr=E9s, la tomograf=EDa con emisi=F3n de = positrones y la=20 resonancia magn=E9tica^1,4 se hace indispensable, para = determinar la=20 perfusi=F3n y la viabilidad del tejido.

La = reperfusi=F3n=20 temprana obtenida mediante la trombolisis y la angioplastia coronaria en = los=20 pacientes con infarto cardiaco, reduce la incidencia de necrosis = transmural y,=20 por ende, de aneurismas ventriculares (el tama=F1o y la localizaci=F3n = del infarto=20 son determinantes en el compromiso de la funci=F3n ventricular; de ah=ED = la=20 importancia del accionar precoz. En este proceso agudo se preserva la = regi=F3n=20 epic=E1rdica que conserva tejido viable, pero pueden quedar afectados = los 2/3=20 internos del m=FAsculo cardiaco, donde se pueden producir zonas = aquin=E9ticas o=20 disquin=E9ticas que influyen sobre el resto del miocardio, que se = deforma y=20 deteriora de forma progresiva, para evolucionar a la ICC.^{4, 5} =

Existen = m=FAltiples=20 reportes que destacan la efectividad de la revascularizaci=F3n coronaria = (quir=FArgica o percut=E1nea) para mejorar el flujo coronario, los = s=EDntomas=20 generados por la isquemia cardiaca y la funci=F3n = mioc=E1rdica;^6-8 no=20 obstante, el pron=F3stico de los casos con ICC severa, clases = funcionales=20 avanzadas y compromiso importante de la funci=F3n ventricular, genera = una=20 indiscutible expectativa evidenciada por los controvertidos resultados = obtenidos=20 en diversas publicaciones.^9-13 Una gran cantidad de reportes = describe=20 la mejor=EDa de la fracci=F3n de eyecci=F3n del ventr=EDculo izquierdo = (FEVI), de la=20 clase funcional y del estado cl=EDnico de estos enfermos, con = reducci=F3n de la=20 mortalidad; pero muchos de estos estudios son observacionales, con FEVI = inferior=20 a 50%, e ICC moderada, por lo que resulta dif=EDcil homogeneizar las = muestras.=20 Otros art=EDculos destacan el aumento de la mortalidad relacionada con = la=20 reducci=F3n de la FEVI.^11,12 A la severidad del compromiso = mioc=E1rdico=20 pueden asociarse otros factores que entorpecen la evoluci=F3n = post-operatoria de=20 los casos sometidos a cirug=EDa, con aumento de la mortalidad a mediano = plazo; se=20 pueden citar la edad avanzada, la reducci=F3n de la FEVI, la = Insuficiencia renal,=20 las complicaciones respiratorias y la Insuficiencia = mitral.^12,13=20

El = HEART (the heart=20 failure revascularization trial) es un estudio prospectivo, = aleatorizado,=20 iniciado en el a=F1o 2003, destinado a evaluar si la revascularizaci=F3n = pod=EDa=20 mejorar el pron=F3stico de los pacientes con disfunci=F3n ventricular = severa de=20 origen isqu=E9mico, con FEVI =3D 35% y miocardio viable. Es de lamentar = que el=20 ensayo termin=F3 prematuramente, solo 45 pacientes fueron = revascularizados con=20 t=E9cnicas quir=FArgicas y no hubo diferencias en lo que respecta a la = mortalidad=20 total, calidad de vida y funci=F3n ventricular comparados con la terapia = farmacol=F3gica.¹⁸

En = m=FAltiples=20 art=EDculos se comparan los resultados obtenidos con las t=E9cnicas = quir=FArgicas y=20 las percut=E1neas,^6-8,10 pero no es inter=E9s de este = comentario realizar=20 tal evaluaci=F3n; ambas opciones tienen ventajas y limitaciones. A la = cirug=EDa se=20 le atribuye mayor posibilidad para tratar la enfermedad multivasos y de=20 revascularizaci=F3n total, con menor cantidad de recidivas; en = contraposici=F3n a=20 este =FAltimo elemento, el uso de stents recubiertos asociados al = tratamiento=20 antitromb=F3tico, ha reducido de forma importante la incidencia de = reoclusiones en=20 los casos tratados con angioplastia. Algunos reportes recientes no = se=F1alan=20 diferencias durante el seguimiento entre ambos = procedimientos.¹⁰=20 Aunque la utilizaci=F3n de ambas t=E9cnicas puede ser evaluada para = determinados=20 casos, algunas publicaciones refieren una peor evoluci=F3n a largo = plazo, en los=20 pacientes sometidos a cirug=EDa coronaria, despu=E9s de la = revascularizaci=F3n=20 percut=E1nea con el uso de stents.^16,17 Diversos elementos = relacionados=20 con el tama=F1o, la localizaci=F3n, severidad de las lesiones, = viabilidad, riesgo=20 operatorio y experiencia del equipo medico-quir=FArgico, tambi=E9n deben = ser=20 analizados para realizar la comparaci=F3n y evaluar los resultados. =

La = asociaci=F3n de la=20 revascularizaci=F3n a otras t=E9cnicas quir=FArgicas, pueden resultar = eficaces en el=20 tratamiento del remodelado y de la deformidad cardiaca, por ejemplo: =

1. En = la=20 insuficiencia mitral (IM) de origen isqu=E9mico, por lo general el = paciente tiene=20 antecedentes de infarto cardiaco y la regurgitaci=F3n se produce por = disfunci=F3n y=20 deformidad del ventr=EDculo izquierdo y/o de los m=FAsculos papilares = (ver=20 reparaci=F3n de la v=E1lvula mitral); como en general la=20 v=E1lvula es normal, la revascularizaci=F3n quir=FArgica pudiera mejorar = el grado de=20 regurgitaci=F3n, aunque tambi=E9n puede ser necesaria la cirug=EDa = reconstructiva de=20 la v=E1lvula mitral.¹⁸

2. La = combinaci=F3n=20 del bypass coronario con la restauraci=F3n ventricular y la cirug=EDa de = la v=E1lvula=20 mitral, tambi=E9n ha sido utilizada con =E9xito en el tratamiento del = remodelado, en=20 pacientes con antecedentes de infarto en la cara anterior.¹⁹ =

En lo = que a la ICC=20 se refiere: el estado de las coronarias, la existencia de suficiente = tejido=20 viable, la capacidad para la recuperaci=F3n de la contractilidad y la=20 revascularizaci=F3n adecuada de todos los vasos, son indicadores de buen = pron=F3stico, mientras que la clase funcional grado IV, el bloqueo de = rama=20 izquierda, la dilataci=F3n ventricular, el antecedente de arritmias y la = IM,=20 pueden predecir resultados desfavorables. Una FEVI inferior a 30% y los=20 vol=FAmenes ventriculares diast=F3licos superiores a 100 = ml/m² en el=20 pre-operatorio de este tipo de cirug=EDa, se asocian a mayor mortalidad, = menor=20 recuperaci=F3n de la funci=F3n ventricular y mayor cantidad de ingresos = ulteriores=20 por ICC.^{6, 20, 21}

A la = mejor=EDa=20 cl=EDnica evidenciada con la revascularizaci=F3n coronaria (percut=E1nea = o quir=FArgica)=20 en los pacientes con severo compromiso de la funci=F3n sist=F3lica, se = contrapone la=20 evoluci=F3n ulterior de la ICC y la supervivencia a largo plazo.

El = STICH (Surgical=20 Treatment for Ischemic Heart Failure trial) es un estudio prospectivo,=20 aleatorizado, que se realiza en los pacientes con Miocardiopat=EDa = isqu=E9mica, ICC=20 y FEVI menor de 35%; el ensayo intenta determinar si la restauraci=F3n = ventricular=20 asociada al bypass coronario, puede reducir la cantidad de ingresos y la = mortalidad, comparada con la cirug=EDa coronaria aislada²² = (hip=F3tesis=20 2). Un total de 1000 casos fueron estudiados entre los a=F1os 2002 y el = 2006, con=20 un seguimiento medio de 48 meses. Los primeros resultados del estudio = publicados=20 en marzo del a=F1o en curso,²² evidenciaron que la muerte y = la=20 hospitalizaci=F3n de causa cardiaca fueron de 59%, en el grupo sometido = a=20 revascularizaci=F3n sola y de 58% cuando la cirug=EDa coronaria se = asoci=F3 a la=20 restauraci=F3n ventricular; en ambos grupos ocurrieron eventos fatales = en el 28%=20 de los casos. El 6% de los enfermos en cada brazo del ensayo recibi=F3 = terapia de=20 resincronizaci=F3n (TR) y entre el 17 y el 20% desfibriladores = autom=E1ticos (DAIs).=20 La hip=F3tesis 1 del ensayo, dirigida a los pacientes con tratamiento=20 farmacol=F3gico asociada o no a la cirug=EDa coronaria, todav=EDa se = encuentra en=20 curso.

Como se = puede=20 apreciar en estos resultados, la incidencia de eventos fatales y los = ingresos de=20 causa cardiaca se mantuvieron elevados durante el tiempo medio de = seguimiento,=20 tanto en el grupo sometido a restauraci=F3n ventricular como en el que = se realiz=F3=20 la revascularizaci=F3n; esto significa que hubo progresi=F3n de la ICC y = riesgo de=20 muerte s=FAbita, a pesar de la cirug=EDa exitosa.

Desde = el estudio=20 MADIT II²³ (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation = Trial=20 II) se conoce que en los pacientes con antecedentes de infarto cardiaco, = disfunci=F3n ventricular severa, FEVI menor del 30% y clase funcional = avanzada=20 (III-IV), el riesgo de muerte s=FAbita es mayor, aun sin la = demostraci=F3n de=20 arritmias. =BFPuede la revascularizaci=F3n mioc=E1rdica (percut=E1nea o = quir=FArgica),=20 mejorar la supervivencia a largo plazo en estos casos? Las evidencias = sugieren=20 que no. El uso de los DAIs (como prevenci=F3n primaria) puede reducir la = mortalidad^23,24en este tipo de enfermos, pero el = procedimiento=20 tambi=E9n tiene limitaciones y un costo considerable; con los criterios = actuales,=20 se requiere implantar entre 15 y 17 dispositivos para salvar una=20 vida.^23-25 El uso de la FEVI como principal predictor de = mortalidad=20 en este tipo de paciente, est=E1 sometido a controversias y parece = v=E1lida la=20 necesidad de su asociaci=F3n a otros marcadores; no obstante, el = implante de DAIs=20 puede ser la opci=F3n, para aumentar la sobrevida de los pacientes=20 revascularizados con manifiesto deterioro de la funci=F3n ventricular o = elevado=20 riesgo de muerte.

La=20 revascularizaci=F3n coronaria, sea quir=FArgica o percut=E1nea, tiene = sus indicaciones=20 bien establecidas con excelentes resultados. Su utilizaci=F3n en los = pacientes con=20 disfunci=F3n ventricular severa, FEVI reducida y clases funcionales = avanzadas,=20 aunque necesaria, puede no reducir la progresi=F3n de la disfunci=F3n = ventricular ni=20 la mortalidad; solo el resultado de las investigaciones dise=F1adas para = aclarar=20 este aspecto puede ofrecer una respuesta apropiada.

2. = Reparaci=F3n de=20 la v=E1lvula mitral

La = cirug=EDa de la=20 v=E1lvula mitral (reparaci=F3n o sustituci=F3n) es un proceder = terap=E9utico bien=20 establecido para los pacientes con disfunci=F3n ventricular e IM por = enfermedad=20 primaria de la v=E1lvula. La conducta quir=FArgica parece ser m=E1s = compleja, cuando=20 la v=E1lvula mitral es normal y la coaptaci=F3n de las valvas se reduce = como=20 consecuencia de la dilataci=F3n, remodelado o deformidad de las = estructuras=20 cardiacas; la patolog=EDa mitral en este caso, es la consecuencia y no = la causa de=20 la disfunci=F3n ventricular.

En los = pacientes=20 con miocardiopat=EDas dilatadas e ICC, la IM funcional es expresi=F3n de = cambios en=20 la geometr=EDa ventricular, del =E1rea de la v=E1lvula mitral, del = aparato subvalvular=20 y de las presiones transvalvulares.²⁶ La continua sobrecarga = de=20 volumen crea un c=EDrculo vicioso con progresi=F3n de la dilataci=F3n = del anillo=20 valvular, aumento de la tensi=F3n de la pared y empeoramiento de la = regurgitaci=F3n=20 mitral.²⁷

Aunque = la cirug=EDa=20 mitral por excelencia siempre fue la sustituci=F3n valvular, el riesgo = operatorio=20 de esta t=E9cnica puede ser alto en los pacientes con disfunci=F3n = ventricular=20 severa,donde el reemplazo de la v=E1lvula mitral puede tener = efectos=20 adversos sobre la funci=F3n sist=F3lica;²⁷ no obstante, el = uso de esta=20 opci=F3n pudiera ser considerada en casos seleccionados.^{28, =
29}

La = plastia del=20 anillo mitral ha mostrado tener buenos resultados con reducci=F3n de los = vol=FAmenes=20 diast=F3licos, reversi=F3n del remodelado, mejor=EDa de la FEVI, de la = clase funcional=20 y de la calidad de vida.^29-32 La reconstrucci=F3n de la = v=E1lvula con el=20 uso de anillos peque=F1os, parece ser una buena opci=F3n que facilita la = coaptaci=F3n=20 de las valvas y contribuye a la restauraci=F3n de la forma ventricular=20 el=EDptica.^30,33 El =E9xito con este tipo de cirug=EDa se ha = descrito,=20 tanto para la miocardiopat=EDa idiop=E1tica primaria, como la de origen = isqu=E9mico.=20

Los = reportes de la=20 baja mortalidad operatoria de la anuloplastia mitral, reducen el tab=FA = de este=20 tipo de cirug=EDa en enfermos con disfunci=F3n ventricular severa; no = obstante,=20 todav=EDa se encuentran controversias en relaci=F3n con los resultados a = largo=20 plazo,^30-36 el efecto sobre la supervivencia^{33,34 =}y la=20 aparici=F3n de recurrencias ^35-39.

Algunos = art=EDculos=20 identifican la distancia entre los m=FAsculos papilares³⁸ o = entre el=20 anillo mitral y el punto de coaptaci=F3n de las valvas,⁴⁰ = como=20 predictores de recurrencia o fallo de la t=E9cnica; tambi=E9n se ha = referido mayor=20 mortalidad a largo plazo y menor reversi=F3n del remodelado, cuando el = di=E1metro=20 diast=F3lico final del ventr=EDculo izquierdo es mayor de 65 mm.^{41, =
42} En=20 la literatura se describen estudios con el uso de diversos tipos de = anillos=20 (flexibles, r=EDgidos, semirr=EDgidos y asim=E9tricos). La plastia con = anillos=20 completos r=EDgidos en lugar de flexibles, pudiera reducir la incidencia = de=20 recidivas.³⁹ Los reportes con el uso de anillos = semirr=EDgidos y=20 asim=E9tricos⁴³ tambi=E9n han sido favorables.

La = cirug=EDa=20 reconstructiva de la v=E1lvula mitral puede realizarse de forma aislada = o en=20 combinaci=F3n con diferentes t=E9cnicas reparadoras,^44,45 que = eval=FAa el=20 cirujano acorde con la anatom=EDa y las condiciones particulares de cada = paciente.=20 La valvuloplastia mitral tambi=E9n ha sido utilizada en asociaci=F3n con = la=20 revascularizaci=F3n coronaria en pacientes con cardiopat=EDa=20 isqu=E9mica^18,45,46 y con el uso de dispositivos externos de=20 contenci=F3n, para reducir el estr=E9s de la pared y limitar la = distensi=F3n=20 mioc=E1rdica, en un intento por controlar la progresi=F3n del=20 remodelado.⁴⁵ La combinaci=F3n de la plastia mitral, = revascularizaci=F3n=20 coronaria y t=E9cnicas de restauraci=F3n quir=FArgica del ventr=EDculo = izquierdo, ha=20 sido utilizada con efectividad para corregir el remodelado en pacientes = con=20 disfunci=F3n ventricular severa y miocardiopat=EDas dilatadas de origen=20 isqu=E9mico.^46,47 El desarrollo de t=E9cnicas percut=E1neas = para reparar la=20 v=E1lvula mitral, abre perspectivas futuras para esta modalidad de=20 tratamiento.^{48, 49}

Como se = puede=20 apreciar, en la literatura existen m=FAltiples evidencias de los = beneficios que=20 reportan la reparaci=F3n de la v=E1lvula mitral en los pacientes con = insuficiencia=20 valvular funcional, deterioro ventricular y clases funcionales = avanzadas. Este=20 procedimiento puede asociarse a otras t=E9cnicas quir=FArgicas para = obtener los=20 resultados esperados sobre la funci=F3n cardiaca y el remodelado = ventricular. El=20 principal reto estar=EDa en la selecci=F3n de los pacientes en quienes = se puede=20 aplicar esa t=E9cnica de forma exitosa; ya se conoce que la severidad = del fallo=20 ventricular, la aparici=F3n de recurrencias y la supervivencia pueden = comprometer=20 el pron=F3stico, aunque la experiencia del grupo quir=FArgico tambi=E9n = debe ser=20 considerada.

El = resultado de los=20 estudios aleatorizados dise=F1ados para evaluar los elementos expuestos = en el=20 p=E1rrafo anterior, deben contribuir a la mejor identificaci=F3n de los = predictores=20 de =E9xito y evoluci=F3n a mediano y largo plazo para este tipo de = cirug=EDa, sobre=20 todo, cuando se asocia a otras t=E9cnicas quir=FArgicas.

REFERENCIAS BIBLIOGR=C1FICAS

1. = Phillips HR,=20 O'Connor ChM, Rogers J. Revascularization on heart failure. Am Heart J.=20 2007;153:S65-S73.

2. = Rahimtoola SH,=20 LaCanna G, Ferrari R. Hibernating myocardium another piece of the puzzle = falls=20 into place. J Am Coll Cardiol. 2006;47:978-80.

3. = Chareonthaitawee=20 P, Gersh B J, Araoz Ph A, Gibbons RJ. Revascularization in severe left=20 ventricular dysfunction. The role of viability testing. J Am Coll = Cardiol.=20 2005;46:567-574.

4. Bax = JJ, van der=20 Wall EE, Harbinson M. Radionuclide techniques for the assessment of = myocardial=20 viability and hibernation. Heart. 2004;90;v26-v33.

5. = Cuenca JJ.=20 Tratamiento quir=FArgico de la insuficiencia cardiaca. Restauraci=F3n = ventricular y=20 cirug=EDa de la v=E1lvula mitral. Rev Esp Cardiol. 2006;6:71-81.

6. = Murtuzula A,=20 Davidoff R. Surgical, medical and percutaneous therapies for patients = with=20 multivessel coronary artery disease. Current Cardiology Reports. = 2006;8:247-54.=20

7. = Hannan EL, Racz=20 MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ, Bennett E, et al. Long-term outcomes = of=20 coronary-artery bypass grafting versus Stent implantation. N Engl J Med. = 2005;352:2174-83.

8. Bair = TL,=20 Muhlestein JB, May HT, Meredith KG, Horne BD, Pearson RR, et al. = Surgical=20 revascularization is associated with improved long-term outcomes = compared with=20 percutaneous stenting in most subgroups of patients with multivessel = coronary=20 artery disease: results from the Intermountain Heart Registry. = Circulation.=20 2007;116:226-31.

9. = Biondi G,=20 Moretti C, Abbate A, Lipinski MJ, De Luca G,=20 Agostini P, et al. Percutaneous coronary stenting in patients with = left=20 ventricular systolic dysfunction: a systematic review and meta-analysis. = EuroIntervention. 2007;3:409-15.

10. = Giogia G,=20 Mathhai W, Gillin K, Dralle J, Benassi A, Giogia MF, et al. = Revascularization in=20 severe left ventricular dysfunction: outcome comparison of drug-eluting = stent=20 implantation versus coronary artery bypass = grafting.=20 Catheter Cardiovasc Interv. 2007;1:26-33.

11. = Keelan PC,=20 Johnston JM, Koru-Sengul, Detre KM, Williams DO, Slater J, et al. = Comparison of=20 In-Hospital and one-year outcomes in patients with left ventricular = ejection=20 fractions <40%, 41% to 49%, and >50% having percutaneous coronary=20 revascularization. Am J Cardiol. 2003;91:1168-72.

12. = Colleta AP,=20 Cleland JGF, Cullington D, Clark AL. Clinical trials update from Heart = Rhythm=20 2008 and Heart Failure 2008: ATHENA URGENT, INH study, HEART and = CK-1827452. Eur=20 J Heart Fail. 2008;10:917-20.

13. = Shapira Oz M,=20 Hunter CT, Anter E, Bao Y, DeAndrade K, PA-C, Lazar HL, et al. Coronary = artery=20 bypass grafting in patients with severe left ventricular dysfunction = early and=20 mid-term outcomes. J Card Surg. 2006;21:225-23.

14. = Toda K,=20 Mackenzie K, Mehra M, DiCorte ChJ, Davis JE, McFadden M, et al.=20 Revascularization in severe ventricular dysfunction (15% < LVEF < = 30%): A=20 comparison of bypass grafting and percutaneous intervention. Ann Thorac = Surg.=20 2002;74:2082-87.

15. = Tsuyuki RT,=20 Shrive FM, Galbraith PD, Knudtson ML, Graham MM, and for the APPROACH=20 Investigators. Revascularization in patients with heart failure. CMAJ.=20 2006;175:361-65.

16. Rao = Ch, De=20 Lisle SR, Chikwe J, Pepper J, Skapinakis P, Aziz O, et al. Does previous = percutaneous coronary stenting compromise the long-term efficacy of = subsequent=20 coronary artery bypass surgery? A microsimulation study. Ann Thorac = Surg.=20 2008;85:501-7.

17. = Thielmann M,=20 Leyh R, Massoudy P, Neuh=E4user M, Aleksic I, Kamler M, et al. = Prognostic=20 significance of multiple previous percutaneous coronary interventions in = patients undergoing elective coronary artery bypass surgery. = Circulation.=20 2006;114;441-44.

18. = Bonow RO,=20 Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC, Faxon DP, Freed MD, et al. 2008 = Focused=20 Update Incorporated into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the management = of=20 patients with valvular heart disease. A Report of the American College = of=20 Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines = (Writing=20 Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients = with=20 Valvular Heart Disease) endorsed by the Society of Cardiovascular=20 Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and = Interventions, and=20 Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1-142.

19. = Athanasuleas=20 CL, Stanley AWH, Buckberg GD, Dor V, Didonato M, Blackstone EH and the = RESTORE=20 group. Surgical Anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in = the=20 dilated remodelled ventricle after anterior myocardial infarction. J Am = Coll=20 Cardiol. 2001;37:1199-09.

20. De = Carlo M,=20 Milano A, Borzoni G, Pratali S, Barzaghi C, Tartarini G, et al. = Predicting=20 outcome after myocardial revascularization in patients with left = ventricular=20 dysfunction. Cardiovasc Surg. 1998;6:58-66.

21. = Hamad MAS, Tan=20 ESH, van Straten AHM, van Zundert AAJ, Sch=F6nberger JPAM. Long-term = results of=20 coronary artery bypass grafting in patients with left ventricular = dysfunction.=20 Ann Thorac Surg 2008;85:488-93.

22. = Jones RH,=20 Vel=E1zquez EJ, Michler RE, Sopko G, Oh JK, O'Connor ChM for the STICH = Hypothesis=20 2 Investigators. Coronary bypass surgery with or without surgical = ventricular=20 reconstruction. N Engl J Med. 2009;360:1-13.

23. = Moss AJ, Zareba=20 W, Hall WJ, Klein H, Wilbert DJ, Cannon DS, et al. Multicenter Automatic = Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic = implantation of=20 a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced = ejection=20 fraction. N Engl J Med. 2002;346:870-883.

24. = Bardy GH, Lee=20 KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, et al. Sudden Cardiac Death = in=20 Heart Failure Trial Investigators. Amiodarone or an implantable=20 cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. Published = correction=20 from: N Engl J Med. 2005;352:225-237.

25. = Scheinman M M,=20 Keung E. The Year in Review of Clinical Cardiac Electrophysiology. J Am = Coll=20 Cardiol. 2008;51:2071-81.

26. = Puig L, Gaiotto=20 FA, Oliveira JJ, Magalhaes M, Bacal F, Mady C, et al. Mitral valve = replacement=20 and remodeling of the left ventricle in dilated cardiomyopathy with = mitral=20 regurgitation: Initial results. Arq. Bras. Cardiol. = 2002;78:224-29.=20

27. = Geha AS,=20 El-Zein C, Massad MG. Mitral valve surgery in patients with ischemic and = nonischemic dilated cardiomyopathy (abstract). Cardiology. 2004;101:15. =

28. = Calafiore AM,=20 Gallina S, Di Mauro M, Gaeta F, Iaco AL, D'Alessandro S, et al. Mitral = valve=20 procedure in dilated Cardiomyopathy: Repair or replacement? Ann Thorac = Surg.=20 2001;71:1146-53.

29. = Bloom AS, Acker=20 MA. The surgical treatment of end-stage heart failure. Curr Probl = Cardiol.=20 2007;32:553-99.

30. = Acker MA.=20 Should moderate or greater mitral regurgitation be repaired in all = patients with=20 LVEF <30%? Mitral valve repair in patients with advanced heart = failure and=20 severe functional mitral insufficiency = reverses left=20 ventricular remodeling and improves symptoms. Circulation Heart Fail.=20 2008;1:281-84.

31. = Gummer JF,=20 Rahmel A, Bucerius J, Onnasch J, Doll N, Walther T, et al. Mitral valve = repair=20 in patients with end stage cardiomyopathy: who benefits? Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23:1017-22. =

32. = Mehra MR,=20 Griffith BP. Is mitral regurgitation a viable treatment target in heart = failure?=20 The plot just thickened. J Am Coll Cardiol. 2005;45:388-90.

33. = McGee EC.=20 Surgery, mitral regurgitation, and heart failure: = The valves=20 are all repairable but the patients are not. Circulation Heart Fail,=20 2008;1:285-89.=20

34. Wu = AH, Aaronson KD, Bolling SF, Pagani FD,=20 Welch K, Koelling TM. Impact of mitral valve annuloplasty on mortality = risk in=20 patients with mitral regurgitation and left ventricular systolic = dysfunction. J=20 Am Coll Cardiol. 2005;45:381-87.=20

35. = Crabtree TD,=20 Bailey MS, Moon MR, Munfakh N, Paske MK, Lawton JS, et al. Recurrent = mitral=20 regurgitation and risk factors for early and late mortality after mitral = valve=20 repair for functional ischemic mitral regurgitation (abstract). Ann = Thorac Surg.=20 2008;85:1537.

36. = McGee E C,=20 Gillinov AM, Blackstone EH,=20 Rajeswaran J, Cohen G, Najam F, et al. = Recurrent=20 mitral regurgitation after annuloplasty for functional ischemic mitral=20 regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128:916-24.=20

37. = Matsunaga A,=20 Tahta SA, Duran CM. Failure of reduction annuloplasty for functional = ischemic=20 mitral regurgitation. J Heart Valve Dis. 2004 May;13:390- 97.

38. = Roshanali F, Mandegar MH, = Yousefnia MA,=20 Rayatzadeh H, Alaeddini F. A prospective study of predicting factors in = ischemic=20 mitral regurgitation recurrence after ring annuloplasty. Ann Thorac = Surg.=20 2007;84:745-49.=20

39. = Spoor MT, Geltz=20 A, Bolling SF. Flexible versus nonflexible valve rings for congestive = heart=20 failure: differential durability of repair. Circulation. 2006; = 114:I67-71.=20

40. = Calafiore AM, Di Mauro M, Gallina S, Di Giammarco G, = Iaco AL,=20 Teodori G, et al. Mitral valve surgery for = chronic=20 ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg. = 2004;77:1989-97.=20

41. = Braun J, van de=20 Veire NR, Klautz RJM, Versteegh MIM, Holman ER, Westenberg JJM, et al.=20 Restrictive mitral annuloplasty cures ischemic mitral regurgitation and = heart=20 failure. Ann Thorac Surg. 2008;85:430-37.

42. = Braun J, Bax JJ, Versteegh MI, Voigt PG, Holman = ER, Klautz=20 RJ, et al. Preoperative left ventricular = dimensions predicts=20 reverse remodeling following restrictive mitral annuloplasty in ischemic = mitral=20 regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg. = 2005;27:847-53.=20

43. = Lange R,=20 Guenther T, Kiefer B, Noebauer Ch, Goetz W, Busch R. Mitral valve repair = with=20 the new semirigid partial Colvin-Galloway Future annuloplasty band. J = Thorac=20 Cardiovasc Surg. 2008;135:1087-93.

44. = Daimon M,=20 Fukuda S, Adams DH, McCarthy PM, Gillinov AM, Carpentier A, et al. = Mitral valve=20 repair with Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix annuloplasty ring for = ischemic=20 mitral regurgitation: early echocardiographic results from a = multi-center study.=20 Circulation. 2006;114 (1 Suppl):I588-93.

45. = Acker MA,=20 Bolling S, Shemin R, Kirklin J, Oh JK, Mann DL, et al. From=20 the Acorn Trial Principal Investigators and Study Coordinators. Mitral = valve=20 surgery in heart failure: Insights from the Acorn Clinical Trial. J = Thorac=20 Cardiovasc Surg. 2006;132:568-77.=20

46. = Athanasuelas=20 CL, Buckberg GD, Stanley AWH, Siler W, Dor V, Di Donato M and the = RESTORE Group.=20 Surgical Ventricular Restoration: The RESTORE = Group=20 Experience. Heart Fail Rev. 2004;9:287-97.

47. = Tulner SAF, Steendijk P, Klautz RJM, Bax JJ, Schalij MJ, = van der=20 Wall EE, et al. Surgical ventricular = restoration in=20 patients with ischemic dilated cardiomyopathy: Evaluation of systolic = and=20 diastolic ventricular function, wall stress, dyssynchrony, and = mechanical=20 efficiency by pressure-volume loops. J Thorac Cardiovasc Surg.=20 2006;132:610-20.=20

48. = Lansac E, Di=20 Centa I, Attar NAI, Messika-Zeitoun D, Raffoul R, Vahanian A et al. = Percutaneous=20 mitral annuloplasty through the coronary sinus: An anatomy point of = view. J=20 Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:376-3.

49. = Mack MJ.=20 Coronary sinus in the management of functional mitral regurgitation. The = mother=20 lode or fool's gold? Circulation. 2006;114:363-64.

Recibido:=20 27 de Marzo de = 2010

Aceptado:=20 26 de Abril = de=20 2010

Correspondencia: Dr=20 CM. Roberto Zayas Molina. Servicio de Arritmias y estimulaci=F3n = el=E9ctrica.=20 Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa Cardiovascular. Correo=20 electr=F3nico:rzayas@infomed.sld.cu=20