Subject: Insuficiencia cardiaca congestiva crónica severa. Consideraciones sobre la terapia no farmacológica. Parte II
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Date: Thu, 3 Nov 2011 12:48:38 -0500

Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010;16(2):177-86

INSUFICIENCIA
CARDÍACA

Insuficiencia
cardiaca congestiva crónica severa. Consideraciones sobre la terapia no
farmacológica. Parte II

Severe chronic
congestive heart failure: Considerations on the non-pharmacological therapy.
Part II

DrCM
Roberto Zayas Molina

Profesor Titular,
Investigador Auxiliar. Servicio de Arritmias y estimulación cardiaca. Instituto
de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de la Habana. Cuba.

RESUMEN

La cardiopatía
isquémica es la principal causa de insuficiencia cardiaca crónica en los
pacientes adultos. La revascularización coronaria, ya sea quirúrgica o
percutánea, ha demostrado tener efectos favorables sobre la calidad de vida, la
clase funcional y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, en los
enfermos con deterioro severo de la función ventricular. La evaluación de la
viabilidad miocárdica y la capacidad del tejido isquémico para recuperar su
contractilidad, resultan elementos indispensables para realizar el
procedimiento; la evolución de la insuficiencia cardiaca y la supervivencia a
largo plazo de estos casos, todavía es motivo de controversia.
En los pacientes con
miocardiopatías dilatadas e insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia
mitral es el resultado de cambios en la geometría ventricular, del aparato
valvular, subvalvular y de las presiones transvalvulares, con déficit en la
coaptación de las valvas; la cirugía reparadora de la valva mitral puede
corregir la insuficiencia valvular funcional, revertir el remodelado y mejorar
la calidad de vida, pero en este procedimiento la severidad del fallo
ventricular, la aparición de recurrencias y la supervivencia, pueden comprometer
el pronóstico.
En esta sección se analizan con un
prisma clínico, algunos aspectos relacionados con la revascularización coronaria
y cirugía de la válvula mitral, en pacientes con insuficiencia cardiaca
refractaria, clase funcional avanzada y marcado compromiso de la función
ventricular.

ABSTRACT

Ischemic heart
disease is the leading cause of chronic heart failure in adult patients. The
coronary revascularization, surgical or percutaneous, had favorable effects on
the quality of life, the functional type and the left ventricle ejection
fraction in patients with a severe deterioration of ventricular function. The
assessment of myocardial viability and the ability of ischemic tissue to recover
its contractility are essential elements to carry out the procedure; course of
the heart failure and long-term survival of these patients is still
controversial.
In patients with enlarged myocardiopathies and congestive
heart failure, the mitral insufficiency is the result of the changes in
ventricular geometry, the valvular and subvalvular apparatus and from
transvalvular pressures, with valves coaptation deficits, repair surgery of
mitral valve may to correct the functional valvular failure, to revert its
remodeling and to improve the quality of life, but in this procedure the
severity of ventricular failure, the appearance of recurrences and the survival
may to compromise the prognosis.
We analyze with a clinical view-point, some
features related to coronary revascularization and the mitral valve surgery in
patients presenting with refractory heart failure, a advanced functional type
and a marked compromise of ventricular function.

INTRODUCCIÓN

Las alternativas no
farmacológicas de la insuficiencia cardiaca crónica severa tienen múltiples
matices; por lo general, la principal limitación de estas técnicas radica en el
grado de deterioro de la función ventricular y los efectos sobre la mortalidad.
En esta sección se comentan algunos aspectos relacionados con la
revascularización coronaria y con la cirugía valvular mitral, procedimientos
quirúrgicos que se realizan con éxito en pacientes con disfunción ventricular
severa y que no escapan a un principio común; el mayor compromiso de la función
cardiaca y reducción de la FEVI, incrementa el riesgo quirúrgico y crea
expectativas en relación con la supervivencia, sobre todo, a mediano y largo
plazo. El necesario uso de estas técnicas en determinado grupo de enfermos, ha
constituido el principal estímulo para realizar este análisis.

1.
Revascularización coronaria

La cardiopatía
isquémica es la causa principal de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en
los pacientes adultos; la revascularización coronaria, ya sea quirúrgica o
percutánea, puede contribuir a la mejoría de la función ventricular, siempre que
el miocardio se encuentre viable.1 Tanto la hibernación miocárdica
(mediante la cual el tejido hipoperfundido de forma crónica puede permanecer
disfuncional), como el atontamiento (referido a la isquemia transitoria) pueden
coexistir e incrementar el deterioro cardiaco, con aumento del remodelado y
empeoramiento de la función ventricular.1-3 Aunque el término
"viable" se refiere a las funciones contráctiles, metabólicas y celulares, en el
contexto clínico la "viabilidad" se expresa por la capacidad de recuperar la
contractilidad.3

En el corazón
isquémico el deterioro miocárdico obedece a múltiples causas; con el miocardio
infartado pueden coexistir zonas perinecróticas o isquémicas capaces de recobrar
su funcionalidad, por lo que resulta imprescindible precisar la cantidad de
segmentos con capacidad de recuperación, una vez restituida o mejorada su
perfusión. En condiciones de isquemia, el músculo cardiaco puede conservar la
integridad de la membrana celular y la de las mitocondrias, así como la
perfusión, la reserva contráctil, el metabolismo de la glucosa y el de los
ácidos grasos;4 el uso de diversas técnicas como la medicina nuclear,
la ecocardiografía de estrés, la tomografía con emisión de positrones y la
resonancia magnética1,4 se hace indispensable, para determinar la
perfusión y la viabilidad del tejido.

La reperfusión
temprana obtenida mediante la trombolisis y la angioplastia coronaria en los
pacientes con infarto cardiaco, reduce la incidencia de necrosis transmural y,
por ende, de aneurismas ventriculares (el tamaño y la localización del infarto
son determinantes en el compromiso de la función ventricular; de ahí la
importancia del accionar precoz. En este proceso agudo se preserva la región
epicárdica que conserva tejido viable, pero pueden quedar afectados los 2/3
internos del músculo cardiaco, donde se pueden producir zonas aquinéticas o
disquinéticas que influyen sobre el resto del miocardio, que se deforma y
deteriora de forma progresiva, para evolucionar a la ICC.4, 5

Existen múltiples
reportes que destacan la efectividad de la revascularización coronaria
(quirúrgica o percutánea) para mejorar el flujo coronario, los síntomas
generados por la isquemia cardiaca y la función miocárdica;6-8 no
obstante, el pronóstico de los casos con ICC severa, clases funcionales
avanzadas y compromiso importante de la función ventricular, genera una
indiscutible expectativa evidenciada por los controvertidos resultados obtenidos
en diversas publicaciones.9-13 Una gran cantidad de reportes describe
la mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), de la
clase funcional y del estado clínico de estos enfermos, con reducción de la
mortalidad; pero muchos de estos estudios son observacionales, con FEVI inferior
a 50%, e ICC moderada, por lo que resulta difícil homogeneizar las muestras.
Otros artículos destacan el aumento de la mortalidad relacionada con la
reducción de la FEVI.11,12 A la severidad del compromiso miocárdico
pueden asociarse otros factores que entorpecen la evolución post-operatoria de
los casos sometidos a cirugía, con aumento de la mortalidad a mediano plazo; se
pueden citar la edad avanzada, la reducción de la FEVI, la Insuficiencia renal,
las complicaciones respiratorias y la Insuficiencia mitral.12,13

El HEART (the heart
failure revascularization trial) es un estudio prospectivo, aleatorizado,
iniciado en el año 2003, destinado a evaluar si la revascularización podía
mejorar el pronóstico de los pacientes con disfunción ventricular severa de
origen isquémico, con FEVI = 35% y miocardio viable. Es de lamentar que el
ensayo terminó prematuramente, solo 45 pacientes fueron revascularizados con
técnicas quirúrgicas y no hubo diferencias en lo que respecta a la mortalidad
total, calidad de vida y función ventricular comparados con la terapia
farmacológica.18

En múltiples
artículos se comparan los resultados obtenidos con las técnicas quirúrgicas y
las percutáneas,6-8,10 pero no es interés de este comentario realizar
tal evaluación; ambas opciones tienen ventajas y limitaciones. A la cirugía se
le atribuye mayor posibilidad para tratar la enfermedad multivasos y de
revascularización total, con menor cantidad de recidivas; en contraposición a
este último elemento, el uso de stents recubiertos asociados al tratamiento
antitrombótico, ha reducido de forma importante la incidencia de reoclusiones en
los casos tratados con angioplastia. Algunos reportes recientes no señalan
diferencias durante el seguimiento entre ambos procedimientos.10
Aunque la utilización de ambas técnicas puede ser evaluada para determinados
casos, algunas publicaciones refieren una peor evolución a largo plazo, en los
pacientes sometidos a cirugía coronaria, después de la revascularización
percutánea con el uso de stents.16,17 Diversos elementos relacionados
con el tamaño, la localización, severidad de las lesiones, viabilidad, riesgo
operatorio y experiencia del equipo medico-quirúrgico, también deben ser
analizados para realizar la comparación y evaluar los resultados.

La asociación de la
revascularización a otras técnicas quirúrgicas, pueden resultar eficaces en el
tratamiento del remodelado y de la deformidad cardiaca, por ejemplo:

1. En la
insuficiencia mitral (IM) de origen isquémico, por lo general el paciente tiene
antecedentes de infarto cardiaco y la regurgitación se produce por disfunción y
deformidad del ventrículo izquierdo y/o de los músculos papilares (ver
reparación de la válvula mitral); como en general la
válvula es normal, la revascularización quirúrgica pudiera mejorar el grado de
regurgitación, aunque también puede ser necesaria la cirugía reconstructiva de
la válvula mitral.18

2. La combinación
del bypass coronario con la restauración ventricular y la cirugía de la válvula
mitral, también ha sido utilizada con éxito en el tratamiento del remodelado, en
pacientes con antecedentes de infarto en la cara anterior.19

En lo que a la ICC
se refiere: el estado de las coronarias, la existencia de suficiente tejido
viable, la capacidad para la recuperación de la contractilidad y la
revascularización adecuada de todos los vasos, son indicadores de buen
pronóstico, mientras que la clase funcional grado IV, el bloqueo de rama
izquierda, la dilatación ventricular, el antecedente de arritmias y la IM,
pueden predecir resultados desfavorables. Una FEVI inferior a 30% y los
volúmenes ventriculares diastólicos superiores a 100 ml/m2 en el
pre-operatorio de este tipo de cirugía, se asocian a mayor mortalidad, menor
recuperación de la función ventricular y mayor cantidad de ingresos ulteriores
por ICC.6, 20, 21

A la mejoría
clínica evidenciada con la revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica)
en los pacientes con severo compromiso de la función sistólica, se contrapone la
evolución ulterior de la ICC y la supervivencia a largo plazo.

El STICH (Surgical
Treatment for Ischemic Heart Failure trial) es un estudio prospectivo,
aleatorizado, que se realiza en los pacientes con Miocardiopatía isquémica, ICC
y FEVI menor de 35%; el ensayo intenta determinar si la restauración ventricular
asociada al bypass coronario, puede reducir la cantidad de ingresos y la
mortalidad, comparada con la cirugía coronaria aislada22 (hipótesis
2). Un total de 1000 casos fueron estudiados entre los años 2002 y el 2006, con
un seguimiento medio de 48 meses. Los primeros resultados del estudio publicados
en marzo del año en curso,22 evidenciaron que la muerte y la
hospitalización de causa cardiaca fueron de 59%, en el grupo sometido a
revascularización sola y de 58% cuando la cirugía coronaria se asoció a la
restauración ventricular; en ambos grupos ocurrieron eventos fatales en el 28%
de los casos. El 6% de los enfermos en cada brazo del ensayo recibió terapia de
resincronización (TR) y entre el 17 y el 20% desfibriladores automáticos (DAIs).
La hipótesis 1 del ensayo, dirigida a los pacientes con tratamiento
farmacológico asociada o no a la cirugía coronaria, todavía se encuentra en
curso.

Como se puede
apreciar en estos resultados, la incidencia de eventos fatales y los ingresos de
causa cardiaca se mantuvieron elevados durante el tiempo medio de seguimiento,
tanto en el grupo sometido a restauración ventricular como en el que se realizó
la revascularización; esto significa que hubo progresión de la ICC y riesgo de
muerte súbita, a pesar de la cirugía exitosa.

Desde el estudio
MADIT II23 (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
II) se conoce que en los pacientes con antecedentes de infarto cardiaco,
disfunción ventricular severa, FEVI menor del 30% y clase funcional avanzada
(III-IV), el riesgo de muerte súbita es mayor, aun sin la demostración de
arritmias. ¿Puede la revascularización miocárdica (percutánea o quirúrgica),
mejorar la supervivencia a largo plazo en estos casos? Las evidencias sugieren
que no. El uso de los DAIs (como prevención primaria) puede reducir la
mortalidad23,24 en este tipo de enfermos, pero el procedimiento
también tiene limitaciones y un costo considerable; con los criterios actuales,
se requiere implantar entre 15 y 17 dispositivos para salvar una
vida.23-25 El uso de la FEVI como principal predictor de mortalidad
en este tipo de paciente, está sometido a controversias y parece válida la
necesidad de su asociación a otros marcadores; no obstante, el implante de DAIs
puede ser la opción, para aumentar la sobrevida de los pacientes
revascularizados con manifiesto deterioro de la función ventricular o elevado
riesgo de muerte.

La
revascularización coronaria, sea quirúrgica o percutánea, tiene sus indicaciones
bien establecidas con excelentes resultados. Su utilización en los pacientes con
disfunción ventricular severa, FEVI reducida y clases funcionales avanzadas,
aunque necesaria, puede no reducir la progresión de la disfunción ventricular ni
la mortalidad; solo el resultado de las investigaciones diseñadas para aclarar
este aspecto puede ofrecer una respuesta apropiada.

2. Reparación de
la válvula mitral

La cirugía de la
válvula mitral (reparación o sustitución) es un proceder terapéutico bien
establecido para los pacientes con disfunción ventricular e IM por enfermedad
primaria de la válvula. La conducta quirúrgica parece ser más compleja, cuando
la válvula mitral es normal y la coaptación de las valvas se reduce como
consecuencia de la dilatación, remodelado o deformidad de las estructuras
cardiacas; la patología mitral en este caso, es la consecuencia y no la causa de
la disfunción ventricular.

En los pacientes
con miocardiopatías dilatadas e ICC, la IM funcional es expresión de cambios en
la geometría ventricular, del área de la válvula mitral, del aparato subvalvular
y de las presiones transvalvulares.26 La continua sobrecarga de
volumen crea un círculo vicioso con progresión de la dilatación del anillo
valvular, aumento de la tensión de la pared y empeoramiento de la regurgitación
mitral.27

Aunque la cirugía
mitral por excelencia siempre fue la sustitución valvular, el riesgo operatorio
de esta técnica puede ser alto en los pacientes con disfunción ventricular
severa, donde el reemplazo de la válvula mitral puede tener efectos
adversos sobre la función sistólica;27 no obstante, el uso de esta
opción pudiera ser considerada en casos seleccionados.28, 29

La plastia del
anillo mitral ha mostrado tener buenos resultados con reducción de los volúmenes
diastólicos, reversión del remodelado, mejoría de la FEVI, de la clase funcional
y de la calidad de vida.29-32 La reconstrucción de la válvula con el
uso de anillos pequeños, parece ser una buena opción que facilita la coaptación
de las valvas y contribuye a la restauración de la forma ventricular
elíptica.30,33 El éxito con este tipo de cirugía se ha descrito,
tanto para la miocardiopatía idiopática primaria, como la de origen isquémico.

Los reportes de la
baja mortalidad operatoria de la anuloplastia mitral, reducen el tabú de este
tipo de cirugía en enfermos con disfunción ventricular severa; no obstante,
todavía se encuentran controversias en relación con los resultados a largo
plazo,30-36 el efecto sobre la supervivencia33,34 y la
aparición de recurrencias 35-39.

Algunos artículos
identifican la distancia entre los músculos papilares38 o entre el
anillo mitral y el punto de coaptación de las valvas,40 como
predictores de recurrencia o fallo de la técnica; también se ha referido mayor
mortalidad a largo plazo y menor reversión del remodelado, cuando el diámetro
diastólico final del ventrículo izquierdo es mayor de 65 mm.41, 42 En
la literatura se describen estudios con el uso de diversos tipos de anillos
(flexibles, rígidos, semirrígidos y asimétricos). La plastia con anillos
completos rígidos en lugar de flexibles, pudiera reducir la incidencia de
recidivas.39 Los reportes con el uso de anillos semirrígidos y
asimétricos43 también han sido favorables.

La cirugía
reconstructiva de la válvula mitral puede realizarse de forma aislada o en
combinación con diferentes técnicas reparadoras,44,45 que evalúa el
cirujano acorde con la anatomía y las condiciones particulares de cada paciente.
La valvuloplastia mitral también ha sido utilizada en asociación con la
revascularización coronaria en pacientes con cardiopatía
isquémica18,45,46 y con el uso de dispositivos externos de
contención, para reducir el estrés de la pared y limitar la distensión
miocárdica, en un intento por controlar la progresión del
remodelado.45 La combinación de la plastia mitral, revascularización
coronaria y técnicas de restauración quirúrgica del ventrículo izquierdo, ha
sido utilizada con efectividad para corregir el remodelado en pacientes con
disfunción ventricular severa y miocardiopatías dilatadas de origen
isquémico.46,47 El desarrollo de técnicas percutáneas para reparar la
válvula mitral, abre perspectivas futuras para esta modalidad de
tratamiento.48, 49

Como se puede
apreciar, en la literatura existen múltiples evidencias de los beneficios que
reportan la reparación de la válvula mitral en los pacientes con insuficiencia
valvular funcional, deterioro ventricular y clases funcionales avanzadas. Este
procedimiento puede asociarse a otras técnicas quirúrgicas para obtener los
resultados esperados sobre la función cardiaca y el remodelado ventricular. El
principal reto estaría en la selección de los pacientes en quienes se puede
aplicar esa técnica de forma exitosa; ya se conoce que la severidad del fallo
ventricular, la aparición de recurrencias y la supervivencia pueden comprometer
el pronóstico, aunque la experiencia del grupo quirúrgico también debe ser
considerada.

El resultado de los
estudios aleatorizados diseñados para evaluar los elementos expuestos en el
párrafo anterior, deben contribuir a la mejor identificación de los predictores
de éxito y evolución a mediano y largo plazo para este tipo de cirugía, sobre
todo, cuando se asocia a otras técnicas quirúrgicas.

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Recibido:
27 de Marzo de 2010

Aceptado:
26 de Abril de
2010

Correspondencia: Dr
CM. Roberto Zayas Molina. Servicio de Arritmias y estimulación eléctrica.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Correo
electrónico:[email-masked]