FACTORES = PREDICTIVOS DE LA REESTENOSIS MITRAL POS VALVULOPLASTIA MITRAL = PERCUT=C1NEA

From: Subject: =?iso-8859-1?Q?FACTORES_PREDICTIVOS_DE_LA_REESTENOSIS_MITRAL_POS_VALVULOP?= =?iso-8859-1?Q?LASTIA_MITRAL_PERCUT=C1NEA?= Date: Thu, 3 Nov 2011 12:46:11 -0500 MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_2_10/car05210.htm X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.2180 FACTORES = PREDICTIVOS DE LA REESTENOSIS MITRAL POS VALVULOPLASTIA MITRAL = PERCUT=C1NEA

Rev Cubana = Cardiol Cir=20 Cardiovasc 2010;16(2):156-64

CARDIOLOG=CDA=20 INTERVENCIONISTA

Factores predictivos de la reestenosis mitral = posvalvuloplastia mitral=20 percut=E1nea

Mitral restenosis in=20 percutaneous mitral valvuloplasty. The predictive = factors =

Dr.CM Julio C.=20 Echarte Mart=EDnez^I y Dr. Juan Valiente=20 Mustelier^II

I = Doctor en=20 ciencias m=E9dicas. Servicio de Hemodin=E1mica y Cardiolog=EDa = Intervencionista.=20 Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa Cardiovascular. Ciudad de La = Habana.=20 Cuba.
II=20 Servicio de Ecocardiograf=EDa. Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa = Cardiovascular.=20 Ciudad de la Habana. Cuba.=20

RESUMEN =

Introducci=F3n:=20 La reestenosis de la v=E1lvula mitral constituye un evento adverso = en=20 pacientes sometidos a valvuloplastia percut=E1nea. El prop=F3sito del = presente=20 trabajo fue evaluar los factores vinculados con la reestenosis y la = conducta=20 seguida con estos pacientes.
M=E9todo:=20 Se = estudiaron 107=20 pacientes portadores de estenosis mitral en forma consecutiva a los que = se les=20 practic=F3 110 procederes de valvulotom=EDa mitral percut=E1nea (106 por = m=E9todo de=20 Inoue y 4 por Multitrack) en el Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa=20 Cardiovascular entre el 17 de junio de 1998 al 30 de junio 2004. = =C9xito:=20 Incremento del =E1rea mitral =3D 50% sobre el =E1rea pre valvuloplastia = (Eco=20 planimetr=EDa) en ausencia de complicaciones mayores. Resultado =F3ptimo = si =E1rea=20 mitral =3D 1,5 cm², sub=F3ptimo si < 1,5 cm=B2. = Reestenosis: P=E9rdida del=20 50% del =E1rea obtenida con la valvuloplastia.
Resultado:=20 Reestenosis en 5 pacientes (4,54 %), 2 a corto plazo, 2 a mediano y 1 a = largo=20 plazo. Progresi=F3n del score de Wilkins en 3 pacientes, valvulotom=EDa = mitral=20 quir=FArgica previa 1, fibrilaci=F3n auricular 1, resultado sub=F3ptimo = 1. Tres=20 pacientes han sido sometidas a valvuloplastia mitral percut=E1nea = repetida con=20 =E9xito. Quedan dos pendientes de valvuloplastia mitral o reemplazo=20 valvular.
Conclusiones: La = reestenosis=20 valvular mitral post valvuloplastia es de causa multifactorial, = (progresi=F3n del=20 deterioro valvular, valvulotom=EDa quir=FArgica previa, resultado = sub=F3ptimo y=20 fibrilaci=F3n auricular). La anatom=EDa valvular es de importancia = crucial en los=20 resultados obtenidos a corto, medio y largo plazo.

Palabras clave:=20 Reestenosis, valvuloplastia.

ABSTRACT=20

Introduction:=20 The Mitral restenosis constitutes an adverse event in patient = submitted to=20 mitral Valvuloplasty. The aim of this study was to evaluate the factors = linked=20 with the restenosis and the behavior followed with these patients. =
Methods:=20 107 patient=20 affected of mitral stenosis were studied in serial form to those that = were=20 practiced 110 Percutaneous Mitral Valvuloplasty (106 By the Inoue's = method and 4=20 for the method of Multitrack) in the Cardiology and Cardiovascular = Surgery=20 Institute of Cuba between June 17 1998 until June 30 2004. Success: = Increase of=20 the mitral area =3D 1,5 cm² or = =3D 50% of the=20 mitral area in relation with mitral area before Valvuloplasty (By two=20 dimensional echocardiogram) without severe complications. Optimal = result: mitral=20 area =3D 1, 5 cm²and suboptimal <1, 5 cm². = Restenosis:=20 Lost of 50% of the area obtained with the Valvuloplasty.
Results: = Restenosis in 5 patients = (4,54 %),=20 2 to short, 2 to medium and 1 to long term. Progression of Wilkins score = in 3=20 patients, surgical previous mitral valvulotomy in 1 patient, atrial = fibrillation=20 1, suboptimal result, 1. Three patients have been subjected to mitral = repeated=20 Valvuloplasty with success. They are two pending patients of Mitral=20 Valvuloplasty or Valve replacement.
Conclusion: = The Mitral=20 restenosis after mitral Valvuloplasty is of multifactorial cause = (progression of=20 valve deterioration, surgical previous valvulotomy, suboptimal result = and atrial=20 fibrillation). The valve anatomy is of crucial importance in the = obtained=20 results to short, half and long terms follow up.

Key = Words: Restenosis, Valvuloplasty.=20

INTRODUCCI=D3N=20

El = tratamiento de=20 la estenosis mitral ha cambiado dram=E1ticamente en las =FAltimas = d=E9cadas. ¹⁼²⁰La VMP en pacientes con buena anatom=EDa es el tratamiento de=20 elecci=F3n^2-3 Incluso la VMP repetida, si se re=FAne dicha = condici=F3n, en=20 pacientes con reestenosis despu=E9s de una valvuloplastia previa.^{1 =}La=20 reestenosis es un evento adverso que ocurre en el seguimiento de los = pacientes=20 despu=E9s de realizada una valvuloplastia. Hay autores que han = considerado algunos factores relacionados con dicho=20 evento.⁴ El prop=F3sito del presente trabajo ha sido evaluar = los=20 factores que han estado vinculados con la reestenosis as=ED como la = conducta que=20 se ha tenido con estos pacientes.

M=C9TODO

Se = estudiaron 107=20 pacientes portadores de estenosis mitral en forma consecutiva a los que = se les=20 practic=F3 110 procederes de VMP con bal=F3n, (106 por el m=E9todo de = Inoue y 4 con el=20 de Multitrack) en el Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa = Cardiovascular en el=20 per=EDodo comprendido entre el 17 de junio de 1998 al 30 de junio 2004. = Se trat=F3=20 de una investigaci=F3n aplicada con car=E1cter prospectivo. =C9xito: = Incremento del=20 =E1rea mitral mayor o igual al 50% sobre el =E1rea pre valvuloplastia = (Eco=20 planimetr=EDa) en ausencia de complicaciones mayores. En los = procedimientos con=20 =E9xito el resultado se consider=F3 =F3ptimo si el =E1rea mitral era = mayor o igual de=20 1,5 cm² y sub=F3ptimo si era menor de 1,5 cm². La=20 reestenosis qued=F3 definida como la p=E9rdida del 50% del =E1rea = obtenida con la=20 valvuloplastia. De acuerdo con el tiempo de realizada la valvuloplastia = los=20 resultados quedaron definidos en: Inmediatos como los obtenidos al = finalizar el=20 procedimiento, el ecocardiograma realizado a las 24 horas y los primeros = 30 d=EDas=20 de evoluci=F3n. Corto plazo entre el d=EDa n=FAmero 31 y los 12 meses = siguientes.=20 Mediano plazo, de 13-48 meses. Largo plazo de 48 meses en adelante. Se=20 consideraron sucesos post valvuloplastia o eventos adversos acaecidos = durante el=20 seguimiento: La Reestenosis. (P=E9rdida del 50% del =E1rea obtenida con = la=20 valvuloplastia); grado funcional mayor o igual a III, de la New York = Heart=20 Association, VMP repetida, cirug=EDa de reemplazo valvular, la = endocarditis=20 infecciosa y la muerte cardiaca.=20

Procesamiento=20 estad=EDstico

Tanto = los datos=20 cl=EDnicos, ecocardiogr=E1ficos y hemodin=E1micos basales, as=ED como = los relativos al=20 procedimiento y los resultados del ecocardiograma posterior a la = valvuloplastia=20 fueron recogidos prospectivamente en una base de datos y analizados=20 posteriormente. El seguimiento cl=EDnico y ecocardiogr=E1fico se = recogi=F3 en las=20 historias cl=EDnicas de los pacientes. Los valores obtenidos se = expresaron=20 en forma de porciento, media, desviaci=F3n est=E1ndar (DE), y = valores m=EDnimos=20 y m=E1ximos. Las variables continuas tales como =E1rea valvular mitral y = gradiente=20 medio se analizaron por la prueba de signos y rangos de Wilcoxon. Las = variables=20 categ=F3ricas se analizaron por la prueba de Chi cuadrado. El an=E1lisis = de los=20 datos se realiz=F3 en una computadora con la ayuda de los programas = Access, Excel=20 y Microsta. Las diferencias se consideraron estad=EDsticamente = significativas si=20 p< 0,05.

RESULTADO

En la Tabla = 1 se=20 exponen los datos generales del total de valvuloplastias realizadas. El=20 comportamiento general del seguimiento inmediato, a corto, medio y largo = plazo=20 qued=F3 expuesto en la Tabla = 2.=20

El=20 score de Wilkins como =EDndice pron=F3stico de los resultados = obtenidos.

=C1reas = valvulares=20 mayores se obtuvieron con puntuaci=F3n de Wilkins menor=20 lo que implica menor deterioro del aparato valvular con clara=20 significaci=F3n estad=EDstica (=3D de 8 puntos =E1reas promedio de 2,18 = cm2 y entre 9-12=20 puntos =E1reas de 1,81 cm²) (Figura = 1).=20

La = VMP en la=20 reestenosis mitral post comisurotom=EDa quir=FArgica previa

En = cinco de los pacientes a los que se les realiz=F3 una = VMP eran portadores de reestenosis post = comisurotom=EDa=20 quir=FArgica previa (4,54 % del total), un elemento en contra de la = reintervenci=F3n=20 quir=FArgica conservadora de la v=E1lvula, pero a su vez, un factor = considerado como=20 causante de reestenosis. (Ver Figura = 2 y Tabla = 3)=20

La = reestenosis=20 mitral como evento adverso

Destaca = que la=20 mayor=EDa de los pacientes no hab=EDan presentado eventos adversos = (91,74 %) (Figura = 3).=20 Dentro de los eventos adversos que se encontraron en el seguimiento de = estos=20 pacientes, la reestenosis ocup=F3 el primer lugar con 5 pacientes para = un 4,54%.=20 En la Tabla 3, se exponen las caracter=EDsticas cl=EDnicas basales de = los pacientes=20 que presentaron reestenosis, los resultados obtenidos con la = valvuloplastia y la=20 evoluci=F3n al momento de la reestenosis.

A tres = de los=20 pacientes con reestenosis se les hizo VMP = repetida=20 con =E9xito (las Figuras = 4 y 5 = muestran=20 uno de los pacientes al que se le realiz=F3 VMP repetida).

DISCUSI=D3N

En la = mayor=EDa de=20 los pacientes, la reducci=F3n del =E1rea mitral durante el seguimiento = suele ser=20 poco importante.⁵Se reporta que la incidencia de reestenosis = puede=20 ser tan baja como el 4% en v=E1lvulas flexibles y tan alta como el 70% = en v=E1lvulas=20 fibrocalcificadas.⁶ Entre los factores predisponentes a la=20 reestenosis los m=E1s importantes son la calcificaci=F3n = valvular,⁷ la=20 puntuaci=F3n ecocardiogr=E1fica alta⁵ y un =E1rea mitral = relativamente=20 peque=F1a post valvuloplastia.⁸ Otros autores han dise=F1ado = un score en=20 relaci=F3n con la movilidad y el engrosamiento valvular y lo han = cuantificado de 1=20 a 3 puntos (ligero, moderado y severo) y han encontrado evidente = correlaci=F3n=20 entre el score severo de la movilidad y el engrosamiento y la = reestenosis post=20 valvuloplastia.⁹Recientemente un estudio no aleatorizado = se=F1ala la=20 importancia que puede tener el =EDndice de separaci=F3n de las valvas = (la distancia=20 de separaci=F3n de las valvas) como una medida importante en la = severidad de la=20 estenosis mitral¹⁰antes y despu=E9s de la valvuloplastia. La = reestenosis mitral temprana (generalmente dentro del primer a=F1o post=20 valvuloplastia), no obedece a los mecanismos de la reestenosis post = angioplastia=20 coronaria, ya que no implica proliferaci=F3n celular, ni a la = reestenosis tard=EDa=20 post comisurotom=EDa quir=FArgica, cuyo mecanismo es la refusi=F3n = comisural.¹¹⁼²⁰Se considera que los pacientes afectados de reestenosis mitral = post VMP=20 son una mezcla de pacientes en los cuales se imbrican, en unos casos, la = separaci=F3n comisural insuficiente, en otros las v=E1lvulas r=EDgidas = en que a pesar=20 de una separaci=F3n comisural adecuada, la rigidez impide una correcta = apertura=20 valvular, y otros en que tras una apertura comisural adecuada, presentan = refusi=F3n comisural y, por tanto, tendr=EDan una verdadera = reestenosis.⁹=20 Las figuras=20 4 y 5=20 muestran una reestenosis tard=EDa en una paciente que se realiz=F3 VMP = repetida, con=20 =E9xito. Resultados cl=EDnicos y hemodin=E1micos favorables demuestran = en otras series=20 que la VMP repetida, puede ser el tratamiento de elecci=F3n en la = reestenosis=20 mitral posterior a este procedimiento, si la anatom=EDa valvular es=20 favorable.¹² A=FAn as=ED, en cuanto a los resultados a largo = plazo,=20 todav=EDa contin=FAan dos interrogantes: cirug=EDa de sustituci=F3n = valvular o VMP en=20 pacientes con reestenosis mitral post VMP. En un estudio no aleatorizado = reciente, se observ=F3 mejor pron=F3stico a largo plazo (de cuatro = a=F1os en adelante)=20 en cuanto a necesidad de intervenciones adicionales (necesidad de VMP o=20 sustituci=F3n valvular), a favor de la sustituci=F3n valvular = mitral.¹³⁼²⁰No obstante, ambos m=E9todos no son comparables ya que en el caso = de la VMP=20 se realiza un proceder conservador de la v=E1lvula, en tanto que en el = otro, esta=20 es sustituida por una pr=F3tesis. Tocante al punto de la cirug=EDa = conservadora de=20 la v=E1lvula mitral (comisurotom=EDa mitral quir=FArgica), en la Figura 3 = se puede=20 apreciar que cinco pacientes a los que se le realiz=F3 VMP=20 eran portadores de reestenosis mitral post comisurotom=EDa = quir=FArgica=20 previa y todos tuvieron buenos resultados despu=E9s de la = valvuloplastia. Sin=20 embargo, en los casos que sufrieron reestenosis post VMP=20 se encontraba uno que ten=EDa una comisurotom=EDa mitral = quir=FArgica previa=20 (Tabla = 3).=20 Este es un factor que otros autores han incriminado como elemento = propiciador de=20 reestenosis post valvuloplastia.^2,5 En nuestra experiencia=20 observamos, en tres de los casos, progresi=F3n del score de Wilkins, es = decir,=20 aumento del grado de engrosamiento, disminuci=F3n de la movilidad, = calcificaci=F3n y=20 afectaci=F3n del aparato subvalvular con diversos grados de fusi=F3n = comisural. En=20 todos los casos, excepto en uno con resultado sub=F3ptimo, se hab=EDan = obtenido=20 buenas =E1reas valvulares con la VMP (Tabla = 3). Se=20 puede concluir que en algunas de nuestras pacientes existen puntos de=20 coincidencia en lo que se=F1ala la bibliograf=EDa como predictores de=20 reestenosis,⁵tal ser=EDa el caso de la progresi=F3n de la = puntuaci=F3n de=20 Wilkins en tres de nuestros pacientes y el resultado sub=F3ptimo = obtenido en uno=20 de ellos. El punto de apoyo de estas observaciones es la morfolog=EDa de = la=20 v=E1lvula mitral determinada por ecocardiograf=EDa bidimensional, = herramienta=20 esencial para evaluar el pron=F3stico de los pacientes sometidos a=20 VMP.¹⁴

Por = otro lado,=20 cuatro de ellos se encontraban en la cuarta d=E9cada de la vida y uno en = la=20 quinta. En ninguno de los pacientes pudimos constatar verdadera = actividad=20 reum=E1tica cl=EDnica, si bien uno de ellos refer=EDa dolores = articulares y malestar=20 en la oro faringe m=E1s o menos al decimoquinto d=EDa de la = administraci=F3n de la=20 profilaxis con penicilina benzat=EDnica y otro, escalofr=EDos = vespertinos. En todos=20 se realizaron hemocultivos seriados, exudados nasofar=EDngeos, hemograma = con=20 diferencial t=EDtulo de antiestreptolisina O y prote=EDna C reactiva. Se = concluy=F3=20 que ninguno de los pacientes presentaba actividad reum=E1tica cl=EDnica. = Tampoco se=20 constat=F3 estreptococos en el exudado nasofar=EDngeo que pudieran = expresar sero=20 resistencia a la penicilina, por el contrario, los exudados resultaron=20 negativos. La bibliograf=EDa revisada se=F1ala como predictores de = eventos adversos=20 en el seguimiento (incluida la reestenosis) el deterioro de la v=E1lvula = mitral=20 se=F1alado por el score de Wilkins,⁵ la fibrilaci=F3n=20 auricular^15, la edad,⁵ la presencia de = hipertensi=F3n=20 arterial pulmonar,¹⁶ los resultados sub=F3ptimos, la = comisurotom=EDa=20 mitral quir=FArgica previa,⁵ la relaci=F3n entre el perfil = lip=EDdico y el=20 score de Wilkins,¹⁷estados inflamatorios y otros.^{18 =}En=20 los casos nuestros de reestenosis hubo puntos concordantes en algunos = casos y en=20 otros no, en lo que refiere la bibliograf=EDa revisada. Los puntos = fundamentales=20 de discordancia fueron la edad ya que se trataba de pacientes m=E1s = j=F3venes, y=20 exceptuando una paciente, las otras presentaron reestenosis en fecha=20 relativamente temprana del seguimiento. Creemos que esto se haya debido = a brotes=20 subcl=EDnicos de actividad reum=E1tica no detectados (Tabla = 3). En=20 todo caso, se requiere un seguimiento m=E1s prolongado en nuestra = casu=EDstica para=20 obtener un n=FAmero mayor de eventos adversos y as=ED poder establecer = predictores=20 de los mismos que otorguen fiabilidad estad=EDstica a estas = conclusiones.

Por = otro lado, un=20 grupo de nuestros pacientes con score altos, no han presentado = reestenosis.=20 Cabr=EDa una interrogante: =BFEs que un determinado grupo de pacientes = presenta una=20 predisposici=F3n inmunol=F3gica y/o gen=E9tica a la progresi=F3n del = deterioro valvular=20 independiente de no presentar nuevas exposiciones a las cepas = cardiog=E9nicas del=20 estreptococo beta hemol=EDtico del grupo A? En tales casos en los = mecanismos de=20 producci=F3n de la reestenosis de estos pacientes cabr=EDa contemplar = esta=20 posibilidad, de la que no quedar=EDan excluidos los pacientes a los = cuales se les=20 realice comisurotom=EDa mitral quir=FArgica y en tal situaci=F3n el = factor crucial que=20 hablar=EDa en favor de esta hip=F3tesis ser=EDa la evidencia de la = progresi=F3n del=20 deterioro anat=F3mico de la v=E1lvula en ausencia de marcadores = cl=EDnicos o=20 complementarios en favor de actividad reum=E1tica. Quiere decir que en = el=20 mecanismo de producci=F3n de la reestenosis tras la comisurotom=EDa = quir=FArgica hay=20 que tener en cuenta no s=F3lo la refusi=F3n comisural, sino la = anatom=EDa del aparato=20 valvular en general, tal como se hace en las v=E1lvulas nativas a las = que se les=20 realiza VMP. En estos pacientes se requieren estudios inmunol=F3gicos y = gen=E9ticos=20 que evidencien este comportamiento para as=ED poder actuar en la posible = correcci=F3n y/o tratamiento de estos des=F3rdenes, si fuera posible. =

La = inflamaci=F3n=20 sist=E9mica es com=FAn en los pacientes con estenosis mitral = reum=E1tica. Esto ha sido=20 comprobado con el estudio de los niveles s=E9ricos de prote=EDna C = reactiva. La=20 relaci=F3n entre el =E9xito del procedimiento y los niveles s=E9ricos de = prote=EDna C=20 reactiva sugiere que un estado de inflamaci=F3n persistente puede = afectar los=20 resultados de la VMP.¹⁹Recientemente se han demostrado = incrementos=20 de los niveles de adhesi=F3n de mol=E9culas de c=E9lulas inflamatorias e = inmunol=F3gicas=20 en pacientes con estenosis mitral reum=E1tica. Este estudio examin=F3 = los niveles en=20 suero de ICAM-1, VCAM-1 y E- selectina, en pacientes con estenosis = mitral=20 reum=E1tica. Los niveles plasm=E1ticos de estos tres grupos de = mol=E9culas estaban=20 aumentados con respecto al grupo control sano. Despu=E9s de la VMP se produjeron respuestas en sentidos diferentes = en cuanto=20 a la adhesi=F3n de estas mol=E9culas.²⁰ = Se=20 requieren estudios ulteriores para dilucidar este comportamiento tanto = en la=20 estenosis mitral reum=E1tica como en los pacientes que se someten a VMP, = as=ED como=20 tambi=E9n en las reestenosis.

CONCLUSIONES:=20 La reestenosis valvular mitral post VMP es de causa multifactorial, = aunque=20 la anatom=EDa de la v=E1lvula mitral es de importancia crucial en los = resultados=20 obtenidos a corto, medio y largo plazo.

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