Subject: FACTORES PREDICTIVOS DE LA REESTENOSIS MITRAL POS VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTÁNEA
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Date: Thu, 3 Nov 2011 12:46:11 -0500

Rev Cubana Cardiol Cir
Cardiovasc 2010;16(2):156-64

CARDIOLOGÍA
INTERVENCIONISTA

Factores predictivos de la reestenosis mitral posvalvuloplastia mitral
percutánea

Mitral restenosis in
percutaneous mitral valvuloplasty. The predictive factors

Dr.CM Julio C.
Echarte MartínezI y Dr. Juan Valiente
MustelierII

I Doctor en
ciencias médicas. Servicio de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana.
Cuba.
II
Servicio de Ecocardiografía. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Ciudad de la Habana. Cuba.

RESUMEN

Introducción:
La reestenosis de la válvula mitral constituye un evento adverso en
pacientes sometidos a valvuloplastia percutánea. El propósito del presente
trabajo fue evaluar los factores vinculados con la reestenosis y la conducta
seguida con estos pacientes.
Método:
Se estudiaron 107
pacientes portadores de estenosis mitral en forma consecutiva a los que se les
practicó 110 procederes de valvulotomía mitral percutánea (106 por método de
Inoue y 4 por Multitrack) en el Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular entre el 17 de junio de 1998 al 30 de junio 2004. Éxito:
Incremento del área mitral = 50% sobre el área pre valvuloplastia (Eco
planimetría) en ausencia de complicaciones mayores. Resultado óptimo si área
mitral = 1,5 cm2, subóptimo si < 1,5 cm². Reestenosis: Pérdida del
50% del área obtenida con la valvuloplastia.
Resultado:
Reestenosis en 5 pacientes (4,54 %), 2 a corto plazo, 2 a mediano y 1 a largo
plazo. Progresión del score de Wilkins en 3 pacientes, valvulotomía mitral
quirúrgica previa 1, fibrilación auricular 1, resultado subóptimo 1. Tres
pacientes han sido sometidas a valvuloplastia mitral percutánea repetida con
éxito. Quedan dos pendientes de valvuloplastia mitral o reemplazo
valvular.
Conclusiones: La reestenosis
valvular mitral post valvuloplastia es de causa multifactorial, (progresión del
deterioro valvular, valvulotomía quirúrgica previa, resultado subóptimo y
fibrilación auricular). La anatomía valvular es de importancia crucial en los
resultados obtenidos a corto, medio y largo plazo.

Palabras clave:
Reestenosis, valvuloplastia.

ABSTRACT

Introduction:
The Mitral restenosis constitutes an adverse event in patient submitted to
mitral Valvuloplasty. The aim of this study was to evaluate the factors linked
with the restenosis and the behavior followed with these patients.
Methods:
107 patient
affected of mitral stenosis were studied in serial form to those that were
practiced 110 Percutaneous Mitral Valvuloplasty (106 By the Inoue's method and 4
for the method of Multitrack) in the Cardiology and Cardiovascular Surgery
Institute of Cuba between June 17 1998 until June 30 2004. Success: Increase of
the mitral area = 1,5 cm2 or = 50% of the
mitral area in relation with mitral area before Valvuloplasty (By two
dimensional echocardiogram) without severe complications. Optimal result: mitral
area = 1, 5 cm2 and suboptimal <1, 5 cm2. Restenosis:
Lost of 50% of the area obtained with the Valvuloplasty.
Results: Restenosis in 5 patients (4,54 %),
2 to short, 2 to medium and 1 to long term. Progression of Wilkins score in 3
patients, surgical previous mitral valvulotomy in 1 patient, atrial fibrillation
1, suboptimal result, 1. Three patients have been subjected to mitral repeated
Valvuloplasty with success. They are two pending patients of Mitral
Valvuloplasty or Valve replacement.
Conclusion: The Mitral
restenosis after mitral Valvuloplasty is of multifactorial cause (progression of
valve deterioration, surgical previous valvulotomy, suboptimal result and atrial
fibrillation). The valve anatomy is of crucial importance in the obtained
results to short, half and long terms follow up.

Key Words: Restenosis, Valvuloplasty.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de
la estenosis mitral ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas. 1
La VMP en pacientes con buena anatomía es el tratamiento de
elección2-3 Incluso la VMP repetida, si se reúne dicha condición, en
pacientes con reestenosis después de una valvuloplastia previa.1 La
reestenosis es un evento adverso que ocurre en el seguimiento de los pacientes
después de realizada una valvuloplastia. Hay autores que han considerado algunos factores relacionados con dicho
evento.4 El propósito del presente trabajo ha sido evaluar los
factores que han estado vinculados con la reestenosis así como la conducta que
se ha tenido con estos pacientes.

MÉTODO

Se estudiaron 107
pacientes portadores de estenosis mitral en forma consecutiva a los que se les
practicó 110 procederes de VMP con balón, (106 por el método de Inoue y 4 con el
de Multitrack) en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el
período comprendido entre el 17 de junio de 1998 al 30 de junio 2004. Se trató
de una investigación aplicada con carácter prospectivo. Éxito: Incremento del
área mitral mayor o igual al 50% sobre el área pre valvuloplastia (Eco
planimetría) en ausencia de complicaciones mayores. En los procedimientos con
éxito el resultado se consideró óptimo si el área mitral era mayor o igual de
1,5 cm2 y subóptimo si era menor de 1,5 cm2. La
reestenosis quedó definida como la pérdida del 50% del área obtenida con la
valvuloplastia. De acuerdo con el tiempo de realizada la valvuloplastia los
resultados quedaron definidos en: Inmediatos como los obtenidos al finalizar el
procedimiento, el ecocardiograma realizado a las 24 horas y los primeros 30 días
de evolución. Corto plazo entre el día número 31 y los 12 meses siguientes.
Mediano plazo, de 13-48 meses. Largo plazo de 48 meses en adelante. Se
consideraron sucesos post valvuloplastia o eventos adversos acaecidos durante el
seguimiento: La Reestenosis. (Pérdida del 50% del área obtenida con la
valvuloplastia); grado funcional mayor o igual a III, de la New York Heart
Association, VMP repetida, cirugía de reemplazo valvular, la endocarditis
infecciosa y la muerte cardiaca.

Procesamiento
estadístico

Tanto los datos
clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos basales, así como los relativos al
procedimiento y los resultados del ecocardiograma posterior a la valvuloplastia
fueron recogidos prospectivamente en una base de datos y analizados
posteriormente. El seguimiento clínico y ecocardiográfico se recogió en las
historias clínicas de los pacientes. Los valores obtenidos se expresaron
en forma de porciento, media, desviación estándar (DE), y valores mínimos
y máximos. Las variables continuas tales como área valvular mitral y gradiente
medio se analizaron por la prueba de signos y rangos de Wilcoxon. Las variables
categóricas se analizaron por la prueba de Chi cuadrado. El análisis de los
datos se realizó en una computadora con la ayuda de los programas Access, Excel
y Microsta. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas si
p< 0,05.

RESULTADO

En la Tabla 1 se
exponen los datos generales del total de valvuloplastias realizadas. El
comportamiento general del seguimiento inmediato, a corto, medio y largo plazo
quedó expuesto en la Tabla 2.

El
score de Wilkins como índice pronóstico de los resultados obtenidos.

Áreas valvulares
mayores se obtuvieron con puntuación de Wilkins menor
lo que implica menor deterioro del aparato valvular con clara
significación estadística (= de 8 puntos áreas promedio de 2,18 cm2 y entre 9-12
puntos áreas de 1,81 cm2) (Figura 1).

La VMP en la
reestenosis mitral post comisurotomía quirúrgica previa

En cinco de los pacientes a los que se les realizó una VMP eran portadores de reestenosis post comisurotomía
quirúrgica previa (4,54 % del total), un elemento en contra de la reintervención
quirúrgica conservadora de la válvula, pero a su vez, un factor considerado como
causante de reestenosis. (Ver Figura 2 y Tabla 3)

La reestenosis
mitral como evento adverso

Destaca que la
mayoría de los pacientes no habían presentado eventos adversos (91,74 %) (Figura 3).
Dentro de los eventos adversos que se encontraron en el seguimiento de estos
pacientes, la reestenosis ocupó el primer lugar con 5 pacientes para un 4,54%.
En la Tabla 3, se exponen las características clínicas basales de los pacientes
que presentaron reestenosis, los resultados obtenidos con la valvuloplastia y la
evolución al momento de la reestenosis.

A tres de los
pacientes con reestenosis se les hizo VMP repetida
con éxito (las Figuras 4 y 5 muestran
uno de los pacientes al que se le realizó VMP repetida).

DISCUSIÓN

En la mayoría de
los pacientes, la reducción del área mitral durante el seguimiento suele ser
poco importante.5 Se reporta que la incidencia de reestenosis puede
ser tan baja como el 4% en válvulas flexibles y tan alta como el 70% en válvulas
fibrocalcificadas.6 Entre los factores predisponentes a la
reestenosis los más importantes son la calcificación valvular,7 la
puntuación ecocardiográfica alta5 y un área mitral relativamente
pequeña post valvuloplastia.8 Otros autores han diseñado un score en
relación con la movilidad y el engrosamiento valvular y lo han cuantificado de 1
a 3 puntos (ligero, moderado y severo) y han encontrado evidente correlación
entre el score severo de la movilidad y el engrosamiento y la reestenosis post
valvuloplastia.9 Recientemente un estudio no aleatorizado señala la
importancia que puede tener el índice de separación de las valvas (la distancia
de separación de las valvas) como una medida importante en la severidad de la
estenosis mitral10 antes y después de la valvuloplastia. La
reestenosis mitral temprana (generalmente dentro del primer año post
valvuloplastia), no obedece a los mecanismos de la reestenosis post angioplastia
coronaria, ya que no implica proliferación celular, ni a la reestenosis tardía
post comisurotomía quirúrgica, cuyo mecanismo es la refusión comisural.11
Se considera que los pacientes afectados de reestenosis mitral post VMP
son una mezcla de pacientes en los cuales se imbrican, en unos casos, la
separación comisural insuficiente, en otros las válvulas rígidas en que a pesar
de una separación comisural adecuada, la rigidez impide una correcta apertura
valvular, y otros en que tras una apertura comisural adecuada, presentan
refusión comisural y, por tanto, tendrían una verdadera reestenosis.9
Las figuras
4 y 5
muestran una reestenosis tardía en una paciente que se realizó VMP repetida, con
éxito. Resultados clínicos y hemodinámicos favorables demuestran en otras series
que la VMP repetida, puede ser el tratamiento de elección en la reestenosis
mitral posterior a este procedimiento, si la anatomía valvular es
favorable.12 Aún así, en cuanto a los resultados a largo plazo,
todavía continúan dos interrogantes: cirugía de sustitución valvular o VMP en
pacientes con reestenosis mitral post VMP. En un estudio no aleatorizado
reciente, se observó mejor pronóstico a largo plazo (de cuatro años en adelante)
en cuanto a necesidad de intervenciones adicionales (necesidad de VMP o
sustitución valvular), a favor de la sustitución valvular mitral.13
No obstante, ambos métodos no son comparables ya que en el caso de la VMP
se realiza un proceder conservador de la válvula, en tanto que en el otro, esta
es sustituida por una prótesis. Tocante al punto de la cirugía conservadora de
la válvula mitral (comisurotomía mitral quirúrgica), en la Figura 3 se puede
apreciar que cinco pacientes a los que se le realizó VMP
eran portadores de reestenosis mitral post comisurotomía quirúrgica
previa y todos tuvieron buenos resultados después de la valvuloplastia. Sin
embargo, en los casos que sufrieron reestenosis post VMP
se encontraba uno que tenía una comisurotomía mitral quirúrgica previa
(Tabla 3).
Este es un factor que otros autores han incriminado como elemento propiciador de
reestenosis post valvuloplastia.2,5 En nuestra experiencia
observamos, en tres de los casos, progresión del score de Wilkins, es decir,
aumento del grado de engrosamiento, disminución de la movilidad, calcificación y
afectación del aparato subvalvular con diversos grados de fusión comisural. En
todos los casos, excepto en uno con resultado subóptimo, se habían obtenido
buenas áreas valvulares con la VMP (Tabla 3). Se
puede concluir que en algunas de nuestras pacientes existen puntos de
coincidencia en lo que señala la bibliografía como predictores de
reestenosis,5 tal sería el caso de la progresión de la puntuación de
Wilkins en tres de nuestros pacientes y el resultado subóptimo obtenido en uno
de ellos. El punto de apoyo de estas observaciones es la morfología de la
válvula mitral determinada por ecocardiografía bidimensional, herramienta
esencial para evaluar el pronóstico de los pacientes sometidos a
VMP.14

Por otro lado,
cuatro de ellos se encontraban en la cuarta década de la vida y uno en la
quinta. En ninguno de los pacientes pudimos constatar verdadera actividad
reumática clínica, si bien uno de ellos refería dolores articulares y malestar
en la oro faringe más o menos al decimoquinto día de la administración de la
profilaxis con penicilina benzatínica y otro, escalofríos vespertinos. En todos
se realizaron hemocultivos seriados, exudados nasofaríngeos, hemograma con
diferencial título de antiestreptolisina O y proteína C reactiva. Se concluyó
que ninguno de los pacientes presentaba actividad reumática clínica. Tampoco se
constató estreptococos en el exudado nasofaríngeo que pudieran expresar sero
resistencia a la penicilina, por el contrario, los exudados resultaron
negativos. La bibliografía revisada señala como predictores de eventos adversos
en el seguimiento (incluida la reestenosis) el deterioro de la válvula mitral
señalado por el score de Wilkins,5 la fibrilación
auricular15, la edad,5 la presencia de hipertensión
arterial pulmonar,16 los resultados subóptimos, la comisurotomía
mitral quirúrgica previa,5 la relación entre el perfil lipídico y el
score de Wilkins,17 estados inflamatorios y otros.18 En
los casos nuestros de reestenosis hubo puntos concordantes en algunos casos y en
otros no, en lo que refiere la bibliografía revisada. Los puntos fundamentales
de discordancia fueron la edad ya que se trataba de pacientes más jóvenes, y
exceptuando una paciente, las otras presentaron reestenosis en fecha
relativamente temprana del seguimiento. Creemos que esto se haya debido a brotes
subclínicos de actividad reumática no detectados (Tabla 3). En
todo caso, se requiere un seguimiento más prolongado en nuestra casuística para
obtener un número mayor de eventos adversos y así poder establecer predictores
de los mismos que otorguen fiabilidad estadística a estas conclusiones.

Por otro lado, un
grupo de nuestros pacientes con score altos, no han presentado reestenosis.
Cabría una interrogante: ¿Es que un determinado grupo de pacientes presenta una
predisposición inmunológica y/o genética a la progresión del deterioro valvular
independiente de no presentar nuevas exposiciones a las cepas cardiogénicas del
estreptococo beta hemolítico del grupo A? En tales casos en los mecanismos de
producción de la reestenosis de estos pacientes cabría contemplar esta
posibilidad, de la que no quedarían excluidos los pacientes a los cuales se les
realice comisurotomía mitral quirúrgica y en tal situación el factor crucial que
hablaría en favor de esta hipótesis sería la evidencia de la progresión del
deterioro anatómico de la válvula en ausencia de marcadores clínicos o
complementarios en favor de actividad reumática. Quiere decir que en el
mecanismo de producción de la reestenosis tras la comisurotomía quirúrgica hay
que tener en cuenta no sólo la refusión comisural, sino la anatomía del aparato
valvular en general, tal como se hace en las válvulas nativas a las que se les
realiza VMP. En estos pacientes se requieren estudios inmunológicos y genéticos
que evidencien este comportamiento para así poder actuar en la posible
corrección y/o tratamiento de estos desórdenes, si fuera posible.

La inflamación
sistémica es común en los pacientes con estenosis mitral reumática. Esto ha sido
comprobado con el estudio de los niveles séricos de proteína C reactiva. La
relación entre el éxito del procedimiento y los niveles séricos de proteína C
reactiva sugiere que un estado de inflamación persistente puede afectar los
resultados de la VMP.19 Recientemente se han demostrado incrementos
de los niveles de adhesión de moléculas de células inflamatorias e inmunológicas
en pacientes con estenosis mitral reumática. Este estudio examinó los niveles en
suero de ICAM-1, VCAM-1 y E- selectina, en pacientes con estenosis mitral
reumática. Los niveles plasmáticos de estos tres grupos de moléculas estaban
aumentados con respecto al grupo control sano. Después de la VMP se produjeron respuestas en sentidos diferentes en cuanto
a la adhesión de estas moléculas.20 Se
requieren estudios ulteriores para dilucidar este comportamiento tanto en la
estenosis mitral reumática como en los pacientes que se someten a VMP, así como
también en las reestenosis.

CONCLUSIONES:
La reestenosis valvular mitral post VMP es de causa multifactorial, aunque
la anatomía de la válvula mitral es de importancia crucial en los resultados
obtenidos a corto, medio y largo plazo.

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Recibido:
18 de Marzo de
2010

Aceptado:
3 de Mayo de
2010