Rev Cubana Cardiol Cir
Cardiovasc 2010;16(2):140-55

ATEROSCLEROSIS Y
PREVENCIÓN

Dislipoproteinemia y diabetes
mellitus

Dyslipoprotein disease and diabetes
mellitus

Dra.
Lizet Castelo Elías-CallesI; Dr.Manuel Emiliano Licea
PuigII

I
Especialista de 1ro. y 2do. Grado en Endocrinología. Investigadora Agregada.
Profesora Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). Ciudad de la
Habana, Cuba.
II Especialista de 1ro.
y 2do. Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Investigador de Mérito.
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Instituto Nacional de Endocrinología.
Ciudad de la Habana, Cuba.

RESUMEN

Las alteraciones
del metabolismo lipídico provocan efectos deletéreos en la síntesis y secreción
de insulina e inducen apoptosis celular que favorece el desarrollo de la
aterosclerosis. La diabetes mellitus (DM) está contemplada como un factor
equivalente de riesgo de enfermedad cardiovascular. La hipertensión arterial, la
dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad, la hiperhomocisteinemia, la depresión
y las infecciones generan un estado de estrés oxidativo que ha sido implicado en
la patogenia de las enfermedades cardiovasculares. En la DM las alteraciones
lipídicas son complejas y causan disminución de la enzima lipoproteinlipasa en
la DM tipo 1 y aumento de la síntesis de VLDL hepática en la DM tipo 2. Las
principales características de la dislipidemia diabética son: c-LDL pequeñas y
densas elevadas, disminución de la c-HDL, así como cambios cualitativos en las
subclases, elevación de los Tg, aumento de VLDL, del colesterol total y de los
ácidos grasos libres. Este perfil lipoproteico es aterogénico y explica el
riesgo elevado de enfermedad coronaria. Las dislipidemias son entidades
nosológicas con características clínicas precisas que requieren del lipidograma
para el diagnostico. El manejo de la dislipoproteinemia debe ser integral:
evaluación y control de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. El
control metabólico junto a la dieta y el ejercicio físico constituyen los
pilares del tratamiento. La elección del agente hipolipemiante depende de la
fracción lipídica alterada.

Palabras clave:
dislipoproteinemia, diabetes
mellitus, enfermedad coronaria.

ABSTRACT

Lipid
metabolism alterations provoke side effects in synthesis and insulin release and
to cell apoptosis favoring the development of atherosclerosis. Diabetes mellitus
(DM) is classified as an equivalent risk factor of cardiovascular disease. High
blood pressure, dyslipidemias, smoking, obesity, hypercysteine disease,
depression and infections lead to an oxidative stress state involved in
pathogeny of cardiovascular diseases. In DM the lipid alterations are complex
and provoke a decrease of the lipoprotein lipase enzyme in type 1 DM and an
increase of hepatic very low-density lipoprotein (VLDL) in type 2 DM. Leading
features of diabetic dyslipidemias are: high, dense and small c-LDL, a decrease
of c-high-density lipoprotein (c-HDL), as well as qualitative changes in
subclasses, a Tg rise, an increase of VLDL, of total cholesterol and free fat
acids. This lipoprotein profile is atherogenic and accounts for the high risk of
coronary disease. Dyslipidemias are nosologic entities with precise clinical
features requiring a lipidogram for diagnosis. Dyslipidogram must to be
integral: assessment and control of risk factors of the cardiovascular disease.
Metabolic control together the diet and physical exercise are the treatment
pillars. Choice of hypolipidemic agent to depend on altered lipid
fraction.

Key words:
Dyslipoprotein disease, diabetes mellitus, coronary disease.

INTRODUCCIÓN

La aterosclerosis
(ATE) es una enfermedad del metabolismo general cuyo órgano diana es la pared
arterial. Es la primera causa de muerte, morbilidad hospitalaria, de incapacidad
e invalidez, que afecta la calidad de vida del hombre. Se presenta en forma
silente (crónica) o con crisis de agudización con la aparición de muerte súbita,
angina de pecho, infarto del miocardio (IAM), enfermedad cerebrovascular (ECV),
enfermedad arterial periférica y aneurismas rotos. La dislipidemia es el
principal factor de enfermedad coronaria en la población general y, en
particular, en las personas diabéticas.

El estado de
hiperglucemia crónica causado por la diabetes mellitus (DM), ejerce efectos
tóxicos a nivel celular y orgánico, originando complicaciones micro y
macrovasculares. Del mismo modo, las alteraciones del metabolismo lipídico
provocan efectos deletéreos en la síntesis y secreción de insulina que acelera
la apoptosis celular y propicia el avance de la aterosclerosis. Esta se presenta
en los diabéticos en etapas más tempranas y se distribuye de forma generalizada.
Ante la presencia de dislipoproteinemia (DLP) en estas personas, es necesario
realizar un diagnóstico diferencial entre las causas primarias y las secundarias
que permitirá seleccionar una terapéutica racional.

La DLP constituye
un problema de salud muy importante en las personas con DM, no solo por su
asociación frecuente sino también por constituir un factor de riesgo para el
desarrollo de complicaciones microangiopáticas (nefropatía y retinopatía) y
macroangiopáticas (infarto agudo del miocardio [IAM], enfermedad cerebrovascular
[ECV] y claudicación intermitente) complicaciones que afectan la calidad de vida
de estas personas.1,8

Nos proponemos en
este trabajo describir los aspectos fisiopatológicos, las características
clínicas, el diagnóstico y el manejo terapéutico de la dislipidemia diabética.

FISIOPATOLOGÍA

El mecanismo que
explica la influencia de la DLP en la aparición del daño vascular en los
diabéticos es el siguiente: La inflamación crónica es el nexo entre la DLP y el
proceso aterogénico. La presencia adicional de otros factores de riesgo
(hipertensión arterial [HTA], tabaquismo, sedentarismo, obesidad, la
hiperhomocisteinemia, depresión, infecciones, provocan la sobreproducción de
especies reactivas que generan un estado de estrés oxidativo. Se incrementa la
respuesta inflamatoria y aumenta la expresión de biomarcadores, como la
E-selectina, P-selectinas, molécula de adhesión celular vascular (VCAM-1),
molécula de adhesión intercelelular (ICAM-1, 2 y 3) y molécula de adhesión
plaqueta-endotelio (PECAM-1). La inducción del VCAM-1 depende de la inflamación
causada por las fracciones lipoproteicas oxidadas en la íntima de la pared
arterial (lipoproteínas de baja densidad [c-LDL] oxidada, fosfolípidos oxidados
y aldehídos de cadena corta) en respuesta a la hiperlipemia y a las citoquinas
proinflamatorias, como la interleuquina 1 (IL-1) y 6 (IL-6), el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-?) y las moléculas de adhesión leucocitaria,
quimoquinas, quimiotactinas y proteína C reactiva.9 En los últimos
años se ha demostrado que la actividad aterógenica la ejercen a través de un
factor llamado lectina, similar a la LDL-c.9,10 Varias de estas
citocinas inhiben la actividad de la enzima óxido nítrico sintasa (ONS),
reduciendo la disponibilidad del óxido nítrico (ON), y promoviendo una reacción
inflamatoria. La disfunción endotelial resultante determina no solo, el
desarrollo de todos los eventos del proceso aterosclerótico, sino que es la
responsable de su progresión.11-13

Las alteraciones
lipídicas en la DM tipo 1 están relacionadas con el control metabólico y el
déficit de insulina.12 Si aparece o persiste una DLP en presencia de
buen control glucémico, debemos sospechar la existencia de un trastorno
primario. Estas se caracterizan por los siguientes aspectos:

Disminución de
la actividad de la enzima lipoproteínlipasa (LPL) debido al déficit de
insulina. Los niveles plasmáticos de triglicéridos (Tg) y lipoproteínas que
contienen apoliproteína-B (Apo-B) se elevan y disminuye su aclaramiento
plasmático.

Aumento de la
síntesis y secreción hepática de VLDL. Se potencia la lipólisis, con
incremento del flujo de ácidos grasos libres (AGL) hacia el hígado como fuente
de energía, para convertirlos en cuerpos cetónicos o ser reutilizado en la
síntesis de Tg y VLDL. Las concentraciones altas simultáneas de hormonas
contrarreguladoras estimulan la cetogénesis y aumentan la producción de VLDL y
de Tg, lo que se revierte con el tratamiento insulínico
adecuado.14-17

En la DM tipo 2,
las alteraciones lipídicas son más complejas. A nivel hepático aumenta la
lipogénesis por la hiperglucemia, y el hiperinsulinismo causa el aumento de la
síntesis de Tg y de VLDL. Este trastorno se acompaña de acumulación de
lipoproteínas plasmáticas que contienen Apo B y de las lipoproteínas de densidad
intermedia (IDL), insulinorresistencia, obesidad, HTA, y de hiperuricemia. Una
parte del c-LDL se glicosila y es más susceptible a la oxidación y la
aterogénesis.14

CARACTERÍSTICAS
DE LA DISLIPOPROTEINEMIA DIABÉTICA

En general, los
niveles de colesterol total (CT) y de c-LDL en sujetos diabéticos tipo 2, son
similares o más bajos que en la población no diabética, aunque el patrón
lipídico presenta diferencias tales como:

" Elevación de las
partículas del c-LDL pequeñas y densas, incluso sin hiperlipidemia.

" Disminución de
los niveles de c-HDL, así como cambios en las subclases con reducción de la HDL2
sobre la HDL3 asociado a elevación de la lipoproteína (a) [Lp
(a)].13-15

" Elevación de los
Tg tanto en ayunas como postpandrial.

" Aumento de VLDL.

" Aumento del CT

" Aumento
AGL.2,6,7,9-11

Este perfil
lipoproteico es considerado aterogénico y explica el riesgo elevado de
enfermedad coronaria en estos pacientes.

LIPEMIA
POSTPANDRIAL

La situación
postprandial constituye el estado metabólico habitual en el que se encuentra el
ser humano a lo largo del día.15 Existe una estrecha relación entre
los niveles de CT, Tg y el desarrollo de aterosclerosis y enfermedad
coronaria.15-17 El nivel de Tg postprandrial es el mejor predictor de
enfermedad coronaria que el nivel en ayunas. La hipertrigliceridemia
postprandial está relacionada con la obesidad, el sexo, la edad, la DM y el
estilo de vida. Zilversmit18,20 propuso que la liberación de AGL
durante la hidrólisis de Tg mediada por la LPL podría causar daño en la célula
endotelial e iniciar eventos de trombosis. Además las lipoproteínas
postprandiales (Tg, QM y la VLDL), generan radicales libres en la superficie
endotelial, lo que se conoce como estrés oxidativo postprandial que causa
citotoxicidad y disfunción endotelial.15-20

DIAGNÓSTICO

Para establecer el
diagnóstico de la dislipidemia diabética es necesario realizar una historia
clínica completa, con especial énfasis en los síntomas y signos al examen
físico. Se debe evaluar la dieta y otros componentes del estilo de vida, así
como los datos personales.

La asociación de
hiperlipoproteinemia y complicación macrovascular comparte un fenómeno de
causalidad y es por eso que el diagnóstico en muchas ocasiones se realiza
mediante las complicaciones tales como: claudicación intermitente, frialdad de
miembros, cardiopatía isquémica, vértigos, isquemia cerebral transitoria o HTA,
entre otros.21,22

Se considera que
una persona con DM tiene DLP cuando se detectan alteraciones en el patrón
lipídico en presencia de control glucémico.

Los estudios de
laboratorio son de vital importancia para el diagnóstico preciso y la selección
del tipo de tratamiento. De inicio se determinará un estudio lipídico mínimo,
que incluye: CT, c-LDL, c-HDL, Tg, y Lp(a).2,7,9

También, es útil
determinar la relación CT/c-HDL. El valor normal es de 3,3-5. (Si es mayor 5
constituye un perfil de alto riesgo). El índice c-LDL/c-HDL de 2,0-3,5 se
considera normal y por encima de 3,5, de riesgo. Así como la relación CT/no
c-HDL (no c-HDL) teniendo en cuenta el valor que ha alcanzado el colesterol no
-HDL como predictor de aterogénesis.Además, se debe evaluar el aspecto del suero
en el momento de la extracción de sangre.

Otros estudios que
pueden ser útiles son la electroforesis de lipoproteínas, la determinación de
Apo B, la Apo A y de AGL.

Se deben realizar
pruebas funcionales hepáticas (Transaminasa glutámico pirúvica (TGP) y
transaminasa glutámico oxalacética (TGO) previas al tratamiento farmacológico.
Se considera que algunos fármacos hipolipemiantes pueden causar compromiso
hepático. Otros exámenes serán indicados en dependencia de la sospecha clínica.

El perfil lipídico
se indicará cada dos meses hasta lograr la meta terapéutica, y después cada tres
meses.

Clasificación de
las dislipoproteinemias

La DLP se puede
clasificar atendiendo a la electroforesis plasmática, según la alteración de la
fracción lipídica (primaria y secundaria) y la aplicable a la práctica clínica.
Tablas 1 y
2.

En la práctica
clínica y con fines terapéuticos la DLP se clasifica en:9

1.
Hipercolesterolemia pura.

2. Hiperlipemias
mixtas o combinadas.

3.
Hipertrigliceridemia mayor (endógenas o exógenas).

4.
Hipoalfalipoproteinemia aislada.

Riesgo
cardiovascular y dislipidemia diabética

Las enfermedades
cardiovasculares son la principal causa de muerte en las personas con DM (80% de
todas las muertes)1-4 y es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular.1-7,9

En Cuba, la DM ha
estado entre las diez primeras causas de muerte durante las últimas décadas: En
el año 2006 fue responsable de 2056 defunciones, para una tasa de 18,2 x 100 000
habitantes. Por otra parte su tasa de prevalencia se incrementó de 19,3 x 1000
en el año 1996 a 33,3 x 1000 en 2006.23,24

Varios factores de
riesgo explican la elevada incidencia de la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular relacionada con la DM donde la HTA, la obesidad y la
dislipidemia, resultan ser los más relevantes.9,23 Huang5 y col.
demostraron el beneficio de la disminución de los niveles del CT, de la glucemia
y de los valores de la presión arterial en relación con la morbilidad y
mortalidad cardiovascular. Se compararon los beneficios del tratamiento
intensivo de los factores de riesgo con el tratamiento estándar, y confirmaron
diferencias significativas entre los eventos cardiacos y la disminución de los
niveles de CT (Riesgo Relativo: 0,75; con intervalo de confianza del 95%:
(0,61-0,93) y la disminución de la presión arterial (Riesgo Relativo: 0,73; con
intervalo de confianza del 95%: (0,57-0,94).

Los diabéticos
tienen de 2 a 4 veces más riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y
evolucionar a un IAM. Se estima que más de la mitad de los individuos con DM
tipo 2 de diagnóstico reciente han desarrollado enfermedad
coronaria.2,5,6,23-26

Otros estudios
señalan la Apo B es mejor predictor de riesgo que la c-LDL.9,27 Los
niveles < 90 mg/dl se asocian a un aumento de dicho riesgo. La relación Apo
B/Apo A es superior las razones convencionales entre tipos de CT en pacientes
con enfermedad cardiovascular sintomática o con DM para evaluar el riesgo de
enfermedad cardiovascular relacionado con lipoproteínas.

Cálculo del
riesgo cardiovascular

El riesgo
cardiovascular significa la probabilidad que tiene una persona de tener un
evento cardiovascular aterosclerótico en un plazo de tiempo dado.28-30 Las
tablas de predicción del riesgo de la OMS/ISH indican el riesgo de padecer un
episodio cardiovascular grave, mortal o no (infarto de miocardio o ataque
apoplético), en un periodo de 10 años según la edad, el sexo, la presión
arterial, el consumo de tabaco, el colesterol total en sangre y la presencia o
ausencia de diabetes mellitus.29,30

Esta guía ofrece
recomendaciones basadas en la evidencia sobre reducir la incidencia de primeros
y sucesivos episodios clínicos de cardiopatía coronaria, enfermedad
cerebrovascular y vasculopatía periférica en dos categorías:

1) Personas con
factores de riesgo que aún no han presentado síntomas de enfermedad
cardiovascular (prevención primaria). En este grupo se establece tratamiento no
farmacológico y su intensidad.

2) Personas con
cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular o vasculopatía periférica
establecidas (prevención secundaria). Las personas incluidas en la segunda
categoría tienen un riesgo cardiovascular alto y requieren intervenciones de
cambio de su modo de vida, así como un tratamiento farmacológico adecuado y no
es necesario usar las tablas de estratificación de riesgo para tomar decisiones
terapéuticas.

MANEJO INTEGRAL
DE LA DISLIPIDEMIA DIABÉTICA

El primer principio
del manejo de estas personas es evaluar y controlar todos los componentes del
riesgo total de enfermedad cardiovascular.2,29,30 El CT total debe
ser < 5 mmol/l (190 mg/dl), y el del c-LDL debe ser < 3 mmol/l (115
mg/dl). En los sujetos con alto riesgo, aquellos con ECV aterosclerótica
clínicamente establecida, y DM los objetivos del tratamiento deben ser menores:
CT total < 4/4,5 mmol/l (175 mg/dl), c-LDL < 2,0mmol/l (100 mg/dl). En
individuos con enfermedad cardiovascular c-LDL < 70mg/dl (1,8 mmol/l).

Si estos objetivos
no son factibles, el riesgo total también puede reducirse con el control de
otros factores de riesgo. No hay objetivos específicos de tratamiento definidos
para el c-HDL y los Tg, pero las concentraciones de c-HDL deben ser > 1
mmol/l (40 mg/dl) en varones y > 1,2 mmol/l (45 mg/dl) en mujeres, y de forma
similar, valores de Tg en ayunas <1,7 mmol/l (150 mg/dl). Los valores de
HDL-c y de Tg son útiles para la elegir tratamiento
farmacológico.2,9,28-30 Tablas 3 y 4

TRATAMIENTO

El tratamiento de
las dislipidemias en personas con DM debe ser individual, precoz e intensivo. El
médico debe caracterizar al paciente atendiendo a la presencia de otros factores
de riesgo, tipo de DM, tiempo de evolución, tratamiento y presencia de
complicaciones dependientes de la DM.

Objetivos
terapéuticos

Cambios en el
estilo de vida.

El primer objetivo
del tratamiento es la disminución del c-LDL < 100mg /dl (2,6 mmol/l). En
individuos con enfermedad cardiovascular LDL-c < 70mg/dl (1,8 mmol/l).

Segundo objetivo:
Colesterol - no HDL:< 100mg/dl/l).

Tercer objetivo:
Triglicéridos < 150 mg/dl (1,7 mmol/l).

Determinar apo B.
Su valor debe ser < 80 mg/dl.

Evitar o retrasar
al máximo el desarrollo de la ateroesclerosis y los eventos clínicos
relacionados con ella, como: cardiopatía isquémica.

Tratamiento
no farmacológico

Se fundamenta en
tres pilares fundamentales: educación diabetológica, dieta, control glucémico y
práctica de ejercicios.31-33

Educación

La educación
diabetológica es el pilar fundamental en el tratamiento de la DM y en particular
de las DLP. Constituye la base para lograr los cambios en el estilo de vida y
cumplir las prescripciones farmacológicas.

Dieta

El papel del
dietista, nutricionista y/o el médico es invaluable en el plan alimentario. No
solo es importante el tipo de alimento a seleccionar sino también, las
cantidades y su distribución en el día. El plan alimentario reduce la c-LDL
15-25mg/dl (0.40-0.65 mmol/l). En sentido general, se debe reducir las grasas
saturadas, las grasas trans y el colesterol. A continuación se relacionan las
particularidades dietéticas según el tipo de
dislipoproteinemia.2,9,28,31-33

Alcohol

Para las personas
que lo deseen, debe limitarse su consumo, a dos veces al día: una onza de ron,
ginebra, vodka, whisky y similares; cerveza: 5 onzas; vino dulce: 1,5 onzas, y
vino de mesa: 2,5 onzas. En general, debe preferirse entre los vinos el tinto,
por sus propiedades antioxidantes.9

Fibra dietética

Las fibras
dietéticas se aconsejan en todas los tipos de DLP. Debe ingerirse entre 20-30g
por día y las proteínas alrededor del 15% del total de calorías.2,
8,9,31-33

Polifenoles de
la dieta

La dieta
mediterránea promueve el consumo de frutas y vino tinto, previene la aparición
de eventos coronarios. Se conoce que la inclusión de frutas y vegetales en la
dieta ayuda a revertir la hiperlipidemia, altera la aterogenicidad de las
partículas del c-LDL y evita la oxidación del c-LDL.8, 9, 78,80

Estanoles y
esteroles derivados de plantas

Los esteroles
contenidos en los alimentos de origen vegetal compiten con el colesterol en su
absorción intestinal, por lo que es importante su incorporación a la dieta, pues
reduce el riesgo de ECV. 8, 9, 31-33

Café

Puede producir
aumento de los niveles de CT. Sin embargo, estudios más recientes demuestran que
el café tiene propiedades antioxidantes.7 En personas con DM tipo 2
se ha descrito que el café tiene un efecto beneficioso sobre el árbol vascular.
Se acepta el consumo de tres o cuatro tazas al día en las personas que lo
desean.9,31-33

Tabaquismo

Está
contraindicado, por todos los efectos deletéreos que produce en el organismo y
el daño directo que ocasiona sobre la pared vascular y por las modificaciones
desfavorables en el metabolismo lipídico.8,9,31-33

Pacientes con
hipercolesterolemia

En personas con
hipercolesterolemia se aconseja disminuir el consumo de grasa de origen animal,
con excepción de la grasa del pescado (aquellos con contenido alto de ácido
omega-3). Se debe reducir el consumo de colesterol a < 200mg por día. Los
productos lácteos aportan del 20-40 mg de colesterol/ taza y cada onza de
proteína animal 25 mg. Las vísceras deben ser excluidas de la alimentación por
su alto contenido en colesterol. Las grasas deben aportar < 30% del valor
calórico total distribuidas, de la siguiente forma: 7-10% de ácidos grasos
saturados, 10-13% de ácidos grasos monoinsaturados y el 10% de ácidos grasos
poliinsaturados. También, se recomienda disminuir el consumo de proteína de
origen animal y aumentar el consumo de la vegetal, y aumentar la ingestión de
alimentos ricos en polifenoles y esteroles a 2 g/día.8,9,31-33

Pacientes
hipertrigliceridémicos

La
hipertrigliceridemia es el trastorno lipídico observado con mayor frecuencia en
las personas con DM. Se debe suprimir los azúcares refinados y alimentos
concentrados en ella. Evitar el consumo de hidratos de carbono solubles y
aumentar el consumo de hidratos de carbono complejos. Se debe considerar el uso
de ácido graso omega -3 (AGPI), que se encuentra en las carnes de pescado de
agua fría (peces azules) y en aceites vegetales como el de cañola. Los ácidos
grasos omega-3 disminuyen el CT, el c-LDL y los Tg. Los contenidos en pescados y
mariscos se denominan eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexanoico (DHA).
Dentro de los pescados que se consumen en Cuba que tienen un alto contenido de
omega 3, se encuentran el bonito, jurel, chicharro y la sierra. El principal
ácido graso omega 3 contenido en alimentos de origen vegetal es el alfa
linoleico transformando en EPA y DHA en el organismo, supliendo al ácido
araquidónico, el que previene la formación de tromboxano A2 y tiene efectos
vasodilatadores y antiagregante plaquetario.8,9,31-33

Pacientes con
Hipercolesterolemia+hipertrigliceridemia (Mixta)

En la DLP mixta se
deben emplear las mismas consideraciones dietéticas mencionadas
anteriormente.8,9,31-33

Control
metabólico

El control
metabólico es uno de los factores más importantes para el tratamiento. El
mejoramiento del control glucémico mediante la dieta, los compuestos orales o la
insulina, favorece la reducción de los niveles de lípidos plasmático, en
particular de los Tg y el c-LDL, que disminuyen significativamente (10-15%),
cuando se logra un control óptimo de los niveles de glucemia. Se considera que
la hemoglobina glicosilada (A1C) debe ser menor de 7%.33-42

Ejercicio

El ejercicio físico
es una terapia coadyuvante a la dieta para el alcance y mantenimiento de la
pérdida de peso. Reduce la concentración de la c-LDL y Tg, con aumento de los
niveles del c-HDL en ambos sexos. Se recomienda la práctica de ejercicios
aeróbicos, programados, diarios, con una duración de 30 a 60 minutos y con
supervisión médica.9,28,30-32,43,44

Tratamiento
farmacológico

En caso de no
alcanzar las metas terapéuticas con el tratamiento no farmacológico en un
período de 6 a 12 semanas, está justificado el tratamiento farmacológico. La
elección del agente hipolipemiante dependerá de la fracción lipídica
alterada.2,9,27-30 El tratamiento farmacológico incluye dos
categorías: Prevención primaria y secundaria.

La prevención
primaria incluye a las personas con DM sin evidencia de daño
macrovascular.29,30 La información disponible comunica que el empleo
de medicamentos que disminuyan los niveles de lípidos reduce el riesgo de
eventos cardiovasculares (riesgo relativo: 0,78; reducción absoluta del riesgo:
0,03 en 4,3 años de tratamiento).

La prevención
secundaria incluye a los diabéticos con daño macrovascular. Se debe iniciar el
tratamiento con valores de c-LDL >3,4 mmol/L o aquellos con uno o más
factores de riesgo aterosclerótico no lipídicos (microalbuminuria, HTA y
tabaquismo, entre otros). Se debe iniciar el tratamiento con estatina desde el
mismo momento en que se diagnostique la DLP. Cuando los valores de Tg son >
2,2 mmol/l, con cifras de c-HDL < 0,8 mmol/l, pero con c-LDL < 3,4 mmol/L,
se recomienda iniciar tratamiento con fibratos. El empleo de fármacos
hipolipemiantes reduce el riesgo de eventos cardiovasculares (riesgo relativo:
0,76; reducción absoluta del riesgo: 0,07 en 4,9 años de tratamiento. 28-30 Tabla 5.

Hipercolesterolemia

Estatinas

Actúan inhibiendo
la enzima limitante en la síntesis endógena del colesterol .Si con los cambios
en el estilo de vida, los niveles de Tg son menores de 500mg/dl y los de LDL-c
mayores de 100mg/dl se deben emplear las estatinas. La reducción de los niveles
de colesterol depende del tipo de estatinas y la dosis
empleada.2,9,41-43 La reducción de LDL-c es del 20 al 60%, de Tg del
10 al 40%, la reducción moderada de partículas VLDL e incremento de c-HDL del 5
al 10%.43 Además de sus efectos pleiotrópicos, muy beneficiosos para el paciente
con riesgo cardiovascular.9,32,43

El aumento de la
dosis de estatina no reduce de forma proporcional los niveles de CT. Tablas 6 y 7. De las
estatinas disponibles, la atorvastatina logra mayor reducción de las cifras del
c-LDL e incremento de c-HDL. Sin embargo, la rosuvastina parece superar la
potencia con reducciones del 58% cuando se emplea en dosis de 40
mg/día,9,43-45 incluso en poblaciones con niveles normales o bajos de
c-LDL, reduce la proteína C reactiva, lo que la hace elegible en prevención
primaria.44-49 Más recientemente ha sido aprobada por la FDA una
nueva estatina; la Pitavastatina (Líbalo) y se espera su inclusión en el mercado
para el 2010.

Las estatinas
tienen efectos secundarios: estreñimiento, diarreas, flatulencia, dispepsias,
dolor abdominal, náuseas, cefalea, prurito, rash, astenia, mialgias, insomnio,
artralgias, neuropatía periférica, e incremento de la TGP y TGO en el 0,8% de
los casos. Otra complicación importante es la rabdomiolisis, aunque vale aclarar
que su frecuencia es muy baja (< 1%). La presencia de miopatía (mialgia,
debilidad muscular y elevación de la CPK >10 veces el valor normal) aumenta,
si la asociamos a otros fármacos que comparten la metabolización en el citocromo
P450, como: ciclosporina, fibratos, ácido nicotínico, cumarínicos, macrólidos,
inhibidores de las proteasas (para el tratamiento del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida), rifampicina y antifúngicos. El riesgo es menor si
utilizamos la fluvastatina o pravastatina que son metabolizadas por la isoenzima
CYP2C9. Se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia renal por ser su
metabolismo a través de las vía biliar. Por tanto, está contraindicado su uso en
personas afectadas de hepatopatía, en menores de 14 años, en el embarazo, en la
lactancia, en las miopatías y como contraindicación relativa, se señalan las
reacciones de hipersensibilidad.9,28,43-489

Resinas de
intercambio iónico

Su mecanismo de
acción consiste en el atrapamiento y evacuación del colesterol, aumentando su
conversión a sales biliares en el tracto intestinal (colestiramina ,colestipol y
colesevelam). Reducen la c-LDL (15-30 %) y aumenta el c- HDL (3-5%). Sus efectos
secundarios son las molestias gastrointestinales. Es útil en la terapia
farmacológica combinada. La experiencia en personas con DM es escasa por
incrementar los niveles de los Tg. Las resinas de intercambio iónico Interfieren
con la absorción de algunos fármacos: digitoxina, levotiroxina, warfarina,
vitaminas y otros medicamentos. Está contraindicado en la obstrucción biliar. El
colesevelam, (tabletas de 625 g) es un medicamento que surgió hace años y
ocasiona menos efectos gastrointestinales que los actuales. Se puede administrar
en dosis entre 2,6- 3,8 g/ día.9

Policosanol

Promueve la
captación, entrada y metabolismo de la c-LDL del plasma en los hepatocitos. Es
la primera opción farmacológica para el tratamiento de la hipercolesterolemia.
En pacientes de alto riesgo cardiovascular deben iniciar con 20 mg/día después
de la cena. Con esta dosis se reducen las concentraciones del c-LDL en más de un
30%, se incrementa la c-HDL hasta en un 20%. Puede disminuir Tg pero no siempre
resulta significativa. Los pacientes en riesgo moderado deben iniciar el
tratamiento con 10 mg/día, y se puede incrementar hasta 20 mg/día. En pacientes
de bajo riesgo, 5 mg/día. Su acción comienza a ser estadísticamente
significativa a partir de las ocho semanas de tratamiento. Puede utilizarse en
la terapia combinada sin que produzca efectos adversos adicionales.9

Hipertrigliceridemia

Fibratos

Son derivados del
ácido fíbrico y estimulan el factor de trascripción nuclear (PPARa), disminuyen
la producción de Apo B-100 y favorecen la oxidación de los ácidos grasos al
disminuir el sustrato para la síntesis de Tg.2,9,28,43 Existen
diferentes tipos de fibratos. Cuadro 8. Su potencia en la reducción de los
niveles de Tg y elevación de c-HDL es similar. Tiene indicación en la
hipertrigliceridemia e HLP combinada. Su empleo en diabéticos es muy
beneficioso, al mejorar la resistencia a la insulina. El bezafibrato,
fenofibrato y el cipofibrato disminuyen los niveles de fibrinógeno plasmáticos y
el fenofibrato tiene leve efecto hipouricemiante.49 Tabla 8.

Efectos adversos:
manifestaciones gastrointestinales (incluyendo litiasis vesicular, disfunción
hepática) y miopatía. Están contraindicados de forma absoluta en las personas
con: litiasis vesicular, hepatopatía, insuficiencia renal, embarazo y la
lactancia. Como contraindicación relativa, no utilizarlos con el uso simultáneo
de: inhibidores de HMG-CoA reductasa, anticoagulantes dicumarínicos por
potenciar su efecto. No emplear con fármacos hepatotóxicos.

El gemfibrozilo
reduce el riesgo de ECV en personas con o sin diabetes, sin embargo, el
fenofibrato no reduce el riesgo cardiovascular en ellos.9,28,50,51

Ácidos grasos
omega-3

Se utiliza como
coadyuvante del tratamiento de la hipertrigliceridemia. También se recomienda
(American Heart Association y NCEP) en pacientes con antecedentes de enfermedad
coronaria, a una dosis de 1 -4g/día disminuye los Tg y la oxidación del c-LDL, e
incrementan los del c-HDL 9.

Ácido nicotínico

Su efecto es
inhibir la lipólisis, reduciendo la llegada de AGL al hígado. Además, disminuye
la síntesis de VLDL e inhibe la conversión a c-LDL. Reduce los Tg (20-50%),
aumenta la c-HDL (15-35%) y el tamaño de la partícula de c-LDL. Disminuye el
c-LDL (2-25%) y la Lp(a).

Su uso en el
diabético es polémico, pues causa hiperglucemia e hiperuricemia. La dosis es de
1-3 g/día. En la actualidad hay una formulación de acción retardada, NIASPAN,
que se presenta en tabletas 375, 500, 750 y 1,000 mg, más laropiprant,
(antagonista potente y selectivo de los receptores de prostaglandina D2 (PGD2)
del subtipo 1 (DP1)). Está indicado como adyuvante de la dieta y el ejercicio en
la reducción de los niveles del CT, el c-LDL, la Apo-B y los Tg e incrementar
los de c- HDL en pacientes con hipercolesterolemia primaria y dislipidemias
mixtas (tipo IIa y IIb).

La niacina se
absorbe rápida y extensamente (60-76% de la dosis) por via oral. Administrada
con alimento bajo en grasa aumenta su biodisponibilidad y evitar trastornos
gastrointestinales. Sus efectos secundarios son: enrojecimiento facial, prurito
y trastornos gastrointestinales, incluyendo ulcera péptica, y efectos
hepatotóxicos. Para contrarrestar el "flushing" se recomienda administrar, media
hora antes, un medicamento con efectos antiprostaglandina. Ej. Aspirina a dosis
baja (125 mg). Su uso está contraindicado en hepatopatía, gota, ulcera péptica,
lactancia y embarazo.9,52-55,57

Ezetimibe

Este fármaco
bloquea la absorción intestinal de colesterol, sin afectar el resto de los
nutrientes. Actúa sobre el borde del cepillo del intestino delgado y reduce el
paso de colesterol al hígado. Su concentración máxima es de 1-2 horas después de
administrarse. La vida media es alrededor de 22 horas. Se elimina por el hígado.
Su empleo en el paciente diabético es limitado.9,58,61 Se ha empleado
con éxito en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar y combinada.

Hiperlipoproteinemias mixtas

Los medicamentos
que se mencionaron en los dos tipos de DLP anteriores son utilizables en esta.
Se elegirá el medicamento según el tipo de alteración de los lípidos que
predominan y se procederá después según respuesta.

El tratamiento de
las DLP combinada con estatinas y fibratos ha sido objeto de debate por
décadas.61-62

Varios son los
factores a considerar para el empleo combinado de estatina y fibratos, como son:
función renal normal, dosis inicial baja de estatina, que no existan otras
interacciones farmacológicas, que el paciente conozca los efectos secundarios.

En pacientes que no
logran alcanzar los objetivos terapéuticos con el empleo de estatinas solamente,
se ha asociado a la ezetimida. 61-63 En los estudios realizados se ha comprobado
que reduce los niveles de Tg del 7-11% y eleva el de los de c-HDL-c del 2-5%.
También se reporta que la asociación modifica los valores de Apo A-I, Apo B y
Apo B/Apo A-1 y la reducción de los niveles de la proteína C reactiva más que
con solo simvastatina.63

Dentro de los
efectos secundarios de la ezetimibe están: mialgia, rabdomiolisis, pancreatitis,
trombocitopenia e interacción con warfarina, hepatitis autoinmunitaria con la
asociación de atorvastatina y ezetimibe.63-65

El ácido
fenofíbrico más rosuvastatina es una medicación farmacológica combinada, y ha
sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la dislipidemia mixta. Esta
asociación es capaz de reducir los niveles del c-LDL, Tg y elevar los c-HDL. Se
ha empleado en diferentes estudios con eficacia y seguridad en dosis de 5
mg/día, 10 mg/día y 20 mg/día de rosuvastatina.66,67 (Tabla
9)

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Recibido:
24 de Marzo de
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Aceptado:
29 de Abril de
2010