From: Subject: Dislipoproteinemia y diabetes mellitus Date: Thu, 3 Nov 2011 12:44:53 -0500 MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; type="text/html"; boundary="----=_NextPart_000_0000_01CC9A26.625B5810" X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.2180 This is a multi-part message in MIME format. ------=_NextPart_000_0000_01CC9A26.625B5810 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_2_10/car04210.htm Dislipoproteinemia = y diabetes mellitus

Rev Cubana = Cardiol Cir=20 Cardiovasc 2010;16(2):140-55

ATEROSCLEROSIS Y=20 PREVENCI=D3N

 

Dislipoproteinemia y = diabetes=20 mellitus

 

Dyslipoprotein disease = and diabetes=20 mellitus

 

 

Dra.=20 Lizet Castelo El=EDas-CallesI; Dr.Manuel Emiliano Licea=20 PuigII

I=20 Especialista de 1ro. y 2do. Grado en Endocrinolog=EDa. Investigadora = Agregada.=20 Profesora Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinolog=EDa (INEN). = Ciudad de la=20 Habana, Cuba.
II = Especialista de 1ro.=20 y 2do. Grado en Endocrinolog=EDa. Investigador Titular. Investigador de = M=E9rito.=20 Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Instituto Nacional de = Endocrinolog=EDa.=20 Ciudad de la Habana, Cuba.

RESUMEN=20

Las = alteraciones=20 del metabolismo lip=EDdico provocan efectos delet=E9reos en la = s=EDntesis y secreci=F3n=20 de insulina e inducen apoptosis celular que favorece el desarrollo de la = aterosclerosis. La diabetes mellitus (DM) est=E1 contemplada como un = factor=20 equivalente de riesgo de enfermedad cardiovascular. La hipertensi=F3n = arterial, la=20 dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad, la hiperhomocisteinemia, la = depresi=F3n=20 y las infecciones generan un estado de estr=E9s oxidativo que ha sido = implicado en=20 la patogenia de las enfermedades cardiovasculares. En la DM las = alteraciones=20 lip=EDdicas son complejas y causan disminuci=F3n de la enzima = lipoproteinlipasa en=20 la DM tipo 1 y aumento de la s=EDntesis de VLDL hep=E1tica en la DM tipo = 2. Las=20 principales caracter=EDsticas de la dislipidemia diab=E9tica son: c-LDL = peque=F1as y=20 densas elevadas, disminuci=F3n de la c-HDL, as=ED como cambios = cualitativos en las=20 subclases, elevaci=F3n de los Tg, aumento de VLDL, del colesterol total = y de los=20 =E1cidos grasos libres. Este perfil lipoproteico es aterog=E9nico y = explica el=20 riesgo elevado de enfermedad coronaria. Las dislipidemias son entidades=20 nosol=F3gicas con caracter=EDsticas cl=EDnicas precisas que requieren = del lipidograma=20 para el diagnostico. El manejo de la dislipoproteinemia debe ser = integral:=20 evaluaci=F3n y control de los factores de riesgo de enfermedad = cardiovascular. El=20 control metab=F3lico junto a la dieta y el ejercicio f=EDsico = constituyen los=20 pilares del tratamiento. La elecci=F3n del agente hipolipemiante depende = de la=20 fracci=F3n lip=EDdica alterada.

Palabras clave:=20 dislipoproteinemia, = diabetes=20 mellitus, enfermedad coronaria.

ABSTRACT

Lipid=20 metabolism alterations provoke side effects in synthesis and insulin = release and=20 to cell apoptosis favoring the development of atherosclerosis. Diabetes = mellitus=20 (DM) is classified as an equivalent risk factor of cardiovascular = disease. High=20 blood pressure, dyslipidemias, smoking, obesity, hypercysteine disease,=20 depression and infections lead to an oxidative stress state involved in=20 pathogeny of cardiovascular diseases. In DM the lipid alterations are = complex=20 and provoke a decrease of the lipoprotein lipase enzyme in type 1 DM and = an=20 increase of hepatic very low-density lipoprotein (VLDL) in type 2 DM. = Leading=20 features of diabetic dyslipidemias are: high, dense and small c-LDL, a = decrease=20 of c-high-density lipoprotein (c-HDL), as well as qualitative changes in = subclasses, a Tg rise, an increase of VLDL, of total cholesterol and = free fat=20 acids. This lipoprotein profile is atherogenic and accounts for the high = risk of=20 coronary disease. Dyslipidemias are nosologic entities with precise = clinical=20 features requiring a lipidogram for diagnosis. Dyslipidogram must to be=20 integral: assessment and control of risk factors of the cardiovascular = disease.=20 Metabolic control together the diet and physical exercise are the = treatment=20 pillars. Choice of hypolipidemic agent to depend on altered lipid=20 fraction.

Key = words:=20 Dyslipoprotein disease, diabetes mellitus, coronary = disease.

 

 

INTRODUCCI=D3N=20

La = aterosclerosis=20 (ATE) es una enfermedad del metabolismo general cuyo =F3rgano diana es = la pared=20 arterial. Es la primera causa de muerte, morbilidad hospitalaria, de = incapacidad=20 e invalidez, que afecta la calidad de vida del hombre. Se presenta en = forma=20 silente (cr=F3nica) o con crisis de agudizaci=F3n con la aparici=F3n de = muerte s=FAbita,=20 angina de pecho, infarto del miocardio (IAM), enfermedad cerebrovascular = (ECV),=20 enfermedad arterial perif=E9rica y aneurismas rotos. La dislipidemia es = el=20 principal factor de enfermedad coronaria en la poblaci=F3n general y, en = particular, en las personas diab=E9ticas.

El = estado de=20 hiperglucemia cr=F3nica causado por la diabetes mellitus (DM), ejerce = efectos=20 t=F3xicos a nivel celular y org=E1nico, originando complicaciones micro = y=20 macrovasculares. Del mismo modo, las alteraciones del metabolismo = lip=EDdico=20 provocan efectos delet=E9reos en la s=EDntesis y secreci=F3n de insulina = que acelera=20 la apoptosis celular y propicia el avance de la aterosclerosis. Esta se = presenta=20 en los diab=E9ticos en etapas m=E1s tempranas y se distribuye de forma = generalizada.=20 Ante la presencia de dislipoproteinemia (DLP) en estas personas, es = necesario=20 realizar un diagn=F3stico diferencial entre las causas primarias y las = secundarias=20 que permitir=E1 seleccionar una terap=E9utica racional.

La DLP = constituye=20 un problema de salud muy importante en las personas con DM, no solo por = su=20 asociaci=F3n frecuente sino tambi=E9n por constituir un factor de riesgo = para el=20 desarrollo de complicaciones microangiop=E1ticas (nefropat=EDa y = retinopat=EDa) y=20 macroangiop=E1ticas (infarto agudo del miocardio [IAM], enfermedad = cerebrovascular=20 [ECV] y claudicaci=F3n intermitente) complicaciones que afectan la = calidad de vida=20 de estas personas.1,8

Nos = proponemos en=20 este trabajo describir los aspectos fisiopatol=F3gicos, las = caracter=EDsticas=20 cl=EDnicas, el diagn=F3stico y el manejo terap=E9utico de la = dislipidemia diab=E9tica.=20

FISIOPATOLOG=CDA

El = mecanismo que=20 explica la influencia de la DLP en la aparici=F3n del da=F1o vascular en = los=20 diab=E9ticos es el siguiente: La inflamaci=F3n cr=F3nica es el nexo = entre la DLP y el=20 proceso aterog=E9nico. La presencia adicional de otros factores de = riesgo=20 (hipertensi=F3n arterial [HTA], tabaquismo, sedentarismo, obesidad, la=20 hiperhomocisteinemia, depresi=F3n, infecciones, provocan la = sobreproducci=F3n de=20 especies reactivas que generan un estado de estr=E9s oxidativo. Se = incrementa la=20 respuesta inflamatoria y aumenta la expresi=F3n de biomarcadores, como = la=20 E-selectina, P-selectinas, mol=E9cula de adhesi=F3n celular vascular = (VCAM-1),=20 mol=E9cula de adhesi=F3n intercelelular (ICAM-1, 2 y 3) y mol=E9cula de = adhesi=F3n=20 plaqueta-endotelio (PECAM-1). La inducci=F3n del VCAM-1 depende de la = inflamaci=F3n=20 causada por las fracciones lipoproteicas oxidadas en la =EDntima de la = pared=20 arterial (lipoprote=EDnas de baja densidad [c-LDL] oxidada, = fosfol=EDpidos oxidados=20 y aldeh=EDdos de cadena corta) en respuesta a la hiperlipemia y a las = citoquinas=20 proinflamatorias, como la interleuquina 1 (IL-1) y 6 (IL-6), el factor = de=20 necrosis tumoral alfa (TNF-?) y las mol=E9culas de adhesi=F3n = leucocitaria,=20 quimoquinas, quimiotactinas y prote=EDna C reactiva.9 En los = =FAltimos=20 a=F1os se ha demostrado que la actividad ater=F3genica la ejercen a = trav=E9s de un=20 factor llamado lectina, similar a la LDL-c.9,10 Varias de = estas=20 citocinas inhiben la actividad de la enzima =F3xido n=EDtrico sintasa = (ONS),=20 reduciendo la disponibilidad del =F3xido n=EDtrico (ON), y promoviendo = una reacci=F3n=20 inflamatoria. La disfunci=F3n endotelial resultante determina no solo, = el=20 desarrollo de todos los eventos del proceso ateroscler=F3tico, sino que = es la=20 responsable de su progresi=F3n.11-13

Las = alteraciones=20 lip=EDdicas en la DM tipo 1 est=E1n relacionadas con el control = metab=F3lico y el=20 d=E9ficit de insulina.12 Si aparece o persiste una DLP en = presencia de=20 buen control gluc=E9mico, debemos sospechar la existencia de un = trastorno=20 primario. Estas se caracterizan por los siguientes aspectos:

En la = DM tipo 2,=20 las alteraciones lip=EDdicas son m=E1s complejas. A nivel hep=E1tico = aumenta la=20 lipog=E9nesis por la hiperglucemia, y el hiperinsulinismo causa el = aumento de la=20 s=EDntesis de Tg y de VLDL. Este trastorno se acompa=F1a de = acumulaci=F3n de=20 lipoprote=EDnas plasm=E1ticas que contienen Apo B y de las = lipoprote=EDnas de densidad=20 intermedia (IDL), insulinorresistencia, obesidad, HTA, y de = hiperuricemia. Una=20 parte del c-LDL se glicosila y es m=E1s susceptible a la oxidaci=F3n y = la=20 aterog=E9nesis.14

CARACTER=CDSTICAS=20 DE LA DISLIPOPROTEINEMIA DIAB=C9TICA

En = general, los=20 niveles de colesterol total (CT) y de c-LDL en sujetos diab=E9ticos tipo = 2, son=20 similares o m=E1s bajos que en la poblaci=F3n no diab=E9tica, aunque el = patr=F3n=20 lip=EDdico presenta diferencias tales como:

" = Elevaci=F3n de las=20 part=EDculas del c-LDL peque=F1as y densas, incluso sin hiperlipidemia. =

" = Disminuci=F3n de=20 los niveles de c-HDL, as=ED como cambios en las subclases con = reducci=F3n de la HDL2=20 sobre la HDL3 asociado a elevaci=F3n de la lipoprote=EDna (a) [Lp=20 (a)].13-15

" = Elevaci=F3n de los=20 Tg tanto en ayunas como postpandrial.

" = Aumento de VLDL.=20

" = Aumento del CT=20

" = Aumento=20 AGL.2,6,7,9-11=20

Este = perfil=20 lipoproteico es considerado aterog=E9nico y explica el riesgo elevado de = enfermedad coronaria en estos pacientes.

LIPEMIA=20 POSTPANDRIAL

La = situaci=F3n=20 postprandial constituye el estado metab=F3lico habitual en el que se = encuentra el=20 ser humano a lo largo del d=EDa.15 Existe una estrecha = relaci=F3n entre=20 los niveles de CT, Tg y el desarrollo de aterosclerosis y enfermedad=20 coronaria.15-17 El nivel de Tg postprandrial es el mejor = predictor de=20 enfermedad coronaria que el nivel en ayunas. La hipertrigliceridemia=20 postprandial est=E1 relacionada con la obesidad, el sexo, la edad, la DM = y el=20 estilo de vida. Zilversmit18,20 propuso que la liberaci=F3n = de AGL=20 durante la hidr=F3lisis de Tg mediada por la LPL podr=EDa causar da=F1o = en la c=E9lula=20 endotelial e iniciar eventos de trombosis. Adem=E1s las lipoprote=EDnas=20 postprandiales (Tg, QM y la VLDL), generan radicales libres en la = superficie=20 endotelial, lo que se conoce como estr=E9s oxidativo postprandial que = causa=20 citotoxicidad y disfunci=F3n endotelial.15-20

DIAGN=D3STICO=20

Para = establecer el=20 diagn=F3stico de la dislipidemia diab=E9tica es necesario realizar una = historia=20 cl=EDnica completa, con especial =E9nfasis en los s=EDntomas y signos al = examen=20 f=EDsico. Se debe evaluar la dieta y otros componentes del estilo de = vida, as=ED=20 como los datos personales.

La = asociaci=F3n de=20 hiperlipoproteinemia y complicaci=F3n macrovascular comparte un = fen=F3meno de=20 causalidad y es por eso que el diagn=F3stico en muchas ocasiones se = realiza=20 mediante las complicaciones tales como: claudicaci=F3n intermitente, = frialdad de=20 miembros, cardiopat=EDa isqu=E9mica, v=E9rtigos, isquemia cerebral = transitoria o HTA,=20 entre otros.21,22

Se = considera que=20 una persona con DM tiene DLP cuando se detectan alteraciones en el = patr=F3n=20 lip=EDdico en presencia de control gluc=E9mico.

Los = estudios de=20 laboratorio son de vital importancia para el diagn=F3stico preciso y la = selecci=F3n=20 del tipo de tratamiento. De inicio se determinar=E1 un estudio = lip=EDdico m=EDnimo,=20 que incluye: CT, c-LDL, c-HDL, Tg, y Lp(a).2,7,9

Tambi=E9n, es =FAtil=20 determinar la relaci=F3n CT/c-HDL. El valor normal es de 3,3-5. (Si es = mayor 5=20 constituye un perfil de alto riesgo). El =EDndice c-LDL/c-HDL de 2,0-3,5 = se=20 considera normal y por encima de 3,5, de riesgo. As=ED como la = relaci=F3n CT/no=20 c-HDL (no c-HDL) teniendo en cuenta el valor que ha alcanzado el = colesterol no=20 -HDL como predictor de aterog=E9nesis.Adem=E1s, se debe evaluar el = aspecto del suero=20 en el momento de la extracci=F3n de sangre.

Otros = estudios que=20 pueden ser =FAtiles son la electroforesis de lipoprote=EDnas, la = determinaci=F3n de=20 Apo B, la Apo A y de AGL.

Se = deben realizar=20 pruebas funcionales hep=E1ticas (Transaminasa glut=E1mico pir=FAvica = (TGP) y=20 transaminasa glut=E1mico oxalac=E9tica (TGO) previas al tratamiento = farmacol=F3gico.=20 Se considera que algunos f=E1rmacos hipolipemiantes pueden causar = compromiso=20 hep=E1tico. Otros ex=E1menes ser=E1n indicados en dependencia de la = sospecha cl=EDnica.=20

El = perfil lip=EDdico=20 se indicar=E1 cada dos meses hasta lograr la meta terap=E9utica, y = despu=E9s cada tres=20 meses.

Clasificaci=F3n de=20 las dislipoproteinemias

La DLP = se puede=20 clasificar atendiendo a la electroforesis plasm=E1tica, seg=FAn la = alteraci=F3n de la=20 fracci=F3n lip=EDdica (primaria y secundaria) y la aplicable a la = pr=E1ctica cl=EDnica.=20 Tablas 1 y=20 2. =

En la = pr=E1ctica=20 cl=EDnica y con fines terap=E9uticos la DLP se clasifica en:9 =

1.=20 Hipercolesterolemia pura.

2. = Hiperlipemias=20 mixtas o combinadas.

3.=20 Hipertrigliceridemia mayor (end=F3genas o ex=F3genas).

4.=20 Hipoalfalipoproteinemia aislada.

Riesgo=20 cardiovascular y dislipidemia diab=E9tica

Las = enfermedades=20 cardiovasculares son la principal causa de muerte en las personas con DM = (80% de=20 todas las muertes)1-4 y es un factor de riesgo mayor para el desarrollo = de=20 enfermedad cardiovascular.1-7,9

En = Cuba, la DM ha=20 estado entre las diez primeras causas de muerte durante las =FAltimas = d=E9cadas: En=20 el a=F1o 2006 fue responsable de 2056 defunciones, para una tasa de 18,2 = x 100 000=20 habitantes. Por otra parte su tasa de prevalencia se increment=F3 de = 19,3 x 1000=20 en el a=F1o 1996 a 33,3 x 1000 en 2006.23,24

Varios = factores de=20 riesgo explican la elevada incidencia de la morbilidad y la mortalidad=20 cardiovascular relacionada con la DM donde la HTA, la obesidad y la=20 dislipidemia, resultan ser los m=E1s relevantes.9,23 Huang5 y = col.=20 demostraron el beneficio de la disminuci=F3n de los niveles del CT, de = la glucemia=20 y de los valores de la presi=F3n arterial en relaci=F3n con la = morbilidad y=20 mortalidad cardiovascular. Se compararon los beneficios del tratamiento=20 intensivo de los factores de riesgo con el tratamiento est=E1ndar, y = confirmaron=20 diferencias significativas entre los eventos cardiacos y la = disminuci=F3n de los=20 niveles de CT (Riesgo Relativo: 0,75; con intervalo de confianza del = 95%:=20 (0,61-0,93) y la disminuci=F3n de la presi=F3n arterial (Riesgo = Relativo: 0,73; con=20 intervalo de confianza del 95%: (0,57-0,94).

Los = diab=E9ticos=20 tienen de 2 a 4 veces m=E1s riesgo de desarrollar enfermedad = cardiovascular y=20 evolucionar a un IAM. Se estima que m=E1s de la mitad de los individuos = con DM=20 tipo 2 de diagn=F3stico reciente han desarrollado enfermedad=20 coronaria.2,5,6,23-26

Otros = estudios=20 se=F1alan la Apo B es mejor predictor de riesgo que la = c-LDL.9,27 Los=20 niveles < 90 mg/dl se asocian a un aumento de dicho riesgo. La = relaci=F3n Apo=20 B/Apo A es superior las razones convencionales entre tipos de CT en = pacientes=20 con enfermedad cardiovascular sintom=E1tica o con DM para evaluar el = riesgo de=20 enfermedad cardiovascular relacionado con lipoprote=EDnas.

C=E1lculo del=20 riesgo cardiovascular

El = riesgo=20 cardiovascular significa la probabilidad que tiene una persona de tener = un=20 evento cardiovascular ateroscler=F3tico en un plazo de tiempo dado.28-30 = Las=20 tablas de predicci=F3n del riesgo de la OMS/ISH indican el riesgo de = padecer un=20 episodio cardiovascular grave, mortal o no (infarto de miocardio o = ataque=20 apopl=E9tico), en un periodo de 10 a=F1os seg=FAn la edad, el sexo, la = presi=F3n=20 arterial, el consumo de tabaco, el colesterol total en sangre y la = presencia o=20 ausencia de diabetes mellitus.29,30

Esta = gu=EDa ofrece=20 recomendaciones basadas en la evidencia sobre reducir la incidencia de = primeros=20 y sucesivos episodios cl=EDnicos de cardiopat=EDa coronaria, enfermedad=20 cerebrovascular y vasculopat=EDa perif=E9rica en dos categor=EDas: =

1) = Personas con=20 factores de riesgo que a=FAn no han presentado s=EDntomas de enfermedad=20 cardiovascular (prevenci=F3n primaria). En este grupo se establece = tratamiento no=20 farmacol=F3gico y su intensidad.

2) = Personas con=20 cardiopat=EDa coronaria, enfermedad cerebrovascular o vasculopat=EDa = perif=E9rica=20 establecidas (prevenci=F3n secundaria). Las personas incluidas en la = segunda=20 categor=EDa tienen un riesgo cardiovascular alto y requieren = intervenciones de=20 cambio de su modo de vida, as=ED como un tratamiento farmacol=F3gico = adecuado y no=20 es necesario usar las tablas de estratificaci=F3n de riesgo para tomar = decisiones=20 terap=E9uticas.

MANEJO INTEGRAL=20 DE LA DISLIPIDEMIA DIAB=C9TICA

El = primer principio=20 del manejo de estas personas es evaluar y controlar todos los = componentes del=20 riesgo total de enfermedad cardiovascular.2,29,30 El CT total = debe=20 ser < 5 mmol/l (190 mg/dl), y el del c-LDL debe ser < 3 mmol/l = (115=20 mg/dl). En los sujetos con alto riesgo, aquellos con ECV = ateroscler=F3tica=20 cl=EDnicamente establecida, y DM los objetivos del tratamiento deben ser = menores:=20 CT total < 4/4,5 mmol/l (175 mg/dl), c-LDL < 2,0mmol/l (100 = mg/dl). En=20 individuos con enfermedad cardiovascular c-LDL < 70mg/dl (1,8 = mmol/l).=20

Si = estos objetivos=20 no son factibles, el riesgo total tambi=E9n puede reducirse con el = control de=20 otros factores de riesgo. No hay objetivos espec=EDficos de tratamiento = definidos=20 para el c-HDL y los Tg, pero las concentraciones de c-HDL deben ser > = 1=20 mmol/l (40 mg/dl) en varones y > 1,2 mmol/l (45 mg/dl) en mujeres, y = de forma=20 similar, valores de Tg en ayunas <1,7 mmol/l (150 mg/dl). Los valores = de=20 HDL-c y de Tg son =FAtiles para la elegir tratamiento=20 farmacol=F3gico.2,9,28-30 Tablas 3 y = 4 =

TRATAMIENTO=20

El = tratamiento de=20 las dislipidemias en personas con DM debe ser individual, precoz e = intensivo. El=20 m=E9dico debe caracterizar al paciente atendiendo a la presencia de = otros factores=20 de riesgo, tipo de DM, tiempo de evoluci=F3n, tratamiento y presencia de = complicaciones dependientes de la DM.

Objetivos=20 terap=E9uticos

  • Cambios en el=20 estilo de vida.
  • El = primer objetivo=20 del tratamiento es la disminuci=F3n del c-LDL < 100mg /dl (2,6 = mmol/l). En=20 individuos con enfermedad cardiovascular LDL-c < 70mg/dl (1,8 = mmol/l).=20
  • Segundo objetivo:=20 Colesterol - no HDL:< 100mg/dl/l).=20
  • Tercer = objetivo:=20 Triglic=E9ridos < 150 mg/dl (1,7 mmol/l).=20
  • Determinar apo B.=20 Su valor debe ser < 80 mg/dl.=20
  • Evitar = o retrasar=20 al m=E1ximo el desarrollo de la ateroesclerosis y los eventos cl=EDnicos = relacionados con ella, como: cardiopat=EDa isqu=E9mica.

    Tratamiento=20 no farmacol=F3gico

    Se = fundamenta en=20 tres pilares fundamentales: educaci=F3n diabetol=F3gica, dieta, control = gluc=E9mico y=20 pr=E1ctica de ejercicios.31-33

    Educaci=F3n=20

    La = educaci=F3n=20 diabetol=F3gica es el pilar fundamental en el tratamiento de la DM y en = particular=20 de las DLP. Constituye la base para lograr los cambios en el estilo de = vida y=20 cumplir las prescripciones farmacol=F3gicas.

    Dieta=20

    El = papel del=20 dietista, nutricionista y/o el m=E9dico es invaluable en el plan = alimentario. No=20 solo es importante el tipo de alimento a seleccionar sino tambi=E9n, las = cantidades y su distribuci=F3n en el d=EDa. El plan alimentario reduce = la c-LDL=20 15-25mg/dl (0.40-0.65 mmol/l). En sentido general, se debe reducir las = grasas=20 saturadas, las grasas trans y el colesterol. A continuaci=F3n se = relacionan las=20 particularidades diet=E9ticas seg=FAn el tipo de=20 dislipoproteinemia.2,9,28,31-33

    Alcohol=20

    Para = las personas=20 que lo deseen, debe limitarse su consumo, a dos veces al d=EDa: una onza = de ron,=20 ginebra, vodka, whisky y similares; cerveza: 5 onzas; vino dulce: 1,5 = onzas, y=20 vino de mesa: 2,5 onzas. En general, debe preferirse entre los vinos el = tinto,=20 por sus propiedades antioxidantes.9

    Fibra diet=E9tica=20

    Las = fibras=20 diet=E9ticas se aconsejan en todas los tipos de DLP. Debe ingerirse = entre 20-30g=20 por d=EDa y las prote=EDnas alrededor del 15% del total de = calor=EDas.2,=20 8,9,31-33

    Polifenoles de=20 la dieta

    La = dieta=20 mediterr=E1nea promueve el consumo de frutas y vino tinto, previene la = aparici=F3n=20 de eventos coronarios. Se conoce que la inclusi=F3n de frutas y = vegetales en la=20 dieta ayuda a revertir la hiperlipidemia, altera la aterogenicidad de = las=20 part=EDculas del c-LDL y evita la oxidaci=F3n del c-LDL.8, 9, = 78,80=20

    Estanoles y=20 esteroles derivados de plantas

    Los = esteroles=20 contenidos en los alimentos de origen vegetal compiten con el colesterol = en su=20 absorci=F3n intestinal, por lo que es importante su incorporaci=F3n a la = dieta, pues=20 reduce el riesgo de ECV. 8, 9, 31-33

    Caf=E9

    Puede = producir=20 aumento de los niveles de CT. Sin embargo, estudios m=E1s recientes = demuestran que=20 el caf=E9 tiene propiedades antioxidantes.7 En personas con = DM tipo 2=20 se ha descrito que el caf=E9 tiene un efecto beneficioso sobre el = =E1rbol vascular.=20 Se acepta el consumo de tres o cuatro tazas al d=EDa en las personas que = lo=20 desean.9,31-33=20

    Tabaquismo=20

    Est=E1=20 contraindicado, por todos los efectos delet=E9reos que produce en el = organismo y=20 el da=F1o directo que ocasiona sobre la pared vascular y por las = modificaciones=20 desfavorables en el metabolismo lip=EDdico.8,9,31-33=20

    Pacientes con=20 hipercolesterolemia

    En = personas con=20 hipercolesterolemia se aconseja disminuir el consumo de grasa de origen = animal,=20 con excepci=F3n de la grasa del pescado (aquellos con contenido alto de = =E1cido=20 omega-3). Se debe reducir el consumo de colesterol a < 200mg por = d=EDa. Los=20 productos l=E1cteos aportan del 20-40 mg de colesterol/ taza y cada onza = de=20 prote=EDna animal 25 mg. Las v=EDsceras deben ser excluidas de la = alimentaci=F3n por=20 su alto contenido en colesterol. Las grasas deben aportar < 30% del = valor=20 cal=F3rico total distribuidas, de la siguiente forma: 7-10% de =E1cidos = grasos=20 saturados, 10-13% de =E1cidos grasos monoinsaturados y el 10% de = =E1cidos grasos=20 poliinsaturados. Tambi=E9n, se recomienda disminuir el consumo de = prote=EDna de=20 origen animal y aumentar el consumo de la vegetal, y aumentar la = ingesti=F3n de=20 alimentos ricos en polifenoles y esteroles a 2 = g/d=EDa.8,9,31-33=20

    Pacientes=20 hipertriglicerid=E9micos

    La=20 hipertrigliceridemia es el trastorno lip=EDdico observado con mayor = frecuencia en=20 las personas con DM. Se debe suprimir los az=FAcares refinados y = alimentos=20 concentrados en ella. Evitar el consumo de hidratos de carbono solubles = y=20 aumentar el consumo de hidratos de carbono complejos. Se debe considerar = el uso=20 de =E1cido graso omega -3 (AGPI), que se encuentra en las carnes de = pescado de=20 agua fr=EDa (peces azules) y en aceites vegetales como el de ca=F1ola. = Los =E1cidos=20 grasos omega-3 disminuyen el CT, el c-LDL y los Tg. Los contenidos en = pescados y=20 mariscos se denominan eicosapentanoico (EPA) y =E1cido docosahexanoico = (DHA).=20 Dentro de los pescados que se consumen en Cuba que tienen un alto = contenido de=20 omega 3, se encuentran el bonito, jurel, chicharro y la sierra. El = principal=20 =E1cido graso omega 3 contenido en alimentos de origen vegetal es el = alfa=20 linoleico transformando en EPA y DHA en el organismo, supliendo al = =E1cido=20 araquid=F3nico, el que previene la formaci=F3n de tromboxano A2 y tiene = efectos=20 vasodilatadores y antiagregante plaquetario.8,9,31-33=20

    Pacientes con=20 Hipercolesterolemia+hipertrigliceridemia (Mixta)

    En la = DLP mixta se=20 deben emplear las mismas consideraciones diet=E9ticas mencionadas=20 anteriormente.8,9,31-33

    Control=20 metab=F3lico=20

    El = control=20 metab=F3lico es uno de los factores m=E1s importantes para el = tratamiento. El=20 mejoramiento del control gluc=E9mico mediante la dieta, los compuestos = orales o la=20 insulina, favorece la reducci=F3n de los niveles de l=EDpidos = plasm=E1tico, en=20 particular de los Tg y el c-LDL, que disminuyen significativamente = (10-15%),=20 cuando se logra un control =F3ptimo de los niveles de glucemia. Se = considera que=20 la hemoglobina glicosilada (A1C) debe ser menor de 7%.33-42 =

    Ejercicio=20

    El = ejercicio f=EDsico=20 es una terapia coadyuvante a la dieta para el alcance y mantenimiento de = la=20 p=E9rdida de peso. Reduce la concentraci=F3n de la c-LDL y Tg, con = aumento de los=20 niveles del c-HDL en ambos sexos. Se recomienda la pr=E1ctica de = ejercicios=20 aer=F3bicos, programados, diarios, con una duraci=F3n de 30 a 60 minutos = y con=20 supervisi=F3n m=E9dica.9,28,30-32,43,44

    Tratamiento=20 farmacol=F3gico

    En caso = de no=20 alcanzar las metas terap=E9uticas con el tratamiento no farmacol=F3gico = en un=20 per=EDodo de 6 a 12 semanas, est=E1 justificado el tratamiento = farmacol=F3gico. La=20 elecci=F3n del agente hipolipemiante depender=E1 de la fracci=F3n = lip=EDdica=20 alterada.2,9,27-30 El tratamiento farmacol=F3gico incluye dos = categor=EDas: Prevenci=F3n primaria y secundaria.

    La = prevenci=F3n=20 primaria incluye a las personas con DM sin evidencia de da=F1o=20 macrovascular.29,30 La informaci=F3n disponible comunica que = el empleo=20 de medicamentos que disminuyan los niveles de l=EDpidos reduce el riesgo = de=20 eventos cardiovasculares (riesgo relativo: 0,78; reducci=F3n absoluta = del riesgo:=20 0,03 en 4,3 a=F1os de tratamiento).

    La = prevenci=F3n=20 secundaria incluye a los diab=E9ticos con da=F1o macrovascular. Se debe = iniciar el=20 tratamiento con valores de c-LDL >3,4 mmol/L o aquellos con uno o = m=E1s=20 factores de riesgo ateroscler=F3tico no lip=EDdicos (microalbuminuria, = HTA y=20 tabaquismo, entre otros). Se debe iniciar el tratamiento con estatina = desde el=20 mismo momento en que se diagnostique la DLP. Cuando los valores de Tg = son >=20 2,2 mmol/l, con cifras de c-HDL < 0,8 mmol/l, pero con c-LDL < 3,4 = mmol/L,=20 se recomienda iniciar tratamiento con fibratos. El empleo de f=E1rmacos=20 hipolipemiantes reduce el riesgo de eventos cardiovasculares (riesgo = relativo:=20 0,76; reducci=F3n absoluta del riesgo: 0,07 en 4,9 a=F1os de = tratamiento. 28-30 Tabla = 5.=20

    Hipercolesterolemia =

    Estatinas=20

    Act=FAan inhibiendo=20 la enzima limitante en la s=EDntesis end=F3gena del colesterol .Si con = los cambios=20 en el estilo de vida, los niveles de Tg son menores de 500mg/dl y los de = LDL-c=20 mayores de 100mg/dl se deben emplear las estatinas. La reducci=F3n de = los niveles=20 de colesterol depende del tipo de estatinas y la dosis=20 empleada.2,9,41-43 La reducci=F3n de LDL-c es del 20 al 60%, = de Tg del=20 10 al 40%, la reducci=F3n moderada de part=EDculas VLDL e incremento de = c-HDL del 5=20 al 10%.43 Adem=E1s de sus efectos pleiotr=F3picos, muy beneficiosos para = el paciente=20 con riesgo cardiovascular.9,32,43=20

    El = aumento de la=20 dosis de estatina no reduce de forma proporcional los niveles de CT. = Tablas 6 = y 7. = De las=20 estatinas disponibles, la atorvastatina logra mayor reducci=F3n de las = cifras del=20 c-LDL e incremento de c-HDL. Sin embargo, la rosuvastina parece superar = la=20 potencia con reducciones del 58% cuando se emplea en dosis de 40=20 mg/d=EDa,9,43-45 incluso en poblaciones con niveles normales = o bajos de=20 c-LDL, reduce la prote=EDna C reactiva, lo que la hace elegible en = prevenci=F3n=20 primaria.44-49 M=E1s recientemente ha sido aprobada por la = FDA una=20 nueva estatina; la Pitavastatina (L=EDbalo) y se espera su inclusi=F3n = en el mercado=20 para el 2010.

    =20

    Las = estatinas=20 tienen efectos secundarios: estre=F1imiento, diarreas, flatulencia, = dispepsias,=20 dolor abdominal, n=E1useas, cefalea, prurito, rash, astenia, mialgias, = insomnio,=20 artralgias, neuropat=EDa perif=E9rica, e incremento de la TGP y TGO en = el 0,8% de=20 los casos. Otra complicaci=F3n importante es la rabdomiolisis, aunque = vale aclarar=20 que su frecuencia es muy baja (< 1%). La presencia de miopat=EDa = (mialgia,=20 debilidad muscular y elevaci=F3n de la CPK >10 veces el valor normal) = aumenta,=20 si la asociamos a otros f=E1rmacos que comparten la metabolizaci=F3n en = el citocromo=20 P450, como: ciclosporina, fibratos, =E1cido nicot=EDnico, cumar=EDnicos, = macr=F3lidos,=20 inhibidores de las proteasas (para el tratamiento del s=EDndrome de=20 inmunodeficiencia adquirida), rifampicina y antif=FAngicos. El riesgo es = menor si=20 utilizamos la fluvastatina o pravastatina que son metabolizadas por la = isoenzima=20 CYP2C9. Se pueden utilizar en pacientes con insuficiencia renal por ser = su=20 metabolismo a trav=E9s de las v=EDa biliar. Por tanto, est=E1 = contraindicado su uso en=20 personas afectadas de hepatopat=EDa, en menores de 14 a=F1os, en el = embarazo, en la=20 lactancia, en las miopat=EDas y como contraindicaci=F3n relativa, se = se=F1alan las=20 reacciones de hipersensibilidad.9,28,43-489

    Resinas de=20 intercambio i=F3nico

    Su = mecanismo de=20 acci=F3n consiste en el atrapamiento y evacuaci=F3n del colesterol, = aumentando su=20 conversi=F3n a sales biliares en el tracto intestinal (colestiramina = ,colestipol y=20 colesevelam). Reducen la c-LDL (15-30 %) y aumenta el c- HDL (3-5%). Sus = efectos=20 secundarios son las molestias gastrointestinales. Es =FAtil en la = terapia=20 farmacol=F3gica combinada. La experiencia en personas con DM es escasa = por=20 incrementar los niveles de los Tg. Las resinas de intercambio i=F3nico = Interfieren=20 con la absorci=F3n de algunos f=E1rmacos: digitoxina, levotiroxina, = warfarina,=20 vitaminas y otros medicamentos. Est=E1 contraindicado en la = obstrucci=F3n biliar. El=20 colesevelam, (tabletas de 625 g) es un medicamento que surgi=F3 hace = a=F1os y=20 ocasiona menos efectos gastrointestinales que los actuales. Se puede = administrar=20 en dosis entre 2,6- 3,8 g/ d=EDa.9

    Policosanol=20

    Promueve la=20 captaci=F3n, entrada y metabolismo de la c-LDL del plasma en los = hepatocitos. Es=20 la primera opci=F3n farmacol=F3gica para el tratamiento de la = hipercolesterolemia.=20 En pacientes de alto riesgo cardiovascular deben iniciar con 20 mg/d=EDa = despu=E9s=20 de la cena. Con esta dosis se reducen las concentraciones del c-LDL en = m=E1s de un=20 30%, se incrementa la c-HDL hasta en un 20%. Puede disminuir Tg pero no = siempre=20 resulta significativa. Los pacientes en riesgo moderado deben iniciar el = tratamiento con 10 mg/d=EDa, y se puede incrementar hasta 20 mg/d=EDa. = En pacientes=20 de bajo riesgo, 5 mg/d=EDa. Su acci=F3n comienza a ser = estad=EDsticamente=20 significativa a partir de las ocho semanas de tratamiento. Puede = utilizarse en=20 la terapia combinada sin que produzca efectos adversos = adicionales.9=20

    Hipertrigliceridemia =

    Fibratos=20

    Son = derivados del=20 =E1cido f=EDbrico y estimulan el factor de trascripci=F3n nuclear = (PPARa), disminuyen=20 la producci=F3n de Apo B-100 y favorecen la oxidaci=F3n de los =E1cidos = grasos al=20 disminuir el sustrato para la s=EDntesis de Tg.2,9,28,43 = Existen=20 diferentes tipos de fibratos. Cuadro 8. Su potencia en la reducci=F3n de = los=20 niveles de Tg y elevaci=F3n de c-HDL es similar. Tiene indicaci=F3n en = la=20 hipertrigliceridemia e HLP combinada. Su empleo en diab=E9ticos es muy=20 beneficioso, al mejorar la resistencia a la insulina. El bezafibrato,=20 fenofibrato y el cipofibrato disminuyen los niveles de fibrin=F3geno = plasm=E1ticos y=20 el fenofibrato tiene leve efecto hipouricemiante.49 Tabla = 8.=20

    =20

    Efectos = adversos:=20 manifestaciones gastrointestinales (incluyendo litiasis vesicular, = disfunci=F3n=20 hep=E1tica) y miopat=EDa. Est=E1n contraindicados de forma absoluta en = las personas=20 con: litiasis vesicular, hepatopat=EDa, insuficiencia renal, embarazo y = la=20 lactancia. Como contraindicaci=F3n relativa, no utilizarlos con el uso = simult=E1neo=20 de: inhibidores de HMG-CoA reductasa, anticoagulantes dicumar=EDnicos = por=20 potenciar su efecto. No emplear con f=E1rmacos hepatot=F3xicos.

    El = gemfibrozilo=20 reduce el riesgo de ECV en personas con o sin diabetes, sin embargo, el=20 fenofibrato no reduce el riesgo cardiovascular en = ellos.9,28,50,51=20

    =C1cidos grasos=20 omega-3

    Se = utiliza como=20 coadyuvante del tratamiento de la hipertrigliceridemia. Tambi=E9n se = recomienda=20 (American Heart Association y NCEP) en pacientes con antecedentes de = enfermedad=20 coronaria, a una dosis de 1 -4g/d=EDa disminuye los Tg y la oxidaci=F3n = del c-LDL, e=20 incrementan los del c-HDL 9.

    =C1cido nicot=EDnico=20

    Su = efecto es=20 inhibir la lip=F3lisis, reduciendo la llegada de AGL al h=EDgado. = Adem=E1s, disminuye=20 la s=EDntesis de VLDL e inhibe la conversi=F3n a c-LDL. Reduce los Tg = (20-50%),=20 aumenta la c-HDL (15-35%) y el tama=F1o de la part=EDcula de c-LDL. = Disminuye el=20 c-LDL (2-25%) y la Lp(a).

    Su uso = en el=20 diab=E9tico es pol=E9mico, pues causa hiperglucemia e hiperuricemia. La = dosis es de=20 1-3 g/d=EDa. En la actualidad hay una formulaci=F3n de acci=F3n = retardada, NIASPAN,=20 que se presenta en tabletas 375, 500, 750 y 1,000 mg, m=E1s laropiprant, = (antagonista potente y selectivo de los receptores de prostaglandina D2 = (PGD2)=20 del subtipo 1 (DP1)). Est=E1 indicado como adyuvante de la dieta y el = ejercicio en=20 la reducci=F3n de los niveles del CT, el c-LDL, la Apo-B y los Tg e = incrementar=20 los de c- HDL en pacientes con hipercolesterolemia primaria y = dislipidemias=20 mixtas (tipo IIa y IIb).

    La = niacina se=20 absorbe r=E1pida y extensamente (60-76% de la dosis) por via oral. = Administrada=20 con alimento bajo en grasa aumenta su biodisponibilidad y evitar = trastornos=20 gastrointestinales. Sus efectos secundarios son: enrojecimiento facial, = prurito=20 y trastornos gastrointestinales, incluyendo ulcera p=E9ptica, y efectos=20 hepatot=F3xicos. Para contrarrestar el "flushing" se recomienda = administrar, media=20 hora antes, un medicamento con efectos antiprostaglandina. Ej. Aspirina = a dosis=20 baja (125 mg). Su uso est=E1 contraindicado en hepatopat=EDa, gota, = ulcera p=E9ptica,=20 lactancia y embarazo.9,52-55,57

    Ezetimibe=20

    Este = f=E1rmaco=20 bloquea la absorci=F3n intestinal de colesterol, sin afectar el resto de = los=20 nutrientes. Act=FAa sobre el borde del cepillo del intestino delgado y = reduce el=20 paso de colesterol al h=EDgado. Su concentraci=F3n m=E1xima es de 1-2 = horas despu=E9s de=20 administrarse. La vida media es alrededor de 22 horas. Se elimina por el = h=EDgado.=20 Su empleo en el paciente diab=E9tico es limitado.9,58,61 Se = ha empleado=20 con =E9xito en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar y = combinada.=20

    Hiperlipoproteinemias = mixtas=20

    Los = medicamentos=20 que se mencionaron en los dos tipos de DLP anteriores son utilizables en = esta.=20 Se elegir=E1 el medicamento seg=FAn el tipo de alteraci=F3n de los = l=EDpidos que=20 predominan y se proceder=E1 despu=E9s seg=FAn respuesta.

    El = tratamiento de=20 las DLP combinada con estatinas y fibratos ha sido objeto de debate por=20 d=E9cadas.61-62

    Varios = son los=20 factores a considerar para el empleo combinado de estatina y fibratos, = como son:=20 funci=F3n renal normal, dosis inicial baja de estatina, que no existan = otras=20 interacciones farmacol=F3gicas, que el paciente conozca los efectos = secundarios.=20

    En = pacientes que no=20 logran alcanzar los objetivos terap=E9uticos con el empleo de estatinas = solamente,=20 se ha asociado a la ezetimida. 61-63 En los estudios realizados se ha = comprobado=20 que reduce los niveles de Tg del 7-11% y eleva el de los de c-HDL-c del = 2-5%.=20 Tambi=E9n se reporta que la asociaci=F3n modifica los valores de Apo = A-I, Apo B y=20 Apo B/Apo A-1 y la reducci=F3n de los niveles de la prote=EDna C = reactiva m=E1s que=20 con solo simvastatina.63

    Dentro = de los=20 efectos secundarios de la ezetimibe est=E1n: mialgia, rabdomiolisis, = pancreatitis,=20 trombocitopenia e interacci=F3n con warfarina, hepatitis autoinmunitaria = con la=20 asociaci=F3n de atorvastatina y ezetimibe.63-65

    El = =E1cido=20 fenof=EDbrico m=E1s rosuvastatina es una medicaci=F3n farmacol=F3gica = combinada, y ha=20 sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la dislipidemia mixta. = Esta=20 asociaci=F3n es capaz de reducir los niveles del c-LDL, Tg y elevar los = c-HDL. Se=20 ha empleado en diferentes estudios con eficacia y seguridad en dosis de = 5=20 mg/d=EDa, 10 mg/d=EDa y 20 mg/d=EDa de rosuvastatina.66,67 = (Tabla=20 9)=20

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