From: Subject: =?iso-8859-1?Q?=22Geometr=EDa_Vascular_y_Aterosclerosis_en_Sujetos_de_Med?= =?iso-8859-1?Q?iana_Edad_con_Dolor_Tor=E1cico=22.?= Date: Thu, 3 Nov 2011 12:44:02 -0500 MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_2_10/car03210.htm X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.2180 "Geometr=EDa = Vascular y Aterosclerosis en Sujetos de Mediana Edad con Dolor = Tor=E1cico".

Rev Cubana = Cardiol Cir=20 Cardiovasc 2010;16(2):128-39

Aterosclerosis y=20 Prevenci=F3n

 

Geometr=EDa vascular y = aterosclerosis en sujetos de mediana edad con dolor tor=E1cico =


Vascular=20 geometry and atherosclerosis in middle-aged individuals who suffered a = chest=20 pain

 

 

Enrique P.=20 GurfinkelI,III; Mariano E. CasciaroI; Miguel=20 CerdaI; Guillermo GanumI; Damian CraiemII, = III;=20 Sebastian GrafII, III; Ricardo = ArmentanoII.

I=20 Universidad Favaloro, Facultad de Medicina. Buenos Aires,=20 Argentina.
II Facultad de Ingenier=EDa Ciencias Exactas y = Naturales.=20 Buenos Aires, Argentina.
III >Consejo Nacional de = Investigaciones=20 Cient=EDficas y T=E9cnicas. Buenos Aires, Argentina.

 

 

RESUMEN=20

Introducci=F3n: = Las placas=20 ateroscler=F3ticas se distribuyen principalmente en los segmentos = proximales y=20 bifurcaciones de los vasos, siendo ello atribuido a las fuerzas de = rozamiento=20 vascular. En este estudio presentamos un modelo matem=E1tico = tridimensional=20 aplicado a individuos con y sin lesiones, acerca del el papel de la = disposici=F3n=20 geom=E9trica de las arterias en este fen=F3meno.
M=E9todos: A un = total de 90=20 pacientes de mediana edad que sufrieron dolor tor=E1cico se les = practic=F3 una=20 coronariograf=EDa por Tomograf=EDa Multicorte de 64 Filas. Las = im=E1genes se=20 procesaron con un m=E9todo validado sobre un fantoma con angulaciones = que cubr=EDan=20 de 15 a 75 grados y un algoritmo computarizado capaz de ajustar y rotar = esta=20 estructura para analizar los segmentos arteriales sinuosos. =
Resultados: Se=20 distribuyeron los pacientes seg=FAn la presencia de lesiones = ateroscler=F3ticas=20 (n=3D45) o a su ausencia (n=3D45). No se encontraron diferencias = significativas en=20 los grupos de acuerdo con la edad o con los factores de riesgo = tradicionales.=20 Del grupo con placas, la distancia desde el ostium del tronco de la = coronaria=20 izquierda hasta su bifurcaci=F3n fue 7,508 = =B1 8,98 mm; el espesor de la pared fue de 1,742 =B1 = 0,55 mm.=20
Al comparar=20 la distribuci=F3n espacial de los vasos dentro de los grupos =AF con o = sin placas=AF,=20 se observ=F3 que el =E1ngulo formado por la arteria circunfleja y el de = la=20 descendente anterior fue de 71,9=B0 =B1 = 18,46 Vs 61,59=B0 =B1=20 21,87, p =3D 0,017 entre los que ten=EDan sobre los que no pose=EDan = lesiones. El=20 radio y volumen de la descendente anterior resultaron elevados (1,85 =B1 = 0,31 Vs=20 1,65 =B1 0,29, y 212,98 mm Vs 154,79 mm respectivamente, p =3D 0,01). No = hubo=20 asociaci=F3n con las caracter=EDsticas de la = poblaci=F3n.
Conclusiones: El = radio,=20 =E1ngulo y vol=FAmenes de las arterias parecen estar asociados a la = existencia de=20 lesiones arteroscler=F3ticas (con independencia) de la edad y factores = de riesgo=20 tradicionales, particularmente en los = segmentos=20 proximales a las arterias.

Palabras=20 clave: Aterosclerosis. Factores de riesgo. Tomograf=EDa.=20

ABSTRACT=20

Introduction:=20 Atherosclerotic coronary plaques are distributed mainly in the proximal = segments=20 and in the vessel bifurcations. It has been attributed to vascular shear = stress.=20 We = present a=20 three-dimensional mathematical model with the aim to demonstrate if = vascular=20 geometry plays an additional role for this anatomical disposition.
Methods: A total = of 90=20 middle-aged patients were selected for the present analysis. They were = studied=20 using a 64 Row Multislice Computer Tomography. Images were processed = through a=20 validated method based on a phantom with angulations covering 15 to 175 = degrees=20 and a computerized algorithm able to adjust and rotate this structure in = order=20 to analyze tortuous arterial segments.
Results: Patients = were=20 allocated according to the presence of an atherosclerotic lesion = (n=3D45) or its=20 absence (n=3D45). No significant statistical differences were observed = in the=20 groups in association with age or any traditional risk factors. = Within the group = with=20 plaques, the distance from the left main ostium to its bifurcation was = 7,508 =B1=20 8,98 mm; their wall thickness measured 1,742 =B1 0,55 mm. When comparing spatial = distribution=20 of the vessels within the groups =AF with or without plaques=AF it was = observed that=20 the angle formed by the Circumflex artery and the Left Anterior = Descending was=20 71,9=B0 =B1 18,46 Vs 61,59=B0 =B1 21,87, p =3D 0,017. The radius and the = volume of the=20 Left Anterior Descending turned out to be higher (1,85 =B1 0,31 Vs 1,65 = =B1 0,29,=20 and 212,98 mm Vs 154,79 mm respectively, p =3D 0,01). There was no = association to=20 the population characteristics.
Conclusions: The = radius,=20 angle and volume of the arteries seem to be associated to the existence = of=20 atherosclerotic lesions, independent of age and traditional risk = factors,=20 particularly in the proximal segments of the arteries.

Key = words:=20 atherosclerosis, risk factors, tomography.

 

 

INTRODUCCI=D3N =

La = formaci=F3n de las=20 placas ateroscler=F3ticas en el =E1rbol coronario permite suponer que la = distribuci=F3n espacial de los vasos contribuye a su existencia.

Esta = localizaci=F3n=20 anat=F3mica ha sido previamente investigada en =F3rganos "ex=20 vivo"1-3 como a trav=E9s de = im=E1genes=20 dispuestas en 3 dimensiones (3D). 4,5 Conceptualmente las=20 angulaciones de dos tubos, un atractivo factor geom=E9trico, son capaces = de=20 inducir cambios en la velocidad del fluido y al mismo tiempo inducir=20 modificaciones con rozamiento que el mismo = material=20 ejerce sobre la pared arterial.6

Las = actuales=20 evidencias sugieren que los amplios =E1ngulos generados en las = bifurcaciones=20 pueden provocar perturbaciones sobre el flujo laminar, creando regiones = cercanas=20 a los =E1ngulos caracterizados por fuerzas de rozamientos relativamente = bajas,=20 regiones asociadas a la existencia de placas.7-9 = Cl=EDnicamente este=20 fen=F3meno parece coincidente con las lesiones ateroscler=F3ticas de las = paredes=20 externas de las bifurcaciones de las arterias coronarias10 = como en=20 las arterias femorales.11

M=E1s = aun, de ser=20 convincentes estas investigaciones, los cambios mec=E1nicos inducidos = sobre un=20 vaso al implantar un dispositivo intravascular como el caso de un "stent", podr=EDan = contribuir a=20 los resultados cl=EDnicos finales del procedimiento = terap=E9utico.12=20

Sin = embargo, la=20 relaci=F3n entre la geometr=EDa vascular y la posible presencia de = placas=20 ateroscler=F3ticas fuera de modelos de investigaci=F3n son a=FAn = desconocidas. La=20 aparici=F3n del Tom=F3grafo Multicorte (TM) como una tecnolog=EDa no = invasiva capaz de=20 detectar una enfermedad vascular particularmente en individuos con=20 aterosclerosis subcl=EDnica, se convierte en una herramienta de = investigaci=F3n=20 atractiva a los fines de intentar responder esta pregunta.13 =

Si bien = el hecho de=20 generar im=E1genes tridimensionales permite dise=F1ar protocolos de = investigaci=F3n a=20 tal fin, la obtenci=F3n de algunos rasgos morfom=E9tricos depende de la = medici=F3n de=20 una proyecci=F3n adecuada, lo que es una limitaci=F3n del m=E9todo como = ha sido=20 apreciado en trabajos previamente realizados.14,15

De = todos modos el=20 TM esta siendo utilizado en la rutina cotidiana por su alto valor = predictivo=20 negativo a los fines de eliminar el diagn=F3stico de enfermedad = coronaria en=20 sujetos que consultan por episodios de dolor tor=E1cico.16,17 =

El = objetivo del=20 presente ensayo fue estimar en un grupo de individuos de mediana edad = que=20 consultaron por dolor tor=E1cico, la asociaci=F3n entre la = distribuci=F3n espacial de=20 los vasos coronarios y sus caracter=EDsticas geom=E9tricas con la = presencia de=20 placas ateroscler=F3ticas en arterias coronarias humanas visualizadas en = 3=20 dimensiones aplicando un algoritmo matem=E1tico novedoso.

M=C9TODO

Poblaci=F3n=20

Sobre = un total de=20 485 pacientes cauc=E1sicos iberoamericanos que consultaron en nuestra = Unidad de=20 Emergencia, debido a un dolor tor=E1cico y que fueron transferidos al = Departamento=20 de TM para eliminar el diagn=F3stico presunto de enfermedad coronaria, = entre enero=20 2008 y octubre 2009, se seleccionaron 90 pacientes que cumpl=EDan los = criterios de=20 inclusi=F3n y exclusi=F3n para ser objetos de esta investigaci=F3n. =

Criterios de=20 Inclusi=F3n: a) Edad menor a 50 a=F1os o mayor de 65; b) dolor = tor=E1cico ocurrido=20 durante las =FAltimas 12 horas; c) ausencia de cualquier otra enfermedad = vascular=20 previa documentada; d) ausencia de cualquier antecedente de enfermedad = vascular=20 coronaria; e) tener diagn=F3stico de al menos dos de los factores de = riesgo=20 tradicionales comprobados por an=E1lisis bioqu=EDmico (en caso de=20 hipercolesterolemia y/o hiperglucemia) o por prescripci=F3n = farmacol=F3gica, (por=20 ejemplo: consumo regular de drogas hipotensoras, hipolipemiantes,=20 hipoglucemiantes o consumo regular de tabaco [no menos de 10 cigarros al = d=EDa]).=20

Criterios de=20 exclusi=F3n: a) Mujeres embarazadas o con sospecha de estarlo; b)=20 electrocardiograma anormal en el momento de admisi=F3n al hospital; c) = aumento=20 cuantitativo de la enzima CPK-MB por sobre el 99% del percentil del = l=EDmite de=20 normalidad establecido por nuestro laboratorio; d) elevaci=F3n de la = prote=EDna=20 Troponina I por encima del 99% del percentil del l=EDmite de normalidad=20 establecido por nuestro laboratorio; e) alergia al contraste yodado; f) = rehusar=20 a firmar el consentimiento escrito para realizarse la TM.

Los = pacientes=20 fueron distribuidos en dos grupos de 45 pacientes cada uno de acuerdo = con la=20 existencia o ausencia de placas ateroscler=F3ticas encontradas en el = Laboratorio=20 de Tomograf=EDa Multicorte.

Se = definieron estas=20 por los siguientes rasgos: la presencia de una modificaci=F3n = anat=F3mica y=20 morfol=F3gica identificable a trav=E9s de im=E1genes calcificadas y no = calcificadas=20 (PNC). Estas =FAltimas en dos categor=EDas: PNC <30 Unidades = Hounsfield (UH)=20 (homologable a im=E1genes de Ultrasonido Intravascular [IVUS] sugerentes = de la=20 existencia de n=FAcleos lip=EDdicos) y de 30 UH de PNC a 150 UH = (correspondiente a=20 im=E1genes de IVUS relacionadas con placas=20 fibrolip=EDdicas). Se entendi=F3 como calcificaci=F3n cuando una placa = alcanzara una=20 densidad > 150 UH.

Estableciendo as=ED=20 las 30 UH como el punto de corte, las placas fueron estratificadas como=20 lip=EDdicas (30 HU), fribrolip=EDdicas (30-150 HU), y lesiones = calcificadas.

Para el = presente=20 an=E1lisis se defini=F3 como lesi=F3n esten=F3tica severa aquella que = fuere igual o=20 mayor a una estrechez luminar equivalente al 70% del vaso; moderada, = igual o=20 mayor a una estrechez equivalente al 50% y hasta 69%, y leve a las = lesiones=20 iguales o mayores al 30% o menores que el 49% de la luz.

Estudio de=20 Tomograf=EDa Computada

Todos = los estudios=20 diagn=F3sticos se realizaron utilizando un Tom=F3grafo Multicorte 64 = (Aquilion 64,=20 Toshiba, Jap=F3n). A cada individuo se le suministr=F3 un bolo de = material de=20 contraste iodado (Iopamiron 370, Schering) = inyectado=20 a trav=E9s de la vena braquial derecha (volumen total de 60-120 ml, = =EDndice 3,5-5,5=20 ml-segundo), seguido de 50 ml de soluci=F3n = salina a la=20 misma velocidad de inyecci=F3n. El ritmo cardiaco se control=F3 = farmacol=F3gicamente=20 por debajo de 60 latidos por minuto. Los par=E1metros de medida fueron: = un=20 detector colimador de 64 x 0,5 mm, un = tiempo de=20 rotaci=F3n de 0,4 s, voltaje del tubo 120-135 KV y mAs de 320-440 = dependiendo del=20 peso del paciente. Las im=E1genes fueron obtenidas durante la di=E1stole = usando un=20 protocolo gatillado en una ventana temporal de 400-960 ms para reducir=20 artificios de movimientos. Las im=E1genes transaxiales se reconstruyeron = con un=20 corte de 0,5 mm de espesor e incrementos de 0,3 mm.

Reconstrucci=F3n=20 3D

La = bifurcaci=F3n del=20 tronco de la arteria coronaria izquierda (LM), la arteria descendente = anterior=20 (LAD) y la arteria circunfleja (LCx) fueron reconstruidas para cada = individuo=20 participante. Todos los procesos de im=E1genes digitales se realizaron = usando un=20 programa a medida desarrollado en nuestra Universidad.18 =

Las = secuencias=20 DICOM de 60 a 80 im=E1genes (512 por 512 p=EDxeles, 256 niveles de = grises) fueron=20 importadas para cada escaneo, Figura = 1 (a).=20 Los niveles de grises se ajustaron a los valores de ventana L: 145 W: 85 = respectivamente. Se aplic=F3 un filtro cuya media fue de 3 x 3 siendo = todas las=20 im=E1genes binarias con un umbral de gris del nivel de 250.

Para = delimitar los=20 bordes de las arterias coronarias se aplic=F3 un filtro de Laplace de 3 = x 3=20 8- en la vecindad de las im=E1genes = binarias. El grupo=20 de p=EDxeles en los bordes de cada imagen fueron posicionadas en planos = en 3D. Los=20 operadores eliminaron los contornos utilizando un cubo ajustado a tal = fin en 3D.=20 Figura=20 1(b).

Finalmente, el=20 tronco de la coronaria izquierda se complet=F3 para el an=E1lisis con = dos segmentos=20 de 15 a 20 mm para la LAD y la arteria LCx. Figura 1 = (c).=20 Para cada segmento se ajustaron cilindros fijados autom=E1ticamente y = seteados=20 previamente, Figura = 1(c).=20

Creaci=F3n de la=20 l=EDnea de puntos para ajustar los cilindros homologables a los = vasos

Se = aplicaron y=20 seleccionaron una serie de puntos construidos matem=E1ticamente para = cada segmento=20 y la distancia a cada segmento se estim=F3 a partir de esquinas capaces = de hallar=20 una l=EDnea central considerando los radios de cada uno de ellos en la = dimensi=F3n=20 3D.

Validaci=F3n con=20 fantomas

Se = construyeron dos=20 fantomas con tubos pl=E1sticos rectos de un di=E1metro entre 2 y 4 mm. = Se fijaron un=20 total de 27 =E1ngulos entre 15=BA y 175=BA. Estos fantomas fueron = escaneados en el TM=20 en diferentes posiciones a fin de medir los =E1ngulos con un sistema = novedoso los=20 cuales que fueron comparados con los valores reales.18 En = lugar de=20 utilizar un m=E9todo manual, adjuntamos un cilindro a cada vaso en 3D = comenzando=20 por los contornos vasculares y aislando toda otra estructura vecina a = las=20 arterias estudiadas. Para validar el m=E9todo, construimos un fantoma = capaz de=20 rotar sobre su eje, y colocados en =E1ngulos de entre 15=B0 y 175=B0 = para cubrir la=20 mayor cantidad de =E1ngulos posibles desde 0=B0 al =E1ngulo plano, = teniendo en cuenta=20 que mas all=E1 de este rango, las bifurcaciones carecen de cualquier = inter=E9s=20 anat=F3mico.18

An=E1lisis de=20 inter observadores y de repetici=F3n

Dos = observadores=20 participaron en el an=E1lisis geom=E9trico del modelo matem=E1tico = aplicado y otros=20 dos para la selecci=F3n de la poblaci=F3n a estudiar. Estos = interpretaron el fantoma, los =E1ngulos y los di=E1metros de = las LAD-LCx,=20 LM-LAD y LM-LCx en todos los pacientes, incluida la distancia desde el = origen de=20 la coronaria izquierda hasta la bifurcaci=F3n de las arterias = epic=E1rdicas con una=20 distancia m=E1xima de 20 mm, as=ED como tambi=E9n el radio y volumen de = las arterias=20 al momento de la bifurcaci=F3n y a lo largo de toda su extensi=F3n. Un = tercer=20 observador independiente de los otros dos mencionados mas arriba, = evalu=F3 los=20 =E1ngulos de bifurcaci=F3n en los individuos seleccionados usando la = misma=20 metodolog=EDa automatizada.18

An=E1lisis=20 estad=EDstico

Los = =E1ngulos se=20 midieron en grados. La distribuci=F3n de los =E1ngulos entre los = segmentos=20 vasculares fueron calculados utilizando el Shapiro-Wilk W test. La = comparaci=F3n=20 entre lesiones ateroscler=F3ticas fue estimada aplicando el Fisher's = exact test=20 para variables nominales y para aquellas continuas el test de t. Los = valores de=20 p menores a 0,05 se consideraron significativos.

Para la = exploraci=F3n=20 de la variabilidad interobservador en relacion con el fantoma se = utiliz=F3 el=20 coeficiente de variaci=F3n (CV0SD / medio x 100) mientras que los = =E1ngulos=20 verdaderos sobre los calculados se estimaron con el coeficiente de = Pearson. Los=20 puntos residuales generados en la construcci=F3n del fantoma se = analizaron=20 igualmente con el test de Bland-Altman. Utilizamos el software SPSS, = (versi=F3n=20 12.0) (SPSS Inc. =AE, Chicago, Ill.) para todos los an=E1lisis.=20

RESULTADOS=20

En los = 45 pacientes=20 que no tuvieron placas, el promedio de edad fue de 57,2 =B1 6,98 a=F1os, = y en los=20 otros 45 individuos que al menos ten=EDan, una placa no esten=F3tica en = la cercan=EDa=20 de la bifurcaci=F3n de la LAD y la LCx., el promedio de edad fue 60,1 = =B1 8,9.=20

Se = describen las=20 caracter=EDsticas generales de ambos grupos en la Tabla 1 estando = adecuadamente=20 balanceados por edad. Con respecto a los factores de riesgo = tradicionales, no=20 hubo diferencias significativas entre grupos. Tabla = 1.=20

Las = caracter=EDsticas=20 anat=F3micas de los vasos con segmentos enfermos del grupo de pacientes = con=20 lesiones no esten=F3ticamente obstructivas se describen en la Tabla = 2.=20

Aun = cuando las=20 placas estuvieron distribuidas homog=E9neamente en las 3 arterias, hubo = una mayor=20 prevalencia de ellas en la arteria descendente anterior.

De = estos rasgos=20 anat=F3micos, la distancia media desde el tronco de la coronaria = izquierda hasta=20 la proximidad de la bifurcaci=F3n fue de 5,3 mm. Las lesiones mostraron = un fuerte=20 componente c=E1lcico, siendo su longitud media de 3,6 mm y un espesor = expresado en=20 medianas de 1,7. Tabla 2.

Se = observ=F3 una=20 elevada correlaci=F3n intraclase (r =3D 0,97, p<0,001).

En = relaci=F3n con las=20 angulaciones, el conformado por la LAD-LCx fue el m=E1s amplio en el = grupo=20 ateroscler=F3tico comparado con el grupo sin placas (p<0,017). = Tabla = 3, Figura = 2 (a).=20

El = grupo con placas=20 mostr=F3 vasos con un radio mayor, particularmente la arteria = descendente=20 anterior. Tabla=20 3, Figura 2 = (b).

En ese = sentido, el=20 volumen del vaso y el radio siguieron una tendencia mayor que la del = grupo sin=20 placa, Tabla=20 3, Figura 2 = (c). Los valores de calcio para esta poblaci=F3n alcanzaron las = medias que se=20 se=F1alan en la Tabla = 2, y Figura 2 = (d).=20

Del = an=E1lisis de los=20 datos geom=E9tricos y los rasgos cl=EDnicos de los individuos = estudiados, tanto para=20 el =E1ngulo LAD-LCx como para el radio y volumen de la LAD, el factor = edad fue la=20 variable independiente identificada (95% CI: 1,024-1,16, p=3D 0,007; 95% = CI:=20 1,043-1,19, p=3D 0,002; 95% CI: 1,054-1,201, p=3D 0,0001, = respectivamente). Tabla = 4.=20

Si la = existencia o=20 no de placas pudo estar vinculada con los rasgos geom=E9tricos, se = aplic=F3 un=20 an=E1lisis de regresi=F3n m=FAltiple incluyendo la edad, sexo y factores = de riesgo=20 documentados. As=ED, el radio, la angulaci=F3n, y el volumen conservaron = su valor de=20 p asociados a la existencia de placas ateroscler=F3ticas = independientemente=20 de la edad de los pacientes. Tabla = 4.=20

DISCUSI=D3N=20

La = presente=20 investigaci=F3n sugiere que la relaci=F3n espacial de los vasos = arteriales y su=20 distribuci=F3n geom=E9trica con la presencia de lesiones = ateroscler=F3ticas, parece=20 ser independiente de la edad de la muestra estudiada, as=ED como de los = factores=20 de riesgo tradicionales en sujetos de mediana edad que consultan por = dolor=20 tor=E1cico.

Estas = conclusiones=20 son el resultado del desarrollo de un dise=F1o matem=E1tico de = investigaci=F3n=20 aplicado a las im=E1genes de Tomograf=EDa Multicorte en 3 D.

Si bien = esta=20 t=E9cnica fue previamente utilizada con fines de establecer su v=EDnculo = con las=20 placas ateroscler=F3ticas, en particular, = en las=20 bifurcaciones anat=F3micas, estos ensayos estuvieron limitados por su = compleja=20 reproducibilidad.

En este = trabajo los=20 =E1ngulos de bifurcaci=F3n fueron medidos rotando los vol=FAmenes = gracias a un=20 calliper aplicado a una proyecci=F3n planar. Aun con t=E9cnicas de = segmentaci=F3n=20 autom=E1ticas, las arterias fueron reducidas a curvas sinuosas en 3D = para adaptar=20 las mismas a la anatom=EDa humana, y evitar interpretaciones sobre = cilindros=20 perfectamente construidos. Figura 1 = (d).14,18-19

En este = ensayo=20 encontramos un =E1ngulo de bifurcaci=F3n m=E1s amplio de las LAD-LCx en = pacientes con=20 placas ateroscler=F3ticas no obstructivas. Esto puede sugerir la = influencia de la=20 geometr=EDa coronaria en la formaci=F3n de estas lesiones.

El = dise=F1o t=E9cnico,=20 con el fin de analizar los =E1ngulos de la bifurcaci=F3n de las arterias = LAD-LCx, no=20 coincide claramente con los hallados en trabajos realizados previamente = "in=20 vivo".12,15,20 Las discrepancias pueden explicarse debido a = la=20 natural variabilidad de la geometr=EDa arterial20 y a los = movimientos=20 durante el ciclo cardiaco21 e incluso factores t=E9cnicos = dada la=20 sinuosidad de las arterias lo que dificulta establecer las l=EDneas = centrales y=20 los puntos de bifurcaci=F3n.5,21,23 Basados en estas = experiencias=20 previas, se modificaron los algoritmos semiautom=E1ticos en nuestro = laboratorio=20 para ajustarse a la longitud de cada segmento entre 10 y 20 mm, = reduciendo la=20 variabilidad interobservador a <2=B0 =B1 6=B0 cuando la mayor=EDa de = los estudios=20 mencionados pose=EDan una variabilidad de 9 =B1 14=B0 16. La = exactitud se=20 confirm=F3 de acuerdo con las diferencias absolutas entre =E1ngulos = verdaderos y=20 medidos que quedaron en menos de < 0,5=B0.18

Algunos = investigadores asociaron previamente las caracter=EDsticas geom=E9tricas = y la=20 incidencia de lesiones con =E1ngulos amplios y estimaron que la = proliferaci=F3n de=20 placas podr=EDa estar asociada a este proceso.9,19

En = nuestra=20 poblaci=F3n, los pacientes con placas ateroscler=F3ticas se evidenciaron = en =E1ngulos=20 de bifurcaci=F3n distintos a los previos, asociados al radio y=20 volumen del vaso, y particularmente, = en la=20 LAD, evidenciaron una relaci=F3n cercana a estas placas con un notable = componente=20 c=E1lcico.

El = desarrollo de=20 estas lesiones en lugares cercanos al ostium de los conductos es = frecuente en=20 estudios de anatom=EDa patol=F3gica.23 Aunque un considerable = n=FAmero de=20 este tipo de lesiones est=E1 presente a temprana edad,24,25 = la=20 detecci=F3n de calcio muestra un estadio avanzado del proceso=20 aterog=E9nico.26

Consecuentemente,=20 estos hallazgos coinciden con la evoluci=F3n y localizaci=F3n de las = placas como=20 mencionara Stary y col. en 199527,28 de la American = Heart=20 Association, incluyendo la modificaci=F3n propuesta por Virmani y=20 col.29 De acuerdo con un informe de la American Heart=20 Association,28 las lesiones tipo I y II, a veces combinadas = bajo el=20 t=E9rmino "lesiones tempranas" comunes en ni=F1os y las lesiones tipo = III, pueden=20 aparecer despu=E9s de la pubertad. Estas lesiones no engrosan la pared = arterial=20 significativamente y no estrechan el lumen ni obstruyen el flujo de = sangre. A=20 partir de la cuarta d=E9cada de vida, las lesiones que poseen un = destacado centro=20 lip=EDdico (tipo IV) adquieren un volumen que pueden ser eventualmente = detectables=20 por esta metodolog=EDa diagn=F3stica no invasiva, edad coincidente con = el grupo=20 etario
investigado.30

No = fuimos capaces=20 de demostrar una clara relaci=F3n entre los factores tradicionales de = riesgo y la=20 alteraci=F3n anat=F3mica. Aun mas interesante es el hecho que la edad = fue el =FAnico=20 factor independiente de los pacientes analizados que=20 permaneci=F3 constante aun en presencia de estas lesiones; sin = embargo,=20 luego del an=E1lisis multivariado, el radio, el volumen de la LAD, en = particular,=20 y la angulaci=F3n entre la LAD y la LCx tambi=E9n mantuvieron su fuerte = asociaci=F3n=20 con la existencia de lesiones ateroscler=F3ticas con=20 independencia de la edad, de la poblaci=F3n estudiada en este = trabajo.=20

Estos = datos nos=20 permiten formular algunas especulaciones sobre el desarrollo de lesiones = "de=20 novo" en el caso de la cardiologia intervencionista, despu=E9s del = implante de un=20 stent en el sector proximal, e incluso, distal al mismo. Tal vez la = modificaci=F3n=20 artificial de la direcci=F3n del segmento tratado como consecuencia del=20 dispositivo, influya en la aparici=F3n de estas lesiones. Si en dichos=20 laboratorios estuvieran disponibles algoritmos en 3D, en lugar de = utilizarse=20 proyecciones planares como t=E9cnica sustituta, estos podr=EDan arrojar = luz sobre=20 tal fen=F3meno. De todos modos, estos procedimientos son proclives a = error debido=20 a que la anatom=EDa coronaria es compleja y las rotaciones manuales = requieren que=20 las arterias sean ubicadas en un plano simple.2-4,14

Aunque = el n=FAmero de=20 casos puede ser considerado como una limitaci=F3n, cierta distribuci=F3n = de los=20 vasos coronarios epic=E1rdicos podr=EDa convertirse en un factor de = riesgo=20 anat=F3mico, lo que es de esperar en el = proceso de=20 envejecimiento de los seres humanos.=20

CONCLUSIONES=20

A = nuestro entender,=20 este es uno de los primeros estudios realizados entre individuos de = rasgos=20 demogr=E1ficos similares, sintom=E1ticos por dolor tor=E1cico, que = asocia la=20 existencia de placas ateroscler=F3ticas a una serie de elementos = geom=E9tricos que=20 van mas all=E1 de la angulaci=F3n de las ramas arteriales principales. =

Las = im=E1genes 3D del=20 TM que evitan las proyecciones planares y disminuyen la variabilidad y=20 subjetividad =EDnterobservador permiten el desarrollo de protocolos = dise=F1ados para=20 determinar si, de hecho, la edad puede ser responsable de los cambios en = la=20 distribuci=F3n geom=E9trica de las arterias o si las diferencias = anat=F3micas=20 particulares, independientemente de la edad del sujeto, contribuyen a la = progresi=F3n de la enfermedad.

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Recibido: 26 de Marzo de = 2010=20

Aceptado: 30 de=20 Mayo de 2010=20



Correo=20 electr=F3nico: epgurfinkel@ffavaloro.org=20

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Prof. Dr. Enrique P. Gurfinkel
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