From: Subject: =?iso-8859-1?Q?HIPERTENSI=D3N_ARTERIAL_E_INFARTO_DEL_MIOCARDIO._A_PROP=D3?= =?iso-8859-1?Q?SITO_DE_UN_ART=CDCULO_DE_19381?= Date: Thu, 3 Nov 2011 12:43:32 -0500 MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_2_10/car02210.htm X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.2180 HIPERTENSI=D3N = ARTERIAL E INFARTO DEL MIOCARDIO. A PROP=D3SITO DE UN ART=CDCULO DE = 19381

Rev Cubana = Cardiol Cir=20 Cardiovasc 2010;16(2):123-27

HIPERTENSI=D3N = ARTERIAL=20

 

Hipertensi=F3n = arterial e infarto=20 del miocardio. A prop=F3sito de un art=EDculo de 1938


High blood pressure and = miocardial=20 infartion. Concerning an article from 1938

 

 

Dr.=20 Cs. David Garc=EDa BarretoI; Dr. Cs. Alberto Hern=E1ndez=20 Ca=F1eroII

I=20 Profesor titular, investigador de m=E9rito, especialistas de 2do. grado = de=20 Cardiolog=EDa. Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa Cardiovascular. = Ciudad de la=20 Habana, Cuba.
II Profesor de M=E9rito, investigador de = m=E9rito,=20 especialistas de 2do. grado de Cardiolog=EDa. Director Fundador del = Instituto de=20 Cardiolog=EDa y Cirug=EDa Cardiovascular. Ciudad de la Habana, = Cuba.

RESUMEN=20

En el = primer n=FAmero=20 de la Revista Cubana de Cardiolog=EDa en 1938 el Dr. Carlos G=F3mez = Gonz=E1lez public=F3=20 el caso de una paciente diab=E9tica, hipertensa, con un infarto agudo = del=20 miocardio que es analizado, 71 a=F1os despu=E9s, para hacer una serie de = consideraciones diagn=F3sticas y de tratamiento a la luz de los = conocimientos=20 actuales.

SUMMARY=20

In the = first number=20 of the Revista Cubana de Cardiolog=EDa in 1938, Dr. Carlos G=F3mez = Gonz=E1lez=20 published a case report of a diabetic, hypertensive patient, with an = acute=20 myocardial infarction. This case is analyzed 71 years after considering = up-date=20 diagnostic and treatment knowledge.

 

 

INTRODUCCI=D3N

En el = primer n=FAmero=20 de la Revista Cubana de Cardiolog=EDa1 apareci=F3 un = art=EDculo del Dr.=20 Carlos G=F3mez Gonz=E1lez sobre una paciente de sexo femenino de 60 = a=F1os de edad,=20 diab=E9tica, con dolor precordial, estertores subcrepitantes bibasales, = y aumento=20 en las cifras de presi=F3n arterial y de glicemia. No se especifica el = peso=20 corporal ni la estatura, tampoco la medida de la cintura o de la cadera. = Se le=20 hicieron electrocardiogramas seriados y se diagnostic=F3 infarto agudo = del=20 miocardio (IAM) con hipertensi=F3n arterial de 200/100 mm Hg. Esta = revisi=F3n del=20 reporte de un caso, tiene el objetivo de sacar a la luz una pieza = hist=F3rica y de=20 hacer cuestionamientos y consideraciones 71 a=F1os despu=E9s de su = publicaci=F3n.=20

Hipertensi=F3n=20 arterial=20

El = diagn=F3stico de=20 hipertensi=F3n arterial se debe haber hecho con uno de los primeros=20 esfigmoman=F3metros de mercurio llegados a nuestro pa=EDs. = Probablemente, a la=20 cabecera de la cama de la paciente. El autor conoc=EDa a la enferma y = refiere que,=20 antes de presentar el cuadro, ten=EDa 160/80 mm Hg de presi=F3n = arterial.

La = primera gu=EDa que=20 estableci=F3 l=EDmites de hipertensi=F3n arterial se public=F3 en = 1977,2 39=20 a=F1os despu=E9s de que apareciera el art=EDculo de G=F3mez Gonz=E1lez. = Esta Gu=EDa=20 institu=EDa 160/100 mm Hg como l=EDmite de hipertensi=F3n y le otorgaba = mayor=20 importancia a la elevaci=F3n de la presi=F3n diast=F3lica que a la = sist=F3lica cosa que=20 ven=EDa haci=E9ndose, sin explicaci=F3n plausible alguna, desde la = segunda d=E9cada del=20 siglo pasado. De modo que las cifras de 200/100 mm Hg registradas en la = paciente=20 reflejan una hipertensi=F3n sisto diast=F3lica. Pero esto fue con dolor = precordial=20 intenso y con la ansiedad que genera un diagn=F3stico ominoso como el de = infarto=20 del miocardio.

El = dolor y el=20 estr=E9s agudo, al aumentar la actividad simp=E1tica, son causa de = elevaci=F3n de la=20 presi=F3n arterial.3 G=F3mez Gonz=E1lez le quit=F3 el dolor a = la paciente con=20 una inyecci=F3n de morfina y la presi=F3n descendi=F3 gradualmente hasta = ser de 170/80=20 mm Hg, 10 d=EDas despu=E9s. Entonces concluy=F3 que la hipertensi=F3n = era "accidental" y=20 as=ED lo plasm=F3 en su reporte.

Hoy en = d=EDa se sabe=20 que la presi=F3n sist=F3lica aislada, en la tercera edad, refleja el = endurecimiento=20 de las arterias o arterioesclerosis y que la presi=F3n de retorno se = adelanta y=20 aumenta la presi=F3n sist=F3lica, mientras que disminuye la presi=F3n=20 diast=F3lica.4 De modo que la presi=F3n diast=F3lica no es un = marcador que=20 determine el pron=F3stico; de hecho Strandberg et al,5 = encontraron tras=20 un seguimiento hasta de 32 a=F1os, que no aumentaba el riesgo de = enfermedad=20 cardiovascular.

La = presi=F3n arterial=20 diast=F3lica, cuando comienza a disminuir, marca la aparici=F3n de = hipertensi=F3n=20 sist=F3lica aislada que obedece a rigidez vascular. Las arterias = coronarias son=20 las =FAnicas que se llenan en di=E1stole, de modo que una disminuci=F3n = de la presi=F3n=20 diast=F3lica, ya sea por razones naturales o por medicaci=F3n, puede = ocasionar=20 isquemia mioc=E1rdica, sobre todo en pacientes con enfermedad=20 coronaria.6

Entonces, se puede=20 aceptar que la paciente era hipertensa sist=F3lica aislada y que su = riesgo=20 pron=F3stico era tambi=E9n alto, de acuerdo con la Gu=EDa Europea de = Hipertensi=F3n del=20 20037 que toma en cuenta el riesgo cardiovascular total. =

Por = tanto, se=20 podr=EDa afirmar que desde el punto de vista de la hipertensi=F3n, el = diagn=F3stico=20 fue correcto y se adelant=F3 a su =E9poca en m=E1s de medio siglo. =

Infarto agudo=20 del miocardio=20

La = sospecha de=20 infarto agudo del miocardio se hizo por "dolor precordial retroesternal, = irradiado a hombro y brazo izquierdo, de m=E1s de 30 minutos de = duraci=F3n" y=20 electrocardiogramas seriados desde el inicio hasta seis semanas = despu=E9s. Hay m=E1s=20 de 50 causas de dolor precordial, ya sean de origen cardiaco coronario, = no=20 coronario o extracardiaco que pueden confundir el diagn=F3stico de = infarto agudo=20 del miocardio.

Al = ingreso, la=20 paciente presentaba estertores subcrepitantes bibasales y un latido = apexiano en=20 6to. espacio intercostal. Lo que = fundament=F3 el=20 diagn=F3stico cl=EDnico de insuficiencia cardiaca y de crecimiento = ventricular=20 izquierdo. Por ello la paciente fue digitalizada por v=EDa endovenosa, = sin que se=20 dieran mayores detalles de esta digitalizaci=F3n. No ser=EDa extra=F1o = ver que un=20 episodio de isquemia agudo desencadenara insuficiencia ventricular,=20 especialmente cuando esta ya ven=EDa gest=E1ndose (latido apexiano en = 6to. espacio=20 intercostal).

Durante = el episodio=20 doloroso, la glicemia que hab=EDa sido antes de 142 mg/100 ml de sangre = se elev=F3 a=20 322 mg/100 ml. Algo que tambi=E9n suele ocurrir en respuesta a una = descarga=20 adren=E9rgica importante, pero que raras veces requiere de tratamiento, = basta que=20 desaparezca el dolor y se reduzca el estr=E9s para que, como ocurri=F3, = disminuyan=20 gradualmente las cifras de glicemia.

Los = trazados=20 electrocardiogr=E1ficos se obtuvieron con un equipo de inscripci=F3n = fotogr=E1fica que=20 requer=EDa el revelado de la pel=EDcula. Estos equipos eran grandes y = pesados lo que=20 hac=EDa muy dif=EDcil transportarlos y, adem=E1s, no se dispon=EDa de = muchos de ellos en=20 La Habana de 1938. Esto probablemente motiv=F3 que se hubiera hecho el = primer=20 registro apenas tres d=EDas despu=E9s de aparecer el dolor. Para colmo, = el equipo no=20 dispon=EDa de una central terminal de Wilson, por lo que solo se = registraron=20 cuatro derivaciones bipolares, las tres cl=E1sicas (DI, DII y DIII) y = una bipolar=20 entre una derivaci=F3n precordial positiva y otra negativa en un tobillo = (Posici=F3n=20 de Roth o DIV).

En este = primer=20 trazado se encontr=F3, ritmo sinusal, R grande en DI, S grande en DIII y = supra=20 desnivel del segmento ST en DII, DIII y DIV. A las tres y seis semanas = se=20 manten=EDa el supra desnivel de ST pero presentaba una T negativa en = DIV. No hab=EDa=20 onda Q de m=E1s de 2 milisegundos de duraci=F3n en ninguna de las 4 = derivaciones. La=20 frecuencia cardiaca oscil=F3 entre 75 y 80/min en los = electrocardiogramas.

La = evoluci=F3n fue=20 favorable y la paciente fue dada de alta sin dolor ni manifestaciones de = insuficiencia cardiaca.

En la = actualidad=20 contamos con el ultrasonido o una ventriculograf=EDa nuclear que = confirman el=20 diagn=F3stico de insuficiencia cardiaca, adem=E1s de ayudar a establecer = la=20 etiolog=EDa, el tipo predominante (sist=F3lica o diast=F3lica) e incluso = la gravedad.=20 En aquel entonces el diagn=F3stico era eminentemente cl=EDnico. = Suponemos que se=20 obvi=F3 en el art=EDculo mencionar la disnea, la taquicardia o la = presencia de un=20 tercer ruido, o de otros signos de insuficiencia cardiaca.

Los=20 electrocardiogramas tampoco son determinantes de un infarto; uno = esperar=EDa=20 encontrar un desnivel de ST en espejo en derivaciones izquierdas, en = este caso=20 la =FAnica con que se contaba era DI. Tambi=E9n una zona = el=E9ctricamente inactivable=20 (onda Q) a las seis semanas. Aunque podr=EDa tratarse de un infarto no = transmural.=20 Hasta no disponer de las 6 derivaciones precordiales era muy dif=EDcil = confirmar=20 el diagn=F3stico. Hay que tomar en cuenta que en la actualidad puede = disponerse de=20 marcadores enzim=E1ticos, lo que permite una mayor precisi=F3n = diagn=F3stica.

Tratamiento =

Hasta = que sali=F3=20 publicado el resultado del estudio Systolic Hypertension in the = Elderly=20 Program (SHEP) a principio de la d=E9cada del 90, la hipertensi=F3n = sist=F3lica=20 era considerada como un mal dependiente de la edad y no se = trataba.8=20 Los resultados de este estudio redujeron considerablemente la morbilidad = y la=20 mortalidad en hipertensos sist=F3licos.

Por = supuesto, en=20 1938 cuando se public=F3 el trabajo de G=F3mez Gonz=E1lez, no hab=EDa = medicamento alguno=20 para tratar la hipertensi=F3n arterial. La acci=F3n hipotensora de la = reserpina=20 apenas se estaba investigando en la India, de donde era oriunda. Este=20 medicamento no lleg=F3 a Am=E9rica hasta despu=E9s de la II Guerra = Mundial. Los=20 diur=E9ticos mercuriales ten=EDan acci=F3n hipotensora, pero eran muy = t=F3xicos y solo=20 pod=EDan usarse por v=EDa parenteral. Casi junto con la reserpina = aparecieron los=20 primeros diur=E9ticos tiaz=EDdicos, que a=FAn siguen siendo de gran = utilidad para=20 tratar la hipertensi=F3n sist=F3lica aislada y la insuficiencia = cardiaca.

Algo = semejante=20 suced=EDa en la cardiopat=EDa isqu=E9mica; Sobrero hab=EDa sintetizado = la nitroglicerina=20 en 1846 y Hering la hab=EDa administrado por v=EDa sublingual un a=F1o = despu=E9s, pero=20 los nitratos org=E1nicos de m=E1s larga duraci=F3n como el Dinitrato de = Isosorbide no=20 apareci=F3 hasta bien entrado el siglo XX. El Propranolol, primer beta = bloqueador=20 adren=E9rgico empleado en la cl=EDnica, no fue sintetizado hasta 1962. = Despu=E9s=20 surgi=F3 el Atenolol con mayor afinidad por los receptores beta 1. Las=20 indicaciones de los betabloqueadores se hicieron vers=E1tiles y lo que=20 inicialmente se emple=F3 en el tratamiento de la cardiopat=EDa = isqu=E9mica se ampli=F3 a=20 la hipertensi=F3n y, mucho m=E1s tarde, al tratamiento de la = insuficiencia cardiaca.=20

En la = actualidad se=20 cuenta con una cantidad mayor de medicamentos con acciones diversas. Tal = vez no=20 se hubiera digitalizado a la paciente considerando que pod=EDa aumentar = el =E1rea de=20 infarto.

Hoy = d=EDa a=FAn se=20 discute si la Digoxina es =FAtil para prolongar la vida en pacientes con = insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal. Dos ensayos aleatorizados en = pacientes=20 que recib=EDan diur=E9ticos e inhibidores de la enzima convertidora de = angiotensina=20 (ECA) y Digoxina, con fracci=F3n de eyecci=F3n ventricular izquierda = (FEVI) menor de=20 35%, encontraron que si se retiraba la Digoxina y se daba en su lugar un = placebo, aumentaba significativamente la mortalidad en comparaci=F3n con = los que=20 segu=EDan tom=E1ndola.9,10 En otro ensayo con mayor n=FAmero = de pacientes=20 (Digoxin Investigators Group, DIG), se incluyeron 6,800 pacientes = con=20 insuficiencia cardiaca ligera a moderada (grado II a III de NYHA) y FEVI = menor=20 de 45%, en un ensayo aleatorizado y a doble ciegas. Todos estaban = recibiendo=20 inhibidores de la ECA y diur=E9ticos. No hubo diferencia en cuanto a = mortalidad=20 entre los que recib=EDan digoxina o placebo, probablemente debido a una = mayor=20 cantidad de arritmias entre los tratados. No obstante, hubo menos=20 hospitalizaciones por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca entre = los que=20 recib=EDan digoxina.11

En = 1938, se=20 empleaba un polvo que era una mezcla de hojas de digital. Como la dosis = del=20 medicamento era de potencia variable cada lote de digital era sometido a = control=20 biol=F3gico, midi=E9ndose la cantidad capaz de matar al 50% de animales = de=20 experimentaci=F3n (dosis letal media). Es evidente que la intoxicaci=F3n = con este=20 producto era mucho m=E1s frecuente de la que hay hoy en d=EDa.

Quiz=E1s un inhibidor=20 de la ECA de acci=F3n r=E1pida como el Captopril hubiese sido m=E1s = adecuado, pero=20 tuvieron que transcurrir m=E1s de 30 a=F1os para que las investigaciones = iniciadas=20 en Brasil por Ferreira con el veneno de la serpiente=20 Bothrops jararaca fuera convertido en Captopril por el argentino=20 Ondetti.12

Sin = embargo, todas=20 estas consideraciones a posteriori no empa=F1an el hecho de que = los autores=20 del art=EDculo de 1938 lograran, con gran escasez de recursos, preservar = la vida=20 de la paciente.

Agradecimientos=20

Agradecemos la=20 ayuda prestada por los compa=F1eros de la Biblioteca Nacional que = hicieron posible=20 revisar los n=FAmeros de la Revista Cubana de Cardiolog=EDa.

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Recibido:=20 2 = de Abril de=20 2010=20

Aceptado:=20 29 = de Abril de=20 2010=20

Correspondencia:=20

gbarreto@infomed.sld.cu=20