From: Subject: =?iso-8859-1?Q?ASPECTOS_POL=C9MICOS=2C_LIMITACIONES_Y_PERSPECTIVAS_DEL_ES?= =?iso-8859-1?Q?TUDIO_DE_LAS_ARTERIAS_CORONARIAS_POR_TOMOGRAF=CDA_COMPUTAR?= =?iso-8859-1?Q?IZADA.?= Date: Thu, 3 Nov 2011 12:43:15 -0500 MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_2_10/car01210.htm X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.2180 ASPECTOS = POL=C9MICOS, LIMITACIONES Y PERSPECTIVAS DEL ESTUDIO DE LAS ARTERIAS = CORONARIAS POR TOMOGRAF=CDA COMPUTARIZADA.

Rev Cubana = Cardiol Cir=20 Cardiovasc 2010;16(2):118-22

EDITORIAL

Aspectos pol=E9micos, = limitaciones y=20 perspectivas del estudio de las arterias coronarias por tomograf=EDa=20 computarizada=20

Controversial = features,=20 limitations and perspectives of coronary arteries study by computerized = axial=20 tomography

Dr.=20 CM Luis=20 Roberto Llerena Rojas

Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa = Cardiovascular.=20 Ciudad de La Habana, Cuba.=20

La = tomograf=EDa=20 computarizada (TC) se utiliza para el diagn=F3stico de muchas afecciones = del=20 coraz=F3n y los vasos sangu=EDneos pero en este trabajo vamos a = limitarnos a los=20 aspectos pol=E9micos, limitaciones y perspectivas de dos procedimientos=20 diagn=F3sticos de las arterias coronarias:

1- El = puntaje o=20 score de calcio. (El t=E9rmino score en ingl=E9s se ha = impuesto).=20

2 - La=20 coronariograf=EDa por TC (Coro TC) que recibe otras denominaciones como=20 Coronariograf=EDa por TC de m=FAltiples detectores o cortes, = Coronariograf=EDa no=20 invasiva, angiograf=EDa coronaria por TC y otros. El primer aspecto = pol=E9mico es=20 que no existe consenso para su denominaci=F3n.

Las = arterias=20 coronarias son estructuras de poco calibre que se mueven continuamente, = lo que=20 dificulta la obtenci=F3n de im=E1genes con resoluci=F3n espacial y = temporal =F3ptimas.=20 La Coro TC tiene adem=E1s dos limitantes: necesidad de administrar = radiaciones=20 ionizantes y sustancia de contraste (SC) radiogr=E1fica con riesgos para = el=20 paciente.1

El = score de=20 calcio y la Coro TC son dos m=E9todos de diagn=F3stico de introducci=F3n = relativamente=20 reciente. No se ha alcanzado la perfecci=F3n, pero de manera = continua, se introducen nuevos equipos y programas para = lograr=20 im=E1genes de calidad =F3ptima y un diagn=F3stico preciso sin afectar al = paciente. En=20 el 2000 se introdujo el equipo de 4 cortes, en el 2002 el de 16, en el = 2004 el=20 de 64, el m=E1s difundido, en el 2006 el de doble fuente y en el 2008 = otros m=E1s=20 sofisticados.3,4 Esto encarece el costo de los equipos, = accesorios y=20 programas que resultan inaccesibles para muchos pa=EDses y clases=20 sociales.1-4.

Score de=20 calcio

La TC = para la=20 detecci=F3n del calcio en las arterias coronarias super=F3 a otros = m=E9todos en los=20 primeros a=F1os de la d=E9cada de 1980 con un equipo=20 conocido por sus siglas en ingl=E9s EBCT (electron beam computed=20 tomography) de resoluci=F3n temporal aceptable pero con resoluci=F3n = espacial=20 sub=F3ptima y fue sustituido por el tom=F3grafo computarizado de = m=FAltiples=20 detectores que se utiliza tambi=E9n para la Coro TC.

El = score de=20 calcio introducido por Agatston en 19905 para cuantificar el = calcio=20 en las arterias coronarias tiene las ventajas de que no necesita ayuno = del=20 paciente, ni esfuerzo f=EDsico, tampoco requiere medicamentos ni SC, es = f=E1cil de=20 realizar y el resultado es inmediato aunque el paciente recibe peque=F1a = dosis de=20 radiaciones.

La = presencia de=20 calcio en las arterias coronarias es casi patognom=F3nico de = aterosclerosis=20 coronaria.1 El score de calcio normal es igual a cero, = pero=20 esto no niega la aterosclerosis pues:

-Existen placas=20 aparentemente con ausencia de calcio compuestas predominantemente por = l=EDpidos,=20 tejido fibroso e inflamatorio que no son detectadas por el m=E9todo de = Agatston, y=20 puede que contengan calcio pero con menos de 130 unidades Hounsfield = (UH), que=20 es el umbral para su visualizaci=F3n.1

-Las = placas no=20 calcificadas son diagnosticadas por la Coro TC y son llamadas "blandas", = aunque=20 este t=E9rmino es rechazado por algunos autores.1

-Existen placas=20 mixtas y al no ser visualizada su porci=F3n no calcificada por el = score de=20 calcio, su tama=F1o es subestimado. Tambi=E9n requieren de la Coro TC = para su=20 diagn=F3stico.

El = score de=20 calcio se considera un factor de riesgo independiente de eventos = cardiacos y el=20 riesgo relativo para dichos eventos aumenta a medida que lo hace el = score=20 de calcio1.

-Sin = embargo, los eventos cardiacos casi siempre se deben a=20 ulceraciones y ruptura de la placa. Las placas poco o no calcificadas = son las=20 que se rompen, ulceran y trombosan con mayor frecuencia, mientras las=20 calcificadas, de mayor tama=F1o, suelen asociarse a la angina = estable.5=20

Coronariograf=EDa=20 por Tomograf=EDa Computarizada

Este = estudio=20 requiere la administraci=F3n de SC inyectada en una vena perif=E9rica. =

- Con = el equipo de=20 64 cortes se requiere enlentecer la frecuencia cardiaca con = medicamentos; el m=E1s=20 utilizado es un betabloqueador, contraindicado en asm=E1ticos y otros = pacientes.=20 No es imprescindible, pero s=ED aconsejable con el equipo de doble = fuente.

=B7 = -Una de las=20 limitaciones de la Coro TC son los artefactos, los m=E1s frecuentes por=20 movimientos del paciente, frecuencia = cardiaca alta,=20 arritmia, obesidad, pr=F3tesis valvulares, marcapasos y desperfectos del = equipo.1,2

-Los = artefactos=20 pueden confundirse con placas de ateroma y, a pesar de los adelantos, no = se han=20 logrado eliminar totalmente.

Por su = alto valor=20 predictivo negativo, la indicaci=F3n = principal de la=20 Coro TC es la de evitar una coronariograf=EDa invasiva, sobre todo, en = pacientes=20 con alta probabilidad de un estudio normal y necesidad de visualizar las = arterias coronarias.

Resulta = de gran=20 utilidad en pacientes con riesgo intermedio y sospecha de enfermedad = coronaria=20 con otras pruebas no concluyentes: Electrocardiograma en reposo o = esfuerzo.=20

Ecocardiograf=EDa y=20 Medicina Nuclear.1,2

Otras = indicaciones=20 resultan pol=E9micas:1,2

-Sospecha de=20 reestenosis en stents intracoronarios que pueden ocasionar artefactos de = acuerdo=20 con su di=E1metro y naturaleza del material.

-Sospecha de=20 estenosis en la permeabilidad de puentes (bypass) arteriales o venosos = pero se=20 ha se=F1alado el inconveniente de la pobre visualizaci=F3n de los vasos = nativos y=20 las anastomosis, lo que puede superarse y lo hemos logrado en nuestro=20 departamento con nuevos protocolos e incluso con bajas dosis de = radiaciones y SC=20 en pacientes no obesos, con frecuencia cardiaca por debajo de 65 latidos = por=20 minuto, en ritmo sinusal y bajo score de calcio. En caso de = obstrucci=F3n=20 de puentes venosos en su origen los resultados superan a la = coronariograf=EDa=20 invasiva.

Se han = hecho=20 objeciones al estudio de urgencia en pacientes con dolor tor=E1cico = agudo y=20 diagn=F3stico dudoso de enfermedad coronaria, s=EDndrome a=F3rtico agudo = o=20 tromboembolismo pulmonar (el llamado "triple rule out"), porque = requieren dosis=20 m=E1s altas de radiaci=F3n y de SC. Sin embargo, en estos pacientes los = riesgos=20 pueden justificar los beneficios esperados y esto permite la = realizaci=F3n de=20 trabajos para el estudio retrospectivo de la geometr=EDa vascular y la=20 aterosclerosis coronaria como el de Gurfinkel y colaboradores que = aparece en=20 este n=FAmero.7

-En el = estudio de=20 las anomal=EDas coronarias la Coro TC suele ser m=E1s efectiva que la=20 coronariograf=EDa invasiva, aunque estos m=E9todos no deben considerarse = como=20 antag=F3nicos ya que m=E1s bien resultan complementarios.2 =

-El = score de=20 calcio y la Coro TC no deben utilizarse de rutina para despistaje en = pacientes=20 de bajo riesgo ni en los de alto riesgo con diagn=F3stico ya establecido = de=20 enfermedad coronaria, excepto la Coro TC para investigar reestenosis del = stent y=20 de los puentes aortocoronarios. A los pacientes de alto riesgo debe=20 realiz=E1rseles, de entrada, la coronariograf=EDa invasiva para evitar = doble dosis=20 de radiaci=F3n y SC.

-Si el = score=20 de calcio es muy alto se producen artefactos que disminuyen el valor = diagn=F3stico=20 de la Coro TC. El l=EDmite de la cifra es otro aspecto pol=E9mico. =

-Los = m=E9todos para=20 el estudio de la viabilidad mioc=E1rdica est=E1n todav=EDa poco = desarrollados en la=20 Coro TC, por lo que el estudio anat=F3mico debe complementarse con el = funcional=20 mediante medicina nuclear. La fusi=F3n de = ambos=20 procedimientos tiene el inconveniente de que las radiaciones suelen ser=20 excesivas.8

Radiaciones=20

Este es = uno de los=20 aspectos m=E1s pol=E9micos pues el riesgo es exagerado por unos y = subestimado por=20 otros.9,10 Seg=FAn informes oficiales, en los Estados Unidos = las=20 radiaciones de uso m=E9dico han aumentado m=E1s de 700% desde 1980 a = 2006 y el=20 crecimiento anual de la TC sobrepasa el 10%.9

-No hay = duda que la=20 exposici=F3n exagerada a las radiaciones puede causar, entre otras, = afecciones=20 cut=E1neas, cataratas y aumento del riesgo de c=E1ncer, aunque dicho = riesgo es poco=20 y a largo plazo.9,10 La dosis efectiva de radiaciones se mide = en=20 milisieverts (mSv).

-Con = equipos de 64=20 cortes la dosis de un score de calcio es alrededor de 3 mSv,=20 aproximadamente la misma que recibe todo ser humano en un a=F1o como = promedio. En=20 la Coro TC fluct=FAa entre 6 y 12 mSv y aunque no todos los autores dan = las mismas=20 cifras, esta equivale a la de 200 radiograf=EDas de t=F3rax.

-Las = perspectivas=20 son muy halag=FCe=F1as, pues con equipos de doble fuente, en nuestro = departamento,=20 en pacientes con condiciones =F3ptimas y un protocolo secuencial, las = dosis para=20 el score de calcio y Coro TC se han reducido a menos de 1 y 3 mSv = respectivamente y con equipos de tecnolog=EDa m=E1s reciente, se han = reportado=20 cifras, para la Coro TC de menos de 1 mSv.3,4

En = todos los=20 pacientes, pero, sobre todo en ni=F1os y j=F3venes, la dosis de = radiaciones y el=20 n=FAmero de estudios debe ser lo m=E1s bajo posible y aplicar siempre el = principio=20 ALARA (As Low As Reasonably Achievable), por su sigla en = ingl=E9s.10=20

Sustancia de=20 contraste radiogr=E1fica

Las = reacciones=20 adversas a las SC son generalmente ligeras: calor, rubicundez, = n=E1useas, v=F3mitos,=20 habones de tipo urticarianos, o m=E1s graves y menos frecuentes: = s=EDncope,=20 broncoespasmo, arritmia, shock anafilactoide, insuficiencia renal y = muerte. El=20 contraste preferido es el no i=F3nico, de menor osmolalidad que el = i=F3nico ya que=20 aunque el mecanismo de las reacciones adversas a la SC no es del todo = conocido,=20 se acepta que existe una gran asociaci=F3n entre la hiperosmolalidad y = las=20 reacciones adversas.11 Otros factores importantes son la = v=EDa de=20 administraci=F3n: arterial o venosa y la viscosidad de la SC, aunque = esta=20 disminuye al calentar el contraste.12

La = nefropat=EDa=20 inducida por el contraste, al igual que las radiaciones son exageradas o = subestimadas, tambi=E9n tiene aspectos pol=E9micos, sobre todo, en = relaci=F3n con el=20 uso de contrastes no i=F3nicos mon=F3meros: = iopromide,=20 iohexol, iopamidol y el d=EDmero iodixanol. Los primeros tienen una = osmolalidad=20 menor que los i=F3nicos, pero mayor que el iodixanol cuya osmolalidad es = igual a=20 la del plasma. =

Para la = detecci=F3n=20 precoz de la nefropat=EDa inducida por el contraste, se recomienda la = dosificaci=F3n=20 previa de creatinina y otra dosificaci=F3n al segundo o tercer d=EDa del = estudio,=20 pero no existe acuerdo en relaci=F3n con el m=E9todo para el = diagn=F3stico de=20 insuficiencia renal.12

Consentimiento=20 informado

El = consentimiento=20 informado del paciente o familiar es obligatorio en toda = investigaci=F3n, pero a=20 veces est=E1 redactado en t=E9rminos imprecisos. Nuestro criterio es que = el paciente=20 debe conocer todo lo relacionado con la investigaci=F3n. Debe existir=20 transparencia en la informaci=F3n y evitar t=E9rminos ambiguos. Se le = deben explicar=20 los riesgos a que se expone y los beneficios que se esperan, sobre todo, = si=20 existe un grupo control. Consideramos que el consentimiento informado = debe=20 figurar como un anexo de la investigaci=F3n e incluirlo en el informe = final y en=20 la publicaci=F3n del trabajo.

CONCLUSIONES=20

Antes = de proceder a=20 toda investigaci=F3n que implique riesgos para el paciente como el = score de=20 calcio y la Coro TC en la que el paciente se expone a radiaciones = ionizantes o=20 de SC, el m=E9dico de asistencia debe hacer un estudio cl=EDnico = exhaustivo y=20 analizar si puede utilizar otra investigaci=F3n menos riesgosa, siempre = que no=20 limite el diagn=F3stico y si fuere necesario evaluar riesgo contra = beneficio.=20

Por = supuesto, debe=20 tenerse en cuenta que el no realizar un estudio diagn=F3stico = determinado, tambi=E9n=20 puede constituir un riesgo para el paciente.

Las = gu=EDas y normas=20 son de gran ayuda, pero la conducta a seguir frente a cada paciente debe = analizarse de acuerdo con sus caracter=EDsticas, condiciones y recursos=20 disponibles.

El = dinamismo en las=20 innovaciones en equipos y programas obliga a que tanto el cardi=F3logo = como el=20 imagen=F3logo se mantengan actualizados para evitar indicaciones = err=F3neas que=20 lejos de reportar un beneficio para el paciente, lo perjudican.

Esperamos que muy=20 pronto desaparezcan o disminuyan las limitaciones expuestas que permitan = perfeccionar los resultados y ampliar las indicaciones de la Coro TC, = con un=20 riesgo m=EDnimo para el paciente.

Agradecimientos=20

Lo = expresado en=20 este editorial refleja la experiencia de 4 a=F1os de nuestro colectivo = de trabajo=20 en el departamento de Tomograf=EDa de nuestro Instituto. El manuscrito = ha sido=20 revisado por los Dres. Vladimir Mendoza, Eddy Olivares, Yamil=E9 Marcos, = Llimia=20 Bencomo, Lic. Romualdo Linares, Lic. Katia Fern=E1ndez quienes han hecho = atinadas=20 observaciones lo que agradecemos y hacemos extensivo al resto del = personal:=20 Yoandry D=EDaz, Odalys G=F3mez, Raymaluz Gonz=E1lez, Irma la O, Grisel = Aveledo.=20

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