Subject: ASPECTOS POLÉMICOS, LIMITACIONES Y PERSPECTIVAS DEL ESTUDIO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.
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Date: Thu, 3 Nov 2011 12:43:15 -0500

Rev Cubana Cardiol Cir
Cardiovasc 2010;16(2):118-22

EDITORIAL

Aspectos polémicos, limitaciones y
perspectivas del estudio de las arterias coronarias por tomografía
computarizada

Controversial features,
limitations and perspectives of coronary arteries study by computerized axial
tomography

Dr.
CM Luis
Roberto Llerena Rojas

Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Ciudad de La Habana, Cuba.

La tomografía
computarizada (TC) se utiliza para el diagnóstico de muchas afecciones del
corazón y los vasos sanguíneos pero en este trabajo vamos a limitarnos a los
aspectos polémicos, limitaciones y perspectivas de dos procedimientos
diagnósticos de las arterias coronarias:

1- El puntaje o
score de calcio. (El término score en inglés se ha impuesto).

2 - La
coronariografía por TC (Coro TC) que recibe otras denominaciones como
Coronariografía por TC de múltiples detectores o cortes, Coronariografía no
invasiva, angiografía coronaria por TC y otros. El primer aspecto polémico es
que no existe consenso para su denominación.

Las arterias
coronarias son estructuras de poco calibre que se mueven continuamente, lo que
dificulta la obtención de imágenes con resolución espacial y temporal óptimas.
La Coro TC tiene además dos limitantes: necesidad de administrar radiaciones
ionizantes y sustancia de contraste (SC) radiográfica con riesgos para el
paciente.1

El score de
calcio y la Coro TC son dos métodos de diagnóstico de introducción relativamente
reciente. No se ha alcanzado la perfección, pero de manera continua, se introducen nuevos equipos y programas para lograr
imágenes de calidad óptima y un diagnóstico preciso sin afectar al paciente. En
el 2000 se introdujo el equipo de 4 cortes, en el 2002 el de 16, en el 2004 el
de 64, el más difundido, en el 2006 el de doble fuente y en el 2008 otros más
sofisticados.3,4 Esto encarece el costo de los equipos, accesorios y
programas que resultan inaccesibles para muchos países y clases
sociales.1-4.

Score de
calcio

La TC para la
detección del calcio en las arterias coronarias superó a otros métodos en los
primeros años de la década de 1980 con un equipo
conocido por sus siglas en inglés EBCT (electron beam computed
tomography) de resolución temporal aceptable pero con resolución espacial
subóptima y fue sustituido por el tomógrafo computarizado de múltiples
detectores que se utiliza también para la Coro TC.

El score de
calcio introducido por Agatston en 19905 para cuantificar el calcio
en las arterias coronarias tiene las ventajas de que no necesita ayuno del
paciente, ni esfuerzo físico, tampoco requiere medicamentos ni SC, es fácil de
realizar y el resultado es inmediato aunque el paciente recibe pequeña dosis de
radiaciones.

La presencia de
calcio en las arterias coronarias es casi patognomónico de aterosclerosis
coronaria.1 El score de calcio normal es igual a cero, pero
esto no niega la aterosclerosis pues:

-Existen placas
aparentemente con ausencia de calcio compuestas predominantemente por lípidos,
tejido fibroso e inflamatorio que no son detectadas por el método de Agatston, y
puede que contengan calcio pero con menos de 130 unidades Hounsfield (UH), que
es el umbral para su visualización.1

-Las placas no
calcificadas son diagnosticadas por la Coro TC y son llamadas "blandas", aunque
este término es rechazado por algunos autores.1

-Existen placas
mixtas y al no ser visualizada su porción no calcificada por el score de
calcio, su tamaño es subestimado. También requieren de la Coro TC para su
diagnóstico.

El score de
calcio se considera un factor de riesgo independiente de eventos cardiacos y el
riesgo relativo para dichos eventos aumenta a medida que lo hace el score
de calcio1.

-Sin embargo, los eventos cardiacos casi siempre se deben a
ulceraciones y ruptura de la placa. Las placas poco o no calcificadas son las
que se rompen, ulceran y trombosan con mayor frecuencia, mientras las
calcificadas, de mayor tamaño, suelen asociarse a la angina estable.5

Coronariografía
por Tomografía Computarizada

Este estudio
requiere la administración de SC inyectada en una vena periférica.

- Con el equipo de
64 cortes se requiere enlentecer la frecuencia cardiaca con medicamentos; el más
utilizado es un betabloqueador, contraindicado en asmáticos y otros pacientes.
No es imprescindible, pero sí aconsejable con el equipo de doble fuente.

· -Una de las
limitaciones de la Coro TC son los artefactos, los más frecuentes por
movimientos del paciente, frecuencia cardiaca alta,
arritmia, obesidad, prótesis valvulares, marcapasos y desperfectos del
equipo.1,2

-Los artefactos
pueden confundirse con placas de ateroma y, a pesar de los adelantos, no se han
logrado eliminar totalmente.

Por su alto valor
predictivo negativo, la indicación principal de la
Coro TC es la de evitar una coronariografía invasiva, sobre todo, en pacientes
con alta probabilidad de un estudio normal y necesidad de visualizar las
arterias coronarias.

Resulta de gran
utilidad en pacientes con riesgo intermedio y sospecha de enfermedad coronaria
con otras pruebas no concluyentes: Electrocardiograma en reposo o esfuerzo.

Ecocardiografía y
Medicina Nuclear.1,2

Otras indicaciones
resultan polémicas:1,2

-Sospecha de
reestenosis en stents intracoronarios que pueden ocasionar artefactos de acuerdo
con su diámetro y naturaleza del material.

-Sospecha de
estenosis en la permeabilidad de puentes (bypass) arteriales o venosos pero se
ha señalado el inconveniente de la pobre visualización de los vasos nativos y
las anastomosis, lo que puede superarse y lo hemos logrado en nuestro
departamento con nuevos protocolos e incluso con bajas dosis de radiaciones y SC
en pacientes no obesos, con frecuencia cardiaca por debajo de 65 latidos por
minuto, en ritmo sinusal y bajo score de calcio. En caso de obstrucción
de puentes venosos en su origen los resultados superan a la coronariografía
invasiva.

Se han hecho
objeciones al estudio de urgencia en pacientes con dolor torácico agudo y
diagnóstico dudoso de enfermedad coronaria, síndrome aórtico agudo o
tromboembolismo pulmonar (el llamado "triple rule out"), porque requieren dosis
más altas de radiación y de SC. Sin embargo, en estos pacientes los riesgos
pueden justificar los beneficios esperados y esto permite la realización de
trabajos para el estudio retrospectivo de la geometría vascular y la
aterosclerosis coronaria como el de Gurfinkel y colaboradores que aparece en
este número.7

-En el estudio de
las anomalías coronarias la Coro TC suele ser más efectiva que la
coronariografía invasiva, aunque estos métodos no deben considerarse como
antagónicos ya que más bien resultan complementarios.2

-El score de
calcio y la Coro TC no deben utilizarse de rutina para despistaje en pacientes
de bajo riesgo ni en los de alto riesgo con diagnóstico ya establecido de
enfermedad coronaria, excepto la Coro TC para investigar reestenosis del stent y
de los puentes aortocoronarios. A los pacientes de alto riesgo debe
realizárseles, de entrada, la coronariografía invasiva para evitar doble dosis
de radiación y SC.

-Si el score
de calcio es muy alto se producen artefactos que disminuyen el valor diagnóstico
de la Coro TC. El límite de la cifra es otro aspecto polémico.

-Los métodos para
el estudio de la viabilidad miocárdica están todavía poco desarrollados en la
Coro TC, por lo que el estudio anatómico debe complementarse con el funcional
mediante medicina nuclear. La fusión de ambos
procedimientos tiene el inconveniente de que las radiaciones suelen ser
excesivas.8

Radiaciones

Este es uno de los
aspectos más polémicos pues el riesgo es exagerado por unos y subestimado por
otros.9,10 Según informes oficiales, en los Estados Unidos las
radiaciones de uso médico han aumentado más de 700% desde 1980 a 2006 y el
crecimiento anual de la TC sobrepasa el 10%.9

-No hay duda que la
exposición exagerada a las radiaciones puede causar, entre otras, afecciones
cutáneas, cataratas y aumento del riesgo de cáncer, aunque dicho riesgo es poco
y a largo plazo.9,10 La dosis efectiva de radiaciones se mide en
milisieverts (mSv).

-Con equipos de 64
cortes la dosis de un score de calcio es alrededor de 3 mSv,
aproximadamente la misma que recibe todo ser humano en un año como promedio. En
la Coro TC fluctúa entre 6 y 12 mSv y aunque no todos los autores dan las mismas
cifras, esta equivale a la de 200 radiografías de tórax.

-Las perspectivas
son muy halagüeñas, pues con equipos de doble fuente, en nuestro departamento,
en pacientes con condiciones óptimas y un protocolo secuencial, las dosis para
el score de calcio y Coro TC se han reducido a menos de 1 y 3 mSv
respectivamente y con equipos de tecnología más reciente, se han reportado
cifras, para la Coro TC de menos de 1 mSv.3,4

En todos los
pacientes, pero, sobre todo en niños y jóvenes, la dosis de radiaciones y el
número de estudios debe ser lo más bajo posible y aplicar siempre el principio
ALARA (As Low As Reasonably Achievable), por su sigla en inglés.10

Sustancia de
contraste radiográfica

Las reacciones
adversas a las SC son generalmente ligeras: calor, rubicundez, náuseas, vómitos,
habones de tipo urticarianos, o más graves y menos frecuentes: síncope,
broncoespasmo, arritmia, shock anafilactoide, insuficiencia renal y muerte. El
contraste preferido es el no iónico, de menor osmolalidad que el iónico ya que
aunque el mecanismo de las reacciones adversas a la SC no es del todo conocido,
se acepta que existe una gran asociación entre la hiperosmolalidad y las
reacciones adversas.11 Otros factores importantes son la vía de
administración: arterial o venosa y la viscosidad de la SC, aunque esta
disminuye al calentar el contraste.12

La nefropatía
inducida por el contraste, al igual que las radiaciones son exageradas o
subestimadas, también tiene aspectos polémicos, sobre todo, en relación con el
uso de contrastes no iónicos monómeros: iopromide,
iohexol, iopamidol y el dímero iodixanol. Los primeros tienen una osmolalidad
menor que los iónicos, pero mayor que el iodixanol cuya osmolalidad es igual a
la del plasma.

Para la detección
precoz de la nefropatía inducida por el contraste, se recomienda la dosificación
previa de creatinina y otra dosificación al segundo o tercer día del estudio,
pero no existe acuerdo en relación con el método para el diagnóstico de
insuficiencia renal.12

Consentimiento
informado

El consentimiento
informado del paciente o familiar es obligatorio en toda investigación, pero a
veces está redactado en términos imprecisos. Nuestro criterio es que el paciente
debe conocer todo lo relacionado con la investigación. Debe existir
transparencia en la información y evitar términos ambiguos. Se le deben explicar
los riesgos a que se expone y los beneficios que se esperan, sobre todo, si
existe un grupo control. Consideramos que el consentimiento informado debe
figurar como un anexo de la investigación e incluirlo en el informe final y en
la publicación del trabajo.

CONCLUSIONES

Antes de proceder a
toda investigación que implique riesgos para el paciente como el score de
calcio y la Coro TC en la que el paciente se expone a radiaciones ionizantes o
de SC, el médico de asistencia debe hacer un estudio clínico exhaustivo y
analizar si puede utilizar otra investigación menos riesgosa, siempre que no
limite el diagnóstico y si fuere necesario evaluar riesgo contra beneficio.

Por supuesto, debe
tenerse en cuenta que el no realizar un estudio diagnóstico determinado, también
puede constituir un riesgo para el paciente.

Las guías y normas
son de gran ayuda, pero la conducta a seguir frente a cada paciente debe
analizarse de acuerdo con sus características, condiciones y recursos
disponibles.

El dinamismo en las
innovaciones en equipos y programas obliga a que tanto el cardiólogo como el
imagenólogo se mantengan actualizados para evitar indicaciones erróneas que
lejos de reportar un beneficio para el paciente, lo perjudican.

Esperamos que muy
pronto desaparezcan o disminuyan las limitaciones expuestas que permitan
perfeccionar los resultados y ampliar las indicaciones de la Coro TC, con un
riesgo mínimo para el paciente.

Agradecimientos

Lo expresado en
este editorial refleja la experiencia de 4 años de nuestro colectivo de trabajo
en el departamento de Tomografía de nuestro Instituto. El manuscrito ha sido
revisado por los Dres. Vladimir Mendoza, Eddy Olivares, Yamilé Marcos, Llimia
Bencomo, Lic. Romualdo Linares, Lic. Katia Fernández quienes han hecho atinadas
observaciones lo que agradecemos y hacemos extensivo al resto del personal:
Yoandry Díaz, Odalys Gómez, Raymaluz González, Irma la O, Grisel Aveledo.

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