Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010;16(1):99-112

PRESENTACIÓN DE CASO

Perfusión
axilar, transventricular y cerebral selectiva anterógrada en disección aórtica.
A propósito de un caso

Anterograde, selective cerebral and
transventricular axillary perfusion related to aortic dissection: A case
presentation

Lic. Katina
Rodríguez ReyI; Lic. Mercedes Herrera AlonsoII; Dra. María Oslaida Agüero
MartínezIII; Dr. Rigoberto Chil DíazIV; Dr. Victorio PicconeV; Lic. Raúl
Villadeamigo GarcíaII; Dr. Elio Peña PérezVI; Lic. Juan Carlos Machín
FigarolaII; Dr. Manuel Nafeh Abi-RezkVII

I Licenciada en
Ciencias Biológicas. Perfusionista. Instructora en Cirugía Cardiovascular.
Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana,
Cuba.
II
Licenciada en Ciencias Biológicas. Perfusionista. Hospital Clínicoquirúrgico
"Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba.
III Especialista de II Grado
en Anestesiología y Reanimación. Profesora Auxiliar. Hospital Clínicoquirúrgico
IV Especialista de I Grado
en Cirugía General y Cirugía Cardiovascular. Profesora Auxiliar. Hospital
Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana,
Cuba.
V
Profesor de Cirugía Cardiovascular. Hospital de Agudos Cosmes Algerich, Buenos
Aires. Argentina.
VI Especialista de I Grado en Cirugía General y Cirugía Cardiovascular.
Cuba.
VII
Especialista de II Grado en Cirugía General y Cirugía Cardiovascular. Profesor
Auxiliar. Hospital Clínicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana,
Cuba.

RESUMEN

Introducción: Los procedimientos quirúrgicos en las enfermedades
complejas de la aorta ofrecen grandes retos al equipo que realiza la cirugía,
debido a la etiología, localización y extensión de la lesión; estrategias que se
utilizan para proteger al cerebro y la integridad del resto del sistema nervioso
central durante el período de exclusión del arco aórtico.
Objetivo: Presentar
la conducta médica ante un paciente con diagnóstico de Disección Aórtica tipo A,
de la clasificación de Stanford, con insuficiencia aórtica severa e
insuficiencia mitral ligera, que demuestra las dificultades encontradas para
conseguir un adecuado acceso arterial para la derivación cardiopulmonar,
teniendo que acudir a la canulación transventricular y las ventajas de la
protección cerebral anterógrada.
Material y Métodos:
Se describe el cuadro clínico y la evolución peri operatoria de paciente con 60
años de edad y las maniobras utilizadas para la protección de órganos vitales,
durante el proceder quirúrgico.
Resultados: La
hipotermia profunda con paro circulatorio, la perfusión cerebral retrógrada a
través de la vena cava superior y la perfusión cerebral anterógrada selectiva,
parcial o bilateral, fueron utilizadas para proteger los órganos, durante el
proceder quirúrgico y con ello se logró una adecuada recuperación e inserción
del enfermo a su vida familiar y social.
Conclusiones: Las
disecciones del arco aórtico pueden ser tratadas con un índice de
morbimortalidad bajo a través de la hipotermia profunda o moderada con parada
cardiocirculatória y perfusión cerebral selectiva vía anterógrada que da un
margen de seguridad mayor.

Palabras
clave: Arco aórtico, perfusión cerebral retrógrada, perfusión cerebral,
anterógrada selectiva, derivación cardiopulmonar, canulación transventricular.

ABSTRACT

Introduction: Surgical procedures in complex aortic diseases offer
major challenges to staff carrying out surgery due to etiology, location and
extent of lesion; strategies used to protect the brain and the integrity of
remainder central nervous system during the period of aortic arch
exclusion.
Objective: To show the medical behavior in front of a
patient diagnosed with type A-aortic dissection according to the Stanford
classification, with a severe aortic insufficiency and light mitral
insufficiency and difficulties to find a proper arterial approach to
cardiopulmonary bypass to resorting to transventricular cannulation and to
maneuvers used to protect the vital organs during the surgical
procedure.
Results: The deep hypothermia with circulatory arrest,
retrograde cerebral perfusion thorough the vena cava superior and the
anterograde cerebral perfusion (selective, partial or bilateral) were used to
protect organs during surgery and thus to achieve a proper recovery and the
patient incorporation into his family and social life.
Conclusions:
The dissections of aortic arch may be treated if there is a low morbidity and
mortality rate using the deep or moderate hypothermia with cardiocirculatory
arrest and anterograde selective cerebral perfusion allowing a great safety
level.

Key words:
Aortic arch, retrograde cerebral perfusion, cerebral perfusion, selective
anterograde perfusion, cardiopulmonary bypass, transventricular
cannulation.

INTRODUCCIÓN

Los procedimientos
quirúrgicos en las enfermedades complejas de la aorta ofrecen grandes retos al
equipo que realiza la cirugía, debido a las complejas técnicas que se utilizan,
por la necesidad de proteger al cerebro (órgano sensible a la anoxia) y a la
integridad del resto del sistema nervioso central durante el período de
exclusión del arco aórtico.

En 1957, De
Bakey y colaboradores,1-3 publicaron la primera resección del
arco aórtico con éxito; a partir del 1975 se
introdujo la técnica de hipotermia profunda y parada circulatoria (HPPC) para
abordar estas lesiones y se alcanzaron resultados prometedores con creciente
seguridad operatoria al combinar este proceder con otros que incluyen protección
cerebral retrógrada (PCR) y protección cerebral selectiva (PCS) con el objetivo
de proteger mejor el tejido cerebral de los daños isquémicos.4

Todos los métodos
tienen sus ventajas y desventajas, la HPPC esta asociada a: tiempo de seguridad
limitado, complicaciones renales, pulmonares, de coagulación y prolongados
tiempos de bypass cardiopulmonar. La PCR a través de vena cava superior asociada
con la HPPC prolonga el tiempo seguro de paro circulatorio, pero su eficiencia y
mecanismo protector permanecen hoy en controversia, además de no evitar las
complicaciones asociadas a la hipotermia.5,6 En la PCS creada por
Kazui y colaboradores hay más complejidad en el sistema de perfusión. Para
nutrir los vasos cerebrales, hay cierto riesgo de hipoperfusión cerebral si
existen variaciones anatómicas en el polígono de Wilis y mayor riesgo de embolia
cerebral por la manipulación, pero con esta técnica se prolonga el tiempo de
seguridad para la parada circulatoria lo cual permite abordar complejas
reconstrucciones y puede ser usada en combinación con hipotermia moderada, con
la consecuente reducción del tiempo de circulación extracorpórea y
complicaciones que se derivan de la hipotermia profunda.7-10

En nuestro país se
abordaban este tipo de enfermedades con escasa frecuencia y con una alta
morbimortalidad, de hecho existen pocas publicaciones de los mismos.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino
de 60 años de edad, blanco, 52 Kg de peso corporal. Ingresa en el Hospital
Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras con síntoma de disnea en reposo, angina
al esfuerzo, e hipertensión arterial.

Antecedentes
patológicos personales:

· Insuficiencia renal crónica.

·
Hipertensión arterial.

· Enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

·
Decorticación pulmonar izquierda con resección de 2 costillas: intervención
quirúrgica que se le realizó por neumotórax izquierdo recidivante. Como
consecuencia de la misma una deformidad del hemitórax izquierdo.

· Úlcera
duodenal con sangramiento repetitivos (vaguectomía con piroloplastia y
gastro-yeyunostomía).

Examen
físico

-
Respiratorio: Murmullo vesicular abolido en hemitórax superior
izquierdo, resto sin alteraciones.

-
Cardiovascular: ápex palpable hiperquinético desplazado hacia el
sexto espacio intercostal. Ruidos cardíacos rítmicos R1 normal, R2 aumentado,
arrastre diastólico con epicentro en foco aórtico audible en el resto de los
focos y en el espacio interescapular izquierdo, intensidad IV/VI. Pulsos
saltones.

- Tejido
celular subcutáneo infiltrado en miembros inferiores.

Exámenes
complementarios

-
Laboratorio clínico: Hematocrito 0, 32, Tiempo de protrombina 14/14,
Tiempo parcial de tromboplastina activado 30/38, Plaquetas 178 × 109,
Eritrosedimentación 20 mm/h, TGO 10U/L, TGP 45U/L, FAL 178U/L, Bilirrubina T:
71,2 mmol/L, Bilirrubina directa 21,1 mmol/L, Albúmina 49 g/L, Proteínas
Totales: 68 g/L, Creatinina 120 mmol/L y Filtrado glomerular 43 mL/min.

-
ECG: Onda Q en V1, V5 y V6 con infradesnivel del ST y T negativas (Fig. 1).

-
Ecocardiograma: Dilatación de la raíz de aorta desde proyección
supraesternal, impresiona flap de disección aórtica que se extiende hasta la
emergencia del tronco braquiocefálico. Ventrículo izquierdo remodelado con
función sistólica global normal. Ao 46 mm, AI 72 × 40 mm, TIV 12 mm, PP 10 mm,
DTDVI 65 mm, VTDVI 165 mL, VTSVI 77 mL, FE 53 %. Conclusiones: Disección aórtica
tipo A, de Stanford, insuficiencia aórtica severa e insuficiencia mitral ligera.

-
Aortografía: Aorta ascendente dilatada con imagen de disección por
encima de los senos de valsalva.

-
Angio-TAC: Disección desde raíz de aorta que distorsiona plano
valvular que desplaza la luz verdadera. La disección se extiende hasta los vasos
supra-aórticos, interesando troncobraquiocefálico, resto de la aorta y sus ramas
de aspecto normal. Coronarias que impresionan normales.

Con el diagnóstico
corroborado se lleva al salón de operaciones.

Conducta
anestésica

Se recibe paciente
hipertenso. Se le colocan electrodos precordiales para la monitorización
electrocardiográfica continua de 3 derivaciones con analizador del segmento ST y
pulsioximetría (Cardiomonitor Nihon Cohden modelo 4111). Se canalizan 2 venas
profundas con trócar 14 y se administra medicación preoperatoria inmediata con
Midazolan por vía endovenosa, a razón de 0.05 mg/kg de peso corporal.
Posteriormente, se canalizó, previa infiltración con anestésico local, la
arteria femoral del miembro inferior derecho para monitorizar la presión
arterial media (PAM), los gases arteriales, electrolitos y hematocrito
transoperatorio. Se coloca introductor 8F en confluente yugulo-subclavio derecho
y catéter Swan-Ganz.

Bioparámetros iniciales (tabla 1):

TA: 160/110 mmHg

FC: 68 latidos ×
min

PVC: 3 mmHg

TAP: 37/16 mmHg
PCPW 11 mmHg

La inducción de
la anestesia se administró en bolos por vía endovenosa:

- Lidocaina: al 2 %
1,5 mg/kg de peso corporal.

- Fentanil: 8 µg/kg
de peso corporal.

- Midazolan: 0,2
mg/kg de peso corporal.

- Pavulón: 0,08
mg/Kg de peso corporal.

A continuación
se procedió a la colocación del tubo endotraqueal. La ventilación pulmonar
mecánica se efectuó con un ventilador Primus: Volumen Tidal de 8 mL/kg de peso
corporal. Frecuencia respiratoria de 15 ciclos por minuto y una fracción
inspirada de oxígeno de 50 %. Durante el intraoperatorio se adecuó el volumen
tidal y la frecuencia respiratoria según gasometrías arteriales, hasta lograr
valores de dióxido de carbono (CO2) expirado entre 35 y 45 mmHg.

Luego de la
inducción de la anestesia se colocó:

- Termómetro
nasofaringeo y esofágico para la monitorización de la temperatura central y
periférica.

- Catéter
vesical para la monitorización de la diuresis.

El
mantenimiento de la anestesia se realiza con oxígeno y aire: a una FiO2
de 0,5 %; Fentanyl en infusión continua: 0,05 mcg/Kg/min;
Propofol: 50 mcg/Kg/min y Pavulón: 0,08 mg/Kg
cada 2 horas.

Transoperatorio

Período pre bypass
sin complicaciones, se le administra nitroglicerina (NTG) de 0,1 a 0,3
mcg/Kg/min. Para mantener TA entre 90-100 mmHg y dopamina a dosis renal por
tener filtrado glomerular bajo (43 mL/min.).

Para la protección
cerebral se administran 5 mg/Kg por vía endovenosa de Tiopental, antes de entrar
en bypass cardiopulmonar.

Técnica
quirúrgica de abordaje de la arteria axilar y del aneurisma

Antes de la
esternotomía media se realiza una incisión cutánea horizontal de unos 7 cm, 2 cm
por debajo de la porción lateral media de la clavícula derecha (surco
deltopectoral) y se disecan los músculos pectoral mayor y menor. Se expone el
paquete vásculo nervioso y se identifica la arteria axilar, disecándola y
aislándola de la vena axilar y de las ramas del plexo braquial (Fig. 2).

El aneurisma
fue abordado por esternotomía media, con extensión de la misma a una
cervicotomía izquierda para exponer grandes vasos.

Como se conoce que
el acceso arterial para el bypass cardiopulmonar (CPB) en el tratamiento de la
disección aguda de aorta puede presentar a veces serias dificultades técnicas,
cuando la falsa luz se extiende en el arco aórtico, el abordaje arterial
preferido es la canulación femoral, sin embargo, si el acceso femoral es
impracticable por alguna razón o la perfusión retrógrada no es aconsejable, como
en este paciente, la arteria axilar puede ser utilizada como sustituto válido,
porque nos permite un acceso rápido, aporta comodidad en un campo quirúrgico sin
cánulas sobre la aorta, así como su rara afectación arteriosclerótica,
ofreciendo las ventajas de un flujo aórtico más fisiológico durante la
circulación extracorpórea, especialmente en la enfermedad de la aorta, con la
consecuente disminución de las posibilidades de embolización cerebral y permite,
además, realizar protección cerebral directa en caso de ser necesaria la parada
circulatoria,11,12 como exigía el diagnóstico a corregir en este
enfermo.

Una vez disecada la
arteria axilar, después de heparinización estándar instituida de 3 mg/Kg de
peso, se ocluye mediante clamps vasculares, se coloca cánula 22 Fr y se
comprueba que el flujo de sangre era muy escaso debido a que la disección ocluía
parcialmente el tronco braquiocefálico.

El caso que reporta
este trabajo es ilustrativo por cuanto demuestra las dificultades para conseguir
un adecuado acceso arterial para BCP, en este paciente la canulación
transventricular de la aorta ascendente fue una decisión útil. Se introdujo una
cánula venosa 28 Fr a través de una ventriculotomía apical izquierda, que se
aseguró con una bolsa de tabaco cerrada por un torniquete y luego llevada a
través de la válvula aórtica, a la luz verdadera de la aorta ascendente (Fig. 3) y
una cánula única de doble paso 32 × 40 Fr colocada en aurícula derecha para que
el retorno venoso del paciente pudiera ser derivado hacia la máquina de
circulación extracorpórea y así iniciar el bypass cardiopulmonar (Fig.
4).

El paciente fue
enfriado hasta 20 °C de temperatura nasal y 22 °C de
temperatura rectal, en ese momento la circulación sistémica fue detenida y la
aorta ascendente fue incidida, se observa que la disección estaba por encima del
plano valvular y llegaba hasta tronco braquiocefálico sin disecar hacia arriba
(Fig.
5).

Se decidió realizar
plastía de la aorta con resuspensión de las comisuras más prótesis tubular con
sutura término terminal donde se incluye sutura del tronco braquiocefálico (Fig.
6).

Utilización
de la circulación extracorpórea

Se prepara y ceba
circuito extracorpóreo con soluciones cristaloides, coloides y heparina, se
utiliza un oxigenador de membrana Quadrox JOSTRA, Alemania y hemofiltro Medical,
Italia (Fig.
7-8).

Se consiguió un
gasto en la bomba adecuado. A los 15 minutos de iniciada la CEC, el
paciente cae en fibrilación ventricular por disminución de temperatura, a los 30
min se logra alcanzar los 20 grados de temperatura nasal y 22 grados rectal para
la protección visceral.

La preservación
miocárdica se realizó con solución HTK o solución Bretschneider de
histidina-triptófano-ketoglutarato (custodiol TM) a una temperatura entre 4 y 6
°C, esta solución tiene la ventaja de permitir la preservación a
largo plazo de órganos como el riñón, el hígado y el corazón, estabiliza el pH
intracelular al contrarrestar a los protones del medio, gracias a la función
buffer que le confiere su contenido en aminoácidos. Esta cardioplejia
cristaloide es administrada de forma anterógrada por los ostios de las
coronarias pasando un volumen total de 2 000 mL, a través de una bomba de
rodillos.

Durante la parada
circulatoria total, la protección cerebral selectiva usada fue la descrita por
Kazui (1994), para prevenir daño isquémico cerebral durante la cirugía aórtica.
Con el paciente en posición de Trendelemburg y bajo visión directa fueron
insertadas 2 sondas Foley No. 18 hacia la arteria innominada (arteria carótida
derecha) y la arteria carótida común izquierda; se infló el globo de manera
manual para impedir el retorno de sangre hacia la aorta ya abierta (Fig. 9).

La perfusión
cerebral se administra con una bomba roller iniciándose a un flujo de 10
mL/min/kg de peso hasta alcanzar 1 L/min para mantener una presión arterial
radial izquierda entre 30 y 70 mmHg.

Se mantuvo la línea
venosa abierta para recoger la sangre que drenaba a través de las venas
yugulares.

Cuando se terminó
de realizar la anastomosis distal, la canulación aórtica fue transferida desde
la punta del ventrículo izquierdo al injerto (fue colocada en la prótesis de
dacron) y reinstituida la perfusión anterógrada del cuerpo, se retira la cánula
del ventrículo y repara la ventriculotomía apical izquierda con puntos simples
de una sutura de Ethibond 2-0 reforzados con teflón.

Se inició el
recalentamiento del paciente y se realizó la anastomosis proximal, se decide
realizar plastia de válvula aórtica, por los antecedentes, ya que se debe evitar
el uso de anticoagulante en este paciente por los sangramientos digestivos que
ha presentado y las operaciones realizadas.

Una vez terminadas
las maniobras de extracción de aire de las cavidades izquierdas se desclampeó la
aorta y el corazón fue reperfundido.

Sale del paro
cardiaco anóxico en fibrilación ventricular se desfibrila una vez con 30 J, se
administran 150 mg de lidocaína, 1,5 g de sulfato de magnesio e inicia latido
espontáneo sinusal.

La desconexión de
la máquina se realiza de forma gradual, después de recalentar hasta los 37
°C, se apoya con 10 mcg/Kg/min de dobutamina porque sale con ligero
trastorno de la contractibilidad, más nitroglicerina 0,1 mcg/Kg/min, para
contrarrestar gradiente térmico y dopamina a dosis renal 2,5 mcg/Kg /min.

La diuresis en CEC
fue de 100 mL y se ultrafiltraron 2 000 mL.

Durante la parada
circulatoria se observó una severa acidosis, cuyo pico se registró al desclampe
de la aorta (pH 7.26, Exceso Base-6,7 mmol/L) y que fue mejorando lentamente con
la reperfusión llegando a los siguientes valores (pH 7,47, Exceso Base-1, 8
mmol/L, K+ 4,78 mmol/L) inmediatamente antes de interrumpir el BCP.

No se transfunde al
enfermo durante la perfusión, sale de bomba con 23 V % de hematocrito, glicemia
en 12,8 mmol/L y el resto de los parámetros en rangos normales.

El tiempo de CEC
fue de 210 min, el clampeo aórtico de 161 min y la parada circulatoria total fue
de 65 min.

Finalizada la CEC
se transfundió plasma, plaquetas y hematíes inmediatamente.

RESULTADOS

Se consiguió buena
perfusión, permitiendo flujos hasta 4 L para 1,7 m2 de superficie
corporal.

Evolución
posoperatoria: Estabilidad hemodinámica que permitió en las primeras horas
retirar apoyo de dobutamina y vasodilatadores, se extuba a las 6 horas del
posoperatorio inmediato. Presentó tendencia al sangrado (1 400 mL/24 horas) por
trastorno de la coagulación que se corrige con la administración de sangre
fresca. Tras este cuadro el paciente evolucionó satisfactoriamente.

A las 48 horas es
trasladado para los cuidados intermedios y a las 72 horas para la sala. Es dado
de alta hospitalaria a los 12 días.

No hubo
complicaciones neurológicas, ni disección traumática de la arteria axilar, ni
isquémica en el miembro superior derecho; la cicatrización fue rápida y limpia.

El paciente se
mantiene en seguimiento por la Consulta de Cirugía Cardiovascular con buen
estado general, asintomático e incorporado a su vida familiar y social.

DISCUSIÓN

Varias técnicas,
que incluyen la hipotermia profunda con paro circulatorio, la perfusión cerebral
retrógrada a través de la vena cava superior y la perfusión cerebral anterógrada
selectiva, parcial o bilateral, fueron propuestas como métodos para proteger el
cerebro contra la injuria isquémica, durante la cirugía del arco aórtico.
Bernarda,13 y Di Bartolomeo,14 entre otros,
eligieron la perfusión cerebral anterógrada selectiva para la protección de este
órgano durante la reparación quirúrgica de las disecciones de la Aorta, como el
método de mayor seguridad (en relación con la energía, el metabolismo cerebral y
la limitación del tiempo) con resultados muy satisfactorios, asociada incluso a
hipotermia moderada, que reduce las complicaciones debido al tiempo de Bypass
prolongado, acidosis y a los trastornos de coagulación por hipotermia profunda.
La experiencia ha demostrado que cuando la perfusión es conducida dentro de
principios fisiológicos sólidos y bien establecidos, la incidencia de que se
produzcan complicaciones neurológicas graves son menores, especialmente en
procedimientos que incluyen períodos de parada circulatoria hipotérmica, tanto
en adultos como en niños.15 La canulación aórtica transventricular es
una técnica segura y que puede ser una opción valiosa en situaciones donde la
canulación directa aórtica o femoral es imposible o no deseada.16
Otras alternativas de canulación, como las arterias axilares y la canulación de
troncos supra aórticos, han sido propuestas por Kazui, Mazzola,
Sabik entre otros 17-19 y está en incremento su uso por los
cirujanos. La canulación de la arteria axilar derecha y la canulación
transventricular permiten una perfusión anterógrada sin manipular la aorta
ascendente, facilitando así los procedimientos en la aorta ascendente distal y
el arco aórtico.

CONCLUSIONES

Se concluye que la
parada circulatoria con hipotermia profunda, permite una exploración correcta
anatómica del arco aórtico y la realización de la anastomosis distal con el
campo quirúrgico exangüe, sin embargo, presenta una alta incidencia de
complicaciones neurológicas y mortalidad operatoria si se superan los 45
minutos. Los aneurismas y disecciones del arco aórtico pueden ser hoy tratados
con un índice de morbimortalidad bajo mediante la hipotermia profunda o moderada
con parada cardiocirculatoria, con perfusión cerebral selectiva vía anterógrada
que da un margen de seguridad mayor, disminuye las complicaciones neurológicas
asociadas a la isquemia cerebral y protege al cerebro de forma más eficiente que
la parada circulatoria total convencional, porque no hay interrupción del flujo
sanguíneo para el tejido cerebral. Para lograr una evolución adecuada en este
tipo de paciente se necesita una estrecha interrelación entre cirujano,
perfusionista y anestesiólogos.

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Recibido: 25 de
septiembre de 2009
Aprobado: 16 de octubre de 2009

Lic. Katina
Rodríguez Rey. Mazón No. 16 apto. 7 e/ Neptuno y San Miguel, Plaza, Ciudad
de La Habana. Teléfono: 879 6731.
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