Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010;16(1):84-98

IMAGEN

Puntaje de calcio y severidad de la enfermedad
coronaria

The calcium score related to coronary
disease severity

Dr. Vladimir
Mendoza-RodríguezI; Dr.C. Luís Roberto Llerena RojasII;
Dr. Eddy W. Olivares AquilesIII; Dr. Julio O. Cabrera
RegoIV; Dra. Nurys B. ArmasV; Dr. José Hernández
RicardoIII

I Especialista de
II Grado en Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Ciudad de La Habana, Cuba.
II Dr.C. Especialista de II
Grado en Imagenología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad
de La Habana, Cuba.
III Especialista de I Grado en Cardiología. Instituto de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
IV MSc. Especialista de I
Grado en Medicina General Integral. Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
V Especialista de II Grado
en Epidemiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana,
Cuba.

RESUMEN

Introducción: La presencia de calcio en las coronarias es
prácticamente patognomónica de aterosclerosis. En el año 1990, Agatston diseñó
un método para cuantificar el calcio mediante la tomografía. El objetivo del
presente trabajo fue determinar la presencia de asociación entre puntaje de
calcio coronario y la severidad de la enfermedad coronaria.
Método: Se incluyeron
276 pacientes (80 % del sexo masculino y edad media de 56 ± 10 años) con
sospecha de cardiopatía isquémica a los que inicialmente se les realizó
cuantificación del calcio coronario mediante una tomografía de 64 cortes y
posteriormente coronariografía invasiva. Se consideró el grado de calcificación
en normal si 0 UA; ligero de 1 - 100 UA; moderado de 101 - 400 UA y severo si
mayor o igual que 401 UA. Se calculó el Chi Cuadrado y la correlación de
Spearman para determinar el grado de asociación entre el puntaje de calcio
coronario y la presencia de estenosis significativa.
Resultados: El 92,4 %
de los pacientes con puntaje de calcio 0 unidades Agatston, no tuvieron
estenosis coronaria significativa, sin embargo, el 94,2 % con puntaje mayor o
igual que 400 unidades Agatston, sí se les diagnosticó (p= 0,001 y correlación
de Spearman 0,88).
Conclusiones: Existe asociación entre el grado de calcificación
coronaria con la presencia de estenosis significativa.

Palabras
clave: calcio coronario; estenosis coronaria significativa; tomografía.

ABSTRACT

Introduction: Presence of calcium
in coronary arteries is practically indicative of atherosclerosis. In 1990,
Agatston designed a method to quantify the calcium level by tomography. The
objective of present paper was to determine the association between coronary
calcium score and the coronary disease severity.
Method: In present study 276 patients were included (80%
of male sex and a mean age of 56 ± 10 years) suspected of ischemic heart disease
with early coronary calcium quantification by 64 scans and subsequently an
invasive arteriography. Calcification degree were normal if it was of 0 Agatston
units (AUs) ; light from 1 to 100 AUs; moderate from 101 to 400 AUs and severe
if it is higher or similar to 401AUs. Chi 2 was estimated as well as Spearmen
correlation to determine the degree of association between coronary calcium
score and the presence of a significant Stenosis.
Results: The 92,4% of patients with 0 UAs had not a
significant coronary Stenosis, however, the 94,2% with a score higher or similar
to 400 UAs were diagnosed with this entity (p = 0,001 and a Spearmen correlation
of 0,88).
Conclusions:
There is an association between the coronary calcification degree and the
presence of a significant stenosis.

Key words: Coronary calcium,
significant coronary stenosis, tomography

INTRODUCCIÓN

Hasta mediados del
siglo xx, la aterosclerosis, el proceso patológico bajo el cual se desarrolla la
enfermedad arterial coronaria, se consideraba inevitable, irreversible y
degenerativo como consecuencia del envejecimiento. Sin embargo, hoy día hemos
comprendido que la enfermedad coronaria es tratable, que la progresión de la
placa aterosclerótica puede estabilizarse y que la prevención, mediante la
modificación de riesgo, comporta beneficios clínicos significativos, pues su
identificación en estadios tempranos constituye un pilar básico para la
prevención de
complicaciones mayores.1

Diversos autores
han establecido que la presencia de calcio en las arterias coronarias está
directamente relacionada con la aterosclerosis. La calcificación de la placa
aterosclerótica suele comenzar tan temprano como en la segunda década de la
vida, justo después de la formación de la estría grasa.2 Las lesiones
de adultos jóvenes han revelado pequeños agregados de cristales de calcio entre
las partículas del núcleo lipídico.3

Los depósitos de
calcio se encuentran con más frecuencia y en mayor cuantía, en individuos
mayores y en lesiones ateroscleróticas más avanzadas,4 siendo la edad
y el sexo los factores de riesgo más importantes para la presencia de
calcificación coronaria.5-6

La mineralización
(calcificación) en la patogénesis y destino de la placa coronaria es
desconocida. Aunque fue interpretada en el pasado como un proceso pasivo de
adsorción o precipitación, en el momento actual se conoce que ese no es el caso,
considerándose un proceso regulado y organizado, aunque se desconocen sus
mecanismos.4 Ahora, si esto es así, ¿con qué fin es esta organización
y regulación dirigida? ¿Desempeña algún papel funcional?

Teóricamente, se
puede especular que la calcificación arterial coronaria pudiera, en forma
análoga a la formación de vasos colaterales, representar un intento de proteger
el miocardio amenazado, con la "fortificación" de la placa ateroesclerótica
débil, propensa a la ruptura. Las lesiones calcificadas, hipocelulares y
fibróticas son mucho más "duras" que las lesiones con menor cantidad de calcio y
más células,7 datos biomecánicos sugieren que las áreas calcificadas
son menos propensas a relacionarse con sitios de ruptura de la
placa.8 Demer9 señala que la presencia de
calcificación altera las propiedades mecánicas de la placa.

La evidencia en
vivo de la relativa estabilidad de las placas calcificadas se ha obtenido con el
ultrasonido intracoronario (IVUS).10 Así, la calcificación coronaria
pudiera representar un intento de la pared arterial de autoestabilización, con
lo cual se minimizaría el riesgo de ruptura de la placa. Por ejemplo, si una
placa desarrolla una capa calcificada, es alrededor de 5 veces más dura que una
lesión celular o que la pared normal del vaso y muy resistente a la
ruptura.7-11 Por otra parte, esto pudiera llevar a incrementar el
estrés cerca de la unión de la cápsula y la íntima adyacente, y es ahí, en la
interfase entre la sección calcificada y no calcificada de la placa (hombro de
la placa), donde con más frecuencia ocurre la ruptura de la misma.2-3

Una teoría es, que
con la mayor extensión de la calcificación y la fibrosis este punto débil
pudiera ser eliminado y el riesgo de ruptura disminuir de forma correspondiente.
No obstante, en la actualidad no se conoce la relación entre la placa vulnerable
y la calcificación de la arteria coronaria.12

Beckman considera
que la calcificación refleja un estadío avanzado en el desarrollo de la placa y
algunos investigadores han propuesto que la correlación entre la calcificación
coronaria y los eventos coronarios agudos puede ser sub-óptima basado en una
amplia serie de estudios angiográficos.13 Con la idea de entender este aparente
conflicto, entre la estabilidad de una lesión calcificada y la frecuencia de
eventos cardíacos, se debe reconocer la asociación entre la extensión de la
placa de aterosclerosis y una mayor presencia de placas calcificadas y no
calcificadas;14 es decir, los pacientes con placas calcificadas ("más
estables") presentan también placas no calcificadas o "blandas", siendo éstas
últimas más propensas a la ruptura y a evolucionar hacia una trombosis coronaria
aguda.14 Es esta concurrencia de ambos tipos de placas, lo que
explicaría el significado para la estimación de eventos coronarios agudos.
Además, aunque la presencia de calcio coronario no pueda detectar la
localización de la placa estenótica o aquella propensa a la ruptura, la
cuantificación de calcio coronario puede globalmente identificar a los pacientes
con riesgo de sufrir un evento coronario en virtud de su fuerte asociación con
la carga total de la enfermedad aterosclerótica coronaria, como sugiere el
consenso de la ACC y AHA.15

La fluoroscopía
cardíaca, la radiología convencional y la tomografía lineal fueron los primeros
métodos usados para detectar calcio en las arterias coronarias en el ser vivo,
pero eran muy poco sensibles.16

En el año 1990,
Agatston diseñó un método para determinar el puntaje de calcio en las
arterias coronarias (score de calcio), mediante la tomografía
computarizada17 y en el año 1998, Callister introdujo el
método volumétrico, con la integración de ambos.18 Lo que más se ha
utilizado es la tomografía computarizada por un haz de electrones.

La mejoría de la
resolución espacial y temporal de los nuevos equipos de tomografía nos permite
un estudio más confiable del puntaje de calcio en el árbol arterial
coronario.19-22

En el momento
actual el empleo del score de calcio se centra en 2 áreas clínicas de interés:

1. Evaluación del
riesgo en pacientes asintomáticos, con el propósito de modificar y
potencialmente mejorar su estilo de vida;

2. Su uso en
pacientes sintomáticos como medio para seleccionar cuál de ellos pudiera
requerir hospitalización, diagnóstico adicional o procedimientos
invasivos.23

Con el objetivo
de determinar el grado de asociación entre el puntaje de calcio coronario
diagnosticado mediante la tomografía con la presencia de estenosis
angiograficamente significativas, realizamos la siguiente investigación:

MÉTODO

Tipo de
estudio:

Se realizó un
estudio descriptivo de corte transversal en el Instituto de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular en el período comprendido entre diciembre de 2007 y marzo
de 2008.

Se analizaron 350
pacientes con indicación clínica de estudio angiográfico invasivo. Se incluyeron
276 y se excluyeron 74 (19 por revascularización quirúrgica previa y 55 por
portar stent). Previo al estudio angiográfico se cuantificó el puntaje de calcio
total y por arterias en cada paciente. Todos los pacientes dieron el
consentimiento informado. El Comité científico y de ética del centro aprobó el
estudio.

Criterios de
inclusión:

Pacientes:
Indicación clínica de estudio angiográfico invasivo. Ritmo cardíaco
regular.

Criterios de
exclusión:

Artefactos en la
imagen por movimientos secundarios como: arritmias, respiración y movimientos
corporales.

Pacientes
revascularizados previamente (Cirugía o Angioplastia con stent).

Negación a
participar en el estudio.

Claustrofobia.

Protocolos
utilizados en el estudio

Protocolo de
cuantificación de calcio: Se empleó un protocolo de exploración espiral que
utiliza la sincronización retrospectiva por electrocardiograma y un tiempo de
rotación de 0,33 segundos para los estudios coronarios de cuantificación del
calcio. Topograma: AP, 512 mm. Desde la carina hasta el vértice del corazón:

Parámetros de
adquisición: KV: 120; Producto más efectivo: 190;
Ventana: Mediastino; Orden de imagen: Cráneo-Caudal; Tiempo de rotación: 0,33
seg; Colimación de corte: 1,2; Ancho de corte: 3 mm; Avance/Rotación: 4,8 mm;
Factor Pitch: 0,2; Incremento de reconstrucción: 1,5 mm; Resolución temporal:
83 ms; Filtro: B; 35 fHeartvmedio; CTDIvol: 12,9 mGy; Dosis eficaz: Hombres=
3,62 mSv. Mujeres= 4,85 mSv.

Reconstrucción de
datos: Retrospectiva, sincronizado con el ECG y al 55 % del ciclo cardíaco con
umbral de detección de placa calcificada: 130 HU (Hounsfield Units) y ventana
de mediastino.

Interpretación de
Imagen: Las imágenes en la tomografía fueron cualitativa y cuantitativamente
interpretadas por dos especialistas dedicados al tema y con experiencia en el
proceder.

Medición del
puntaje de calcio (calcio score), empleando el método de
Agatston.17

Se determinó el
total por paciente y por arteria y se consideró:

Normal:
0 UA; Ligero: 1 - 100 Unidades Agatston (UA); Moderado: 101 - 400 UA;
Severo: = 401 UA.

Protocolo de
coronariografía invasiva: Tipo de angiógrafo: HICor de la Siemens; Técnica:
Judkins.

No menos de 2
vistas ortogonales de cada arteria coronaria con técnica adecuada para el
diagnóstico.

El resultado final
fue dado por consenso del equipo de hemodinamistas que laboraron el día que se
realizó el estudio y se consideró estenosis coronaria significativa (ECS) si la
reducción del diámetro del vaso fue mayor o igual que 50 % por evaluación
cuantitativa.

Recolección
de datos

Los datos fueron
vaciados en una planilla de recolección de información, se procesaron en
computadora Pentium 4 y calculadora y se presentaron en tablas de contingencia.
Los resultados se dieron en valores numéricos y porcentajes.

Métodos
estadísticos

Se aplicó el
test de Chi Cuadrado para el análisis de las variables categóricas y la
t de Student para las variables continuas. Se consideró
significativa si el valor de p era menor que 0,05. Se determinó correlación de
Spearman entre el grado de puntaje de calcio coronario y el grado de
estenosis coronaria.

Para la confección
del informe final se utilizó el editor de texto Word en ambiente Windows XP; y
para las tablas se utilizó la hoja de cálculo Excel de la familia Microsoft
Office.

RESULTADOS

Los factores de
riesgo predominantes fueron: hipertensión, antecedentes patológicos familiares
de cardiopatía isquémica, hábito de fumar y la dislipidemia (tabla
1).

La arteria
descendente anterior fue la más afectada por la aterosclerosis, al cuantificarse
un puntaje medio de calcio de 141 UA (Fig. 1) y
97 estenosis coronarias significativas (Fig. 2).

La enfermedad
de 3 vasos predominó en los pacientes con puntaje de calcio coronario mayor o
igual que 400 UA (tabla
2).

En la figura 3
se observa un paciente con puntaje de calcio total 0 UA y presencia de
enfermedad de un vaso.

En el 94,2 % de
los pacientes con puntaje de calcio coronario mayor o igual que 400 UA se
diagnosticó estenosis significativa, contra el 7,6 % con puntaje 0 UA (tabla 3).
La correlación de Spearman fue 0,88 y la p < 0,001.

En la figura 4
se observa un paciente con puntaje de calcio mayor que 401 UA y presencia de
enfermedad coronaria significativa.

Al 87,9 % de
las arterias con puntaje de calcio mayor o igual que 400 UA se les diagnosticó
ECS, contra el 4,1 % con puntaje 0 UA (tabla 4).

En la figura 5
se observa el paciente de la figura anterior que a pesar de tener puntaje de
calcio mayor que 400 UA en la CX, no presenta ECS en la coronariografía
invasiva.

DISCUSIÓN

La enfermedad
coronaria sigue siendo la causa principal de muerte en los países desarrollados
y en vías de desarrollo. Cada año, en 5,4 millones de individuos se diagnostica
la enfermedad coronaria, y se atribuyen más de 550,000 muertes a la
ateroesclerosis coronaria en Estados Unidos.24 En Cuba la incidencia
y prevalencia de cardiopatías coronarias es alta, pues la tasa de mortalidad fue
de 142,3 por 100 000 habitantes en el 2006.25 El diagnóstico temprano
de la enfermedad coronaria aterosclerótica permitiría tratar precozmente y así
disminuir la mortalidad. La presencia de calcio en las coronarias es
prácticamente patognomónica de aterosclerosis.26,27 La tomografía por
emisión de positrones y la tomografía computarizada de múltiples cortes tienen
alta sensibilidad para detectar el calcio en el árbol arterial
coronario.22

La presencia de
calcio coronario se asocia a alto riesgo de infarto agudo del miocardio, aun en
pacientes asintomáticos. Evidencias crecientes sugieren que la cuantificación de
este puede contribuir a la toma de decisiones en pacientes con probabilidad
intermedia de Framighan, en los que un calcio score mayor que 300 UA se asocia a
alta probabilidad de infarto y muerte súbita.28-29 El valor de
cuantificar el calcio en las arterias coronarias ha sido reconocido por la AHA y
el grupo de prevención de la muerte súbita, considerando este de utilidad en
pacientes femeninas mayores de 55 años y masculinos mayores de 45 años
asintomáticos con al menos dos factores de riesgo.30

Sarwar31 y colaboradores, en un metaanálisis con 49
estudios se trazan como objetivo determinar el valor de un puntaje de calcio
coronario de 0 UA para predecir eventos cardiovasculares en pacientes
sintomáticos y asintomáticos, ECS en pacientes programados para coronariografía
invasiva o por tomografía, isquemia en pacientes programados para SPECT y
síndrome coronario agudo en pacientes con dolor precordial. El riesgo relativo
fue mayor en los pacientes sintomáticos o asintomáticos con calcio mayor que 0
UA. En los asintomáticos el riesgo fue muy bajo. El estudio MESA mostró que 8 de
3 409 pacientes con puntaje de calcio 0 UA tuvieron eventos cardiovasculares
mayores en los 3,8 años de seguimiento. La prevalencia de ausencia de calcio
coronario en la población general es de 30-65 % de acuerdo con el sexo y la
raza, por lo que un significativo grupo de esta pudiera ser estratificada como
de bajo riesgo. Por otro lado, el mismo estudio demuestra que al añadir la
cuantificación del calcio a la estratificación de Framighan el área bajo la
curva ROC sube de 0,79 a 0,83 para predecir los eventos.
Greenland,32-37 y colaboradores, demuestran un alto valor
clínico de este método en los pacientes con probabilidad intermedia. Los
pacientes sintomáticos también tienen baja incidencia de eventos, si el puntaje
de calcio es 0 UA. Rubinstein38-40 y colaboradores, reportan
una incidencia de 7,2 % de ECS en este grupo. En nuestra casuística el 7,6 % de
los pacientes con puntaje de calcio 0 UA se les diagnosticó ECS en la
coronariografía invasiva. En estos pacientes las obstrucciones son causadas por
placas ateromatosas no calcificadas. De ahí la importancia de realizar un test
de probabilidad previa a la toma de decisiones y no decidir solo por el puntaje.
Se plantea que si el paciente está sintomático y tiene factores de riesgo, aún
teniendo 0 UA se podría valorar una angiografía por tomografía. Muchos pacientes
con puntaje de calcio 0 UA tienen una prueba de perfusión positiva, siendo con
frecuencia falsos positivos. Una importante aplicación de esta herramienta es
reducir la incidencia de falsos positivos y evitar el cateterismo invasivo pues
por su alto valor predictivo negativo (95-99 %) podemos decir que en un paciente
con probabilidad intermedia y ausencia de calcio en las coronarias, la
incidencia de ECS y eventos cardiovasculares mayores en 3,5 años es muy
baja.22

En el presente
trabajo encontramos que la arteria descendente anterior es la que más se afectó
por la aterosclerosis al cuantificarle mayor puntaje. El puntaje de calcio medio
en la arteria descendente anterior, coronaria derecha, arteria circunfleja y
tronco fue 141, 103, 73 y 17 Unidades Agatston respectivamente. Resultados
similares reporta Arjmand y colaboradores,41 en 65 pacientes
estudiados. Consideramos que este hecho puede estar relacionado con el diámetro
de la arteria, el espesor de la capa media y la disposición de estos vasos, que
pueden estar sometidos a mayor stress parietal con su consiguiente disfunción
endotelial y depósito de calcio. Se aprecia que mientras mayor sea la carga de
calcio por paciente, mayor es el número de vasos enfermos y mayor es la
severidad de las lesiones.42 Coincidimos en nuestra serie que al
mayor porcentaje de los pacientes con puntaje mayor que 400 UA, se les
diagnosticó enfermedad de 3 vasos y que al 94 % de los pacientes que tenían este
por encima de 400 UA se les detectó ECS. Weber, observó que los pacientes con
puntaje de calcio en las arterias coronarias mayor que 400 UA se asociaron con
más frecuencia a ECS, 85 % contra 15 % con puntaje ligero.42

Mendoza y
colaboradores,43 Rumberger, en el departamento de enfermedades
cardiovasculares de la Clínica Mayo, Cademartini, en Italia,
Shrivastava, en la India,44-46 reportan resultados similares.
Estudios previos han mostrado que la calcificación en las arterias coronarias
correlaciona bien con el grado de estenosis, aunque esta no es lineal
(1:1).47-49

En muchos
pacientes, sin embargo, se ha visto calcio en las coronarias sin síntomas, lo
que puede representar un estado preclínico de la enfermedad.26 Desde
que la composición histológica de las placas ateroscleróticas coronarias puede
predecir la evolución futura, estudios para precisar la morfología de estas,
pueden identificar a los pacientes de riesgo de eventos isquémicos coronarios
futuros.

CONCLUSIONES

Existe asociación
entre el grado de puntaje de calcio con la severidad de la enfermedad coronaria
aterosclerótica. La correlación es alta, aunque no 1:1.

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Recibido: 15 de septiembre de 2009
Aprobado:
17 de octubre de 2009

Dr. Vladimir
Mendoza Rodríguez.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
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Habana, Cuba.
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