Endocarditis = infecciosa. Resultados del tratamiento quir=FArgico

From: Subject: =?Windows-1252?Q?Endocarditis_infecciosa._Resultados_del_tratamiento_quir?= =?Windows-1252?Q?=FArgico?= Date: Thu, 3 Nov 2011 10:32:05 -0600 MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; type="text/html"; boundary="----=_NextPart_000_004C_01CC9A13.D52723F0" X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.2180 This is a multi-part message in MIME format. ------=_NextPart_000_004C_01CC9A13.D52723F0 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_1_10/car09110.htm Endocarditis = infecciosa. Resultados del tratamiento quir=FArgico

Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc=20 2010;16(1):74-83

CIRUG=CDA CARDIOVASCULAR

Endocarditis infecciosa. Resultados del tratamiento=20 quir=FArgico

Results of surgical treatment = in cases of=20 infectious endocarditis

Dr. = Milvio B.=20 Ram=EDrez^I; Dr. Horacio P=E9rez L=F3pez^II; Dr. = Fidel M. C=E1ceres=20 L=F3riga^III; Jos=E9 Ram=F3n Llanes = Echevarr=EDa^IV

^I=20Especialista de II Grado en Cirug=EDa Cardiovascular. Profesor = Consultante.=20 Profesor Auxiliar.
^IIEspecialista de II Grado en = Cirug=EDa=20 Cardiovascular. Dr. CM. Profesor Titular.
^IIIEspecialista = de II=20 Grado en Cardiolog=EDa. Dr. CM. Profesor Titular.
^IV = Licenciado en=20 Ciencias Biol=F3gicas.=20

RESUMEN=20

Se = realiz=F3 un=20 an=E1lisis retrospectivo, prospectivo, observacional y descriptivo de = 163=20 pacientes operados con el diagn=F3stico de endocarditis infecciosa = activa entre=20 enero de 1981 y de 2006 en el Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa = Cardiovascular=20 en La Habana, con el objetivo de conocer los resultados del tratamiento=20 quir=FArgico en estos enfermos. Los datos fueron obtenidos de las = historia=20 cl=EDnicas. Predomin=F3 el sexo masculino (70,5 %). Su mayor frecuencia = fue en los=20 pacientes con 60 a=F1os y m=E1s. Los estafilococos gram positivos y = negativos fueron=20 los microorganismos m=E1s aislados (p< 0,003). Las indicaciones = quir=FArgicas=20 fueron insuficiencia card=EDaca intratable (44,5 %) y la infecci=F3n = resistente al=20 tratamiento (40,4 %) (p< 0,0002). Los reemplazos valvulares 55,5 % = (n=3D 95) y=20 la extracci=F3n de cables, generadores y vegetaciones 16,5 % (n=3D 64) = fueron las=20 principales operaciones. La mortalidad perioperatoria fue de 16,5 % = (n=3D 27).=20 Estos resultados sugieren que se debe realizar tratamiento quir=FArgico = en todos=20 los pacientes con endocarditis infecciosa portadores de cuerpos = extra=F1os.=20

Palabras=20 clave: endocarditis, v=E1lvulas card=EDacas, pr=F3tesis.=20

ABSTRACT

A descriptive, observational, = prospective and=20 retrospective analysis was made in 163 patients operated on diagnosed = with=20 active infectious endocarditis from January, 1981- 2006 in Institute of=20 Cardiology and Cardiovascular Surgery in La Habana to know the results = of=20 surgical treatment in these patients. Data were from medical records. = There was=20 predominance of male sex (70,5%). Is higher frequency was in patients = aged 60=20 and more. Gram-negative and positive staphylococci were the more = isolated=20 microorganisms (p < 0,003). Surgical indications included intractable = heart=20 failure (44,5%) and treatment-resistant infection (40,4%) (p < = 0,0002). The=20 55,5% of valve replacement (n =3D 95) and the16,5% of cables, generators = and=20 vegetations extractions (n =3D 64) were the main operations. = Perioperative=20 mortality was of 16,5% (n =3D 27). These results suggest that it is = necessary to=20 carry out a surgical treatment in all patients presenting with = infectious=20 endocarditis carriers of foreign bodies.

Key words: = Endocarditis, cardiac=20 valves, prosthesis

INTRODUCCI=D3N

El = aumento del=20 n=FAmero de casos de endocarditis infecciosa (EI) debidas a un mayor = n=FAmero de=20 manipulaciones hospitalarias invasivas, a la drogadicci=F3n parenteral y = al=20 incremento de la longevidad, ha dado lugar a que esta enfermedad haya = pasado a=20 ocupar en los pa=EDses desarrollados, uno de los primeros lugares entre = las=20 enfermedades infecciosas. En los pa=EDses en v=EDas de desarrollo la = enfermedad=20 reum=E1tica card=EDaca es el factor predisponente de EI m=E1s frecuente. =

En la = actualidad=20 predominan como g=E9rmenes causales las bacterias gram positivas: = Estafilococos=20 coagulasa positivo y negativo, y en menor frecuencia las EI causadas por = Estreptococos del grupo Viridans y Enterococos.¹

Para el = diagn=F3stico=20 de la EI son importantes el examen cl=EDnico, los hemocultivos y el = ecocardiograma=20 transesof=E1gico.² Durack y colaboradores crearon una = serie de=20 criterios diagn=F3sticos de gran utilidad, ³ aunque estos han = sufrido=20 modificaciones. La tomograf=EDa axial computarizada combinada con galio, = indio,=20 tecnecio, etc., gana incisividad en el diagn=F3stico y aumenta la = detecci=F3n de las=20 vegetaciones. La inmunocintillograf=EDa de anticuerpos monoclonales=20 antigranulocitos marcados con tecnecio 99 supera a la ecocardiograf=EDa = en el=20 diagn=F3stico de EI.⁴ La combinaci=F3n del tratamiento = m=E9dico con el=20 quir=FArgico ha disminuido la mortalidad entre los pacientes con una EI=20 complicada. El objetivo del estudio es conocer los resultados del = tratamiento=20 quir=FArgico efectuado a los pacientes con EI complicada en nuestro = Instituto,=20 centro de nivel terciario.

M=C9TODOS

Realizamos un=20 estudio retrospectivo, prospectivo, observacional y descriptivo de 163 = pacientes=20 operados con el diagn=F3stico de EI activa entre enero del 1981 hasta = enero del=20 2006 (25 a=F1os) en el Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa = Cardiovascular en la=20 Ciudad de La Habana. Los datos fueron obtenidos de las historias = cl=EDnicas, de=20 las Bases de Datos de UCIQ, de los Departamentos de Cirug=EDa, = Anatom=EDa=20 Patol=F3gica, y del Laboratorio de Microbiolog=EDa, evoluciones por = Consulta Externa=20 y comunicaciones telef=F3nicas a los hogares y centros laborales de los = pacientes.=20 Estos datos se plasmaron en planillas confeccionadas al efecto.

Se = estudiaron todos=20 los pacientes con EI activa operados.

An=E1lisis=20 estad=EDstico

Las = variables se=20 procesaron con el programa SSPS y Microstat para Windows xp. Las = diferencias=20 entre variables continuas se evaluaron mediante la t de = student y=20 las porcentuales mediante la prueba exacta de Fisher. Se acept=F3 como = valor=20 significativo una probabilidad menor de 0, 05 (p< 0,05).

RESULTADOS

El 70,5 = % (n=3D 115)=20 de los pacientes fueron del sexo masculino (p< 0,0003) y el 29,5 % = (n=3D 48),=20 del sexo femenino.

El = grupo de edades=20 de mayor incidencia fue el de 60 y m=E1s a=F1os con el 23,4 % (n=3D 38) = (p=3D n/s). La=20 edad media de los pacientes fue de 35,6 a=F1os (rango 16-87).

La = puerta de=20 entrada de los microorganismos se detect=F3 en el 55 % de los casos provocado por la sepsis del bolsillo del = marcapasos (MP),=20 o desfibrilador autom=E1tico implantable (DAI) el 31,2 % y a los = procederes=20 quir=FArgicos previos el 19,6 % (p< 0,005).

Los = factores m=E1s=20 frecuentemente asociados al desarrollo de EI fueron la cirug=EDa = card=EDaca previa=20 (50,9 %) (p< 0,005) y las cardiopat=EDas degenerativas (11,6 %) (tabl= a=20 1).=20

=20

En la tabl= a 2=20 podemos ver los hallazgos cl=EDnicos y de laboratorio de inter=E9s = relacionados con=20 la EI.=20

=20

La = fiebre (85,9 %)=20 (p< 0,005), soplos cambiantes (80 %) (p< 0,007) y la anemia (74 %) = (p<=20 0,009), resultaron muy significativos al compararlos con el resto de las = variables del cuadro cl=EDnico: astenia (44 %), p=E9rdida de peso (36,8 = %), disnea=20 (15,3 %), escalofr=EDos (13,4 %), insuficiencia card=EDaca (7,3 %). Los = embolismos a=20 repetici=F3n, los n=F3dulos de Osler y las lesiones de Janeway, = representaron el 1,2=20 %, respectivamente.

Los = hemocultivos=20 fueron positivos en el 79 % (n=3D 326) (p< 0,0001) y negativos en el = 21 % (n=3D=20 86).

La=20 eritrosedimentaci=F3n estuvo elevada en el 90,7 % (n=3D 148) de los = casos, con m=E1s=20 de 100 mm/h en 35 pacientes (21,4 %). La leucocitosis con desviaci=F3n = izquierda y=20 la anemia normoc=EDtica normocr=F3mica, se vieron en el 25,7 % y el 72 % = de los=20 casos.

El = ecocardiograma=20 transtor=E1cico confirm=F3 el diagn=F3stico en el 64,8 % de los casos = (p< 0,0008).=20 A ning=FAn paciente se le realiz=F3 eco transesof=E1gico por no poseer = el equipo=20 durante el per=EDodo del estudio.

La EI = en v=E1lvula=20 nativa fue del 45,4 % (n=3D 74), y la v=E1lvula mitral fue la m=E1s = afectada (21,4 %),=20 seguida por la v=E1lvula a=F3rtica (16,5 %).

La EI = prot=E9sica se=20 present=F3 en un 48,4 % (n=3D 79); el 39,2 % (n=3D 64) le correspondi=F3 = a la=20 endocarditis por cables de MP o DAI; a la pr=F3tesis valvular mitral le=20 correspondi=F3 el 5,52 % y a la a=F3rtica el 3,06 %.

A las = cardiopat=EDas=20 cong=E9nitas con EI les correspondieron el 3,06 % (n=3D 5): a saber CIA = (n=3D 1), CIV=20 (n=3D 2), estenosis a=F3rtica supravalvular (n=3D 1) y PCA (n=3D 1). = Otros fueron=20 pseudoaneurismas mic=F3ticos de aorta ascendente (n=3D 4) 2,45 % y = trombo en=20 ventr=EDculo izquierdo (n=3D 1) 0,6 %. Las diferencias entre las = localizaciones de=20 la endocarditis infecciosa en v=E1lvula nativa y prot=E9sica no fueron=20 significativas (p=3D n/s). Las indicaciones quir=FArgicas en nuestros = casos fueron=20 encabezadas por la insuficiencia card=EDaca intratable (44,5 %) y la = infecci=F3n=20 resistente al tratamiento (40,4 %). (tabl= a=20 3).=20

=20

El 55,2 = % (n=3D 90)=20 de nuestros pacientes se encontraba en clase funcional IV (NYHA); el = 40,5 % (n=3D=20 66) se encontraba en clase funcional III (NYHA) y el 4,3 % (n=3D 7) en = clase=20 funcional II (NYHA). (tabl= a=20 4).=20

=20

Se = operaron de=20 urgencia, 8 pacientes; se efectuaron un total de 175 intervenciones = quir=FArgicas=20 a 163 pacientes: 95 reemplazos valvulares; mitrales, a=F3rticos, = tricusp=EDdeos,=20 aislados o en combinaci=F3n con otras t=E9cnicas quir=FArgicas. La = extracci=F3n de=20 electrodos y vegetaciones se realiz=F3 a 64 pacientes; otros procederes = se=20 realizaron en un 7,1 %.

Las = complicaciones=20 postoperatorias estuvieron presentes en el 22,6 % (n=3D 37) de los = pacientes: las=20 principales fueron la sepsis generalizada 8,5 % (p< 0,01).

Las=20 reintervenciones fueron por sangramientos (n=3D 6), mediastinitis (n=3D = 1) y=20 dehiscencia de pr=F3tesis (n=3D 1). La estad=EDa promedio posoperatoria = fue de 30=20 d=EDas, y la estad=EDa promedio total fue de 51,9 d=EDas.

Veintisiete=20 pacientes fallecieron para un 16,5 % de mortalidad perioperatoria. La = sepsis=20 generalizada constituy=F3 la principal causa (6,8 %) con significaci=F3n = estad=EDstica=20 (p< 0, 02), tabl= a=20 5.=20

=20

De = los=20 pacientes con endocarditis infecciosa activa de v=E1lvula nativa (45,4 = %) (n=3D 74)=20 falleci=F3 el 17,5 % (n=3D 13). La EI prot=E9sica precoz se = diagnostic=F3 en 7 pacientes=20 de los que fallecieron 4 (57,1 %). La EI prot=E9sica tard=EDa se = present=F3 en 71=20 pacientes de los que falleci=F3 el 9,8 % (n=3D 7). La diferencia entre = las=20 mortalidades de la endocarditis prot=E9sica precoz y la tard=EDa fue = significativa=20 (p< 0,0006).

DISCUSI=D3N

En = nuestro estudio=20 predominaron el sexo masculino (70,5 %) p< 0, 0003 y el grupo de = pacientes de=20 60 a=F1os y m=E1s (23,4 %); datos similares fueron reportados por otros=20 autores.^4,5 La edad media de los pacientes con EI se ha = incrementado=20 gradualmente; antes de la era antibi=F3tica oscilaba entre 30 y 40 = a=F1os y=20 posteriormente, entre 47 y 69 a=F1os. Esto se debe a la elevaci=F3n de = la=20 expectativa de vida que ha dado lugar al aumento de la enfermedad = valvular=20 degenerativa, al reemplazo valvular y a mayor exposici=F3n a bacterias=20 nosocomiales por procederes invasivos sobre los tractus genitourinarios, = grastrointestinales o infecciones de las heridas = quir=FArgicas.^5-8 Los=20 hombres son m=E1s afectados que las mujeres a raz=F3n de 1,7 a = 1.^7-10=20

La = implantaci=F3n de=20 materiales artificiales en el organismo predispone a la endocarditis=20 infecciosa.¹¹ En nuestro estudio se confirm=F3 que el 48,4 % = de los=20 pacientes (n=3D 79) ten=EDa pr=F3tesis valvulares card=EDacas, = marcapasos permanentes o=20 DAI. En el 17,2 % de los casos no hubo afectaci=F3n valvular conocida o=20 identificada, al igual que en otros estudios.^12,13 = Consideramos alto=20 el porcentaje (21 %) de hemocultivos negativos, semejante a cifras=20 reportadas,^14,15 quiz=E1s debido al uso emp=EDrico de = antibi=F3ticos o a=20 microorganismos "exigentes" (de dif=EDcil cultivo), que requieren = t=E9cnicas=20 especiales. Los estafilococos coagulasa positivos son los principales = agentes=20 etiol=F3gicos de la EI;^16,17 en nuestro estudio fueron = aislados en un=20 13,3 %.

Al = igual que en=20 otros reportes,^10,18 la insuficiencia card=EDaca intratable = (44,5 %) y=20 la infecci=F3n resistente al tratamiento (40,4 %) encabezaron las = indicaciones del=20 tratamiento quir=FArgico (p< 0,0002) en nuestros pacientes.

El = reemplazo=20 valvular con pr=F3tesis mec=E1nicas 55,5 % (n=3D 95) aislados o = combinados con otros=20 procederes y la extracci=F3n de cables, generadores, vegetaciones y = plastias a 64=20 pacientes (39,3 %), fueron las principales t=E9cnicas quir=FArgicas = empleadas en=20 nuestra serie, unidas al desbridamiento y colocaci=F3n de parches de = pericardio o=20 tefl=F3n en los casos de abscesos perianulares. En la actualidad, se = recomienda=20 por muchos autores la reparaci=F3n o plastia de la v=E1lvula mitral de = ser esto=20 posible.^17,18 Gulbins y colaboradores, utilizaron = homoinjertos=20 criopreservados para reemplazo valvular mitral en endocarditis=20 aguda.¹⁹ La implantaci=F3n de homoinjertos criopreservados o=20 esterilizados con antibi=F3ticos son la elecci=F3n para las EI, tanto de = v=E1lvula=20 nativa como prot=E9sica y sus complicaciones.^20,21 El = reemplazo=20 valvular mitral solo se realiza si hay destrucci=F3n del anillo. La = t=E9cnica de=20 elecci=F3n en la Endocarditis Tricusp=EDdea es la reparaci=F3n o plastia = y en caso de=20 no poder realizarse, se efectuar=E1 el reemplazo con pr=F3tesis valvular = biol=F3gica o=20 mec=E1nica.

El = reemplazo=20 valvular a=F3rtico con un autoinjerto pulmonar (operaci=F3n de Ross), se = ha=20 efectuado en ni=F1os y adultos j=F3venes con EI. El implante de = pr=F3tesis mec=E1nicas=20 no est=E1 proscrito. El cirujano elige la t=E9cnica de acuerdo con los = hallazgos=20 durante el acto quir=FArgico y su experiencia personal. No poseemos = homoinjertos=20 criopreservados, los que no est=E1n libres de complicaciones. En = ocasiones deben=20 ser explantados por degeneraci=F3n. La presencia de linfocitos T sugiere = rechazo.²⁰

Complicaciones=20 postoperatorias se presentaron en el 22,6 % de los pacientes, cifra = elevada pero=20 similar o inferior a otras reportadas. McKay y colaboradores, = informaron=20 complicaciones postquir=FArgicas en el 41,8 % de sus casos al revisar = los=20 resultados del tratamiento quir=FArgico en 12 a=F1os de = experiencia.²²=20

La = mortalidad=20 perioperatoria fue del 16,5 % (n=3D 27). Consideramos aceptable esta = cifra dada la=20 gravedad de los pacientes operados, que se encontraban, en su mayor=EDa, = en=20 capacidades funcionales III-IV (NYHA).

Jassal DS,=20 Alexiou S y Murashita T, reportan mortalidades = perioperatorias de un=20 15,4, 11 y 17, 8 % respectivamente.^7,16,23

Hubo = recidivas en=20 el 2 % de los pacientes. Fallecieron 6 pacientes (3,6 %); a los 4, 14, = 36, 50,=20 64, 96 meses despu=E9s del alta hospitalaria.

Aunque = la=20 mortalidad por Endocarditis infecciosa todav=EDa es alta, el tratamiento = quir=FArgico ha sido efectivo y ha rescatado a muchos pacientes que de = otra forma=20 no hubieran sobrevivido. Sugerimos realizar tratamiento quir=FArgico = precozmente=20 en pacientes con sepsis y cuerpos extra=F1os, a fin de restablecer la = estabilidad=20 hemodin=E1mica, ex=E9resis de focos s=E9pticos y, por ende, disminuir la = morbimortalidad por la EI.

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Recibido: 2 de=20 agosto de 2009
Aprobado: 26 de septiembre de 2009=20

Dr. = Milvio=20 Ram=EDrez. Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa Cardiovascular. = Calle 17 No. 702=20 e/ A y Paseo. El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
Direcci=F3n de = contacto:=20 milvio.ramirez@infomed.sld.= cu=20

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