Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010;16(1):74-83

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Endocarditis infecciosa. Resultados del tratamiento
quirúrgico

Results of surgical treatment in cases of
infectious endocarditis

Dr. Milvio B.
RamírezI; Dr. Horacio Pérez LópezII; Dr. Fidel M. Cáceres
LórigaIII; José Ramón Llanes EchevarríaIV

I
Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Consultante.
Profesor Auxiliar.
II Especialista de II Grado en Cirugía
Cardiovascular. Dr. CM. Profesor Titular.
III Especialista de II
Grado en Cardiología. Dr. CM. Profesor Titular.
IV Licenciado en
Ciencias Biológicas.

RESUMEN

Se realizó un
análisis retrospectivo, prospectivo, observacional y descriptivo de 163
pacientes operados con el diagnóstico de endocarditis infecciosa activa entre
enero de 1981 y de 2006 en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
en La Habana, con el objetivo de conocer los resultados del tratamiento
quirúrgico en estos enfermos. Los datos fueron obtenidos de las historia
clínicas. Predominó el sexo masculino (70,5 %). Su mayor frecuencia fue en los
pacientes con 60 años y más. Los estafilococos gram positivos y negativos fueron
los microorganismos más aislados (p< 0,003). Las indicaciones quirúrgicas
fueron insuficiencia cardíaca intratable (44,5 %) y la infección resistente al
tratamiento (40,4 %) (p< 0,0002). Los reemplazos valvulares 55,5 % (n= 95) y
la extracción de cables, generadores y vegetaciones 16,5 % (n= 64) fueron las
principales operaciones. La mortalidad perioperatoria fue de 16,5 % (n= 27).
Estos resultados sugieren que se debe realizar tratamiento quirúrgico en todos
los pacientes con endocarditis infecciosa portadores de cuerpos extraños.

Palabras
clave: endocarditis, válvulas cardíacas, prótesis.

ABSTRACT

A descriptive, observational, prospective and
retrospective analysis was made in 163 patients operated on diagnosed with
active infectious endocarditis from January, 1981- 2006 in Institute of
Cardiology and Cardiovascular Surgery in La Habana to know the results of
surgical treatment in these patients. Data were from medical records. There was
predominance of male sex (70,5%). Is higher frequency was in patients aged 60
and more. Gram-negative and positive staphylococci were the more isolated
microorganisms (p < 0,003). Surgical indications included intractable heart
failure (44,5%) and treatment-resistant infection (40,4%) (p < 0,0002). The
55,5% of valve replacement (n = 95) and the16,5% of cables, generators and
vegetations extractions (n = 64) were the main operations. Perioperative
mortality was of 16,5% (n = 27). These results suggest that it is necessary to
carry out a surgical treatment in all patients presenting with infectious
endocarditis carriers of foreign bodies.

Key words: Endocarditis, cardiac
valves, prosthesis

INTRODUCCIÓN

El aumento del
número de casos de endocarditis infecciosa (EI) debidas a un mayor número de
manipulaciones hospitalarias invasivas, a la drogadicción parenteral y al
incremento de la longevidad, ha dado lugar a que esta enfermedad haya pasado a
ocupar en los países desarrollados, uno de los primeros lugares entre las
enfermedades infecciosas. En los países en vías de desarrollo la enfermedad
reumática cardíaca es el factor predisponente de EI más frecuente.

En la actualidad
predominan como gérmenes causales las bacterias gram positivas: Estafilococos
coagulasa positivo y negativo, y en menor frecuencia las EI causadas por
Estreptococos del grupo Viridans y Enterococos.1

Para el diagnóstico
de la EI son importantes el examen clínico, los hemocultivos y el ecocardiograma
transesofágico.2 Durack y colaboradores crearon una serie de
criterios diagnósticos de gran utilidad, 3 aunque estos han sufrido
modificaciones. La tomografía axial computarizada combinada con galio, indio,
tecnecio, etc., gana incisividad en el diagnóstico y aumenta la detección de las
vegetaciones. La inmunocintillografía de anticuerpos monoclonales
antigranulocitos marcados con tecnecio 99 supera a la ecocardiografía en el
diagnóstico de EI.4 La combinación del tratamiento médico con el
quirúrgico ha disminuido la mortalidad entre los pacientes con una EI
complicada. El objetivo del estudio es conocer los resultados del tratamiento
quirúrgico efectuado a los pacientes con EI complicada en nuestro Instituto,
centro de nivel terciario.

MÉTODOS

Realizamos un
estudio retrospectivo, prospectivo, observacional y descriptivo de 163 pacientes
operados con el diagnóstico de EI activa entre enero del 1981 hasta enero del
2006 (25 años) en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en la
Ciudad de La Habana. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas, de
las Bases de Datos de UCIQ, de los Departamentos de Cirugía, Anatomía
Patológica, y del Laboratorio de Microbiología, evoluciones por Consulta Externa
y comunicaciones telefónicas a los hogares y centros laborales de los pacientes.
Estos datos se plasmaron en planillas confeccionadas al efecto.

Se estudiaron todos
los pacientes con EI activa operados.

Análisis
estadístico

Las variables se
procesaron con el programa SSPS y Microstat para Windows xp. Las diferencias
entre variables continuas se evaluaron mediante la t de student y
las porcentuales mediante la prueba exacta de Fisher. Se aceptó como valor
significativo una probabilidad menor de 0, 05 (p< 0,05).

RESULTADOS

El 70,5 % (n= 115)
de los pacientes fueron del sexo masculino (p< 0,0003) y el 29,5 % (n= 48),
del sexo femenino.

El grupo de edades
de mayor incidencia fue el de 60 y más años con el 23,4 % (n= 38) (p= n/s). La
edad media de los pacientes fue de 35,6 años (rango 16-87).

La puerta de
entrada de los microorganismos se detectó en el 55 % de los casos provocado por la sepsis del bolsillo del marcapasos (MP),
o desfibrilador automático implantable (DAI) el 31,2 % y a los procederes
quirúrgicos previos el 19,6 % (p< 0,005).

Los factores más
frecuentemente asociados al desarrollo de EI fueron la cirugía cardíaca previa
(50,9 %) (p< 0,005) y las cardiopatías degenerativas (11,6 %) (tabla
1).

En la tabla 2
podemos ver los hallazgos clínicos y de laboratorio de interés relacionados con
la EI.

La fiebre (85,9 %)
(p< 0,005), soplos cambiantes (80 %) (p< 0,007) y la anemia (74 %) (p<
0,009), resultaron muy significativos al compararlos con el resto de las
variables del cuadro clínico: astenia (44 %), pérdida de peso (36,8 %), disnea
(15,3 %), escalofríos (13,4 %), insuficiencia cardíaca (7,3 %). Los embolismos a
repetición, los nódulos de Osler y las lesiones de Janeway, representaron el 1,2
%, respectivamente.

Los hemocultivos
fueron positivos en el 79 % (n= 326) (p< 0,0001) y negativos en el 21 % (n=
86).

La
eritrosedimentación estuvo elevada en el 90,7 % (n= 148) de los casos, con más
de 100 mm/h en 35 pacientes (21,4 %). La leucocitosis con desviación izquierda y
la anemia normocítica normocrómica, se vieron en el 25,7 % y el 72 % de los
casos.

El ecocardiograma
transtorácico confirmó el diagnóstico en el 64,8 % de los casos (p< 0,0008).
A ningún paciente se le realizó eco transesofágico por no poseer el equipo
durante el período del estudio.

La EI en válvula
nativa fue del 45,4 % (n= 74), y la válvula mitral fue la más afectada (21,4 %),
seguida por la válvula aórtica (16,5 %).

La EI protésica se
presentó en un 48,4 % (n= 79); el 39,2 % (n= 64) le correspondió a la
endocarditis por cables de MP o DAI; a la prótesis valvular mitral le
correspondió el 5,52 % y a la aórtica el 3,06 %.

A las cardiopatías
congénitas con EI les correspondieron el 3,06 % (n= 5): a saber CIA (n= 1), CIV
(n= 2), estenosis aórtica supravalvular (n= 1) y PCA (n= 1). Otros fueron
pseudoaneurismas micóticos de aorta ascendente (n= 4) 2,45 % y trombo en
ventrículo izquierdo (n= 1) 0,6 %. Las diferencias entre las localizaciones de
la endocarditis infecciosa en válvula nativa y protésica no fueron
significativas (p= n/s). Las indicaciones quirúrgicas en nuestros casos fueron
encabezadas por la insuficiencia cardíaca intratable (44,5 %) y la infección
resistente al tratamiento (40,4 %). (tabla
3).

El 55,2 % (n= 90)
de nuestros pacientes se encontraba en clase funcional IV (NYHA); el 40,5 % (n=
66) se encontraba en clase funcional III (NYHA) y el 4,3 % (n= 7) en clase
funcional II (NYHA). (tabla
4).

Se operaron de
urgencia, 8 pacientes; se efectuaron un total de 175 intervenciones quirúrgicas
a 163 pacientes: 95 reemplazos valvulares; mitrales, aórticos, tricuspídeos,
aislados o en combinación con otras técnicas quirúrgicas. La extracción de
electrodos y vegetaciones se realizó a 64 pacientes; otros procederes se
realizaron en un 7,1 %.

Las complicaciones
postoperatorias estuvieron presentes en el 22,6 % (n= 37) de los pacientes: las
principales fueron la sepsis generalizada 8,5 % (p< 0,01).

Las
reintervenciones fueron por sangramientos (n= 6), mediastinitis (n= 1) y
dehiscencia de prótesis (n= 1). La estadía promedio posoperatoria fue de 30
días, y la estadía promedio total fue de 51,9 días.

Veintisiete
pacientes fallecieron para un 16,5 % de mortalidad perioperatoria. La sepsis
generalizada constituyó la principal causa (6,8 %) con significación estadística
(p< 0, 02), tabla
5.

De los
pacientes con endocarditis infecciosa activa de válvula nativa (45,4 %) (n= 74)
falleció el 17,5 % (n= 13). La EI protésica precoz se diagnosticó en 7 pacientes
de los que fallecieron 4 (57,1 %). La EI protésica tardía se presentó en 71
pacientes de los que falleció el 9,8 % (n= 7). La diferencia entre las
mortalidades de la endocarditis protésica precoz y la tardía fue significativa
(p< 0,0006).

DISCUSIÓN

En nuestro estudio
predominaron el sexo masculino (70,5 %) p< 0, 0003 y el grupo de pacientes de
60 años y más (23,4 %); datos similares fueron reportados por otros
autores.4,5 La edad media de los pacientes con EI se ha incrementado
gradualmente; antes de la era antibiótica oscilaba entre 30 y 40 años y
posteriormente, entre 47 y 69 años. Esto se debe a la elevación de la
expectativa de vida que ha dado lugar al aumento de la enfermedad valvular
degenerativa, al reemplazo valvular y a mayor exposición a bacterias
nosocomiales por procederes invasivos sobre los tractus genitourinarios,
grastrointestinales o infecciones de las heridas quirúrgicas.5-8 Los
hombres son más afectados que las mujeres a razón de 1,7 a 1.7-10

La implantación de
materiales artificiales en el organismo predispone a la endocarditis
infecciosa.11 En nuestro estudio se confirmó que el 48,4 % de los
pacientes (n= 79) tenía prótesis valvulares cardíacas, marcapasos permanentes o
DAI. En el 17,2 % de los casos no hubo afectación valvular conocida o
identificada, al igual que en otros estudios.12,13 Consideramos alto
el porcentaje (21 %) de hemocultivos negativos, semejante a cifras
reportadas,14,15 quizás debido al uso empírico de antibióticos o a
microorganismos "exigentes" (de difícil cultivo), que requieren técnicas
especiales. Los estafilococos coagulasa positivos son los principales agentes
etiológicos de la EI;16,17 en nuestro estudio fueron aislados en un
13,3 %.

Al igual que en
otros reportes,10,18 la insuficiencia cardíaca intratable (44,5 %) y
la infección resistente al tratamiento (40,4 %) encabezaron las indicaciones del
tratamiento quirúrgico (p< 0,0002) en nuestros pacientes.

El reemplazo
valvular con prótesis mecánicas 55,5 % (n= 95) aislados o combinados con otros
procederes y la extracción de cables, generadores, vegetaciones y plastias a 64
pacientes (39,3 %), fueron las principales técnicas quirúrgicas empleadas en
nuestra serie, unidas al desbridamiento y colocación de parches de pericardio o
teflón en los casos de abscesos perianulares. En la actualidad, se recomienda
por muchos autores la reparación o plastia de la válvula mitral de ser esto
posible.17,18 Gulbins y colaboradores, utilizaron homoinjertos
criopreservados para reemplazo valvular mitral en endocarditis
aguda.19 La implantación de homoinjertos criopreservados o
esterilizados con antibióticos son la elección para las EI, tanto de válvula
nativa como protésica y sus complicaciones.20,21 El reemplazo
valvular mitral solo se realiza si hay destrucción del anillo. La técnica de
elección en la Endocarditis Tricuspídea es la reparación o plastia y en caso de
no poder realizarse, se efectuará el reemplazo con prótesis valvular biológica o
mecánica.

El reemplazo
valvular aórtico con un autoinjerto pulmonar (operación de Ross), se ha
efectuado en niños y adultos jóvenes con EI. El implante de prótesis mecánicas
no está proscrito. El cirujano elige la técnica de acuerdo con los hallazgos
durante el acto quirúrgico y su experiencia personal. No poseemos homoinjertos
criopreservados, los que no están libres de complicaciones. En ocasiones deben
ser explantados por degeneración. La presencia de linfocitos T sugiere
rechazo.20

Complicaciones
postoperatorias se presentaron en el 22,6 % de los pacientes, cifra elevada pero
similar o inferior a otras reportadas. McKay y colaboradores, informaron
complicaciones postquirúrgicas en el 41,8 % de sus casos al revisar los
resultados del tratamiento quirúrgico en 12 años de experiencia.22

La mortalidad
perioperatoria fue del 16,5 % (n= 27). Consideramos aceptable esta cifra dada la
gravedad de los pacientes operados, que se encontraban, en su mayoría, en
capacidades funcionales III-IV (NYHA).

Jassal DS,
Alexiou S y Murashita T, reportan mortalidades perioperatorias de un
15,4, 11 y 17, 8 % respectivamente.7,16,23

Hubo recidivas en
el 2 % de los pacientes. Fallecieron 6 pacientes (3,6 %); a los 4, 14, 36, 50,
64, 96 meses después del alta hospitalaria.

Aunque la
mortalidad por Endocarditis infecciosa todavía es alta, el tratamiento
quirúrgico ha sido efectivo y ha rescatado a muchos pacientes que de otra forma
no hubieran sobrevivido. Sugerimos realizar tratamiento quirúrgico precozmente
en pacientes con sepsis y cuerpos extraños, a fin de restablecer la estabilidad
hemodinámica, exéresis de focos sépticos y, por ende, disminuir la
morbimortalidad por la EI.

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Recibido: 2 de
agosto de 2009
Aprobado: 26 de septiembre de 2009

Dr. Milvio
Ramírez. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17 No. 702
e/ A y Paseo. El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
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