From: Subject: =?Windows-1252?Q?Alteraciones_del_Metabolismo_lip=EDdico_en_pacientes_ser?= =?Windows-1252?Q?opositivos_para_VIH_con_tratamiento_Retroviral_altamente?= =?Windows-1252?Q?_efectivo?= Date: Thu, 3 Nov 2011 10:30:21 -0600 MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; type="text/html"; boundary="----=_NextPart_000_002C_01CC9A13.971F5190" X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.2180 This is a multi-part message in MIME format. ------=_NextPart_000_002C_01CC9A13.971F5190 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_1_10/car08110.htm Alteraciones del = Metabolismo lip=EDdico en pacientes seropositivos para VIH con = tratamiento Retroviral altamente efectivo

Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc=20 2010;16(1):64-73

PREVENCI=D3N Y = DISLIPIDEMIA=20

 

 

Alteraciones del=20 metabolismo lip=EDdico en pacientes seropositivos para VIH con = tratamiento=20 Retroviral altamente efectivo

Lipid metabolism disorders in = HIV-positive patients=20 under highly effective retroviral treatment=20

Mirna = Amelia=20 Andrade=20 RuizI; Henry Antonio Andrade RuizII

I = Profesor=20 Asistente de la Facultad de Medicina Universidad de los Andes. = Investigador=20 Centro de SIDA. M=E9rida, Venezuela.
II Licenciado en = Estad=EDstica. PLANDES. Universidad de los Andes. M=E9rida, = Venezuela.=20

RESUMEN=20

Objetivo:=20 Evaluar los efectos del metabolismo lip=EDdico provocados por el = tratamiento=20 retroviral, en un grupo de pacientes del programa regional VIH/SIDA de = M=E9rida,=20 Venezuela, entre septiembre y diciembre del 2007.
Material y = M=E9todos:=20 Se realiz=F3 un estudio transversal donde = los pacientes=20 fueron divididos en grupos de acuerdo con el tratamiento retroviral se = les=20 aplic=F3 un cuestionario creado para este estudio, se les midi=F3 el = colesterol=20 total fraccionado y triglic=E9ridos. Se determinaron las alteraciones = lip=EDdicas y=20 su relaci=F3n con las variables de la encuesta.
Resultados: Se=20 estudiaron 136 pacientes, y se encontr=F3 que el 58 % de los pacientes = que=20 recib=EDan tratamiento retroviral tuvieron el colesterol elevado con el = 75 % de=20 elevaci=F3n de triglic=E9ridos, y esta elevaci=F3n fue m=E1s importante = en el grupo que=20 utiliz=F3 inhibidores de la proteasa.

Conclusiones: Los pacientes que reciben tratamiento = retroviral=20 tienen un riesgo aumentado de presentar dislipidemia e incrementar el = riesgo=20 cardiovascular. Sin embargo, por ser multifactorial la etiopatogenia se=20 recomienda realizar estudios prospectivos controlados a largo = plazo.

Palabras=20 clave: L=EDpidos, colesterol, terapia retroviral.

ABSTRACT=20

Objective:=20 To evaluate the effects of lipid metabolism caused by the retroviral = treatment in a group of patients of the regional HIV/AIDS program in = M=E9rida,=20 Venezuela, from September to December, 2007.
Material and = Methods: A=20 cross-sectional study was made. The patients were divided into groups = according=20 with the retroviral treatment applied. A questionnaire was = developed=20 for this study and total/fractioned cholesterol and triglycerides were = measured.=20 The relationship between lipid abnormalities and the variables = of the=20 survey were stablished.
Results: We studied 136 patients and = it was=20 found that 58 % of patients receiving retroviral treatment had high = cholesterol=20 , with 75 % increase in triglycerides, higher than patients using = protease=20 inhibitors.
Conclusions: The patients receiving retroviral = treatment=20 have an increased risk of presenting dyslipidemia and increased = cardiovascular=20 risk, however, because of the multifactorial pathogenesis of this = disorder, it=20 is recommended to conduct prospective controlled studies in the long = term.=20

Key words: VIH/lipids cholesterol, = retroviral=20 treatment. 

 

 

INTRODUCCI=D3N

Con el = tratamiento=20 retroviral altamente efectivo (TARSA) existente en la actualidad, se ha = logrado=20 una considerable reducci=F3n de la morbi-mortalidad de los pacientes = infectados=20 con el virus del VIH1. Sin embargo, estos f=E1rmacos, en = especial los=20 inhibidores de proteasa (IP), han producido efectos colaterales como son = los=20 trastornos metab=F3licos, dentro de los cuales est=E1n las = dislipidemias, la=20 lipodistrofia, la intolerancia a la glucosa o la acidosis = l=E1ctica.2-4=20

Las = anormalidades=20 en el metabolismo de los l=EDpidos se manifiestan por una disminuci=F3n = de las=20 lipoprote=EDnas de alta densidad (HDL), un incremento en las = lipoprote=EDnas de baja=20 densidad (LDL) y un incremento en los niveles de triglic=E9ridos=20 (TG).5-7 Los IP tienen alta afinidad con el locus = catal=EDtico de la=20 proteasa del VIH. Este locus tiene una secuencia de 12 amino=E1cidos, la = cual=20 guarda una homolog=EDa del 63 y el 58 % respectivamente, con dos = prote=EDnas=20 relacionadas con las LDL, que al interactuar con los IP producen = hiperlipemia y=20 la p=E9rdida de los adipocitos subcut=E1neos.7-9 Otra = hip=F3tesis actual=20 bajo estudio, involucra la toxicidad mitocondrial originada por la = inhibici=F3n de=20 la polimerasa gamma mitocondrial del DNA, por lo inhibidores = nucle=F3sidos de la=20 transcriptasa reversa (INTR). Adem=E1s los INTR inhiben otras = importantes enzimas=20 del ciclo mitocondrial, que gradualmente llevan a la c=E9lula a una=20 disfunci=F3n.10-12 Otros posibles factores etiol=F3gicos = involucran=20 alteraciones en la funci=F3n endocrina y una respuesta inmune anormal, = como causa=20 de lipodistrofia, ya que agentes como las citocinas y el factor de = necrosis=20 tumoral (FNT), poseen un poderoso efecto sobre los preadipocitos = pudiendo=20 afectar su maduraci=F3n.13,14

Sin = embargo, en las=20 primeras fases de la infecci=F3n por el VIH, en pacientes = asintom=E1ticos puede=20 producirse un descenso de los niveles de colesterol HDL. A=F1os m=E1s = tarde, cuando=20 aparecen las manifestaciones cl=EDnicas relacionadas con el VIH, con = frecuencia,=20 se observa un aumento de los niveles de triglic=E9ridos y de colesterol = LDL y un=20 nuevo descenso del colesterol HDL, lo cual se exacerba con el uso de=20 TARSA.16,17

En este = estudio de=20 car=E1cter descriptivo transversal se evaluaron los efectos secundarios = sobre el=20 metabolismo de los l=EDpidos provocados por la TARSA, en un grupo de = pacientes del=20 programa regional VIH/SIDA de M=E9rida, Venezuela, entre septiembre y = diciembre=20 del 2007.

MATERIAL Y METODOS

Previa = autorizaci=F3n=20 por escrito, para la realizaci=F3n del estudio por parte del Programa = Regional=20 VIH/SIDA M=E9rida y de de cada uno de los pacientes, se incluyeron 136 = pacientes=20 infectados con el virus del VIH, en el per=EDodo de reclutamiento de = pacientes,=20 los cuales ten=EDan 6 meses o mas de diagn=F3stico y tratamiento. =

Los = pacientes=20 fueron designados a uno de los siguientes 3 grupos:

A cada = paciente se=20 le aplic=F3 un cuestionario creado para este estudio, y se obtuvieron = los=20 siguientes datos: edad, g=E9nero, tiempo de infecci=F3n en meses, = estadio de la=20 enfermedad, tipo de esquema antirretroviral si fuera el caso, carga = viral y=20 conteo de linfocitos CD4. Se excluyeron pacientes menores de 15 a=F1os, = con=20 antecedentes previos comprobables de dislipidemia y/o diabetes mellitus, = enfermedad pancre=E1tica o hep=E1tica, alcoh=F3licos, con infecciones = oportunistas,=20 aquellos que recib=EDan medicamentos conocidos por afectar el = metabolismo de las=20 lipoprote=EDnas y mujeres gestantes.

Determinaciones de=20 laboratorio: Los sujetos de los grupos de estudios y del grupo control, = fueron=20 citados para asistir en ayunas al laboratorio de endocrinolog=EDa y = metabolismo=20 del Instituto Aut=F3nomo Hospital Universitario de los Andes, M=E9rida. =

Previo = ayuno de 12=20 horas, mediante venopunci=F3n perif=E9rica, a cada individuo se le = tom=F3 una muestra=20 sangu=EDnea de 6 mL y de =E9sta se obtuvo el suero mediante la = inducci=F3n de la=20 retracci=F3n del co=E1gulo a 37 =B0C, durante 15 minutos y por = centrifugaci=F3n a 800 G=20 durante 10 minutos. Del suero obtenido, se practic=F3 la determinaci=F3n = del=20 colesterol total, HDL-C y triglic=E9ridos, mediante un=20 test enzim=E1tico-colorim=E9trico, de acuerdo con las = especificaciones del=20 fabricante (Roche diagnosis GmibH D 68298) y el colesterol LDL fue = obtenido=20 mediante la f=F3rmula de Fredmann.18

La = clasificaci=F3n de=20 NEPC y ATP III se utiliz=F3 para la evaluaci=F3n de las diferentes = alteraciones de=20 los l=EDpidos.19,20

An=E1lisis=20 estad=EDstico. Los datos fueron introducidos en una base de datos con el = sistema=20 estad=EDstico SPSS-PC. El nivel de significaci=F3n en las pruebas es de = 0,05. Previo=20 Test de normalidad de cada una de las variables estudiadas; se = calcul=F3 el=20 promedio y desviaci=F3n est=E1ndar de las variables param=E9tricas; se = utilizaron=20 an=E1lisis descriptivos, la comparaci=F3n entre los grupos de estas = variables se=20 realiz=F3 mediante el an=E1lisis de varianza ANOVA; la prueba post Hoc = (T de Dunnet)=20 entre los grupos se realiz=F3 cuando el an=E1lisis de varianza indic=F3 = una diferencia=20 estad=EDsticamente significativa. La correlaci=F3n m=FAltiple fue = utilizada para=20 evaluar la interrelaci=F3n entre las diversas variables, con las = variables=20 dependientes. Para comparar si exist=EDa relaci=F3n entre los niveles de = colesterol,=20 triglic=E9ridos y los grupos en estudio (sin tratamiento, INTR, INTR e = IP) se=20 procedi=F3 a categorizar los niveles de colesterol y triglic=E9ridos, = seg=FAn la=20 clasificaci=F3n ATP y se compar=F3 la dependencia de las variables con = los grupos=20 mediante la prueba estad=EDstica del Chi cuadrado.

RESULTADOS

Variables cl=EDnicas,=20 antropom=E9tricas, subpoblaci=F3n linfocitaria CD4 y carga viral de la = poblaci=F3n.=20

Como se = observa en=20 la tabla = 1,=20 no hubo variaci=F3n significativa en la edad, g=E9nero, IMC, carga viral = y poblaci=F3n=20 CD4, entre los grupos estudiados. Dentro de los indicadores de grasa = visceral,=20 la circunferencia abdominal y porcentaje de lipodistrofia fue mayor en = los=20 grupos que recibieron TARSA. El =EDndice cintura cadera, utilizado = tambi=E9n como=20 marcador de grasa intrabdominal, fue similar entre los grupos = estudiados.=20


L=EDpidos y=20 lipoprote=EDnas

Como se = observa en=20 la tabl= a=20 2, hay un incremento significativo en las cifras de colesterol = total, LDL=20 colesterol y triglic=E9ridos, con descenso de los niveles de HDL = colesterol en los=20 pacientes del grupo 3, cuando se comparan con el grupo 2 y el grupo = control. No=20 se encontr=F3 diferencia estad=EDsticamente significativa entre el grupo = 2 y el=20 grupo control.=20

=20


Clasificacion=20 ATP de l=EDpidos

Se = encontr=F3 que los=20 niveles de colesterol total estaban mas elevados en los grupos 2 y 3, = con=20 respecto al grupo control, mientras que los niveles elevados de = triglic=E9ridos se=20 encontraron solo en el grupo 3 (tabl= a=20 3).=20

=20


Para = medir la=20 asociaci=F3n de las categor=EDas de las variables colesterol y = triglic=E9ridos en los=20 diferentes grupos, se realizo an=E1lisis de homogeneidad, observ=E1ndose = que los=20 grupos 1 y 2 se asociaban a las categor=EDas de triglic=E9ridos y = colesterol=20 normales, en tanto que el grupo 3, se asocio con las categor=EDas de = colesterol y=20 triglic=E9ridos altos (Fig.= =20 1).=20

=20

DISCUSI=D3N

Al = inicio de la=20 infecci=F3n por VIH no se pens=F3 que con el tiempo esta enfermedad = pasara de tener=20 una evoluci=F3n r=E1pida y mortal a ser una enfermedad cr=F3nica = degenerativa, que va=20 m=E1s all=E1 del proceso infeccioso y que produce trastornos endocrinos = metab=F3licos=20 muy importantes, en todas las etapas de la enfermedad. Sin embargo, no = es hasta=20 la d=E9cada de los 90, cuando aparece la TARSA y se introducen los IP, = cuando se=20 comienza a evaluar la presencia de estos trastornos en los pacientes = infectados=20 por el VIH.9,10-17

No = obstante en=20 etapas tempranas de la infecci=F3n, ya se observan alteraciones del = metabolismo=20 lip=EDdico, como la disminuci=F3n del HDL colesterol y el aumento del = colesterol=20 total y LDL colesterol, probablemente debido a una infiltraci=F3n = v=EDrica a nivel=20 pancre=E1tico y hep=E1tico, donde estar=EDan involucradas las citoquinas = IFN-y y TNF-=20 =A3.17,18

Cuando = se habla=20 trastornos endocrinos metab=F3licos en estos pacientes, es necesario = tomar en=20 cuenta los siguientes aspectos:

En = primer lugar=20 evaluar si el paciente tiene una patolog=EDa endocrina metab=F3lica = previa a la=20 infecci=F3n por VIH, la cual se va a agravar por la acci=F3n propia del = virus sobre=20 el sistema endocrino y por los f=E1rmacos utilizados para el VIH o las=20 enfermedades oportunistas. Los efectos debidos a los INTR producen = s=EDndrome de=20 desgaste, acidosis l=E1ctica y toxicidad mitocondrial; los debidos a los = IP=20 s=EDndrome de lipodistrofia, dislipidemia, alteraciones de los = hidratados de=20 carbono, insulino resistencia y los debido a los f=E1rmacos utilizados = para=20 enfermedades oportunistas como la peptamidina15,18 producen=20 hipoglucemia y diabetes.

En = segundo lugar si=20 no hay una patolog=EDa endocrino preexistente, se deben evaluar las = agresiones que=20 el virus produce en el sistema glandular y las que produce los = f=E1rmacos que se=20 usan en el manejo de estos pacientes.

Las = alteraciones=20 encontradas en el metabolismo lip=EDdico en los 3 grupos de la = investigaci=F3n,=20 demuestran que los IP son responsables de dichas alteraciones cuando se = compara=20 con el grupo 2 y el control, observando un valor de medias mayor,=20 estad=EDsticamente significativo, para colesterol total p (0,002), LDL = colesterol=20 p (0,000) y Triglic=E9ridos p (0,000) en el grupo 3; mientras que el HDL = colesterol mostro una media con valores mas bajos estad=EDsticamente=20 significativos en el grupo de los IP (0,009); m=FAltiples estudios = apoyan los=20 resultados encontrados en esta investigaci=F3n, encontrando diferencias=20 considerables en los valores de triglic=E9ridos, colesterol total y = colesterol=20 LDL, entre los sujetos en terapia con IP y aquellos que no recib=EDan=20 IP.3,5-16

Estas = observaciones=20 tienen una incidencia del 50 al 70 % en las investigaciones hechas por=20 Carr3,6,9,10 y de un 30 al 40 % en el grupo de=20 Romeo,7 siendo mas com=FAn cuando se asocian a la=20 lipodistrofia,10 especialmente si se usa el Ritonavir o el = Indinavir,=20 demostrandose un incremento de los triglic=E9ridos y del colesterol, en = los=20 primeros seis meses de tratamiento en el grupo de Ritonavir y=20 Saquinavir.15,16 Cuando se clasificaron de acuerdo a los = criterios de=20 ATP,19 los niveles de colesterol total y de triglic=E9ridos = las=20 diferencias fueron significativas entre valores limites altos y altos de = colesterol total, para los pacientes que recib=EDan INTR como los del = IP; no=20 ocurri=F3 lo mismo con los niveles de triglic=E9ridos, que demostraron = valores altos=20 solo con los que recib=EDan IP. Para reafirmar estos hallazgos, se = realiz=F3 el=20 an=E1lisis de homogeneidad en el cual se apreci=F3 una asociaci=F3n = clara entre los=20 valores de triglic=E9ridos elevados y el uso de IP y una asociaci=F3n = menos elevada=20 entre los niveles altos de colesterol total y el uso de IP, lo cual = pudiera=20 justificarse por otros factores relacionados a la hipercolesterolemia, = como el=20 hipotiroidismo, sin embargo no fue evaluado en este estudio.

Algunos = trabajos=20 han demostrado una asociaci=F3n positiva entre la carga viral y la = elevaci=F3n de=20 triglic=E9ridos pero en esta investigaci=F3n, no se encontr=F3 = diferencias=20 significativas entre los grupos, ni correlaci=F3n entre las cargas = virales y el=20 aumento de l=EDpidos.

Estos = efectos de=20 los IP sobre el metabolismo lip=EDdico, se han tratado de explicar = mediante la=20 teor=EDa de que la resistencia a la insulina secundaria a la = inhibici=F3n del=20 transportador Glut 4 produce defectos en el metabolismo lip=EDdico=20 postprandial,7-10 adem=E1s de su efecto sobre las LDL y sobre = alguna=20 sustancias proinflamatorias como las citoquinas y el factor de = FNT,13,14=20 por este motivo la fisiopatolog=EDa de estos trastornos = lip=EDdicos aun es=20 incierta, con la aparici=F3n de nuevos agentes retrovirales nos obliga a = realizar=20 mas estudios que permitan evaluar el comportamiento de los = mismos.

CONCLUSIONES

1. = Existe una=20 evidente asociaci=F3n entre la dislipidemia a expensas de = triglic=E9ridos y el uso=20 de IP.

2. No = se encontr=F3=20 relaci=F3n entre los niveles de carga viral y de CD4 con las = alteraciones=20 lip=EDdicas

3. La = prevalencia=20 de dislipidemia en estos pacientes es alta, especialmente en los = pacientes que=20 utilizan IP, con un aumento del coletesterol total y del LDL colesterol = y una=20 disminuci=F3n del HDL colesterol lo cual podr=EDa aumentar el riesgo = cardiovascular=20 en estos pacientes.

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Recibido: 16 de agosto de = 2009
Aprobado: 2 de=20 octubre de 2009=20

Mirna=20 Amelia Andrade=20 Ruiz
Facultad de Medicina Universidad de los Andes. M=E9rida,=20 Venezuela.=20
Direcci=F3n de contacto: mirnaandrade@hotmail.com=20

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