Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010;16(1):64-73

PREVENCIÓN Y DISLIPIDEMIA

Alteraciones del
metabolismo lipídico en pacientes seropositivos para VIH con tratamiento
Retroviral altamente efectivo

Lipid metabolism disorders in HIV-positive patients
under highly effective retroviral treatment

Mirna Amelia
Andrade
RuizI; Henry Antonio Andrade RuizII

I Profesor
Asistente de la Facultad de Medicina Universidad de los Andes. Investigador
Centro de SIDA. Mérida, Venezuela.
II Licenciado en
Estadística. PLANDES. Universidad de los Andes. Mérida, Venezuela.

RESUMEN

Objetivo:
Evaluar los efectos del metabolismo lipídico provocados por el tratamiento
retroviral, en un grupo de pacientes del programa regional VIH/SIDA de Mérida,
Venezuela, entre septiembre y diciembre del 2007.
Material y Métodos:
Se realizó un estudio transversal donde los pacientes
fueron divididos en grupos de acuerdo con el tratamiento retroviral se les
aplicó un cuestionario creado para este estudio, se les midió el colesterol
total fraccionado y triglicéridos. Se determinaron las alteraciones lipídicas y
su relación con las variables de la encuesta.
Resultados: Se
estudiaron 136 pacientes, y se encontró que el 58 % de los pacientes que
recibían tratamiento retroviral tuvieron el colesterol elevado con el 75 % de
elevación de triglicéridos, y esta elevación fue más importante en el grupo que
utilizó inhibidores de la proteasa.

Conclusiones: Los pacientes que reciben tratamiento retroviral
tienen un riesgo aumentado de presentar dislipidemia e incrementar el riesgo
cardiovascular. Sin embargo, por ser multifactorial la etiopatogenia se
recomienda realizar estudios prospectivos controlados a largo plazo.

Palabras
clave: Lípidos, colesterol, terapia retroviral.

ABSTRACT

Objective:
To evaluate the effects of lipid metabolism caused by the retroviral
treatment in a group of patients of the regional HIV/AIDS program in Mérida,
Venezuela, from September to December, 2007.
Material and Methods: A
cross-sectional study was made. The patients were divided into groups according
with the retroviral treatment applied. A questionnaire was developed
for this study and total/fractioned cholesterol and triglycerides were measured.
The relationship between lipid abnormalities and the variables of the
survey were stablished.
Results: We studied 136 patients and it was
found that 58 % of patients receiving retroviral treatment had high cholesterol
, with 75 % increase in triglycerides, higher than patients using protease
inhibitors.
Conclusions: The patients receiving retroviral treatment
have an increased risk of presenting dyslipidemia and increased cardiovascular
risk, however, because of the multifactorial pathogenesis of this disorder, it
is recommended to conduct prospective controlled studies in the long term.

Key words: VIH/lipids cholesterol, retroviral
treatment.

INTRODUCCIÓN

Con el tratamiento
retroviral altamente efectivo (TARSA) existente en la actualidad, se ha logrado
una considerable reducción de la morbi-mortalidad de los pacientes infectados
con el virus del VIH1. Sin embargo, estos fármacos, en especial los
inhibidores de proteasa (IP), han producido efectos colaterales como son los
trastornos metabólicos, dentro de los cuales están las dislipidemias, la
lipodistrofia, la intolerancia a la glucosa o la acidosis láctica.2-4

Las anormalidades
en el metabolismo de los lípidos se manifiestan por una disminución de las
lipoproteínas de alta densidad (HDL), un incremento en las lipoproteínas de baja
densidad (LDL) y un incremento en los niveles de triglicéridos
(TG).5-7 Los IP tienen alta afinidad con el locus catalítico de la
proteasa del VIH. Este locus tiene una secuencia de 12 aminoácidos, la cual
guarda una homología del 63 y el 58 % respectivamente, con dos proteínas
relacionadas con las LDL, que al interactuar con los IP producen hiperlipemia y
la pérdida de los adipocitos subcutáneos.7-9 Otra hipótesis actual
bajo estudio, involucra la toxicidad mitocondrial originada por la inhibición de
la polimerasa gamma mitocondrial del DNA, por lo inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR). Además los INTR inhiben otras importantes enzimas
del ciclo mitocondrial, que gradualmente llevan a la célula a una
disfunción.10-12 Otros posibles factores etiológicos involucran
alteraciones en la función endocrina y una respuesta inmune anormal, como causa
de lipodistrofia, ya que agentes como las citocinas y el factor de necrosis
tumoral (FNT), poseen un poderoso efecto sobre los preadipocitos pudiendo
afectar su maduración.13,14

Sin embargo, en las
primeras fases de la infección por el VIH, en pacientes asintomáticos puede
producirse un descenso de los niveles de colesterol HDL. Años más tarde, cuando
aparecen las manifestaciones clínicas relacionadas con el VIH, con frecuencia,
se observa un aumento de los niveles de triglicéridos y de colesterol LDL y un
nuevo descenso del colesterol HDL, lo cual se exacerba con el uso de
TARSA.16,17

En este estudio de
carácter descriptivo transversal se evaluaron los efectos secundarios sobre el
metabolismo de los lípidos provocados por la TARSA, en un grupo de pacientes del
programa regional VIH/SIDA de Mérida, Venezuela, entre septiembre y diciembre
del 2007.

MATERIAL Y METODOS

Previa autorización
por escrito, para la realización del estudio por parte del Programa Regional
VIH/SIDA Mérida y de de cada uno de los pacientes, se incluyeron 136 pacientes
infectados con el virus del VIH, en el período de reclutamiento de pacientes,
los cuales tenían 6 meses o mas de diagnóstico y tratamiento.

Los pacientes
fueron designados a uno de los siguientes 3 grupos:

Grupo 1
(Control): pacientes VIH sin tratamiento; n= 39 pacientes.

Grupo 2:
pacientes VIH con tratamiento antirretroviral del tipo de los INTR; n= 28
pacientes, que se describen a continuación: 14 pacientes recibieron esquema de
Lamivudine, Zidovudina y Efavirenz; 14 pacientes recibieron esquema de
Didanosina, Lamivudina y Efavirenz.

Grupo 3:
pacientes VIH con tratamiento antirretroviral con INTR e IP; n= 69 pacientes
que se describen a continuación: 30 pacientes recibieron Lamivudina,
Zidovudina, Lopinavir y Ritonavir, 28 pacientes recibieron Lamivudina,
Zidovudina, Saquinavir y Ritonavir y 11 pacientes recibieron Lamivudina,
Zidovudina e Indinavir.

A cada paciente se
le aplicó un cuestionario creado para este estudio, y se obtuvieron los
siguientes datos: edad, género, tiempo de infección en meses, estadio de la
enfermedad, tipo de esquema antirretroviral si fuera el caso, carga viral y
conteo de linfocitos CD4. Se excluyeron pacientes menores de 15 años, con
antecedentes previos comprobables de dislipidemia y/o diabetes mellitus,
enfermedad pancreática o hepática, alcohólicos, con infecciones oportunistas,
aquellos que recibían medicamentos conocidos por afectar el metabolismo de las
lipoproteínas y mujeres gestantes.

Determinaciones de
laboratorio: Los sujetos de los grupos de estudios y del grupo control, fueron
citados para asistir en ayunas al laboratorio de endocrinología y metabolismo
del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, Mérida.

Previo ayuno de 12
horas, mediante venopunción periférica, a cada individuo se le tomó una muestra
sanguínea de 6 mL y de ésta se obtuvo el suero mediante la inducción de la
retracción del coágulo a 37 °C, durante 15 minutos y por centrifugación a 800 G
durante 10 minutos. Del suero obtenido, se practicó la determinación del
colesterol total, HDL-C y triglicéridos, mediante un
test enzimático-colorimétrico, de acuerdo con las especificaciones del
fabricante (Roche diagnosis GmibH D 68298) y el colesterol LDL fue obtenido
mediante la fórmula de Fredmann.18

La clasificación de
NEPC y ATP III se utilizó para la evaluación de las diferentes alteraciones de
los lípidos.19,20

Análisis
estadístico. Los datos fueron introducidos en una base de datos con el sistema
estadístico SPSS-PC. El nivel de significación en las pruebas es de 0,05. Previo
Test de normalidad de cada una de las variables estudiadas; se calculó el
promedio y desviación estándar de las variables paramétricas; se utilizaron
análisis descriptivos, la comparación entre los grupos de estas variables se
realizó mediante el análisis de varianza ANOVA; la prueba post Hoc (T de Dunnet)
entre los grupos se realizó cuando el análisis de varianza indicó una diferencia
estadísticamente significativa. La correlación múltiple fue utilizada para
evaluar la interrelación entre las diversas variables, con las variables
dependientes. Para comparar si existía relación entre los niveles de colesterol,
triglicéridos y los grupos en estudio (sin tratamiento, INTR, INTR e IP) se
procedió a categorizar los niveles de colesterol y triglicéridos, según la
clasificación ATP y se comparó la dependencia de las variables con los grupos
mediante la prueba estadística del Chi cuadrado.

RESULTADOS

Variables clínicas,
antropométricas, subpoblación linfocitaria CD4 y carga viral de la población.

Como se observa en
la tabla 1,
no hubo variación significativa en la edad, género, IMC, carga viral y población
CD4, entre los grupos estudiados. Dentro de los indicadores de grasa visceral,
la circunferencia abdominal y porcentaje de lipodistrofia fue mayor en los
grupos que recibieron TARSA. El índice cintura cadera, utilizado también como
marcador de grasa intrabdominal, fue similar entre los grupos estudiados.

Lípidos y
lipoproteínas

Como se observa en
la tabla
2, hay un incremento significativo en las cifras de colesterol total, LDL
colesterol y triglicéridos, con descenso de los niveles de HDL colesterol en los
pacientes del grupo 3, cuando se comparan con el grupo 2 y el grupo control. No
se encontró diferencia estadísticamente significativa entre el grupo 2 y el
grupo control.

Clasificacion
ATP de lípidos

Se encontró que los
niveles de colesterol total estaban mas elevados en los grupos 2 y 3, con
respecto al grupo control, mientras que los niveles elevados de triglicéridos se
encontraron solo en el grupo 3 (tabla
3).

Para medir la
asociación de las categorías de las variables colesterol y triglicéridos en los
diferentes grupos, se realizo análisis de homogeneidad, observándose que los
grupos 1 y 2 se asociaban a las categorías de triglicéridos y colesterol
normales, en tanto que el grupo 3, se asocio con las categorías de colesterol y
triglicéridos altos (Fig.
1).

DISCUSIÓN

Al inicio de la
infección por VIH no se pensó que con el tiempo esta enfermedad pasara de tener
una evolución rápida y mortal a ser una enfermedad crónica degenerativa, que va
más allá del proceso infeccioso y que produce trastornos endocrinos metabólicos
muy importantes, en todas las etapas de la enfermedad. Sin embargo, no es hasta
la década de los 90, cuando aparece la TARSA y se introducen los IP, cuando se
comienza a evaluar la presencia de estos trastornos en los pacientes infectados
por el VIH.9,10-17

No obstante en
etapas tempranas de la infección, ya se observan alteraciones del metabolismo
lipídico, como la disminución del HDL colesterol y el aumento del colesterol
total y LDL colesterol, probablemente debido a una infiltración vírica a nivel
pancreático y hepático, donde estarían involucradas las citoquinas IFN-y y TNF-
£.17,18

Cuando se habla
trastornos endocrinos metabólicos en estos pacientes, es necesario tomar en
cuenta los siguientes aspectos:

En primer lugar
evaluar si el paciente tiene una patología endocrina metabólica previa a la
infección por VIH, la cual se va a agravar por la acción propia del virus sobre
el sistema endocrino y por los fármacos utilizados para el VIH o las
enfermedades oportunistas. Los efectos debidos a los INTR producen síndrome de
desgaste, acidosis láctica y toxicidad mitocondrial; los debidos a los IP
síndrome de lipodistrofia, dislipidemia, alteraciones de los hidratados de
carbono, insulino resistencia y los debido a los fármacos utilizados para
enfermedades oportunistas como la peptamidina15,18 producen
hipoglucemia y diabetes.

En segundo lugar si
no hay una patología endocrino preexistente, se deben evaluar las agresiones que
el virus produce en el sistema glandular y las que produce los fármacos que se
usan en el manejo de estos pacientes.

Las alteraciones
encontradas en el metabolismo lipídico en los 3 grupos de la investigación,
demuestran que los IP son responsables de dichas alteraciones cuando se compara
con el grupo 2 y el control, observando un valor de medias mayor,
estadísticamente significativo, para colesterol total p (0,002), LDL colesterol
p (0,000) y Triglicéridos p (0,000) en el grupo 3; mientras que el HDL
colesterol mostro una media con valores mas bajos estadísticamente
significativos en el grupo de los IP (0,009); múltiples estudios apoyan los
resultados encontrados en esta investigación, encontrando diferencias
considerables en los valores de triglicéridos, colesterol total y colesterol
LDL, entre los sujetos en terapia con IP y aquellos que no recibían
IP.3,5-16

Estas observaciones
tienen una incidencia del 50 al 70 % en las investigaciones hechas por
Carr3,6,9,10 y de un 30 al 40 % en el grupo de
Romeo,7 siendo mas común cuando se asocian a la
lipodistrofia,10 especialmente si se usa el Ritonavir o el Indinavir,
demostrandose un incremento de los triglicéridos y del colesterol, en los
primeros seis meses de tratamiento en el grupo de Ritonavir y
Saquinavir.15,16 Cuando se clasificaron de acuerdo a los criterios de
ATP,19 los niveles de colesterol total y de triglicéridos las
diferencias fueron significativas entre valores limites altos y altos de
colesterol total, para los pacientes que recibían INTR como los del IP; no
ocurrió lo mismo con los niveles de triglicéridos, que demostraron valores altos
solo con los que recibían IP. Para reafirmar estos hallazgos, se realizó el
análisis de homogeneidad en el cual se apreció una asociación clara entre los
valores de triglicéridos elevados y el uso de IP y una asociación menos elevada
entre los niveles altos de colesterol total y el uso de IP, lo cual pudiera
justificarse por otros factores relacionados a la hipercolesterolemia, como el
hipotiroidismo, sin embargo no fue evaluado en este estudio.

Algunos trabajos
han demostrado una asociación positiva entre la carga viral y la elevación de
triglicéridos pero en esta investigación, no se encontró diferencias
significativas entre los grupos, ni correlación entre las cargas virales y el
aumento de lípidos.

Estos efectos de
los IP sobre el metabolismo lipídico, se han tratado de explicar mediante la
teoría de que la resistencia a la insulina secundaria a la inhibición del
transportador Glut 4 produce defectos en el metabolismo lipídico
postprandial,7-10 además de su efecto sobre las LDL y sobre alguna
sustancias proinflamatorias como las citoquinas y el factor de FNT,13,14
por este motivo la fisiopatología de estos trastornos lipídicos aun es
incierta, con la aparición de nuevos agentes retrovirales nos obliga a realizar
mas estudios que permitan evaluar el comportamiento de los mismos.

CONCLUSIONES

1. Existe una
evidente asociación entre la dislipidemia a expensas de triglicéridos y el uso
de IP.

2. No se encontró
relación entre los niveles de carga viral y de CD4 con las alteraciones
lipídicas

3. La prevalencia
de dislipidemia en estos pacientes es alta, especialmente en los pacientes que
utilizan IP, con un aumento del coletesterol total y del LDL colesterol y una
disminución del HDL colesterol lo cual podría aumentar el riesgo cardiovascular
en estos pacientes.

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Recibido: 16 de agosto de 2009
Aprobado: 2 de
octubre de 2009

Mirna
Amelia Andrade
Ruiz
Facultad de Medicina Universidad de los Andes. Mérida,
Venezuela.

Dirección de contacto: [email-masked]