El S=EDndrome = Metab=F3lico y el entrenamiento f=EDsico como pilar importante de su = tratamiento

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Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc=20 2010;16(1):51-63=20

PREVENCI=D3N Y DISLIPIDEMIA

El = S=EDndrome=20 Metab=F3lico y el entrenamiento f=EDsico como pilar importante de su=20 tratamiento=20

The metabolic syndrome and the = physical=20 training as essential pillar in its treatment=20

Dr. = Juan =C1lvarez=20 G=F3mez=20

Instituto de=20 Cardiolog=EDa y Cirug=EDa Cardiovascular. Ciudad de La Habana. = Cuba.=20

RESUMEN

El = S=EDndrome=20 Metab=F3lico es una entidad con identidad patog=E9nica, que se expresa = mediante la=20 interacci=F3n de varios factores de riesgo, gen=E9ticos y = ambientales, propiciando, como factores patog=E9nicos = principales, el=20 incremento de la grasa visceral y la insulino resistencia. El S=EDndrome = Metab=F3lico se relaciona con la Diabetes Mellitus, las enfermedades=20 cardiovasculares y cerebrovasculares. Las clasificaciones diagn=F3sticas = que lo=20 definen han sido varias hasta la fecha, su prevalencia depende de la=20 clasificaci=F3n empleada. En su abordaje terap=E9utico se necesitan = estrategias=20 integrales y el entrenamiento f=EDsico es = un pilar=20 importante dentro de ellas.

Palabras=20 clave: S=EDndrome Metab=F3lico, grasa visceral, insulino = resistencia,=20 entrenamiento f=EDsico.=20

ABSTRACT

The metabolic syndrome is a pathogen = entity=20 expressed by interaction of some genetic and environmental risk factors=20 conducing to an increase of visceral fat and insulin-resistance as the = main=20 pathogen factors. This syndrome is related to diabetes mellitus, = cardiovascular=20 and cerebrovascular diseases. There are some diagnostic classifications = defining=20 it, its prevalence depends of the classification used. In its = therapeutical=20 approach are necessary integral strategies and the physical training is = an=20 essential pillar.

Key words: Metabolic syndrome, = visceral fat.=20 Insulin-resistance, physical training

INTRODUCCI=D3N

El = S=EDndrome=20 Metab=F3lico (SM), en los =FAltimos a=F1os, se ha convertido en = importante foco de=20 inter=E9s cl=EDnico y de investigaci=F3n.¹ Consiste en = m=FAltiples factores=20 de riesgo de origen metab=F3lico interrelacionados, que promueven = directamente el=20 desarrollo de enfermedad ateroscler=F3tica cardiovascular y = cerebrovascular,=20 Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM) e Hipertensi=F3n Arterial = (HTA),^2-7 con=20 una disminuci=F3n en la supervivencia, en particular, por incrementarse = 5 veces la=20 mortalidad cardiovascular.^7-9 Hasta el presente no est=E1 = claro si el=20 SM tiene una =FAnica causa; pero parece que puede ser precipitado por la = combinaci=F3n de factores gen=E9ticos y ambientales asociados al estilo = de vida, en=20 los que la obesidad abdominal y la insulino resistencia (IR) se = consideran los=20 componentes patog=E9nicos fundamentales.¹

Clasificaciones diagn=F3sticas

Hasta = la fecha han=20 sido muchas las clasificaciones diagn=F3sticas del SM, por lo que = expondremos aqu=ED=20 las que han tenido mayor relevancia y la m=E1s reciente.

Fue = Reaven=20 quien sugiri=F3 en su conferencia de Banting en 1988, que la = asociaci=F3n entre la=20 DM, HTA y la Dislipidemia pod=EDan ocurrir en un mismo individuo en la = forma de un=20 s=EDndrome que denomin=F3 "X", en el que la IR constitu=EDa el mecanismo = fisiopatol=F3gico b=E1sico.¹⁰

En 1998 = un grupo=20 consultor de la OMS propuso que se denominara SM y sugiri=F3 una = definici=F3n de=20 trabajo. En ella la presencia de alteraciones en la regulaci=F3n de la = glucosa o=20 diabetes y/o la IR, eran elementos indispensables para el=20 diagn=F3stico.¹¹

En = 2001, el=20 "National Institute of Health" de los = EE. UU,=20 a prop=F3sito del iii Panel de Tratamiento del Adulto (ATP iii) del = Programa=20 Nacional de Educaci=F3n en Colesterol (NCEP), estableci=F3 una = definici=F3n cl=EDnica=20 que no necesitaba demostrar directamente la resistencia a la insulina y = que=20 resultaba de m=E1s f=E1cil aplicaci=F3n, tanto en estudios = epidemiol=F3gicos como en la=20 pr=E1ctica cl=EDnica diaria. Adem=E1s, en ella se defini=F3 el criterio = de obesidad por=20 el di=E1metro de la cintura abdominal y no por el =EDndice de masa = corporal, por=20 tomarse en cuenta que la obesidad patol=F3gica es la abdominal.⁼En la=20 propuesta del ATPIII, se hace el diagn=F3stico de SM cuando est=E1n = presentes 3 o=20 m=E1s de los 5 factores de riesgo que se describen.¹²

Criterios=20 para el Diagn=F3stico de NCEP (ATP III) 2001=20

La=20 "International Diabetes Federation" (IDF) en el 2005(,) propuso = una nueva=20 definici=F3n en la que, compartiendo la mayor=EDa de los criterios del = NCEP-ATP III,=20 consider=F3 que de los 3 criterios necesarios para el diagn=F3stico, era = condici=F3n=20 indispensable la presencia de obesidad abdominal, con medidas = espec=EDficas para=20 los distintos grupos =E9tnicos y no para el pa=EDs de residencia, y = consider=F3=20 tambi=E9n bajar el nivel de corte de la glucemia en ayuno a =3D 100 mg/dL o =3D de=20 5,6 mmol/L.¹³

Tan = reciente como=20 el 5 de octubre de 2009, se ha publicado on line en la revista = Circulation, una=20 declaraci=F3n conjunta de la IDF, del "National Heart, Lung, and = Blood=20 Institute" (NHLBI), de la "World Heart Federation" (WHF), de = la=20 "International Atherosclerosis Society" (IAS), de la = "International=20 Association for the Study of Obesity" (IASO) y la "American Heart = Association" (AHA) donde a partir de confusiones que se han = presentado en la=20 aplicaci=F3n de las clasificaciones precedentes, se ha decidido realizar = un=20 consenso entre todas estas organizaciones, y se han definido = principalmente los=20 siguientes criterios.¹⁴

- No se = establecen=20 puntos de corte espec=EDficos para la circunferencia de la cintura = abdominal, los=20 mismos estar=E1n definidos para cada poblaci=F3n y pa=EDs, a partir de = estudios=20 propios que establezcan la relaci=F3n de la circunferencia de la cintura = abdominal=20 con el riesgo adicional para la enfermedad cardiovascular y la DM. =

- Una = cifra elevada=20 de circunferencia de la cintura abdominal, = no es un=20 factor indispensable para el diagn=F3stico, tal como se hab=EDa definido = en la=20 clasificaci=F3n de la IDF. Por tanto, se realiza el diagn=F3stico cuando = se=20 presenten 3 de los 5 criterios, sin importar cu=E1les sean.

Criterios=20 para el Diagn=F3stico de SM. (IDF, NHLBI, WHF, IAS, IASO y la AHA). = Octubre,=20 2009=20

Prevalencia

Sin = duda, la actual=20 presentaci=F3n pand=E9mica de la obesidad y sus proyecciones de = crecimiento futuro,=20 marcan la envergadura epidemiol=F3gica que tiene y tendr=E1 el SM. =

La = prevalencia del=20 SM var=EDa en dependencia de la definici=F3n o clasificaci=F3n empleada = para=20 determinarla, as=ED como de la edad, el origen =E9tnico y el estilo de = vida. El=20 estimado de prevalencia en EE. UU. seg=FAn el ATPIII, es de un 22 % y = var=EDa desde=20 un 6,7 % en las edades de 15 a 20 a=F1os hasta un 43,5 % en los mayores = de 60=20 a=F1os. No se han reportado diferencias por sexo (23,4 % en mujeres y 24 = % en=20 hombres).^15,16

En = poblaciones de=20 alto riesgo, como aquellas que tienen familiares diab=E9ticos=20 la prevalencia aumenta considerablemente hasta casi el 50 %; = llega a m=E1s=20 del 80% en personas diab=E9ticas y al 40 %, en personas con intolerancia = a la=20 glucosa.^16,17

En = nuestro pa=EDs,=20 aunque no existe estudio de prevalencia nacional de SM, como el cuadro = de=20 morbilidad de las enfermedades cr=F3nicas no transmisibles, tiene un=20 comportamiento similar al de EE. UU.,¹⁸podemos considerar = una=20 prevalencia potencial del SM en nuestro pa=EDs bastante similar a la de = ellos.=20

Patogenia

La = obesidad=20 abdominal y la IR se consideran los elementos generadores de la = patogenia en el=20 SM, fundamentalmente de la hiperglucemia, la HTA, la reducci=F3n de la = HDL=20 colesterol y del aumento en la producci=F3n hep=E1tica de = triglic=E9ridos.

En los = =FAltimos 5=20 a=F1os, se han realizado numerosas investigaciones a nivel molecular = para=20 esclarecer la capacidad patog=E9nica del SM, donde se evidencia un = incremento de la proliferaci=F3n celular, del=20 stress oxidativo, de la disfunci=F3n endotelial y de mol=E9culas = que expresan=20 inflamaci=F3n y trombogenicidad; tales = afectaciones han=20 sido comprobadas fundamentalmente=20 por:^19-31

- = Presencia en los=20 adipocitos de cascadas de se=F1ales que favorecen la diferenciaci=F3n = celular, tales=20 como Ras-Raf- ERK-1/2, = adem=E1s, = del=20 incremento de la expresi=F3n y actividad de MAPK fosfatasa-1.

-=20 Incremento de=20 la expresi=F3n y actividad de la NOX4 y de todo el sistema de la oxidasa = del NADPH=20 vascular, con la consecuente producci=F3n exagerada de especies = reactivas de=20 ox=EDgeno.

- = Incremento de=20 endotelina -1, de las mol=E9culas de adhesi=F3n VCAM-1 e ICAM-1 y = disminuci=F3n de la=20 expresi=F3n y actividad de la NOSIII, con la consecuente reducci=F3n en = la=20 producci=F3n de NO por las c=E9lulas endoteliales.

- = Aumento de la=20 expresi=F3n y actividad de adipocitoquinas como leptina, factor nuclear = -[kappa]B, prote=EDna C-reactiva, TNFa, IL6, IL-8, de las MCP-1, fibrin=F3geno y del = PAI-1.

Toda esta=20 complejidad de factores m=F3rbidos, facilita un estado pro-fibr=F3tico,=20 pro-inflamatorio, pro-hipertensivo, pro-aterog=E9nico y = pro-tromb=F3tico, que=20 explica la relaci=F3n del SM con las enfermedades cardiovasculares y la = alta=20 mortalidad por esta causa.

Una = nueva evidencia=20 que incrementa la capacidad patog=E9nica pro-ateroscler=F3tica del SM, = plantea que=20 la inflamaci=F3n da=F1a el transporte reverso del colesterol en = m=FAltiples pasos, en=20 particular, a nivel del h=EDgado, independientemente del nivel de la HDL = colesterol.³²

M=E1s = del 80 % de los=20 obesos son insulino-resistentes. La IR en ellos se ve facilitada por la=20 capacidad de los adipocitos viscerales para producir adipocitoquinas=20 inflamatorias como TNFa y leptina que, junto = a la=20 disminuci=F3n de la adiponectina propician la IR; tambi=E9n con el = aumento de la=20 grasa visceral se incrementan los niveles plasm=E1ticos de =E1cidos = grasos libres=20 (AGL), lo que provoca una mayor liberaci=F3n de AGL hacia la = circulaci=F3n=20 espl=E1cnica, que facilita la producci=F3n de glucosa, s=EDntesis de = l=EDpidos y=20 secreci=F3n de prote=EDnas protromb=F3ticas. Tambi=E9n los AGL infiltran = los m=FAsculos=20 esquel=E9ticos y generan IR, al promover la fosforilaci=F3n del sustrato = de los=20 receptores de la insulina IRS-1 en posici=F3n serina (en vez de la = posici=F3n=20 tirosina), lo que se traduce en menor translocaci=F3n de los = transportadores de=20 glucosa-GLUT-4-dependientes de la fosfatidilinositol-3-kinasa. La menor=20 utilizaci=F3n de la glucosa en los adipocitos y c=E9lulas musculares, = junto a una=20 mayor producci=F3n hep=E1tica, por neoglucogenia, son la causa de la = hiperglucemia,=20 de la hiperinsulinemia compensadora y de la consecuente predisposici=F3n = para=20 generar DM.^19,20,23

La = mayor cantidad=20 de AGL en el torrente circulatorio, infiltra tambi=E9n el m=FAsculo = cardiaco,=20 facilitando la B-oxidaci=F3n de los AGL por encima de la v=EDa = glucol=EDtica, en la=20 obtenci=F3n de energ=EDa por el cardiomiocito. Esta circunstancia genera = incremento=20 de radicales libres dentro del mismo y la disminuci=F3n de su capacidad=20 contr=E1ctil. Tambi=E9n se ha postulado que esta disfunci=F3n = contr=E1ctil, generada por=20 la infiltraci=F3n de AGL en el m=FAsculo cardiaco, es propiciada por la = inducci=F3n de=20 mecanismos pro-apopt=F3ticos.^33,34

Recientemente, se=20 han presentado dos nuevas evidencias patog=E9nicas de la HTA en el SM: = una=20 relacionada con la regulaci=F3n del tono vascular por la grasa = perivascular la=20 cual, en esta circunstancia, pierde su capacidad para generar = adiponectina, la=20 que en condiciones normales induce la liberaci=F3n de NO por las = c=E9lulas=20 endoteliales, y la otra que postula que el incremento del stress=20 oxidativo a nivel del cerebro, por incremento del sistema de la oxidasa = del=20 NADPH, genera a ese nivel simpaticoexcitaci=F3n.^35,36

Estrategia terap=E9utica

A = partir de su=20 capacidad patog=E9nica, diagnosticar en una persona la presencia de un = SM, genera=20 una responsabilidad terap=E9utica para el equipo de salud. Esta = responsabilidad=20 con el ya enfermo, debe estar guiada por una estrategia, donde el primer = nivel=20 se encuentra en la esfera cognitiva del paciente. Nuestro primer = prop=F3sito debe=20 ser el propiciar la autorresponsabilidad conductual del paciente para el = cambio=20 y adherencia a un nuevo estilo de vida, necesario para evitar y revertir = la=20 progresi=F3n natural de da=F1o del SM. En relaci=F3n con esto, creemos = oportuno=20 recordar, esta frase de Joan B=E1ez, = que expresa=20 en su mensaje la necesidad del cambio de estilo de vida para seguir = viviendo:=20 "Usted no puede elegir c=F3mo va a morir, ni cu=E1ndo va a morir, lo = que usted=20 solamente puede elegir es c=F3mo va a vivir ahora".

Las = evidencias=20 disponibles, demuestran que la estrategia = terap=E9utica=20 con el cambio de estilo de vida, debe estar sustentada en dos pilares=20 fundamentales: la dieta con la reducci=F3n del ingreso cal=F3rico y el = entrenamiento=20 f=EDsico con el incremento del gasto cal=F3rico. Ambos pilares han = demostrado ser=20 eficientes para reducir la capacidad patog=E9nica del SM.³⁷ = Aunque, en=20 ocasiones, es necesario el uso de medicamentos para lograr el control de = algunos=20 de los factores que componen el s=EDndrome.³⁸

De = estos 2 pilares=20 abordaremos el entrenamiento f=EDsico, tratando de establecer su = importancia en la=20 estrategia terap=E9utica del SM.

Estudios=20 epidemiol=F3gicos han mostrado consistentemente, una asociaci=F3n = inversa entre=20 practicar entrenamiento f=EDsico regular y mortalidad por cualquier = causa, adem=E1s=20 de morbilidad por DM, c=E1ncer, cardiopat=EDa isqu=E9mica, HTA, = dislipidemia y=20 osteoporosis. De manera inversa, la proporci=F3n de muertes prevenibles = por=20 cardiopat=EDa isqu=E9mica, atribuibles al sedentarismo se estima=20 entre 27 y 40 %.³⁹El entrenamiento f=EDsico reduce el = riesgo de=20 enfermedad cardiovascular en la misma magnitud que la cesaci=F3n del = h=E1bito=20 tab=E1quico (de 30 a 50 %).⁴⁰

El = "American=20 College of Sports Medicine (ACSM)", sugiere para cualquier = poblaci=F3n, la=20 pr=E1ctica de 30 minutos de entrenamiento f=EDsico, con un gasto de = energ=EDa de 3 o=20 m=E1s METS, por d=EDa, durante 5 o m=E1s d=EDas de la semana, que da = como resultado un=20 gasto energ=E9tico de 64 Kcal por d=EDa y 448 Kcal = semanales.⁴¹

El = estudio STRRIDE,=20 un ensayo cl=EDnico realizado en personas entre 45 y 65 a=F1os, con = sobrepeso, a las=20 que se les sugiri=F3 no realizar cambios diet=E9ticos, valor=F3 el = efecto de=20 diferentes cantidades e intensidades de entrenamiento f=EDsico. Se = evidenci=F3 que=20 la poblaci=F3n que estuvo asignada al grupo sin entrenamiento f=EDsico, = tuvo un=20 aumento significativo del tejido visceral abdominal, en un periodo corto = de=20 tiempo (6 meses). Que ambos grupos asignados a baja cantidad de = ejercicio=20 (correr 19,2 Km/semana), ya sea con vigorosa o moderada intensidad, 65 a = 80 % o=20 45 a 55 % del consumo pico de O₂respectivamente, fueron = efectivos al=20 reducir el peso corporal y el tejido = visceral=20 abdominal y que esta relaci=F3n fue mayor en el grupo de alta cantidad = de=20 entrenamiento f=EDsico, 32 Km/semana, con vigorosa intensidad. Este = grupo apoya la=20 sugerencia del ACSM de 30 minutos diarios de entrenamiento f=EDsico, = basado en el=20 principio de que es mucho mejor, hacer algo que nada.^42,43 =

Algunos = investigadores como los del "Minnesota Heart Survey (MHS)", = consideran=20 muy ligeras estas intensidades de gasto cal=F3rico semanal, dada la = creciente y=20 continuada pandemia de obesidad.³⁹

En = etapas m=E1s=20 recientes, se ha ido consolidando el criterio sobre la necesaria = cantidad e=20 intensidad de actividad f=EDsica para evitar el sobrepeso, la = conversi=F3n de este=20 en obeso y para lograr p=E9rdida de peso corporal sin que esta recupere. = En este=20 sentido, la reconsideraci=F3n del ACSM, sugiere que para estos objetivos = es=20 necesario gastar 2 000 Kcal/semana⁴⁴ y est=E1 el consenso de = Bangkok=20 2002, en la "Ist Stock Conference and consensus statement" de la = IASO,=20 donde se esclareci=F3 que 30 minutos diarios de actividad f=EDsica de = moderada=20 intensidad, todos los d=EDas de la semana, aunque importante para = limitar un=20 n=FAmero de factores de riesgo de enfermedades cr=F3nicas, incluida la = enfermedad=20 coronaria y la DM, son insuficientes para prevenir la ganancia y = recuperaci=F3n de=20 peso corporal. Ellos definieron que para este prop=F3sito, se requieren = entre 60 y=20 90 minutos de moderada intensidad o menor cantidad con vigorosa = intensidad,=20 proponiendo un gasto energ=E9tico semanal de 2 500 Kcal.^45-47 = En los=20 ni=F1os y adolescentes se recomienda m=E1s tiempo de actividad=20 f=EDsica.^45,48

Hay = algunos=20 estudios como el de Nicklas y col.⁴⁹ que relacionan la = mayor=20 intensidad de ejercicio, con una mayor p=E9rdida de peso corporal, = conservando la=20 masa magra.

Ohkawara y=20 col.⁵⁰ en su estudio de Meta-an=E1lisis, para explorar la = relaci=F3n=20 dosis respuesta entre la cantidad de ejercicio aer=F3bico y reducci=F3n = de la grasa=20 visceral, sugieren que al menos 10 METS/h/semana son necesarios para = reducir la=20 grasa visceral. En otros estudios se ha llegado a relacionar la = intensidad del=20 ejercicio aer=F3bico, con la reducci=F3n de la grasa = epic=E1rdica.⁵¹=20

En = general el=20 ejercicio aer=F3bico, es el tipo de ejercicio que se incluye en los = programas de=20 reducci=F3n de peso corporal, pero en la actualidad hay la tendencia de = adicionar=20 a estos programas aer=F3bicos, los ejercicios de baja resistencia = trabajando entre=20 el 40 y 60 % de la contracci=F3n voluntaria m=E1xima, en t=E9rminos = generales con=20 ejercicios de resistencia dirigidos a grupos musculares, ejecutados con = pesos=20 que permitan realizar entre 15 y 20 repeticiones. En relaci=F3n con los = beneficios=20 de esta nueva modalidad, ocurre una reducci=F3n del peso corporal, con = mayor=20 preservaci=F3n de la masa magra y, en muchos casos, el incremento de la = misma.=20 Adem=E1s, hay evidencias de un mayor incremento en el efecto de = reducci=F3n de la=20 IR, presente en la obesidad, el SM y la DM.^52-56

La = reducci=F3n de la=20 IR, es uno de los efectos m=E1s favorables de los programas de = entrenamiento=20 f=EDsico. Este efecto se genera mediante diversas v=EDas: una por = efectos directos=20 sobre el metabolismo de la glucosa, la insulina y el propio metabolismo=20 muscular^57-60y la otra dependiente de la reducci=F3n de la = grasa=20 visceral y su potente capacidad oxidativa, inflamatoria y facilitadora = del=20 incremento de AGL en plasma, que infiltran el m=FAsculo=20 esquel=E9tico.^61-64

El = desorden=20 lip=EDdico pro-aterog=E9nico presente en el SM y en la DM, puede = revertirse con el=20 entrenamiento f=EDsico aer=F3bico. Hay estudios que relacionan que junto = a la=20 reducci=F3n de la grasa visceral y la intermuscular, se generan cambios = favorables=20 en las LDL y HDL.⁶⁵

El = entrenamiento=20 f=EDsico, con o sin reducci=F3n de la grasa visceral, puede tener = efectos muy=20 favorables para estos pacientes:^40,63,66-70

- = Reducci=F3n de=20 factor nuclear -[kappa]B, TNFa, prote=EDna-C reactiva, IL6, del fibrin=F3geno, = del PAI-1 y de=20 la leptina.

- = Incremento en la=20 expresi=F3n y actividad de la super=F3xido dismutasa y de la = NOSlll.

Adem=E1s, genera=20 reducci=F3n del tono simp=E1tico y un incremento del tono = parasimp=E1tico.

Estos = efectos del=20 entrenamiento f=EDsico, que mitigan los estados, pro-IR, pro- = inflamatorio,=20 pro-hipertensivo, pro-tromb=F3tico y pro-aterog=E9nico, justifican que = se considere=20 al entrenamiento f=EDsico, como un pilar de importancia dentro de la = estrategia de=20 tratamiento del SM.

REFERENCIAS BIBLIOGR=C1FICAS

1. = Grundy SM,=20 Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. = Diagnosis and=20 management of the metabolic syndrome: an American Heart = Association/National=20 Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation=20 2005;112:2735-52.

2. = Dekker JM,=20 Girman C, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CD, Bouter LM, et al. Metabolic = syndrome and 10-year cardiovascular disease risk in the Hoorn Study. = Circulation=20 2005;112:666-73.

3. = Butler J,=20 Rodondi N, Zhu Y, Figaro K, Fazio S, Vaughan DE, et al. Metabolic = Syndrome and=20 the Risk of Cardiovascular Disease in Older Adults. J Am Coll Cardiol=20 2006;47:1595-602.

4. = Ridker PM,=20 Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic syndrome, = and=20 risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14 719 = initially=20 healthy American women. Circulation 2003;107:391-7.

5. = Rutter MK, Meigs=20 JB, Sullivan LM, D'Agostino RB, Wilson PW. C-reactive protein, the = metabolic=20 syndrome, and prediction of cardiovascular events in the Framingham = Offspring=20 Study. Circulation 2004;110:380-5.

6. = Sattar N, Gaw A,=20 Scherbakova O, Ford I, O'Reilly DS, Haffner SM, et al. Metabolic = syndrome with=20 and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease = and=20 diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation=20 2003;108:414-9.

7. Gami = AS, Witt=20 BJ, Howard DE, Erwin PJ, Gami LA, Somers VK, et al. Metabolic syndrome = and risk=20 of incident cardiovascular events and death: a systematic review and=20 meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007;49:403-14. =

8. = Malik S, Wong=20 ND, Franklin SS, Kamath TV, L'Italien GJ, Pio JR, et al. Impact of the = metabolic=20 syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular = disease, and=20 all causes in United States adults. Circulation 2004;110:1245-50. =

9. = Eberly LE,=20 Prineas R, Cohen JD, V=E1zquez G, Zhi X, Neaton JD, et al. Metabolic = Syndrome.=20 Risk factor distribution and 18-year mortality in the Multiple Risk = Factor=20 Intervention Trial. Diabetes Care 2006;29:123-30.

10. = Reaven G. Role=20 of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607. =

11. WHO = consultation: Definition, diagnosis and classification of diabetes = gmellitus and=20 its complications. WHO/NCD/NCS/99.2;31-3.

12. = Expert Panel on=20 Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in = Adults:=20 Executive summary of the third report of the National Cholesterol = Education=20 Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of = High=20 Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA = 2001;285:2486-97.=20

13. = Zimmet P,=20 Alberti KG, Serrano M. Una nueva definici=F3n mundial del s=EDndrome = metab=F3lico=20 propuesta por la Federaci=F3n Internacional de Diabetes: fundamento y = resultados.=20 Rev Esp Cardiol 2005;58:1371-76.

14. = Alberti KG,=20 Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. = Harmonizing the=20 metabolic syndrome. A joint interim statement of the International = Diabetes=20 Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, = Lung, and=20 Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation;=20 International Atherosclerosis Society; and International Association for = the=20 Study of Obesity. Circulation 2009;120:1640-45.

15. = Ford ES, Giles=20 WH, Dietz WH. Prevalence of the Metabolic Syndrome Among US Adults: = Findings=20 From the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA=20 2002;16(287):356-9.

16. = Alexander CM,=20 Ladsman PB, Teutsch SSM, Haffner SM. Defined metabolic syndrome, = diabetes, and=20 prevalence of coronary heart disease among NHANES III participans age 50 = year=20 and older. Diabetes 2003;52:1210-14.

17. = Isomaa B,=20 Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, et al. Cardiovascular = morbidity=20 and mortality associated with the metabolic syndrome. Diab Care = 2001;24:683-9.=20

18. = Rep=FAblica de=20 Cuba. Ministerio de Salud P=FAblica. Anuario Estad=EDstico del MINSAP = 2007:74-5.=20

19. = Dandona P,=20 Aljada A, Chaudhuri A, et al. Metabolic Syndrome. A comprehensive = perspective=20 based on interactions between obesity, diabetes and inflammation. = Circulation=20 2005;111:1448-54.

20. = Miranda JP, De=20 Fronzo RA, Califf RM, Guyton JR. Metabolic Syndrome: Definition, = pathophysiology=20 and mechanisms. Am Heart J 2005;149:33-45

21. = Fantuzzi G.=20 Adipose tissue, adipokines, and inflammation. J Allergy Clin Immunol=20 2005;115:911-9.

22. Lau = DCW,=20 Dhillon B, Yan H, Szmitko PE, Verma S. Adipokines: molecular links = between=20 obesity and atherosclerosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol=20 2005;288:H2031-Gustafson B, Hammarstedt A, Andersson CH, Smith U. = Inflamed=20 Adipose Tissue. A Culprit Underlying the Metabolic Syndrome and = Atherosclerosis=20 2007;27:2276.

23. = Barton M, Haas=20 E, Bhattacharya I. Getting Radical About Obesity: New Links Between Fat = and=20 Heart Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29(4):447-448.

24. = Conen D,=20 Rexrode KM, Creager MA, Ridker PM, Pradhan AD. Metabolic Syndrome, = Inflammation,=20 and Risk of Symptomatic Peripheral Artery Disease in Women. Circulation=20 2009;120:1041-1047.

25. = Berg AH,=20 Scherer PE. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease. = Circ Res=20 2005;96:939-49.

26. = Singh P,=20 Hoffman M, Wolk R, Shamsuzzaman ASM, Somers VK. Leptin Induces = C-Reactive=20 Protein Expression in Vascular Endotelial Cells. Arterioscler Thromb = Vasc Biol=20 2007;27:e302.

27. = Pierce GL,=20 Lesniewski LA, Lawson BR, Beske SD, Seals DR. Nuclear Factor-[kappa]B = Activation=20 Contributes to Vascular Endothelial Dysfunction via Oxidative Stress in=20 Overweight/Obese Middle-Aged and Older Humans. Circulation=20 2009;119(9):1284-1292.

28. = Miller MA,=20 Cappuccio FP. Cellular adhesion molecules and their relationship with = measures=20 of obesity and metabolic syndrome in a multiethnic population. Int J = Obes=20 2006;30:1176-82.

29. = Bodary PF.=20 Links Between Adipose Tissue and Thrombosis in the Mouse. Arterioscler = Thromb=20 Vasc Biol 2007;27:2284-2290.

30. = Alessi MC,=20 Juhan-Vague I. PAI-1 and the Metabolic Syndrome. Links, Causes, and=20 Consequences. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:2200.

31. = McGillicuddy=20 FC, De la Llera Moya M, Hinkle C, Joshi MR, Chiquoine EH, Billheimer JT, = et al.=20 Inflammation Impairs Reverse Cholesterol Transport In Vivo. Circulation=20 2009;119(8):1135-1145.

32. = Lopaschuk GD,=20 Folmes CDL, Stamley WC. Cardiac Energy Metabolism in Obesity. = Circulation=20 Research 2007;101:335-338.

33. = Szczepaniak LS,=20 Victor RG, Orci L, Unger RH. The Rediscovery of fatty Heart, the Most = Common=20 Unrecognized Disease in America. Circulation Research 2007;101:759-762. =

34. = Greenstein AS,=20 Khavandi K, Withers SB, Sonoyama K, Clancy O, Jeziorska M, Laing I, = Yates AP et=20 al. Local Inflammation and Hypoxia Abolish the Protective = Anticontractile=20 Properties of Perivascular Fat in Obese Patients. Circulation=20 2009;119(12):1661-1670.

35. = Nagae AM,=20 Fujita M, Kawarazaki H, Matsui H, Ando K, Fujita T. Sympathoexcitation = by=20 Oxidative Stress in the Brain Mediates Arterial Pressure Elevation in=20 Obesity-Induced Hypertension. Circulation 2009;119(7):978-986.

36. = Smith SC. Risk=20 Factors for Myocardial Infarction in Latin America: Sobrepeso y = Obesidad.=20 Circulation 2007;115:1061-1063.

37. = Grundy SM.=20 Metabolic Syndrome: Connecting and Reconciling Cardiovascular and = Diabetes=20 Worlds. J Am Coll Cardiol 2006;47:1093-1100.

38. = Steffen LM,=20 Arnett DK, Blackburn H, Shah G, Armstrong C, Luepker RV, et = al. Population=20 Trends in Leisure-Time Physical Activity: Minnesota Heart Survey, = 1980-2000. Med=20 Sci Sports Exerc 2006;38(10):1716-1723.

39. = Mora S, Cook N,=20 Buring JE, Ridker PM, Lee I. Physical Activity and Reduced Risk of=20 Cardiovascular Events.Potential Mediating Mechanisms. Circulation=20 2007;116:2110-2118.

40. = Pate RR, Pratt=20 M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, = Heath GW,=20 King AC et al. Physical activity and public health. A recommendation = from the=20 Centers for Disease Control and Prevention and the American College of = Sports=20 Medicine. JAMA 1995;273:402-407.

41. = Slentz CA,=20 Duscha BD, Johnson JL, Ketchum K, Aiken LB, Samsa GP, et al. Effects of = the=20 Amount of Exercise on Body Weight, Body Composition, and Measures of = Central=20 Obesity: STRRIDE-A Randomized Controlled Study. Arch Intern Med = 2004;164:31-39.=20

42. = Slentz CA,=20 Aiken LB, Houmard JA, Bales CW, Johnson JL, Tanner CJ, et al. = Inactivity,=20 exercise, and visceral fat. STRRIDE: a randomized, controlled study of = exercise=20 intensity and amount. J Appl Physiol 2005;99:1613-1618.

43. = Pate RR, Pratt=20 M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, = Heath GW,=20 King AC et al. Physical activity and public health. A recommendation = from the=20 Centers for Disease Control and Prevention and the American College of = Sports=20 Medicine. JAMA 1995;273:402-407.

44. = Saris WHM,=20 Blair SN, van Baak MA, Eaton SB, Davies PSW, Di Pietro L et al. How much = physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of = the=20 IASO 1st Stock Conference and consensus statement. Obes Rev = 2003;4(2):101-14.=20

45. = Lakka TA,=20 Bouchard C. Physical activity, obesity and cardiovascular diseases. = Handb Exp=20 Pharmacol 2005;(170):137-63.

46. = Tj=F8nna AE, Lee=20 SJ, Rognmo =D8, St=F8len TO, Bye A, Haram PM, et al. Aerobic Interval = Training=20 Versus Continuous Moderate Exercise as a Treatment for the Metabolic = Syndrome: A=20 Pilot Study. Circulation 2008;118;346-354.

47. = Tj=F8nna AE,=20 St=F8len TO, Bye A, Volden=86 E, Sl=F8rdahl SA, =D8dega?rd=86 R, et al. = Aerobic interval=20 training reduces cardiovascular risk factors more than multitreatment = approach=20 in overweight adolescents. Clinical Scigence 2009;116:317-326.

48. = Nicklas BJ,=20 Wang X, You T, Lyles MF, Demons J, Easter L, et al. Effect of exercise = intensity=20 on abdominal fat loss during calorie restriction in overweight and obese = postmenopausal women: a randomized, controlled trial. Am J Clin Nutr=20 2009;89:1043-1052.

49. = Ohkawara K,=20 Tanaka S, Miyachi M, Ishikawa-Takata K, Tabata I. A dose-response = relation=20 between aerobic exercise and visceral fat reduction: systematic review = of=20 clinical trials. Int J Obes 2007;31(12):1786-97.

50. Kim = M, TomitaT,=20 Kim J, Sasai H, Maeda S, Tanaka K. Aerobic exercise training reduces = epicardial=20 fat in obese men. Appl Physiol 2009;106:5-11.

51.=20 Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, Baum K, Hambrecht R, = Gielen S.=20 Recommendations for resistance exercise in cardiac rehabilitation.=20 Recommendations of the German Federation for Cardiovascular Prevention = and=20 Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11(4):352-61.

52. = Haddad F, Adams=20 GR. Acute cellular and molecular responses to resistance exercise. J = Appl=20 Physiol 2002;93:394-402.

53. = Sakamoto K,=20 Laurie J. Intracellular signaling in contracting skeletal muscle. J Appl = Physiol=20 2002;93:369-83.

54. = Ferrara CM,=20 Golberg AP, Ortmeyer HK, Ryan AS. Effects of aerobic and resistive = exercise=20 training on glucose disposal and skeletal muscle metabolism in older = men. J=20 Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(5):480-7.

55. = Ferrara CM,=20 McCrone SH, Brendle D, Ryan AS, Goldgerg AP. Metabolic effect of the = addition of=20 resistive to aerobic exercise in older men. Int J Sport Nutr Exerc Metab = 2004;14(1):73-80.

56. = Schneidr S,=20 Amorosa L, Khachadurian A, Ruderman N. Studies on the mechanism of = improved=20 glucose control during regular exercise in type 2 (noninsulin dependent) = diabetes. Diabetolog=EDa 1984;26:355-360.

57. = Wojtaszewski=20 JFP, Nielsen JN, Richter EA. Effect of acute exercise on insulin = signaling and=20 action in humans. J Appl Physio 2002;93:384-92.

58. = Kirwan JP,=20 Solomon TPJ, Wojta DM, Staten MA, Holloszy JO. Effects of 7 days of = exercise=20 training on insulin sensitivity and responsiveness in type 2 diabetes = mellitus.=20 Am J Physiol Endocrinol Metab 2009;297:E151-E156.

59. = Kelly KR,=20 Brooks LM, Solomon TPJ, Kashyap SR, O'Leary VB, Kirwan JP. The = glucose-dependent=20 insulinotropic polypeptide and glucose-stimulated insulin response to = exercise=20 training and diet in obesity. Am J Physiol Endocrinol Metab=20 2009;296:E1269-E1274.

60. = Leary VBO,=20 Marchetti CM, Krishnan RK, Stetzer BP, Gonzalez F, Kirwan JP. = Exercise-induced=20 reversal of insulin resistance in obese elderly is associated with = reduced=20 visceral fat. J Appl Physiol 2006;100:1584-1589.

61. = Bradley RL,=20 Jeon JY, Liu F, and Maratos-Flier E. Voluntary exercise improves insulin = sensitivity and adipose tissue inflammation in diet-induced obese mice. = Am J=20 Physiol Endocrinol Metab 2008;295:E586-E594.

62. = Polak J,=20 Klimcakova E, Moro C, Viguerie N, Berlan M, Hejnova J, et al. Effect of = aerobic=20 training on plasma levels and subcutaneous abdominal adipose tissue gene = expression of adiponectin, leptin, interleukin 6, and tumor necrosis = factor a in=20 obese women. Metabolism Clinical and Experimental 2006;55:1375-138. =

63. = Solomon TPJ,=20 Haus JM, Marchetti CM, Stanley WC, Kirwan JP. Effects of exercise = training and=20 diet on lipid kinetics during free fatty acid-induced insulin resistance = in=20 older obese humans with impaired glucose tolerance. Am J Physiol = Endocrinol=20 Metab 2009;297:E552-E559.

64. = Durheim MT,=20 Slentz CA, Bateman LA, Mabe SK, Kraus WE. Relationships between = exercise-induced=20 reductions in thigh intermuscular adipose tissue, changes in lipoprotein = particle size, and visceral adiposity. Am J Physiol Endocrinol Metab=20 2008;295:E407-E412.

65. = Starnes JW,=20 Taylor RP. Exercise-Induced Cardioprotection: Endogenous Mechanisms. = Med. Sci.=20 Sports Exerc 2007;39(9):1537-1543.

66. = Adams V, Linke=20 A, Kr=E4nkel N, Erbs A, Gielen S, M=F6bius-Winkler S, et al. Impact of = Regular=20 Physical Activity on the NAD(P)H Oxidase and Angiotensin Receptor System = in=20 Patients With Coronary Artery Disease. Circulation 2005;111:555-562. =

67. = Nicoletti G,=20 Giugliano G, Pontillo A, Cioffi M, D'Andrea F, Giugliano D, et al. = Effect of a=20 multidisciplinary program of weight reduction on endothelial function in = obese=20 women. J Endocrinol Invest 2003;26:RC5-8.

68. = Goto C, Higashi=20 Y, Kimura M, Noma K, Hara K, Nakagawa K, et al. Effect of Different = Intensities=20 of Exercise on Endothelium-Dependent Vasodilation in Humans. Circulation = 2003;108:530.

69. = Chin A, Xin X,=20 He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure a meta analysis of=20 randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002;136:493-503.

Recibido: 1 de=20 septiembre de 2009
Aprobado: 26 de septiemnbre de 2009=20

Dr. = Juan =C1lvarez=20 G=F3mez. Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa Cardiovascular. = Ciudad de La=20 Habana. Cuba.
Direcci=F3n de contacto: jalvarez@infomed.sld.cu=20

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