Subject: Insuficiencia cardíaca congestiva crónica severa. Consideraciones sobre la terapia no farmacológica
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Date: Thu, 3 Nov 2011 10:29:52 -0600

Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc
2010;16(1):41-50

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Insuficiencia cardíaca congestiva crónica severa. Consideraciones sobre
la terapia no farmacológica

Severe chronic congestive cardiac insufficiency:
Considerations on non-pharmacological therapy

DrCM. Roberto Zayas
Molina

Profesor
Titular, Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

La Insuficiencia cardíaca crónica severa tiene un
pronóstico sombrío con elevados índices de morbimortalidad, a pesar de las
numerosas medidas terapéuticas destinadas a mejorar la calidad de vida y la
supervivencia, de los enfermos que viven con este padecimiento.
El uso de
alternativas no farmacológicas asociado a la terapéutica medicamentosa,
constituye hoy uno de los pilares predestinados a modificar el curso
desfavorable de esta devastadora entidad clínica.
En esta revisión se
discuten aspectos esenciales relacionados a las diferentes opciones no
farmacológicas utilizadas en los pacientes con disfunción ventricular severa y
clases funcionales avanzadas. La intención es comentar, desde el prisma clínico,
las principales ventajas y limitaciones de cada una de estas alternativas
terapéuticas.
En esta Parte I, se sintetizan algunos elementos generales
relacionados con la magnitud del problema médico que representa la Insuficiencia
cardíaca y las limitaciones de la terapia farmacológica que introducen las
consideraciones realizadas con respecto al trasplante cardiaco y a la
restauración ventricular izquierda.

Palabras clave: Insuficiencia cardíaca,
terapia no farmacológica.

ABSTRACT

The severe chronic congestive heart failure has a
somber prognosis with high rates of morbidity and mortality despite the many
therapeutical measures aimed to improve the quality of life and survival of
patients suffering this illness. Use of non-pharmacologic alternatives
associated with drug therapy is nowadays one of the pillars predestinated to
modify the unfavourable course of this devastating clinical entity.
In
present review are discussed the essential features related to different
non-pharmacologic options used in patients presenting with severe ventricular
dysfunction and advances functional classes. Authors comment on from the
clinical viewpont, the main advantages and limitations of each of these
therapeutical alternatives.
In Part I, are summarized some general features
related to magnitude of medical problem representing the heart failure and
limitations of pharmacologic therapy introducing considerations made regarding
the cardiac transplant and left ventricular repair.

Key words: Heart failure, non-pharmacologic
therapy

INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia
cardíaca congestiva crónica constituye uno de los principales retos que ha
tenido la Cardiología en los últimos años; este complejo síndrome clínico es la
causa de múltiples limitaciones funcionales que repercuten desfavorablemente
sobre la calidad de vida de los enfermos, se asocia a una elevada cantidad de
ingresos y a disímiles conflictos terapéuticos. Su prevalencia ha aumentado en
los últimos años, a partir de la mayor eficacia en el diagnóstico y tratamiento
de las enfermedades cardiovasculares que han prolongado la supervivencia y
propiciado el envejecimiento progresivo de la población, con un incremento de
los enfermos crónicos.1-3 Aunque el término de "insuficiencia
cardíaca congestiva" (ICC) es utilizado con frecuencia en la práctica médica,
los signos congestivos pueden no estar presentes o ser muy escasos en pacientes
sintomáticos, de lo que resulta un subregistro de los casos
diagnosticados.4

Esta entidad
clínica, contribuye o es la responsable directa de la muerte en un gran número
de pacientes, con índices que han tenido una franca tendencia a aumentar en las
últimas décadas.4 Tanto en el mundo desarrollado como en Cuba,
representa una de las primeras causas de muerte,5-7 solo superada por
la cardiopatía isquémica y el cáncer.5

Una amplia variedad
de recursos y modalidades de tratamiento han sido utilizados, en el intento por
mejorar o modificar el curso de la entidad, pero esta continúa con una elevada
morbimortalidad3,5-8 a pesar de los avances con el tratamiento
farmacológico4,8-14 y el empleo de otras opciones que por su nivel de
complejidad, riesgo, costo y otras limitaciones, no pueden ser empleadas en
forma masiva.

La diversidad de la
conducta terapéutica en la ICC, transita por múltiples fases que incluyen
medidas generales, la corrección de los factores de riesgo, el tratamiento de
las causas o de las enfermedades subyacentes, el arsenal de fármacos
(permanentemente en ascenso) y el uso de dispositivos o alternativas no
farmacológicas que pueden contribuir a mejorar el pronóstico; la aplicación de
este conjunto de medidas precisa ante todo, la adecuada clasificación del estado
clínico del enfermo. Cuando se diagnostica una ICC crónica ya sea "severa o
moderada", "izquierda o derecha", "global", "sistólica", "diastólica",
"avanzada", "refractaria" o "terminal"….., es preciso conocer el alcance real de
cada uno de estos términos; el definir adecuadamente la entidad, permitirá una
mayor aproximación al tratamiento adecuado y la correcta utilización de las
posibles opciones terapéuticas. En cada caso es imprescindible, establecer el
papel que juegan la clase funcional, la fracción de eyección (FEVI), la
etiología, el remodelado, el deterioro miocárdico, la viabilidad y la presencia
o la posibilidad de aparición de arritmias, para seleccionar si fuese preciso,
la alternativa no farmacológica a utilizar. Estas y otras muchas interrogantes
pudieran surgir, cuando se enfrenta a un paciente con esta patología y con un
pronóstico que se supone desfavorable; de las respuestas, dependen los
resultados y la óptima utilización de los recursos disponibles.

El uso de
alternativas no farmacológicas asociado a la terapéutica medicamentosa,
constituye hoy uno de los pilares predestinados a modificar el curso
desfavorable de esta devastadora entidad clínica en sus períodos avanzados;
diversas técnicas que incluyen al trasplante cardíaco, la revascularización
coronaria, la cirugía valvular mitral, la cardiomioplastia, la restauración
ventricular, los dispositivos de contención, el implante de células madres, los
desfibriladores automáticos y la terapia de resincronización, han sido
utilizados en el intento por mejorar la calidad vida y supervivencia de estos
enfermos.

El principal
interés de esta revisión es analizar desde un prisma clínico, las ventajas y
limitaciones de las principales alternativas no farmacológicas utilizadas en los
pacientes con ICC crónica, severa y refractaria al tratamiento farmacológico. En
esta sección (Parte I) se puntualizan aspectos relacionados al trasplante
cardíaco y a la restauración ventricular izquierda.

Magnitud del
problema

1. Aspectos
epidemiológicos

Se estima que más
de 5 millones de personas en los Estados Unidos5 y de 15 en
Europa,8 tienen ICC. Cada año se diagnostican alrededor de 1 millón
de casos nuevos en el mundo,15 con una prevalencia que oscila entre
el 2 y el 3 %;5,8 estas cifras pueden alcanzar valores superiores al
10 % en los enfermos que tienen más de 70 años.8 Entre 1979 y el
2005, los egresos hospitalarios por ICC aumentaron un 171 % en los Estados
Unidos, a lo que se asocia el incremento de los índices de
mortalidad.5 Reportes de la Sociedad Europea de Cardiología destacan
que aunque algunos enfermos pueden tener larga vida, la mortalidad puede
alcanzar el 50 % de los casos en un período de 4 años.8 El 80 % de
los hombres y el 70 % de las mujeres menores de 65 años, fallecen en un período
de 8 años acorde los datos publicados por la American Heart Association
(actualización estadística del 2008).5 En los pacientes con
disfunción ventricular severa y clases funcionales avanzadas, la mortalidad
puede llegar a un 50 % en el primer año.

La II Encuesta
Nacional de factores de riesgo de enfermedades crónicas no trasmisibles
realizada en Cuba en el año 2001, demostró que la insuficiencia cardíaca ocupaba
un 13,6 % del total de enfermedades el corazón, con una prevalencia de 1,7 % en
la población adulta urbana; esta fue la segunda causa de trastornos
cardiovasculares, después de la cardiopatía isquémica.6

En el Anuario
Estadístico del MINSAP realizado en el año 2006 se encontró que la ICC fue el
diagnóstico del 0,8 % de los pacientes egresados de las instalaciones del
sistema de salud, con una mortalidad de 20 % por 100 000 habitantes.7

Las referencias
epidemiológicas hasta aquí descritas, ratifican la importancia clínica de la ICC
y su papel como problema de salud. El pronóstico sombrío de los casos con
deterioro severo de la función ventricular, ha generado la búsqueda incesante de
alternativas que asociadas a la terapéutica medicamentosa, contribuyan a
modificar el curso clínico de la entidad.

2. Sobre la
terapia farmacológica

El mejor
conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la ICC ha propiciado la
introducción de diferentes fármacos como los inhibidores de la enzima conversora
(IECA), los beta bloqueadores, los antagonistas de los receptores de la
Angiotensina II (ARA II) y de la Aldosterona, que han demostrado ser capaces de
reducir la morbimortalidad y de mejorar los índices
pronósticos.4,8,9,11-14 La contribución ya demostrada de los
diuréticos, la Digoxina, la Hidralacina, el Nitrosorbide, los anticoagulantes y
los antiagregantes,8,10 así como algunos de nueva incorporación que
incluyen las Estatinas,16,17 el Sildenafilo,16,18
antianémicos16,19 y otros en estudio como el Aliskiren,20
conforman un importante arsenal farmacológico a utilizar en las primeras líneas
de tratamiento.

Una considerable
cantidad de estudios, donde se han aplicado distintos diseños de investigación a
más de 40 000 pacientes portadores de ICC y grados variables de severidad, han
demostrado la eficacia de los medicamentos ya señalados al mejorar la función
ventricular, modificar el remodelado, reducir el número de ingresos y aumentar
la supervivencia. No obstante, todavía es frecuente recibir a pacientes con
limitaciones marcadas de su capacidad física, clases funcionales avanzadas
(III-IV), imposibilidad para recibir estos fármacos, sus combinaciones o las
dosis terapéuticas apropiadas, por el deterioro de la función ventricular,
hipotensión o la aparición de reacciones secundarias. El por ciento de
mortalidad, se mantiene aún por encima de las expectativas y se ha hecho
imprescindible la búsqueda de otras posibilidades, con la intención de mejorar
el pronóstico, sobre todo, en los enfermos que tienen un deterioro marcado de la
función ventricular y clases funcionales avanzadas.

Si bien los avances
con las alternativas farmacológicas han constituido un paso trascendental en la
terapéutica de la ICC crónica severa, la necesidad de desarrollar otras opciones
ha sido perentoria. El uso de estas últimas también tiene limitaciones
relacionadas a la etiología de la entidad, las dimensiones del corazón, el
deterioro de la función ventricular, las restricciones naturales de la técnica e
incluso, a elementos socioeconómicos.

Trasplante
cardíaco

El trasplante
cardíaco representa una de las principales opciones terapéuticas para los
pacientes ICC refractaria en fase terminal. El procedimiento es capaz de
modificar trascendentalmente la evolución del paciente adulto con disfunción
ventricular severa21. En el presente, la miocardiopatía dilatada es
la primera causa de trasplante (50 %) seguida por la enfermedad coronaria (34
%).22

El tiempo medio de
supervivencia para el paciente trasplantado en su primer año, se encuentra por
encima del 75 % a nivel internacional. La American Heart Association en su
informe del año 2008, destaca una supervivencia del 87,4 % para los hombres y
del 85,5 % para las mujeres en el primer año de seguimiento; esta cifra se
reduce al 72,3 % y al 67,7 % de forma respectiva a los 5 años.23 El
alcance de este logro sitúa al trasplante de corazón, entre las primeras
opciones de tratamiento para los enfermos con cardiopatía crónica en fase
terminal; sin embargo, existen múltiples limitaciones relacionadas a la
necesidad de donantes, costos, terapia con inmunosupresores y complicaciones,
que impiden el uso de esta alternativa en forma masiva.

En el año 2007 se
reportaron 5 127 trasplantes en el mundo,24 pero se calcula que
existen alrededor de 50 000 candidatos; es evidente que la cifra de trasplantes
realizados, se encuentra muy por debajo de las necesidades. Este planteamiento
se confirma con el hecho, de que entre los años 1983 y el 2007 se registró un
total de 80 000 trasplantes.24 Si se considera que solo en EE. UU. la
mortalidad por ICC se menciona en los certificados de más de 284 000 personas y
que esta es la causa subyacente de muerte en mas de 51 000,3 es fácil
concluir que la capacidad de cambiar el corazón enfermo por uno mejor, se
encuentra bien distante de solucionar el problema de salud.

La opción de
trasplantar el corazón no puede ser ofrecida a la gran mayoría de las personas
necesitadas; la América del Norte y Europa cuentan con solo el 17 % de la
población del mundo y sin embargo, implantan el 95 % del total de órganos a
nivel mundial.25 Al margen de los donantes, la aplicación de esta
alternativa queda limitada en su mayor por ciento, a los países
industrializados. En definitiva, la mayoría de las personas que viven en países
donde no existe un programa de trasplantes, no tienen posibilidades de recibir
el órgano; mientras que aquellos que habitan en los países con los recursos y el
programa necesarios, tienen pocas posibilidades de ser trasplantados debido a la
escasez de los donantes.

Otra de las grandes
limitaciones de este proceder es su costo. Los reportes internacionales señalan
valores que pueden oscilar entre 50 900 y 391 000 US dólares,26,27
sin incluir cada año de supervivencia cuya cifra pudiera alcanzar los 35 000 US
dólares27 anuales; este último sería el gasto en los recursos
utilizados para el seguimiento, que incluyen los múltiples estudios, las
biopsias cardíacas y los diversos fármacos. Aunque las cifras hasta ahora
descritas no se ajustan a las registradas en Cuba, también aquí el procedimiento
resulta costoso.

Un aspecto
importante a tratar en los pacientes trasplantados se relaciona a la aparición
de complicaciones, al indispensable uso de inmunosupresores y al rechazo. Una
vez superada la primera fase quirúrgica y el posoperatorio inmediato con sus
complicaciones, pueden aparecer a lo largo del seguimiento, infecciones
complejas, neoplasias, diabetes, hipertensión arterial, nefrotoxicidad,
hiperlipidemia, osteoporosis, neutropenia, hiperuricemia, anemia, enfermedad
coronaria28-31 y otras muchas formas de rechazo.

Como se puede
apreciar, la realización del trasplante cardíaco tiene múltiples limitantes que
no permiten su utilización masiva ni siquiera en los países desarrollados; el
uso acertado del arsenal farmacológico y el desarrollo de otras alternativas,
ofrecen un amplio campo de recursos que utilizados de forma adecuada, pueden
mejorar el estado clínico de estos pacientes, extraerlos de la lista de
trasplantes o al menos, estabilizarlos para hacer soportable la necesaria espera
del donante.

Restauración
ventricular quirúrgica

Las técnicas de
restauración ventricular se relacionan con los métodos quirúrgicos empleados
para reducir el volumen ventricular izquierdo y recuperar la geometría del
miocardio, en contraposición a la deformidad esférica generada por el
remodelado; esto significa, la posibilidad de rescatar la forma elíptica del
corazón.32,33

La ventriculectomía
parcial lateral izquierda introducida por el Dr. Randal Batista en los
pacientes con miocardiopatía dilatada en los años 90, consiste en la resección
de parte de la masa del ventrículo izquierdo, para reducir el estrés de la
pared, el volumen ventricular y mejorar la eficiencia cardíaca.32,34
Los resultados obtenidos con esta técnica en general han sido pobres, con
elevada mortalidad y empeoramiento de la función ventricular. Este procedimiento
no es recomendado para el tratamiento de la ICC refractaria, acorde los
criterios de la Task Force de la Sociedad europea de Cardiología del año
2008.35

En la
miocardiopatía de origen isquémico la técnica mas empleada se relaciona a la
plastia circular endoventricular realizada por Dor para el tratamiento de
los aneurismas ventriculares y que más tarde fue modificada; se fundamenta en la
colocación de un parche intraventricular para excluir las zonas disquinéticas o
aquinéticas de la cara anterior o el septum, en pacientes que han tenido infarto
cardíaco previo. La técnica debe acompañarse de revascularización coronaria,
sobre todo de la descendente anterior y plastia mitral en caso de que exista la
indicación.32,36-38 Las variantes y modificaciones realizadas en este
tipo de cirugía, escapan al interés de esta revisión; la esencia es excluir la
porción de miocardio culpable, no útil o no contráctil de la cavidad ventricular
(con el uso o no de un parche) en el intento por recuperar la eficiencia
mecánica que proporciona la forma elíptica.

En el estudio
RESTORE (Reconstructive Endoventricular Surgery returning Torsion Original
Radius Elliptical shape to the left ventricle) se realiza este procedimiento en
casi 2000 pacientes, con mejoría de la función sistólica, de la FEVI y de los
volúmenes cardíacos; la supervivencia a los 5 años fue de 68,6 %. La edad
superior a los 75 años, el volumen diastólico final = 80 a mL/m2, la FEVI = a 30 % y las clases funcionales avanzadas, identificaron
a los pacientes con mayor riesgo de muerte.37

Con el objetivo de
reducir la mortalidad y la aparición de arritmias ventriculares malignas
espontáneas o inducibles con estimulación eléctrica programada, el grupo
qurirúrgico de Dor ha asociado con éxito la resección endocárdica y criocirugía
en los bordes de la lesión a las técnicas de restauración
ventricular;39 también se ha reportado la mejoría de la FEVI, de los
diámetros diastólicos y de la sincronía ventricular, posterior a la restauración
ventricular quirúrgica en pacientes con asincronía ventricular
previa.40

En la literatura se
encuentran diversas variantes quirúrgicas y reportes que evidencian los efectos
favorables de la restauración ventricular en contrarrestar el remodelado,
mejorar la función cardíaca, la FEVI y la evolución clínica, de los pacientes
con antecedentes de infarto cardíaco zonas de aquinesia/disquinesia y deterioro
miocárdico severo; no obstante, los primeros resultados del estudio STICH
(Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure trial)41 realizado en
1 000 pacientes con Miocardiopatía isquémica, ICC y FEVI menor de 35 %, crean
una nueva interrogante. Este ensayo pretendía determinar (hipótesis 2) si la
restauración ventricular asociada al bypass coronario, podía reducir la cantidad
de ingresos y la mortalidad, comparada con la cirugía coronaria aislada a
mediano y largo plazo (seguimiento de 48 meses).41 A pesar de que con
la técnica de reconstrucción se redujo el volumen ventricular en comparación con
el uso de la revascularización aislada, el cambio anatómico no redujo la
mortalidad. La muerte y la hospitalización de causa cardíaca fueron de 59 % en
el grupo sometido a revascularización sola y de 58 % cuando la cirugía coronaria
se asoció a la restauración ventricular; en ambos grupos ocurrieron eventos
fatales en el 28 % de los casos. La terapia de resincronización se utilizó en el
6 % de los pacientes en cada brazo del estudio; el 17 % de los enfermos
sometidos a restauración ventricular y el 20 % en quienes se realizó la cirugía
coronaria aislada, necesitaron el implante ulterior de desfibriladores
automáticos. Estos resultados crean una nueva incertidumbre en relación al
verdadero beneficio que proporciona este tipo de restauración ventricular y a la
real justificación para su uso; como la revascularización coronaria por lo
general forma parte de la técnica quirúrgica del proceder, podría no tener
sentido incrementar el riesgo quirúrgico, si los resultados a mediano y largo
plazo son similares a los obtenidos con la cirugía coronaria aislada. La elevada
cantidad de ingresos y de eventos fatales, así como el necesario implante de
dispositivos electrónicos reportados, crean un importante abismo entre los
resultados de este estudio y los obtenidos en publicaciones
previas,37-40 por lo que resulta difícil realizar conclusiones de
aspectos que todavía se encuentran en debate. El análisis de las publicaciones
realizadas y el resultado de los ensayos futuros, deben aportar una mayor
claridad en relación a las posibilidades reales de la restauración ventricular,
como tratamiento de la ICC severa en este grupo de pacientes.

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Recibido: 16 de
agosto de 2009
Aprobado: 23 de septiembre de 2009

DrCM. Roberto
Zayas Molina.
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad
de La Habana, Cuba.
Dirección de contacto:
[email-masked]