Insuficiencia = card=EDaca congestiva cr=F3nica severa. Consideraciones sobre la terapia = no farmacol=F3gica

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Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc=20 2010;16(1):41-50

INSUFICIENCIA CARD=CDACA

Insuficiencia card=EDaca congestiva cr=F3nica severa. = Consideraciones sobre=20 la terapia no farmacol=F3gica

Severe chronic congestive cardiac = insufficiency:=20 Considerations on non-pharmacological therapy=20

DrCM. = Roberto Zayas=20 Molina

Profesor=20 Titular, Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa=20 Cardiovascular. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

La Insuficiencia card=EDaca cr=F3nica = severa tiene un=20 pron=F3stico sombr=EDo con elevados =EDndices de morbimortalidad, a = pesar de las=20 numerosas medidas terap=E9uticas destinadas a mejorar la calidad de vida = y la=20 supervivencia, de los enfermos que viven con este padecimiento.
El = uso de=20 alternativas no farmacol=F3gicas asociado a la terap=E9utica = medicamentosa,=20 constituye hoy uno de los pilares predestinados a modificar el curso=20 desfavorable de esta devastadora entidad cl=EDnica.
En esta = revisi=F3n se=20 discuten aspectos esenciales relacionados a las diferentes opciones no=20 farmacol=F3gicas utilizadas en los pacientes con disfunci=F3n = ventricular severa y=20 clases funcionales avanzadas. La intenci=F3n es comentar, desde el = prisma cl=EDnico,=20 las principales ventajas y limitaciones de cada una de estas = alternativas=20 terap=E9uticas.
En esta Parte I, se sintetizan algunos elementos = generales=20 relacionados con la magnitud del problema m=E9dico que representa la = Insuficiencia=20 card=EDaca y las limitaciones de la terapia farmacol=F3gica que = introducen las=20 consideraciones realizadas con respecto al trasplante cardiaco y a la=20 restauraci=F3n ventricular izquierda.

Palabras clave: Insuficiencia = card=EDaca,=20 terapia no farmacol=F3gica.

ABSTRACT

The severe chronic congestive heart = failure has a=20 somber prognosis with high rates of morbidity and mortality despite the = many=20 therapeutical measures aimed to improve the quality of life and survival = of=20 patients suffering this illness. Use of non-pharmacologic alternatives=20 associated with drug therapy is nowadays one of the pillars = predestinated to=20 modify the unfavourable course of this devastating clinical = entity.
In=20 present review are discussed the essential features related to different = non-pharmacologic options used in patients presenting with severe = ventricular=20 dysfunction and advances functional classes. Authors comment on from the = clinical viewpont, the main advantages and limitations of each of these=20 therapeutical alternatives.
In Part I, are summarized some general = features=20 related to magnitude of medical problem representing the heart failure = and=20 limitations of pharmacologic therapy introducing considerations made = regarding=20 the cardiac transplant and left ventricular repair.

Key words: Heart failure, = non-pharmacologic=20 therapy

INTRODUCCI=D3N

La = Insuficiencia=20 card=EDaca congestiva cr=F3nica constituye uno de los principales retos = que ha=20 tenido la Cardiolog=EDa en los =FAltimos a=F1os; este complejo = s=EDndrome cl=EDnico es la=20 causa de m=FAltiples limitaciones funcionales que repercuten = desfavorablemente=20 sobre la calidad de vida de los enfermos, se asocia a una elevada = cantidad de=20 ingresos y a dis=EDmiles conflictos terap=E9uticos. Su prevalencia ha = aumentado en=20 los =FAltimos a=F1os, a partir de la mayor eficacia en el diagn=F3stico = y tratamiento=20 de las enfermedades cardiovasculares que han prolongado la supervivencia = y=20 propiciado el envejecimiento progresivo de la poblaci=F3n, con un = incremento de=20 los enfermos cr=F3nicos.^1-3Aunque el t=E9rmino de = "insuficiencia=20 card=EDaca congestiva" (ICC) es utilizado con frecuencia en la = pr=E1ctica m=E9dica,=20 los signos congestivos pueden no estar presentes o ser muy escasos en = pacientes=20 sintom=E1ticos, de lo que resulta un subregistro de los casos=20 diagnosticados.⁴

Esta = entidad=20 cl=EDnica, contribuye o es la responsable directa de la muerte en un = gran n=FAmero=20 de pacientes, con =EDndices que han tenido una franca tendencia a = aumentar en las=20 =FAltimas d=E9cadas.⁴ Tanto en el mundo desarrollado como en = Cuba,=20 representa una de las primeras causas de muerte,^5-7 solo = superada por=20 la cardiopat=EDa isqu=E9mica y el c=E1ncer.⁵

Una = amplia variedad=20 de recursos y modalidades de tratamiento han sido utilizados, en el = intento por=20 mejorar o modificar el curso de la entidad, pero esta contin=FAa con una = elevada=20 morbimortalidad^3,5-8a pesar de los avances con el = tratamiento=20 farmacol=F3gico^4,8-14 y el empleo de otras opciones que por = su nivel de=20 complejidad, riesgo, costo y otras limitaciones, no pueden ser empleadas = en=20 forma masiva.

La = diversidad de la=20 conducta terap=E9utica en la ICC, transita por m=FAltiples fases que = incluyen=20 medidas generales, la correcci=F3n de los factores de riesgo, el = tratamiento de=20 las causas o de las enfermedades subyacentes, el arsenal de f=E1rmacos=20 (permanentemente en ascenso) y el uso de dispositivos o alternativas no=20 farmacol=F3gicas que pueden contribuir a mejorar el pron=F3stico; la = aplicaci=F3n de=20 este conjunto de medidas precisa ante todo, la adecuada clasificaci=F3n = del estado=20 cl=EDnico del enfermo. Cuando se diagnostica una ICC cr=F3nica ya sea = "severa o=20 moderada", "izquierda o derecha", "global", "sist=F3lica", = "diast=F3lica",=20 "avanzada", "refractaria" o "terminal"=85.., es preciso conocer el = alcance real de=20 cada uno de estos t=E9rminos; el definir adecuadamente la entidad, = permitir=E1 una=20 mayor aproximaci=F3n al tratamiento adecuado y la correcta utilizaci=F3n = de las=20 posibles opciones terap=E9uticas. En cada caso es imprescindible, = establecer el=20 papel que juegan la clase funcional, la fracci=F3n de eyecci=F3n (FEVI), = la=20 etiolog=EDa, el remodelado, el deterioro mioc=E1rdico, la viabilidad y = la presencia=20 o la posibilidad de aparici=F3n de arritmias, para seleccionar si fuese = preciso,=20 la alternativa no farmacol=F3gica a utilizar. Estas y otras muchas = interrogantes=20 pudieran surgir, cuando se enfrenta a un paciente con esta patolog=EDa y = con un=20 pron=F3stico que se supone desfavorable; de las respuestas, dependen los = resultados y la =F3ptima utilizaci=F3n de los recursos disponibles. =

El uso = de=20 alternativas no farmacol=F3gicas asociado a la terap=E9utica = medicamentosa,=20 constituye hoy uno de los pilares predestinados a modificar el curso=20 desfavorable de esta devastadora entidad cl=EDnica en sus per=EDodos = avanzados;=20 diversas t=E9cnicas que incluyen al trasplante card=EDaco, la = revascularizaci=F3n=20 coronaria, la cirug=EDa valvular mitral, la cardiomioplastia, la = restauraci=F3n=20 ventricular, los dispositivos de contenci=F3n, el implante de c=E9lulas = madres, los=20 desfibriladores autom=E1ticos y la terapia de resincronizaci=F3n, han = sido=20 utilizados en el intento por mejorar la calidad vida y supervivencia de = estos=20 enfermos.

El = principal=20 inter=E9s de esta revisi=F3n es analizar desde un prisma cl=EDnico, las = ventajas y=20 limitaciones de las principales alternativas no farmacol=F3gicas = utilizadas en los=20 pacientes con ICC cr=F3nica, severa y refractaria al tratamiento = farmacol=F3gico. En=20 esta secci=F3n (Parte I) se puntualizan aspectos relacionados al = trasplante=20 card=EDaco y a la restauraci=F3n ventricular izquierda.

Magnitud del=20 problema

1. = Aspectos=20 epidemiol=F3gicos

Se = estima que m=E1s=20 de 5 millones de personas en los Estados Unidos⁵ y de 15 en=20 Europa,⁸ tienen ICC. Cada a=F1o se diagnostican alrededor de = 1 mill=F3n=20 de casos nuevos en el mundo,¹⁵ con una prevalencia que oscila = entre=20 el 2 y el 3 %;^5,8 estas cifras pueden alcanzar valores = superiores al=20 10 % en los enfermos que tienen m=E1s de 70 a=F1os.⁸ Entre = 1979 y el=20 2005, los egresos hospitalarios por ICC aumentaron un 171 % en los = Estados=20 Unidos, a lo que se asocia el incremento de los =EDndices de=20 mortalidad.⁵ Reportes de la Sociedad Europea de Cardiolog=EDa = destacan=20 que aunque algunos enfermos pueden tener larga vida, la mortalidad puede = alcanzar el 50 % de los casos en un per=EDodo de 4 a=F1os.⁸ = El 80 % de=20 los hombres y el 70 % de las mujeres menores de 65 a=F1os, fallecen en = un per=EDodo=20 de 8 a=F1os acorde los datos publicados por la American Heart = Association=20 (actualizaci=F3n estad=EDstica del 2008).⁵ En los pacientes = con=20 disfunci=F3n ventricular severa y clases funcionales avanzadas, la = mortalidad=20 puede llegar a un 50 % en el primer a=F1o.

La II = Encuesta=20 Nacional de factores de riesgo de enfermedades cr=F3nicas no = trasmisibles=20 realizada en Cuba en el a=F1o 2001, demostr=F3 que la insuficiencia = card=EDaca ocupaba=20 un 13,6 % del total de enfermedades el coraz=F3n, con una prevalencia de = 1,7 % en=20 la poblaci=F3n adulta urbana; esta fue la segunda causa de trastornos=20 cardiovasculares, despu=E9s de la cardiopat=EDa isqu=E9mica.⁶ =

En el = Anuario=20 Estad=EDstico del MINSAP realizado en el a=F1o 2006 se encontr=F3 que la = ICC fue el=20 diagn=F3stico del 0,8 % de los pacientes egresados de las instalaciones = del=20 sistema de salud, con una mortalidad de 20 % por 100 000 = habitantes.⁷=20

Las = referencias=20 epidemiol=F3gicas hasta aqu=ED descritas, ratifican la importancia = cl=EDnica de la ICC=20 y su papel como problema de salud. El pron=F3stico sombr=EDo de los = casos con=20 deterioro severo de la funci=F3n ventricular, ha generado la b=FAsqueda = incesante de=20 alternativas que asociadas a la terap=E9utica medicamentosa, contribuyan = a=20 modificar el curso cl=EDnico de la entidad.

2. = Sobre la=20 terapia farmacol=F3gica

El = mejor=20 conocimiento de los mecanismos fisiopatol=F3gicos de la ICC ha = propiciado la=20 introducci=F3n de diferentes f=E1rmacos como los inhibidores de la = enzima conversora=20 (IECA), los beta bloqueadores, los antagonistas de los receptores de la=20 Angiotensina II (ARA II) y de la Aldosterona, que han demostrado ser = capaces de=20 reducir la morbimortalidad y de mejorar los =EDndices=20 pron=F3sticos.^4,8,9,11-14 La contribuci=F3n ya demostrada de = los=20 diur=E9ticos, la Digoxina, la Hidralacina, el Nitrosorbide, los = anticoagulantes y=20 los antiagregantes,^8,10 as=ED como algunos de nueva = incorporaci=F3n que=20 incluyen las Estatinas,^16,17 el Sildenafilo,^16,18=20 antian=E9micos^16,19 y otros en estudio como el = Aliskiren,²⁰=20 conforman un importante arsenal farmacol=F3gico a utilizar en las = primeras l=EDneas=20 de tratamiento.

Una = considerable=20 cantidad de estudios, donde se han aplicado distintos dise=F1os de = investigaci=F3n a=20 m=E1s de 40 000 pacientes portadores de ICC y grados variables de = severidad, han=20 demostrado la eficacia de los medicamentos ya se=F1alados al mejorar la = funci=F3n=20 ventricular, modificar el remodelado, reducir el n=FAmero de ingresos y = aumentar=20 la supervivencia. No obstante, todav=EDa es frecuente recibir a = pacientes con=20 limitaciones marcadas de su capacidad f=EDsica, clases funcionales = avanzadas=20 (III-IV), imposibilidad para recibir estos f=E1rmacos, sus combinaciones = o las=20 dosis terap=E9uticas apropiadas, por el deterioro de la funci=F3n = ventricular,=20 hipotensi=F3n o la aparici=F3n de reacciones secundarias. El por ciento = de=20 mortalidad, se mantiene a=FAn por encima de las expectativas y se ha = hecho=20 imprescindible la b=FAsqueda de otras posibilidades, con la intenci=F3n = de mejorar=20 el pron=F3stico, sobre todo, en los enfermos que tienen un deterioro = marcado de la=20 funci=F3n ventricular y clases funcionales avanzadas.

Si bien = los avances=20 con las alternativas farmacol=F3gicas han constituido un paso = trascendental en la=20 terap=E9utica de la ICC cr=F3nica severa, la necesidad de desarrollar = otras opciones=20 ha sido perentoria. El uso de estas =FAltimas tambi=E9n tiene = limitaciones=20 relacionadas a la etiolog=EDa de la entidad, las dimensiones del = coraz=F3n, el=20 deterioro de la funci=F3n ventricular, las restricciones naturales de la = t=E9cnica e=20 incluso, a elementos socioecon=F3micos.

Trasplante=20 card=EDaco

El = trasplante=20 card=EDaco representa una de las principales opciones terap=E9uticas = para los=20 pacientes ICC refractaria en fase terminal. El procedimiento es capaz de = modificar trascendentalmente la evoluci=F3n del paciente adulto con = disfunci=F3n=20 ventricular severa²¹. En el presente, la miocardiopat=EDa = dilatada es=20 la primera causa de trasplante (50 %) seguida por la enfermedad = coronaria (34=20 %).²²

El = tiempo medio de=20 supervivencia para el paciente trasplantado en su primer a=F1o, se = encuentra por=20 encima del 75 % a nivel internacional. La American Heart Association en = su=20 informe del a=F1o 2008, destaca una supervivencia del 87,4 % para los = hombres y=20 del 85,5 % para las mujeres en el primer a=F1o de seguimiento; esta = cifra se=20 reduce al 72,3 % y al 67,7 % de forma respectiva a los 5 = a=F1os.²³ El=20 alcance de este logro sit=FAa al trasplante de coraz=F3n, entre las = primeras=20 opciones de tratamiento para los enfermos con cardiopat=EDa cr=F3nica en = fase=20 terminal; sin embargo, existen m=FAltiples limitaciones relacionadas a = la=20 necesidad de donantes, costos, terapia con inmunosupresores y = complicaciones,=20 que impiden el uso de esta alternativa en forma masiva.

En el = a=F1o 2007 se=20 reportaron 5 127 trasplantes en el mundo,²⁴ pero se calcula = que=20 existen alrededor de 50 000 candidatos; es evidente que la cifra de = trasplantes=20 realizados, se encuentra muy por debajo de las necesidades. Este = planteamiento=20 se confirma con el hecho, de que entre los a=F1os 1983 y el 2007 se = registr=F3 un=20 total de 80 000 trasplantes.²⁴ Si se considera que solo en = EE. UU. la=20 mortalidad por ICC se menciona en los certificados de m=E1s de 284 000 = personas y=20 que esta es la causa subyacente de muerte en mas de 51 000,³ = es f=E1cil=20 concluir que la capacidad de cambiar el coraz=F3n enfermo por uno mejor, = se=20 encuentra bien distante de solucionar el problema de salud.

La = opci=F3n de=20 trasplantar el coraz=F3n no puede ser ofrecida a la gran mayor=EDa de = las personas=20 necesitadas; la Am=E9rica del Norte y Europa cuentan con solo el 17 % de = la=20 poblaci=F3n del mundo y sin embargo, implantan el 95 % del total de = =F3rganos a=20 nivel mundial.²⁵ Al margen de los donantes, la aplicaci=F3n = de esta=20 alternativa queda limitada en su mayor por ciento, a los pa=EDses=20 industrializados. En definitiva, la mayor=EDa de las personas que viven = en pa=EDses=20 donde no existe un programa de trasplantes, no tienen posibilidades de = recibir=20 el =F3rgano; mientras que aquellos que habitan en los pa=EDses con los = recursos y el=20 programa necesarios, tienen pocas posibilidades de ser trasplantados = debido a la=20 escasez de los donantes.

Otra de = las grandes=20 limitaciones de este proceder es su costo. Los reportes internacionales = se=F1alan=20 valores que pueden oscilar entre 50 900 y 391 000 US = d=F3lares,^26,27=20 sin incluir cada a=F1o de supervivencia cuya cifra pudiera alcanzar los = 35 000 US=20 d=F3lares²⁷ anuales; este =FAltimo ser=EDa el gasto en los = recursos=20 utilizados para el seguimiento, que incluyen los m=FAltiples estudios, = las=20 biopsias card=EDacas y los diversos f=E1rmacos. Aunque las cifras hasta = ahora=20 descritas no se ajustan a las registradas en Cuba, tambi=E9n aqu=ED el = procedimiento=20 resulta costoso.

Un = aspecto=20 importante a tratar en los pacientes trasplantados se relaciona a la = aparici=F3n=20 de complicaciones, al indispensable uso de inmunosupresores y al = rechazo. Una=20 vez superada la primera fase quir=FArgica y el posoperatorio inmediato = con sus=20 complicaciones, pueden aparecer a lo largo del seguimiento, infecciones=20 complejas, neoplasias, diabetes, hipertensi=F3n arterial, = nefrotoxicidad,=20 hiperlipidemia, osteoporosis, neutropenia, hiperuricemia, anemia, = enfermedad=20 coronaria^28-31 y otras muchas formas de rechazo.

Como se = puede=20 apreciar, la realizaci=F3n del trasplante card=EDaco tiene m=FAltiples = limitantes que=20 no permiten su utilizaci=F3n masiva ni siquiera en los pa=EDses = desarrollados; el=20 uso acertado del arsenal farmacol=F3gico y el desarrollo de otras = alternativas,=20 ofrecen un amplio campo de recursos que utilizados de forma adecuada, = pueden=20 mejorar el estado cl=EDnico de estos pacientes, extraerlos de la lista = de=20 trasplantes o al menos, estabilizarlos para hacer soportable la = necesaria espera=20 del donante.

Restauraci=F3n=20 ventricular quir=FArgica

Las = t=E9cnicas de=20 restauraci=F3n ventricular se relacionan con los m=E9todos quir=FArgicos = empleados=20 para reducir el volumen ventricular izquierdo y recuperar la geometr=EDa = del=20 miocardio, en contraposici=F3n a la deformidad esf=E9rica generada por = el=20 remodelado; esto significa, la posibilidad de rescatar la forma = el=EDptica del=20 coraz=F3n.^32,33

La = ventriculectom=EDa=20 parcial lateral izquierda introducida por el Dr. Randal Batista = en los=20 pacientes con miocardiopat=EDa dilatada en los a=F1os 90, consiste en la = resecci=F3n=20 de parte de la masa del ventr=EDculo izquierdo, para reducir el estr=E9s = de la=20 pared, el volumen ventricular y mejorar la eficiencia = card=EDaca.^32,34=20 Los resultados obtenidos con esta t=E9cnica en general han sido pobres, = con=20 elevada mortalidad y empeoramiento de la funci=F3n ventricular. Este = procedimiento=20 no es recomendado para el tratamiento de la ICC refractaria, acorde los=20 criterios de la Task Force de la Sociedad europea de = Cardiolog=EDa del a=F1o=20 2008.³⁵

En la=20 miocardiopat=EDa de origen isqu=E9mico la t=E9cnica mas empleada se = relaciona a la=20 plastia circular endoventricular realizada por Dor para el = tratamiento de=20 los aneurismas ventriculares y que m=E1s tarde fue modificada; se = fundamenta en la=20 colocaci=F3n de un parche intraventricular para excluir las zonas = disquin=E9ticas o=20 aquin=E9ticas de la cara anterior o el septum, en pacientes que han = tenido infarto=20 card=EDaco previo. La t=E9cnica debe acompa=F1arse de = revascularizaci=F3n coronaria,=20 sobre todo de la descendente anterior y plastia mitral en caso de que = exista la=20 indicaci=F3n.^32,36-38 Las variantes y modificaciones = realizadas en este=20 tipo de cirug=EDa, escapan al inter=E9s de esta revisi=F3n; la esencia = es excluir la=20 porci=F3n de miocardio culpable, no =FAtil o no contr=E1ctil de la = cavidad ventricular=20 (con el uso o no de un parche) en el intento por recuperar la eficiencia = mec=E1nica que proporciona la forma el=EDptica.

En el = estudio=20 RESTORE (Reconstructive Endoventricular Surgery returning Torsion = Original=20 Radius Elliptical shape to the left ventricle) se realiza este = procedimiento en=20 casi 2000 pacientes, con mejor=EDa de la funci=F3n sist=F3lica, de la = FEVI y de los=20 vol=FAmenes card=EDacos; la supervivencia a los 5 a=F1os fue de 68,6 %. = La edad=20 superior a los 75 a=F1os, el volumen diast=F3lico final =3D 80 a mL/m², la FEVI =3D a 30 % y las clases funcionales avanzadas, = identificaron=20 a los pacientes con mayor riesgo de muerte.³⁷

Con el = objetivo de=20 reducir la mortalidad y la aparici=F3n de arritmias ventriculares = malignas=20 espont=E1neas o inducibles con estimulaci=F3n el=E9ctrica programada, el = grupo=20 qurir=FArgico de Dor ha asociado con =E9xito la resecci=F3n = endoc=E1rdica y criocirug=EDa=20 en los bordes de la lesi=F3n a las t=E9cnicas de restauraci=F3n=20 ventricular;³⁹ tambi=E9n se ha reportado la mejor=EDa de la = FEVI, de los=20 di=E1metros diast=F3licos y de la sincron=EDa ventricular, posterior a = la restauraci=F3n=20 ventricular quir=FArgica en pacientes con asincron=EDa ventricular=20 previa.⁴⁰

En la = literatura se=20 encuentran diversas variantes quir=FArgicas y reportes que evidencian = los efectos=20 favorables de la restauraci=F3n ventricular en contrarrestar el = remodelado,=20 mejorar la funci=F3n card=EDaca, la FEVI y la evoluci=F3n cl=EDnica, de = los pacientes=20 con antecedentes de infarto card=EDaco zonas de aquinesia/disquinesia y = deterioro=20 mioc=E1rdico severo; no obstante, los primeros resultados del estudio = STICH=20 (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure trial)⁴¹ = realizado en=20 1 000 pacientes con Miocardiopat=EDa isqu=E9mica, ICC y FEVI menor de 35 = %, crean=20 una nueva interrogante. Este ensayo pretend=EDa determinar (hip=F3tesis = 2) si la=20 restauraci=F3n ventricular asociada al bypass coronario, pod=EDa reducir = la cantidad=20 de ingresos y la mortalidad, comparada con la cirug=EDa coronaria = aislada a=20 mediano y largo plazo (seguimiento de 48 meses).⁴¹ A pesar de = que con=20 la t=E9cnica de reconstrucci=F3n se redujo el volumen ventricular en = comparaci=F3n con=20 el uso de la revascularizaci=F3n aislada, el cambio anat=F3mico no = redujo la=20 mortalidad. La muerte y la hospitalizaci=F3n de causa card=EDaca fueron = de 59 % en=20 el grupo sometido a revascularizaci=F3n sola y de 58 % cuando la = cirug=EDa coronaria=20 se asoci=F3 a la restauraci=F3n ventricular; en ambos grupos ocurrieron = eventos=20 fatales en el 28 % de los casos. La terapia de resincronizaci=F3n se = utiliz=F3 en el=20 6 % de los pacientes en cada brazo del estudio; el 17 % de los enfermos=20 sometidos a restauraci=F3n ventricular y el 20 % en quienes se realiz=F3 = la cirug=EDa=20 coronaria aislada, necesitaron el implante ulterior de desfibriladores=20 autom=E1ticos. Estos resultados crean una nueva incertidumbre en = relaci=F3n al=20 verdadero beneficio que proporciona este tipo de restauraci=F3n = ventricular y a la=20 real justificaci=F3n para su uso; como la revascularizaci=F3n coronaria = por lo=20 general forma parte de la t=E9cnica quir=FArgica del proceder, podr=EDa = no tener=20 sentido incrementar el riesgo quir=FArgico, si los resultados a mediano = y largo=20 plazo son similares a los obtenidos con la cirug=EDa coronaria aislada. = La elevada=20 cantidad de ingresos y de eventos fatales, as=ED como el necesario = implante de=20 dispositivos electr=F3nicos reportados, crean un importante abismo entre = los=20 resultados de este estudio y los obtenidos en publicaciones=20 previas,^37-40 por lo que resulta dif=EDcil realizar = conclusiones de=20 aspectos que todav=EDa se encuentran en debate. El an=E1lisis de las = publicaciones=20 realizadas y el resultado de los ensayos futuros, deben aportar una = mayor=20 claridad en relaci=F3n a las posibilidades reales de la restauraci=F3n = ventricular,=20 como tratamiento de la ICC severa en este grupo de pacientes.

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Recibido: 16 de=20 agosto de 2009
Aprobado: 23 de septiembre de 2009=20

DrCM. = Roberto=20 Zayas Molina.
Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa = Cardiovascular. Ciudad=20 de La Habana, Cuba.
Direcci=F3n = de contacto:=20 rzayas@infomed.sld.cu=20