Subject: Hipertensión y efecto de bata blanca
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Date: Thu, 3 Nov 2011 10:29:24 -0600

Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010;16(1):17-24

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Hipertensión y efecto de bata blanca

The high blood pressure and the white coat
effect

Dr. Sc. David
García BarretoI; Dr. Ernesto Groning RoqueII; Dr. Raymid
García FernándezI; Dr. Sc. Prof. Alberto Hernández
CañeroI

I Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Ciudad de La Habana, Cuba.
II Facultad de
Ciencias Médicas Dr. Miguel Enríquez. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

La hipertensión de
bata blanca (HTABB) es aquella en que la presión arterial en el consultorio o en
el hospital, es mayor que fuera de ellos. Es una variable discreta (todo o
nada), que tiene el riesgo de que se catalogue a una persona normal como
hipertensa. El efecto de bata blanca (EBB) es aquel en que la presión arterial
en la consulta, es más alta que el promedio de presiones registradas fuera del
medio hospitalario. En este caso se trata de una variable continua y el paciente
puede ser hipertenso o no. El EBB puede magnificar o sobrevalorar la
hipertensión. Ambas entidades son debidas a una respuesta adrenérgica causada
por alarma y son más frecuentes de lo que se supone. También ambas entidades
pueden llevar al diagnóstico erróneo de resistencia al tratamiento, en cuyo caso
el paciente se ve expuesto a efectos adversos de la medicación. La persona con
HTABB es habitualmente normotensa, no tiene ataque a órgano diana y no requiere
tratamiento antihipertensivo.

Palabras clave: Hipertensión arterial, tratamiento, bata blanca,
diagnóstico, prevalencia.

ABSTRACT

White coat
hypertension characterizes persons who have higher blood pressure in a clinical
environment however normal during activity in other surroundings. It is a
discrete (yes or no) variable that has the risk of being confused with true
hypertension. The white coat effect is a continuous magnitude that reflects a
common increase in blood pressure by the presence of a doctor. In this case the
subject can be hypertensive or not. White coat effect can over-estimate blood
pressure. Both entities are caused by an adrenergic alarm response, and they are
more frequent than supposed. Also they can mislead and cause pseudo resistance
to treatment exposing the patient to adverse effects. White coat hypertension
occurs mostly in patients with normal blood pressure, without target organ
damage who do not need antihypertensive drug treatment.

Key words: High blood pressure, white coat,
treatment, prevalency.

INTRODUCCIÓN

La hipertensión de
bata blanca (HTABB) es aquella en la que la presión arterial está dentro de
límites considerados normales en el domicilio o en ambientes habituales,
mientras que se eleva a cifras consideradas de hipertensión en el consultorio o
en otro medio hospitalario.1 Esta definición lleva implícito que la
persona con HTABB sea habitualmente normotensa y que tenga un bajo riesgo de
hacer hipertensión.2

El efecto de bata
blanca (EBB) es la magnitud de presión arterial que habitualmente tiene una
persona cuando le registran la presión arterial en un consultorio o en un
ambiente hospitalario. El EBB se presenta en la gran mayoría de las personas,
sean hipertensas o no, pero la medida en el consultorio es más alta que el
promedio de las medidas fuera de este. El efecto es una variable continua,
mientras que la HTABB es discreta, la persona la presenta o no.3
Todos los pacientes con HTABB tienen EBB.

La HTABB puede
confundirse con una verdadera hipertensión, mientras que el EBB puede causar una
sobrevaloración de esta. En ambos casos el error diagnóstico puede llevar a la
administración innecesaria de medicamentos antihipertensivos.

En la figura 1 puede
verse una gráfica obtenida por un MAPA de una persona con HTABB, mientras que en
la figura 2
puede observarse uno con el EBB.

Esta revisión hace
un recuento de nuestra experiencia con la HTABB, el efecto de bata blanca, y su
relación con el tratamiento médico empleando como medio diagnóstico el
monitoraje ambulatorio de la presión arterial (MAPA).

Prevalencia
del efecto y de la HTABB

Más de la mitad de
las personas tienen una presión arterial mayor en el consultorio que fuera de
él. Por otra parte, la HTABB depende mucho de la relación entre el supuesto
paciente y el que registra la presión arterial. Mancia et
al.4 midieron la presión intra-arterial en pacientes 5 a 7 días
después de ingresados en un hospital. A cada paciente se le advirtió que en
algún momento pasarían a tomarle la presión arterial en el brazo que no estaba
cateterizado. La mitad de las veces un médico hizo el registro; en las
restantes, fue una enfermera la encargada de hacerlo. Cuando el médico hizo la
primera lectura, la presión arterial se elevó en promedio 22/14 mm Hg con un
máximo de 74 mm Hg y no disminuyó a niveles basales hasta pasados 10
minutos. En cambio, cuando
la enfermera realizó los registros, la elevación de presión no llegó ni a la
mitad de las encontradas por el médico y se recuperó antes de 10 minutos. En
otra experiencia semejante Little et al.5 corroboraron
estos resultados.

Dependiendo del
entorno, del procedimiento diagnóstico del que registra la presión y, sobre
todo, del límite de presión que se considere normal, la prevalencia de HTABB
varía de 12 % a 53,2 %.6 En nuestra experiencia es más de un 20 %
empleando MAPA como medio diagnóstico.

Se ha planteado que
la prevalencia aumenta con la edad del paciente y que es particularmente alta en
aquellos de edad avanzada con hipertensión sistólica
aislada.7,8

FISIOPATOLOGÍA

Aunque la
fisiopatología ha sido poco estudiada es evidente que la HTABB es una respuesta
adrenérgica de alerta ante el peligro de ser declarado hipertenso o
descontrolado, a pesar del tratamiento. Mucho de esto se genera de la frase
tremendista: "la hipertensión es un asesino silencioso". No obstante, esta
observación sólo está fundamentada en la similitud que tiene la elevación de la
presión con la que se produce cuando se aplican pruebas para buscar una descarga
adrenérgica, como la aritmética oral, las tarjetas Stroop, la
introducción de una mano en agua helada, etcétera. Por ejemplo, la paciente de
la figura
1, con una respuesta clara de HTABB, fue sometida a una prueba de matemática
oral entre 8 y 8:30 h. En esta prueba se le pidió que restara 7 de un número de
3 cifras y que siguiera restando 7 de cada resultado obtenido; todo ello sin
equivocarse y a la mayor rapidez posible. Como puede verse, presentó una
elevación de la presión sistólica y de la frecuencia cardiaca con menor efecto
de bata blanca que cuando se hizo el primer registro en la consulta, pero
semejante en duración y con magnitud mayor que la del promedio en actividad.
Durante la noche presentó otra elevación sistólica porque, según relató, se
levantó de la cama por haber oído un ruido.

Las tarjetas
Stroop, llevan el nombre de un color escrito en otro color, por ejemplo:
el nombre rojo escrito en verde. Se le pide a los pacientes que digan el nombre
del color (verde) y no lo que está escrito mostrándole las tarjetas
rápidamente.9

Diagnóstico
de HTABB

La presión arterial
en medios habituales puede medirse con:

1. Un
esfigmomanómetro en el domicilio o trabajo del paciente por una persona
allegada, entrenada y que maneje un aparato bien calibrado. Las medidas deben
hacerse en días diferentes, al menos 5 veces y comparar con los de la consulta
(2 veces por lo menos).

2. Un aparato
digital para el registro personal.

3. Un registro
ambulatorio de 24 h (MAPA) haciendo la primera o las 2 primeras medidas en la
consulta.

Se debe sospechar
la HTABB:

· Cuando el
paciente refiere presentar cifras consideradas normales que alternan con
cifras ligeras o medianamente elevadas, sobre todo, de presión sistólica.

· Cuando hay gran
diferencia entre una y otra medida realizada en la consulta.

· Cuando no hay
evidencia de afectación hipertensiva a un órgano.

· Cuando a pesar
de controlar los factores de riesgo y en particular, la ingesta de sodio y la
obesidad, la presión arterial no disminuye con el tratamiento médico bien
administrado.

· Cuando a pesar
de tener tiempo de evolución, la supuesta hipertensión no ha causado daño a
órganos diana.

La HTABB no
sólo suele confundirse con una forma ligera o moderada de hipertensión primaria
sino también con otras causas de hipertensión transitoria como por ejemplo: el
dolor o la ansiedad que éste provoca, fumar un cigarro aproximadamente media
hora antes de medirla10 o tomar café o té unos 15 minutos
antes.11 Una causa frecuente de hipertensión transitoria en la
consulta es la del paciente al que se le registra la presión con la vejiga
urinaria llena. La vejiga posee barorreceptores que se activan y mandan señales
adrenérgicas cuando la pared se distiende.12 Esto provoca elevación
de la presión arterial que vuelve a la normalidad cuando el paciente orina. Una
causa de sesgo en el diagnóstico de hipertensión es el registro en el hospital
cuando el paciente va a ser sometido a un estudio y mucho más si este es
cruento. En estos casos es raro que no presente HTABB. Otro medio donde es
habitual que se presente la HTABB es en el Cuerpo de Guardia, sobre todo, si hay
dolor.

Pronóstico

El pronóstico de la
HTABB y el del efecto de bata blanca se plantea que es benigno, pero hay pocos
trabajos que hayan seguido la historia natural del proceso durante mucho
tiempo.13

Pickering
et al.14 han encontrado que en 3 a
5 años, de un 10 a un 30 % de los que presentan
HTABB, evolucionan hacia una hipertensión. Aunque el verdadero pronóstico está
determinado por la morbilidad y la mortalidad, más que por las cifras de
hipertensión. Pierdomenico SD., et al.15 han encontrado
que el riesgo de morbimortalidad es intermedio entre el normotenso y el
hipertenso documentado, mientras que en un meta-análisis de 233 ensayos clínicos
se llegó a la conclusión de que la HTABB era parte inicial de la historia
natural de una hipertensión establecida.16

El mayor problema
radica en el error diagnóstico que puede o suele generar. En el caso de la
HTABB: ser declarado hipertenso sin serlo; mientras que en el EBB: sobrevalorar el grado o la intensidad de las cifras de
presión arterial. En ambos casos, el efecto reducido o nulo del tratamiento
médico puede llevar a que la persona sea considerada resistente al tratamiento,
entendiendo como tal las cifras de presión arterial (< 140/90 mm Hg ) que no
disminuyen o no se acercan a las consideradas normales a pesar de estar
recibiendo 3 o más medicamentos antihipertensivos, incluido diuréticos.
Redon et al.17 plantean que la mitad de los pacientes
catalogados como resistentes tienen HTABB. En un estudio más reciente se le
considera una de las principales causas de resistencia.18

Tratamiento

La HTABB no
requiere tratamiento alguno, si acaso es necesario ayudar a establecer hábitos
de vida sanos que prevengan el desarrollo posterior de una hipertensión. El
problema surge cuando el paciente llega al médico tomando tres o más
medicamentos antihipertensivos (Fig. 3). En
primer lugar, hay que compartir con él la sospecha de que sea una HTABB (no hay
evidencia de afectación de órgano diana, hay variaciones grandes entre tomas de
presión de acuerdo con medio y quien la registre, etc.). El objetivo es lograr
que con un mínimo de medicamentos o sin el empleo de ellos, la presión arterial
se mantenga dentro de límites aceptables fuera del medio hospitalario.

Por supuesto, todo
lo anteriormente expuesto pone en evidencia la necesidad de clasificar al
hipertenso, no solo por sus cifras de presión sino por el deterioro orgánico que
ocasiona esta entidad.

REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS

1. White WB,
Schulman P, McCabe EJ, Dey HM. Average daily blood pressure, not office
pressure, determines cardiac function in patients with hypertension. JAMA
1989;261:873-7.

2. Verdecchia P,
Staessen JA, White WB, Imai Y, O' Brier ET. Properly defining white coat
hypertension. European Heart J 2002;23:106-9.

3. Mancia G,
Bertineri G, Grassi G, Parati G, Pomidossi G, Ferrari A, Gregorini L, Zanchetti
A. Effects of blood pressure measured by the doctor on patient´s blood pressure
and heart rate. Lancet 1983;2:695-8.

4. Mancia G, Parati
G, Pomidossi G, Grassi G, Casadei R, Zanchetti A. Alerting reaction and rise in
blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension
1987;9:209-15.

5. Little P,
Barnett J, Barnley L, Marjoram J, Fitzgerald-Barron A, Mant D. Comparison of
acceptability and preferences for different methods of measuring blood pressure
in primary care. BMJ 2002;325:254-7.

6. Verdecchia P,
Schillaci G, Bogioni C, Ciucci A, Zampi I, Gattobigio R, Sacchi N, Porcellati C.
White coat hypertension and white coat effect. Similarities and differences. Am
J Hypertens 1995;8:790-8.

7. Mansoor GA,
McCabe EJ, White WB. Determinants of the White coat-effect in hypertensive
subjects J Hum Hypertension 1996;10:87-92.

8. Aihara A, Imai
Y, Sekino M, Kato J, Ito S, Ohkubo T, Tsuji I, Satoh H. Discrepancy between
screening blood pressure and ambulatory blood pressure: a community-based study
in Ohasama. Hypertens Res 1998;21:127-36.

9. García Barreto
D, Toruncha A, González Gómez A, Llerena L, Groning E, Hernández Cañero A. Acute
oral antiarrhythmic testing with disopyramide. Clin Cardiol 1981;4:330-5.

10. García
Fernández R, Pérez Velazco JG, Concepción Milián A, Sosa S, Navaroli F, García
Barreto D. Estrogen does not prevent endothelial disfunction caused by cigarette
smoking. Clin Cardiol 2004;27:71-3.

11. Reeves RA. Does
this patient have hipertensión? JAMA 1995;273:1211-18.

12. Bardelli M,
Siracusano S, Cominotto F, Fazio M, Ussi D, Fabris B, De Giorgi G, Vigliercio G,
Fischetti F, Carretta R. Baroreflector-heart rate reflex sensitivity enhancement
alter urinary bladder distention in essential hypertensives. Urol Res
1999;27:153-6.

13. Verdecchia P,
Palatini P, Schillaci G, Mormino P, Porcellati C, Pessina AC. Independent
predictors of isolated clinical "white coat" hypertension. J Hypertens
2001;19:1015-20.

14. Pickering TG,
Coats A, Mallion JM, Mancia G, Verdecchia P. White-coat hypertension. Blood
pressure monitoring, Task Force V. Blood Pres Monit 1999;4:333-41.

15. Pierdomenico
SD, Lapenna D, Bucci A, Di Iorio A, Neri M, Cuccurullo F, Mezzetti A.
Cardiovascular and renal events in uncomplicated mild hypertensive patients with
sustained and white coat hypertension Am J Hypertens 2004;17:876-81.

16. Khan TV, Khan
SS, Akhondi A, Khan TW. White coat hypertensión: relevant to clinical and
emergency medical services personnel. Abstract Med Gen Med 2007 13;9:52.

17. Redon J, Campos
C, Narciso Ml, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope LM Prognostic value of ambulatory
blood pressure monitoring in refractory hypertensión: a prospective study.
Hypertensión 1998;31:712-8.

18. Pantelis AS,
Bakris GL. Resistant hypertension. An overview of evaluation and treatment. J Am
Coll Cardiol 2008;52:1749-57.

Recibido: 12 de
agosto de 2009
Aprobado: 26 de septiembre de 2009

Dr. Sc. David
García Barreto. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Ciudad de La Habana, Cuba.
Dirección de contacto:
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