Hipertensi=F3n y = efecto de bata blanca

From: Subject: =?iso-8859-1?Q?Hipertensi=F3n_y_efecto_de_bata_blanca?= Date: Thu, 3 Nov 2011 10:29:24 -0600 MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/html; charset="iso-8859-1" Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Location: http://bvs.sld.cu/revistas/car/vol16_1_10/car04110.htm X-MimeOLE: Produced By Microsoft MimeOLE V6.00.2900.2180 Hipertensi=F3n y = efecto de bata blanca

Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010;16(1):17-24=20

HIPERTENSI=D3N ARTERIAL

Hipertensi=F3n y efecto de bata blanca

The high blood pressure and the = white coat=20 effect

Dr. = Sc. David=20 Garc=EDa Barreto^I; Dr. Ernesto Groning Roque^II; = Dr. Raymid=20 Garc=EDa Fern=E1ndez^I; Dr. Sc. Prof. Alberto Hern=E1ndez=20 Ca=F1ero^I

^IInstituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa = Cardiovascular.=20 Ciudad de La Habana, Cuba.
^{II =}Facultad de=20 Ciencias M=E9dicas Dr. Miguel Enr=EDquez. Ciudad de La Habana, = Cuba.=20

RESUMEN=20

La = hipertensi=F3n de=20 bata blanca (HTABB) es aquella en que la presi=F3n arterial en el = consultorio o en=20 el hospital, es mayor que fuera de ellos. Es una variable discreta (todo = o=20 nada), que tiene el riesgo de que se catalogue a una persona normal como = hipertensa. El efecto de bata blanca (EBB) es aquel en que la presi=F3n = arterial=20 en la consulta, es m=E1s alta que el promedio de presiones registradas = fuera del=20 medio hospitalario. En este caso se trata de una variable continua y el = paciente=20 puede ser hipertenso o no. El EBB puede magnificar o sobrevalorar la=20 hipertensi=F3n. Ambas entidades son debidas a una respuesta = adren=E9rgica causada=20 por alarma y son m=E1s frecuentes de lo que se supone. Tambi=E9n ambas = entidades=20 pueden llevar al diagn=F3stico err=F3neo de resistencia al tratamiento, = en cuyo caso=20 el paciente se ve expuesto a efectos adversos de la medicaci=F3n. La = persona con=20 HTABB es habitualmente normotensa, no tiene ataque a =F3rgano diana y no = requiere=20 tratamiento antihipertensivo.

Palabras clave: Hipertensi=F3n arterial, tratamiento, = bata blanca,=20 diagn=F3stico, prevalencia.

ABSTRACT=20

White = coat=20 hypertension characterizes persons who have higher blood pressure in a = clinical=20 environment however normal during activity in other surroundings. It is = a=20 discrete (yes or no) variable that has the risk of being confused with = true=20 hypertension. The white coat effect is a continuous magnitude that = reflects a=20 common increase in blood pressure by the presence of a doctor. In this = case the=20 subject can be hypertensive or not. White coat effect can over-estimate = blood=20 pressure. Both entities are caused by an adrenergic alarm response, and = they are=20 more frequent than supposed. Also they can mislead and cause pseudo = resistance=20 to treatment exposing the patient to adverse effects. White coat = hypertension=20 occurs mostly in patients with normal blood pressure, without target = organ=20 damage who do not need antihypertensive drug treatment.

Key words: High blood pressure, = white coat,=20 treatment, prevalency.

INTRODUCCI=D3N

La = hipertensi=F3n de=20 bata blanca (HTABB) es aquella en la que la presi=F3n arterial est=E1 = dentro de=20 l=EDmites considerados normales en el domicilio o en ambientes = habituales,=20 mientras que se eleva a cifras consideradas de hipertensi=F3n en el = consultorio o=20 en otro medio hospitalario.¹ Esta definici=F3n lleva = impl=EDcito que la=20 persona con HTABB sea habitualmente normotensa y que tenga un bajo = riesgo de=20 hacer hipertensi=F3n.²

El = efecto de bata=20 blanca (EBB) es la magnitud de presi=F3n arterial que habitualmente = tiene una=20 persona cuando le registran la presi=F3n arterial en un consultorio o en = un=20 ambiente hospitalario. El EBB se presenta en la gran mayor=EDa de las = personas,=20 sean hipertensas o no, pero la medida en el consultorio es m=E1s alta = que el=20 promedio de las medidas fuera de este. El efecto es una variable = continua,=20 mientras que la HTABB es discreta, la persona la presenta o = no.³=20 Todos los pacientes con HTABB tienen EBB.

La = HTABB puede=20 confundirse con una verdadera hipertensi=F3n, mientras que el EBB puede = causar una=20 sobrevaloraci=F3n de esta. En ambos casos el error diagn=F3stico puede = llevar a la=20 administraci=F3n innecesaria de medicamentos antihipertensivos.

En la = figura = 1 puede=20 verse una gr=E1fica obtenida por un MAPA de una persona con HTABB, = mientras que en=20 la figura = 2=20 puede observarse uno con el EBB.

Esta = revisi=F3n hace=20 un recuento de nuestra experiencia con la HTABB, el efecto de bata = blanca, y su=20 relaci=F3n con el tratamiento m=E9dico empleando como medio = diagn=F3stico el=20 monitoraje ambulatorio de la presi=F3n arterial (MAPA).

Prevalencia=20 del efecto y de la HTABB

M=E1s = de la mitad de=20 las personas tienen una presi=F3n arterial mayor en el consultorio que = fuera de=20 =E9l. Por otra parte, la HTABB depende mucho de la relaci=F3n entre el = supuesto=20 paciente y el que registra la presi=F3n arterial. Mancia et=20 al.⁴ midieron la presi=F3n intra-arterial en pacientes 5 = a 7 d=EDas=20 despu=E9s de ingresados en un hospital. A cada paciente se le advirti=F3 = que en=20 alg=FAn momento pasar=EDan a tomarle la presi=F3n arterial en el brazo = que no estaba=20 cateterizado. La mitad de las veces un m=E9dico hizo el registro; en las = restantes, fue una enfermera la encargada de hacerlo. Cuando el m=E9dico = hizo la=20 primera lectura, la presi=F3n arterial se elev=F3 en promedio 22/14 mm = Hg con un=20 m=E1ximo de 74 mm Hg y no disminuy=F3 a niveles basales hasta pasados 10 = minutos. En cambio, = cuando=20 la enfermera realiz=F3 los registros, la elevaci=F3n de presi=F3n no = lleg=F3 ni a la=20 mitad de las encontradas por el m=E9dico y se recuper=F3 antes de 10 = minutos. En=20 otra experiencia semejante Little et al.⁵ = corroboraron=20 estos resultados.

Dependiendo del=20 entorno, del procedimiento diagn=F3stico del que registra la presi=F3n = y, sobre=20 todo, del l=EDmite de presi=F3n que se considere normal, la prevalencia = de HTABB=20 var=EDa de 12 % a 53,2 %.⁶ En nuestra experiencia es m=E1s de = un 20 %=20 empleando MAPA como medio diagn=F3stico.

Se ha = planteado que=20 la prevalencia aumenta con la edad del paciente y que es particularmente = alta en=20 aquellos de edad avanzada con hipertensi=F3n sist=F3lica=20 aislada.^7,8

FISIOPATOLOG=CDA

Aunque = la=20 fisiopatolog=EDa ha sido poco estudiada es evidente que la HTABB es una = respuesta=20 adren=E9rgica de alerta ante el peligro de ser declarado hipertenso o=20 descontrolado, a pesar del tratamiento. Mucho de esto se genera de la = frase=20 tremendista: "la hipertensi=F3n es un asesino silencioso". No obstante, = esta=20 observaci=F3n s=F3lo est=E1 fundamentada en la similitud que tiene la = elevaci=F3n de la=20 presi=F3n con la que se produce cuando se aplican pruebas para buscar = una descarga=20 adren=E9rgica, como la aritm=E9tica oral, las tarjetas Stroop, la = introducci=F3n de una mano en agua helada, etc=E9tera. Por ejemplo, la = paciente de=20 la figura=20 1, con una respuesta clara de HTABB, fue sometida a una prueba de = matem=E1tica=20 oral entre 8 y 8:30 h. En esta prueba se le pidi=F3 que restara 7 de un = n=FAmero de=20 3 cifras y que siguiera restando 7 de cada resultado obtenido; todo ello = sin=20 equivocarse y a la mayor rapidez posible. Como puede verse, present=F3 = una=20 elevaci=F3n de la presi=F3n sist=F3lica y de la frecuencia cardiaca con = menor efecto=20 de bata blanca que cuando se hizo el primer registro en la consulta, = pero=20 semejante en duraci=F3n y con magnitud mayor que la del promedio en = actividad.=20 Durante la noche present=F3 otra elevaci=F3n sist=F3lica porque, seg=FAn = relat=F3, se=20 levant=F3 de la cama por haber o=EDdo un ruido.

Las = tarjetas=20 Stroop, llevan el nombre de un color escrito en otro color, por = ejemplo:=20 el nombre rojo escrito en verde. Se le pide a los pacientes que digan el = nombre=20 del color (verde) y no lo que est=E1 escrito mostr=E1ndole las tarjetas=20 r=E1pidamente.⁹

Diagn=F3stico=20 de HTABB

La = presi=F3n arterial=20 en medios habituales puede medirse con:

1. Un=20 esfigmoman=F3metro en el domicilio o trabajo del paciente por una = persona=20 allegada, entrenada y que maneje un aparato bien calibrado. Las medidas = deben=20 hacerse en d=EDas diferentes, al menos 5 veces y comparar con los de la = consulta=20 (2 veces por lo menos).

2. Un = aparato=20 digital para el registro personal.

3. Un = registro=20 ambulatorio de 24 h (MAPA) haciendo la primera o las 2 primeras medidas = en la=20 consulta.

Se debe = sospechar=20 la HTABB:

=B7 = Cuando el=20 paciente refiere presentar cifras consideradas normales que alternan = con=20 cifras ligeras o medianamente elevadas, sobre todo, de presi=F3n = sist=F3lica.=20

=B7 = Cuando hay gran=20 diferencia entre una y otra medida realizada en la consulta. =

=B7 = Cuando no hay=20 evidencia de afectaci=F3n hipertensiva a un =F3rgano.

=B7 = Cuando a pesar=20 de controlar los factores de riesgo y en particular, la ingesta de = sodio y la=20 obesidad, la presi=F3n arterial no disminuye con el tratamiento = m=E9dico bien=20 administrado.

=B7 = Cuando a pesar=20 de tener tiempo de evoluci=F3n, la supuesta hipertensi=F3n no ha = causado da=F1o a=20 =F3rganos diana.

La = HTABB no=20 s=F3lo suele confundirse con una forma ligera o moderada de = hipertensi=F3n primaria=20 sino tambi=E9n con otras causas de hipertensi=F3n transitoria como por = ejemplo: el=20 dolor o la ansiedad que =E9ste provoca, fumar un cigarro aproximadamente = media=20 hora antes de medirla¹⁰ o tomar caf=E9 o t=E9 unos 15 minutos = antes.¹¹ Una causa frecuente de hipertensi=F3n transitoria en = la=20 consulta es la del paciente al que se le registra la presi=F3n con la = vejiga=20 urinaria llena. La vejiga posee barorreceptores que se activan y mandan = se=F1ales=20 adren=E9rgicas cuando la pared se distiende.¹² Esto provoca = elevaci=F3n=20 de la presi=F3n arterial que vuelve a la normalidad cuando el paciente = orina. Una=20 causa de sesgo en el diagn=F3stico de hipertensi=F3n es el registro en = el hospital=20 cuando el paciente va a ser sometido a un estudio y mucho m=E1s si este = es=20 cruento. En estos casos es raro que no presente HTABB. Otro medio donde = es=20 habitual que se presente la HTABB es en el Cuerpo de Guardia, sobre = todo, si hay=20 dolor.

Pron=F3stico

El = pron=F3stico de la=20 HTABB y el del efecto de bata blanca se plantea que es benigno, pero hay = pocos=20 trabajos que hayan seguido la historia natural del proceso durante mucho = tiempo.¹³

Pickering=20 et al.¹⁴ han encontrado = que en 3 a=20 5 a=F1os, de un 10 a un 30 % de los que = presentan=20 HTABB, evolucionan hacia una hipertensi=F3n. Aunque el verdadero = pron=F3stico est=E1=20 determinado por la morbilidad y la mortalidad, m=E1s que por las cifras = de=20 hipertensi=F3n. Pierdomenico SD., et al.¹⁵ han = encontrado=20 que el riesgo de morbimortalidad es intermedio entre el normotenso y el=20 hipertenso documentado, mientras que en un meta-an=E1lisis de 233 = ensayos cl=EDnicos=20 se lleg=F3 a la conclusi=F3n de que la HTABB era parte inicial de la = historia=20 natural de una hipertensi=F3n establecida.¹⁶

El = mayor problema=20 radica en el error diagn=F3stico que puede o suele generar. En el caso = de la=20 HTABB: ser declarado hipertenso sin serlo; mientras que en el EBB: sobrevalorar el grado o la intensidad de las = cifras de=20 presi=F3n arterial. En ambos casos, el efecto reducido o nulo del = tratamiento=20 m=E9dico puede llevar a que la persona sea considerada resistente al = tratamiento,=20 entendiendo como tal las cifras de presi=F3n arterial (< 140/90 mm Hg = ) que no=20 disminuyen o no se acercan a las consideradas normales a pesar de estar=20 recibiendo 3 o m=E1s medicamentos antihipertensivos, incluido = diur=E9ticos.=20 Redon et al.¹⁷ plantean que la mitad de los = pacientes=20 catalogados como resistentes tienen HTABB. En un estudio m=E1s reciente = se le=20 considera una de las principales causas de resistencia.¹⁸ =

Tratamiento

La = HTABB no=20 requiere tratamiento alguno, si acaso es necesario ayudar a establecer = h=E1bitos=20 de vida sanos que prevengan el desarrollo posterior de una = hipertensi=F3n. El=20 problema surge cuando el paciente llega al m=E9dico tomando tres o m=E1s = medicamentos antihipertensivos (Fig. = 3). En=20 primer lugar, hay que compartir con =E9l la sospecha de que sea una = HTABB (no hay=20 evidencia de afectaci=F3n de =F3rgano diana, hay variaciones grandes = entre tomas de=20 presi=F3n de acuerdo con medio y quien la registre, etc.). El objetivo = es lograr=20 que con un m=EDnimo de medicamentos o sin el empleo de ellos, la = presi=F3n arterial=20 se mantenga dentro de l=EDmites aceptables fuera del medio hospitalario. =

Por = supuesto, todo=20 lo anteriormente expuesto pone en evidencia la necesidad de clasificar = al=20 hipertenso, no solo por sus cifras de presi=F3n sino por el deterioro = org=E1nico que=20 ocasiona esta entidad.

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Recibido: 12 de=20 agosto de 2009
Aprobado: 26 de septiembre de 2009=20

Dr. = Sc. David=20 Garc=EDa Barreto. Instituto de Cardiolog=EDa y Cirug=EDa = Cardiovascular.=20 Ciudad de La Habana, Cuba.
Direcci=F3n de = contacto:=20 gbarreto@infomed.sld.cu=20