Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
¿Tumoración mediastinal o aneurisma aórtico? Presentación de un caso diagnosticado por videotoracoscopía y operado con cirugía de mínimo acceso
Dr. Julio César Echarte Martínez,1 Dr. Fausto Rodríguez Salgueiro,2 Dr. José Darío Barrera Sarduy3 y Dr. José Luis Fonseca Cruz4- Especialista de I Grado en Cardiología.
- Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
- Especialista de II Grado en Cardiología.
- Especialista de II Grado en Cirugía General.
RESUMEN
Palabras clave: NEURILEMOMA/diagnóstico. NEURILEMOMA/cirugía. NEOPLASMAS DEL MEDIASTINO/diagnóstico; NEOPLASMAS DEL MEDIASTINO/cirugía; TORACOSCOPIA/métodos.
SUMMARY
Key words: NEURILEMMOMA/diagnosis; NEURILEMMOMA/surgery; MEDIASTINAL NEOPLASMS/diagnosis; MEDIASTINAL NEOPLASMS/surgery; THORACOSCOPY/methods.
INTRODUCCION
La cirugía torácica bajo la asistencia de la videotoracoscopia es un desafío entre la cirugía convencional, que se efectúa a través de una toracotomía amplia y la videotoracoscopia quirúrgica que sólo utiliza incisiones de pequeño tamaño con el uso de una instrumentación específica. y que llega a iguales resultados quirúrgicos con un mínimo de riesgo al paciente.1PRESENTACION DEL CASO
Resumen de la Historia Clínica
Paciente masculino, de la raza blanca, de 53 años de edad, que ingresa por tos seca, persistente, de 6 meses de evolución. En estudio radiológico de tórax le detectan radioopacidad paramediastinal izquierda superior y es remitido a nuestro centro para completar estudio y tratamiento.Antecedentes patológicos personales y familiares. Nada de interés.
EXAMEN FISICO (DATOS DE INTERES)
- Peso 63 kg, talla 159 cm, normolíneo. Buen estado general.
- Aparato respiratorio. Normal.
- Aparato cardiovascular. Soplo sistólico 1/6 en el foco aórtico. Tensión arterial 120/80. Frecuencia cardíaca 84 x min, regular.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS (DATOS DE INTERES)
Hemograma, leucograma y eritrosedimentación. Normales.Electrocardiograma: Ritmo sinusal; PR normal: frecuencia cardíaca 74 x min: eje QRS + 700; no crecimiento cavitario.
Telecardiograma (posteroanterior y lateral). Indice cardiotorácico normal. Imagen redondeada en el mediastino superior izquierdo; doble contorno: aspecto vascular en vista lateral.
Ecocardigorama: fibrosis de la raíz de la aorta y de sus sigmoides, con apertura y cierre normales. Diámetros de las cavidades y grosor de las paredes normales. Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada.
Fluoroscopia del tórax: opacidad en contacto con la aorta, con latidos evidentes. Impresiona como aneurisma de la aorta.
Flebografía de subclavia izquierda (vista frontal). Se descarta la vena cava superior izquierda. La subclavia está comprimida por la tumoración mediastinal.
Tomografía axial computadorizada (TAC) de tórax (simple y con contraste EV). Al nivel del cayado de la aorta se observa imagen tumoral en el tercio medio que forma cuerpo con ésta, la que parece ser dependiente de su pared, que capta contraste, lo que sugiere aneurisma trombosado de la aorta.
Panaortografía frontal (técnica de Sones). Aorta normal. La tumoración del mediastino es ajena a la aorta.
El 21 de septiembre de 1994 es llevado al quirófano del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "General Calixto García", donde se le realiza videotoracoscopia exploratoria.
Se coloca al paciente en decúbito supino con inclinación izquierda de 450, incisión en 6to espacio intercostal izquierdo en línea media clavicular. Se visualiza tumor de aspecto benigno, el cual "cabalga" sobre la aorta torácica (cayado). Se complementa incisión en 4to. espacio intercostal izquierdo y otra al nivel de 3ro. y 4to. paralela al borde izquierdo del esternón, a través de los cuales se completan disección y exéresis del tumor. Se realiza hemostasia y se deja drenaje torácico; se cierran los orificios.
Egresó con una evolución satisfactoria y sin complicaciones el día 29 de septiembre de 1994. Se recibe días después el resultado del estudio anatomopatológico del tumor resecado, donde se informa Schwannoma mediastinal. Al estar el paciente libre de síntomas se atiende por consulta externa de seguimiento de operados.
DISCUSION
Se sabe que la TAC simple o contrastada2 se ha aplicado sola o en combinación con la resonancia magnética nuclear (RMN).3 La mediastinoscopia, la neumomediastinoscopia, la tomografía radiológica, la tomografía ultrasónica y la punción biópsica dirigida, entre otras4, en el diagnóstico de masas y tumores mediastinales primitivos o metastásicos en ganglios provenientes del pulmón. Se señala la TAC como la de mejor sensibilidad que la tomografía radiológica y ultrasónica en estos diagnósticos,5 la cual también se reporta como útil en la diferenciación de Schwannoma maligno de los tumores neurogénicos benignos de mediastino.6Hay quien señala como secuencia de análisis de tumores mediastinales la radiografía simple de tórax posteroanterior y lateral, la TAC y la RMN.7 La neumomediastinografía en combinación con la TAC se ha utilizado para delimitar la lesión primaria de las estructuras adyacentes en la invasión de cáncer de esófago y de pulmón al mediastino.8 En nuestro paciente los resultados de la TAC simple y EV arrojaron la posibilidad de aneurisma aórtico en contraposición con la aortografía, la cual dio resultados normales, lo que se interpretó como una tumoración extraaórtica. Por este motivo se le realizó al paciente una videotoracoscopia la cual completó el diagnóstico ya señalado en la presentación del caso, realizándose resección del tumor por cirugía de mínimo acceso. La tumoración "cabalgaba" en cayado aórtico lo que pudo traer el error en la TAC.
La aortografía es un método de inestimable valor en el diagnóstico de los aneurismas de la aorta, la que se pudo utilizar, incluso, para delimitar la vascularización de los tumores.9
El presente trabajo sirve para demostrar los múltiples usos de la toracoscopia sola o en combinación con la imagen de video,10 el láser11,12 e incluso la TAC en el diagnóstico y tratamiento de: tumoraciones mediatinales, efusiones pleurales recidivantes, derrames pericárdicos a repetición, neumotórax espontáneo, biopsias de cáncer de pulmón, 13,14 exeresis de metástasis aislada, quistes mediastinales, tumores pericárdicos, resección de tumores pulmonares, tumores primarios de pleura, quilotórax, fístula broncopleural,15 ligadura de ductus arterioso16 y simpatectomía torácica por destrucción del segundo ganglio linfático con fenol,17 entre otras aplicaciones.
La videoendoscopia y las técnicas percutáneas de exposición y disección aplicadas con éxito en cirugía abdominal han servido de base a la videotoracoscopia con otras técnicas complementarias y cirugía de acceso mínimo18 para resolver todas las entidades antes señaladas desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico19 y evita la morbilidad que acarrea la toracotomía, con el mínimo de molestias al paciente, reducción de estadía y costos hospitalarios.20
CONCLUSIONES
- Se corroboró el alto valor de la videotoracoscopia en el diagnóstico de tumores mediastinales, al presentarse polémica entre la TAC y la aortografía, así como su aplicación en la cirugía de mínimo acceso.
- Fueron demostradas una vez más las ventajas de esta novedosa técnica.
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Copyright (c) 2011 Julio Cesar Echarte MartÃnez, Fausto RodrÃguez Salgueiro, José Dario Barrera Sarduy, José Luis Fonseca Cruz
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