Cirug�a en pacientes con enfermedad de la v�lvula mi-tral. Instituto de Cardiolog�a y Cirug�a Cardiovascular 1996-2006.

REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGíA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología
Volumen 21, No 4 (2015).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED

Presentación de caso
COLECCIÓN TODO POR EL LOGO

Cirugía en pacientes con enfermedad de la válvula mitral. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 1996-2006.

Surgery in patients with mitral valve disease. Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery 1996-2006.

Dr. Karel E. Andalia Pérez¹, Dr. Vladimir Rodríguez Rodríguez¹, Dr.C Horacio Pérez López¹

1 Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba.

RESUMEN

Introducción y objetivos

La incorporación de nuevas prótesis valvulares y la aplicación de técnicas novedosas de implantación han posibilitado exhibir resultados satisfactorios en el tratamiento quirúrgico de la cardiopatía valvular mitral, con una notable mejoría de la capacidad funcional y calidad de vida de los pacientes. Esta investigación tuvo como propósito describir el comportamiento de la cirugía valvular mitral. Métodos. Se realizó un estudio descriptivo de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por enfermedad mitral en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana, desde 1996 al 2006. Resultados. El tipo de lesión valvular mitral más frecuente fue la estenosis (46.8%). El hábito de fumar fue el factor de riesgo cardiovascular mayormente encontrado (44%). La insuficiencia cardiaca fue la principal enfermedad asociada (36.5%). Aproximadamente la mitad de los pacientes se encontraban en una Clase funcional III (52%). La etiología más frecuente fue la enfermedad reumática (94.3%). La mayor parte de las intervenciones se realizaron de forma electiva (96.8%). La causa más frecuente de cirugía urgente fue la disfunción protésica (53.3%). Las complicaciones postoperatorias relacionadas con la prótesis más frecuentes fueron: la endocarditis infecciosa (2.9%), las hemorragias por anticoagulación (2.3%), la trombosis protésica (1.9%) y la fuga paravalvular (1.2%). La mortalidad hospitalaria fue de (5.7%). Conclusiones. La lesión valvular predominante fue la estenosis mitral y la enfermedad reumática constituyó la etiología más frecuente. La complicación posoperatoria más frecuente relacionada con la prótesis fue la endocarditis infecciosa y la mortalidad hospitalaria fue baja.

Palabras clave : cirugía valvular, estenosis mitral, insuficiencia mitral

ABSTRACT

Introduction and objectives: The incorporation of new valve prostheses and application of new implantation techniques have enabled exhibit satisfactory results in the surgical treatment of mitral valve disease, with a notable improvement in functional capacity and quality of life of patients. This research was aimed to describe the behavior of the mitral valve surgery. Methods: A descriptive study of patients undergoing surgery for mitral disease took place in the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery of Havana from 1996 to 2006. Results: The most frequent type of injury was mitral valve stenosis (46.8%). Smoking was the cardiovascular risk factor mostly found (44%). Heart failure was the main associated disease (36.5%). About half of the patients were in functional class III (52%). The most common etiology was rheumatic disease (94.3%). Most of the operations were performed electively (96.8%). The most frequent cause of urgent surgery was prosthetic dysfunction (53.3%). The most frequent postoperative complications associated with prosthesis were: infectious endocarditic (2.9%), bleeding from anticoagulation (2.3%), prosthetic thrombosis (1.9%) and paravalvular leak (1.2%). The hospital mortality was (5.7%). Conclusions: Mitral stenosis was the predominant valve lesion and rheumatic disease was the most common etiology. The most frequent postoperative complications related to the prosthesis were infectious endocarditic and hospital mortality was low.

Keywords: heart valve surgery, mitral stenosis, mitral regurgitation.

Correspondencia: Dr. Vladimir Rodríguez Rodríguez. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba, Teléfono: 640 8751 email: vladirdguez@infomed.sld.cu

Introducción

La promoción de salud y el control de la fiebre reumática en la atención primaria han permitido una atenuación de los estadios más avanzados de la enfermedad valvular. De igual forma, en los pacientes donde el tratamiento quirúrgico está indicado, el desarrollo de técnicas de reparación o remplazo de estas estructuras cardiacas, ha permitido mejorar notablemente la capacidad funcional del individuo así como su calidad de vida^1-7.

El tratamiento quirúrgico de las lesiones de las válvulas cardíacas se inició en 1945. En ese año se realizó la primera comisurotomía mitral digital a través de la orejuela izquierda por el Dr. Bailey en Filadelfia. El advenimiento de la circulación extracorpórea en la década de los 50 permitió realizar sustituciones valvulares a corazón abierto. La primera prótesis valvular utilizada con éxito fue la de bola diseñada por Albert Starr en 1962. Posteriormente, en los años setenta, surge un nuevo diseño de prótesis valvular de disco con características hemodinámicas superiores a las de bola. La siguiente generación de prótesis mecánicas estuvo representada por las de tipo bivalva, con excelentes características de flujo central, bajo gradiente y menor incidencia de accidentes tromboembólicos. El diseño original fue realizado por St-Jude⁸.

Si bien las prótesis valvulares mecánicas realizan su función como sustitutos a las válvulas cardíacas en forma adecuada, tienen el grave inconveniente de requerir terapia anticoagulante de por vida, ya que todas ellas son proclives a la formación de trombos. Para evitar este grave inconveniente se preconizó desde los años sesenta la utilización de homo y heteroinjertos valvulares, conocidos como bioprótesis⁹.

Esta tecnología tuvo una difusión extraordinaria en los años setenta y ochenta. Sin embargo, comenzaron a advertirse disfunciones por degeneración fibrocólcica después de varios años de implantadas. A partir del quinto año de la colocación de las bioprótesis comienza la aparición de fallas estructurales, y se hace necesaria la sustitución en la mayor parte de estos pacientes^10-27. En contraste, los pacientes con prótesis mecánicas presentan una marcada disminución en la incidencia de fallas estructurales pero una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas; estas complicaciones pueden ser potencialmente graves. Otro mecanismo que influye en el deterioro de las bioprótesis es la tensión que se desarrolla a nivel de las líneas de suturas de las válvulas sobre el soporte protésico de implantación de características más o menos rígidos 28-43.

La válvula mitral regula el flujo de sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. Las alteraciones más frecuentes que se producen en esta estructura anatómica son la insuficiencia y la estenosis. En ocasiones se puede observar la doble lesión de la válvula. El prolapso también es una entidad frecuente y como regla general produce un grado variable de insuficiencia.31, 44-47 En Europa, la insuficiencia mitral (IM) es la segunda causa más frecuente de enfermedad valvular que requiere cirugía. Se ha redefinido el tratamiento como consecuencia de los buenos resultados obtenidos con la reparación valvular. En los raros casos en que ambos mecanismos están presentes, generalmente uno de ellos predomina y determina la indicación de tratamiento. Aunque la prevalencia de la fiebre reumática, etiología más frecuente de la estenosis mitral (EM), ha disminuido de manera importante en los países industrializados, la EM sigue teniendo una morbilidad y mortalidad significativa en todo el mundo. ^48-50

El tratamiento de las enfermedades valvulares depende de los síntomas y del compromiso funcional. Las personas con síntomas leves o asintomáticos posiblemente no necesiten tratamiento. En caso de síntomas más severos se debe emplear un tratamiento médico y/o quirúrgico según las características de cada enfermo. Las vías de abordajes a la válvula mitral van desde métodos percutáneos para dilatarlas (Valvuloplastia con Balón), toracotomías y minitoracotomías derechas, hasta la clásica incisión empleada para cirugía cardiaca a través de una esternotomía media longitudinal para reparar o sustituir la válvula nativa. En el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana se vienen realizando diferentes modalidades de tratamiento quirúrgico para la cardiopatía valvular mitral con buenos resultados. Esta investigación tuvo como propósito describir el comportamiento de la cirugía valvular mit ral en el periodo de 1996 al 2006. La investigación permitió conocer los resultados del tratamiento quirúrgico, así como algunas caracterí sticas preoperatorias de los pacientes y la evolución de los mismos una vez intervenidos.

Material y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de los pacientes intervenidos qui rúrgicamente por enfermedad mitral en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovasc ular desde el mes de enero del año 1996 hasta el mes de diciembre del año 2006, para lo cual se contó con la aprobación del Consejo Científico y el Comité de ética Médica del centro.

El universo estuvo conformado por todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por enfermedad mitral en el periodo de estudio y fueron excluidos aquellos en los que no se pudieron obtener todos los datos necesarios para la investigación. Finalmente la muestra quedó constituida por 472 pacientes.

En el análisis de los resultados fueron empleadas pruebas de estadística descriptiva como medidas de tendencia central (media) y de frecuencia (porciento). El procesamiento de los datos fue realizado con los programas GuI R Comander y PASW Statitics versión 20. La fuente de todas las tablas y gráficos es la información obtenida de las historias clínicas de los pacientes del estudio, por lo que se prescinde de hacer nuevamente este comentario en el cuerpo del informe. El texto y las tablas se confeccionaron con el programa Word y los gráficos con el programa Excel de Microsoft Office 2007, excepto el gráfico 3 que se realizó en el propio PAW Statistics, versión 20.

Presentación de los resultados Los pacientes fueron distribuidos por grupo de edades y 161 de ellos estuvieron en el grupo de 40- 49 años (34.1%), seguido por el grupo de 50-59 años con 116 pacientes (24.6%). El grupo de menores de 19 años sólo tuvo ocho pacientes (1.7%). En cuanto a la distribución por sexo, 244 pacientes eran hombres (51.7%) y 228 eran mujeres (48.3%) (Tabla 1).

La EM constituyó el 46.8% de las lesiones valvulares, la doble lesión valvular constituyó el 28.4% y la IM el 24.8% (Gráfico 1).

Dentro de los factores de riesgo cardiovascular, el hábito de fumar se presentó en el 44% de los pacientes, la hipertensión arterial en el 21.4% y la hipercolesterolemia en el 18.7%. Como enfermedades asociadas, la insuficiencia cardiaca estuvo presente en el 36.5%, la hipertensión pulmonar en el 21.4% y las enfermedades respiratorias en el 15.9% (Tabla 2).

El 52% de los pacientes se clasificaron, según la New York Heart Association, en una Clase III de capacidad funcional, el 24% en la Clase II, el 16% en la Clases I y el 8% en la Clase IV (Gráfico 2). La enfermedad reumática constituyó la etiología de la lesión valvular en el 94,3% de todos los casos y la causa más frecuente en todos los tipos de lesiones.

En la insuficiencia mitral también se presentaron como mecanismo de lesión el prolapso de la válvula en el 2,1% y la endocarditis en el 1.7% Tabla 3.

Las intervenciones quirúrgicas se realizaron de forma electiva en el 96.8% de los casos y el resto fueron intervenciones de urgencia (3.2 %). En esta serie no se llevaron a cabo técnicas de reconstrucción o reparación valvular, todos los pacientes fueron sometidos a ci rugía de recambio valvular (Gráfico 4).

Las causas de la intervención urgente fueron la disfunción de la prótesis en el 53.3% de los casos, la endocarditis infecciosa en el 33.3% y la rotura de las cuerdas tendinosas y del músculo papilar en el 6.67% (Tabla 4).

La media del tiempo de pinzamiento aórtico fue de 39 minutos para la estenosis mit ral, 42 minutos para la doble lesión valvular y 44 minutos para la insuficiencia mitral, con un promedio general de 41 minutos (Tabla 5).

El tiempo medio de circulación extracorpórea fue de 71 minutos. En los pacientes con insuficiencia mitral fue de 84 minutos, en la doble lesión valvular de 69 minutos y en la estenosis mitral de 68 minutos (Tabla 6).

Las complicaciones postoperatorias relacionadas con la prótesis fueron: la endocarditis de la prótesis (2.9%), las hemorragias por anticoagulación (2.3%), la trombosis de la prótesis (1.9%) y la fuga paravalvular (1.2%). Otras complicaciones presentadas por los pacientes fueron: la pericarditis (30.7%), las arritmias supraventriculares (12.2%) y el bajo gasto cardiaco (8.9%), entre otras (Tabla 7) y (Tabla 8).

La mortalidad hospitalaria fue de 5.7%. Por estenosis mitral fallecieron un 2.5% de los pacientes, por insuficiencia mitral un 1.6% y por doble lesión valv ular un 1.4% (Tabla 9).

Discusión de los resultados

Según reportes del Duke Clinical Research Institute en el año 2007, el promedio de edades de pacientes operados se encontraba alrededor de los 50 años de edad. En este estudio se describe una proporción similar de pacientes para ambos sexos. Los resultados que muestra esta serie no corresponden con los publicados con otros autores que señalan que la estenosis mitral reumática como principal causa etiológica de esta patología es dos tercios mayores en mujeres que en hombres, también se conoce que el síndrome del prolapso de la válvula mitral (PVM) es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres, si bien, la IM grave se observa con mayor frecuencia en hombres mayores con PVM que en mujeres jóvenes con esta enfermedad. Las estadísticas cubanas muest ran una mayor tendencia a las intervenciones quirúrgicas en el sexo masculino, independientemente de la patología cardiovascular que motive la necesidad de intervención, posiblemente motivado por un mayor riesgo ponderado por las di ferentes escalas de riesgo preoperatorio empleadas para evaluar el riesgo cardiovascular. ⁵¹

En este estudio el tipo de lesión valvular mitral más frecuente encontrado fue la estenosis, superando la incidencia de insuficiencia. En otras series se muestra un mayor número de operaciones en pacientes con insuficiencia mitral que con estenosis mitral. Esto puede ser explicado debido a que Cuba es un país en vías de desarrollo donde la prevalencia de fiebre reumática es mayor que en las poblaciones que muestran otros resultados. De igual modo, la presencia de doble lesión valvular secundó en frecuencia a la estenosis; este resultado se puede avalar, si se tiene en cuenta que en aquellos pacientes que tienen una estenosis mit ral de etiología reumática, un 40% presentan IM adicional.^51-54

En el Duke Clinical Research Institute se reporta que el 53.6 % de los pacientes eran fumadores, sin embargo, describen un número mayor de pacientes hipertensos (68.6%) y con diabetes mellitus (21.4%). En este estudio alrededor de la mitad de los pacientes se encont raban en una Clase III de capacidad funcional (52%), seguidos por aquellos que tenían una Clase II (24%), resultados que concuerdan con otros publicados en otras series.⁵¹

La etiología más común fue la enfermedad reumática. La insuficiencia mitral además presentó como mecanismo de lesión el prolapso de la válvula mitral y la endocarditis infecciosa. La insuficiencia mitral de etiología isquémica no muestra una incidencia similar a la reportada por otros centros.

Estas patologías son causa frecuente de tratamiento operatorio de urgencia, pues la disfunción de prótesis por sus diferentes causas, la endocarditis infecciosa y la rotura del aparato subvalvular son causas frecuente a su vez de insuficiencia cardiaca aguda, a diferencia de las causas de insuficiencia mitral crónica y de estenosis mitral. El mecanismo fisiopatológico implicado es la reducida distensibilidad de la aurícula izquierda, pues este grupo de pacientes suelen tener un tamaño normal de aurícula izquierda con distensibilidad normal o reducida de la misma, que en consecuencia es causa de edema pulmonar, elevación importante de la resistencia vascular pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha.⁵⁵

La media del tiempo de pinzamiento aórtico fue de aproximadamente de 39 minutos para la estenosis mitral, 42 minutos para la doble lesión y 44 minutos para insuficiencia mitral con un promedio general alrededor de los 41 minutos. Series referentes a sustitución valvular mitral con el corazón latiendo, reportan un tiempo de pinzamiento aórtico alrededor de 45 minutos, así como, otros estudios destacan una media del tiempo de pinzamiento aórtico de 40.2 minutos. ^{51, 52}

Por su parte el tiempo de circulación extracorpórea medio fue de 71 minutos. En aquellos con insufi-ciencia mitral fue de 84 minutos, para la doble le-sión 69 minutos y para la estenosis mitral 68 minu-tos. Otros autores reportan una media del tiempo de circulación extracorpórea de 65 minutos, incluso en pacientes sometidos a cirugía de sustitución valvu-lar mitral a corazón latiendo. ⁵²

Las complicaciones postoperatorias de aquellos que se someten a cirugía de la válvula mitral más comúnmente reportadas en la literatura son: el síndrome de bajo gasto cardiaco, los trastornos hemorrágicos y las complicaciones pulmonares que se asocian a ventilación mecánica prolongada, en-tre otras, así como también, la insuficiencia renal aguda, con una alta mortalidad posoperatoria y dependiente en ocasiones del empleo de técnicas como: la ultrafiltración y/o diálisis en pacientes muy afectados. Dentro de las complicaciones infecciosas más comunes se encuentran las infecciones respi-ratorias y de la herida quirúrgica. El síndrome de bajo gasto se debe a falla ventricular izquierda en pacientes con fracción de eyección baja preopera-toria, por mala protección miocárdica intraoperato-ria, sangrado excesivo, entre las más frecuentes. Las complicaciones hemorrágicas se observan en pacientes con insuficiencia hepática, pacientes con tratamiento anticoagulante previo, alteraciones en el recuento y función plaquetaria, así como, en pacien-tes reintervenidos y reoperados.^{2, 3, 31, 52-74}

En otras series se reporta que la endocarditis infecciosa es una complicación infrecuente pero grave, pues resulta fatal en más de la mitad de los pacientes afectados. Los eventos hemorrágicos de importancia se reportan con un promedio de 2.3% a 3.4% por año, sin embargo en un meta-análisis se reportan resultados de 1% a 2% por año. Miller y colaboradores encontraron que un tercio de los eventos hemorrágicos pueden ser fatales. Para la década de los setenta algunos estudios reportaron una incidencia de fuga periprotésica con una media de 2.9%, sin embargo en la actualidad con las nuevas técnicas de sutura empleadas y en pacientes no infectados su incidencia es prácticamente nula, de igual manera la presencia de endocarditis preoperatoria y la calcificación del anillo incrementan el riesgo de aparición.⁷⁵

En muchas series se reconoce la cirugía cardiaca previa como causa de pericarditis, sin embargo en este estudio la incidencia es elevada a la reportada por otros autores. Las arritmias supraventriculares son frecuentes en la cirugía de la válvula mitral, destacando en todas las series la fibrilación auricular (FA). Múltiples son las causas propuestas, desde el empleo de la circulación extracorpórea, hasta el tipo de abordaje escogido. La FA aparece entre el 7% y el 40% de los pacientes intervenidos de CRM. Diversos autores la consideran una arritmia benigna y autolimitada. Su aparición generalmente no altera el pronóstico del paciente, pero se relaciona con una mayor estancia hospitalaria y un mayor consumo de recursos sanitarios, lo que implica un mayor costo de los servicios médicos. Es frecuente la disminución del gasto cardíaco con incremento de la resistencia vascular periférica en el periodo posoperatorio de la cirugía cardiaca, que generalmente se manifiesta en las primeras dos horas, usualmente se agrava entre las cuatro y las seis horas y se recupera entre las diez y 18 horas. La principal causa de este bajo gasto cardíaco es la hipovolemia, pero influyen la hipotermia, el tiempo de bomba, el tiempo de clampeo aórtico, la FEVI preoperatoria y la medicación previa. ^76-79

Otras complicaciones se reportan también por otros autores, con una incidencia del 2.1% para las causas infecciosas, el 2.9% de complicaciones neurológicas y el 6.6% para la insuficiencia renal aguda; además el taponamiento cardiaco con un 0.5%, bloqueos auriculoventricular con un 6.4%, así como complicaciones gastrointestinales y el fallo múltiple de órganos con un 2.9%. En otro estudio se informó el tromboembolismo sistémico como primera causa (6.2%), además de otros eventos como la trombosis de la prótesis (3.1%), accidente hemorrágico (hemorragia por anticoagulantes) (3.1%), endocarditis de la prótesis (1.6%) entre otras.^{51, 52}

La tasa de mortalidad de la cirugía valvular mitral varía en dependencia de la causa entre el 7 y el 18%. En la mortalidad operatoria influyen factores como el grado de disfunción del ventrículo izquierdo, la hipertensión pulmonar grave, la insuficiencia respiratoria, la insuficiencia renal o hepática y la enfermedad coronaria arteriosclerótica. La mortalidad es mayor mientras más grave es la disfunción del ventrículo izquierdo y el grado de cardiomegalia se asocia a este fenómeno. En este estudio la mortalidad operatoria es comparable con otros reportes como los de la Sociedad de cirujanos torácicos (Estados unidos) 4.3% y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica 6.0%, entre otros reportes, ambos realizados con un mayor número de pacientes.^{11, 51, 80-82}

Conclusiones

No se encontró diferencias en cuanto al sexo y se muestra una prevalencia de presentación en la cuarta década de la vida. La lesión valvular predominante fue la estenosis mitral, los factores de riesgo cardiovascular mayormente encontrados fueron el tabaquismo y la hipertensión arterial. La enfermedad reumática fue la principal causa de cardiopatía valvular mitral. Se encontró un predominio de pacientes con deterioro de la clase funcional. Se realizó cirugía de sustitución valvular mitral en la totalidad de los pacientes y se evidencian tiempos de pinzamiento aórtico y de circulación extracorpórea mayores en pacientes con insuficiencia mitral. La complicación posoperatoria más frecuente relacionada con la prótesis fue la endocarditis infecciosa. Otras complicaciones que predominaron en el posoperatorio fueron la pericarditis, las arritmias supraventriculares y el bajo gasto posoperatorio.

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Recibido: 09-10-2015
Aceptado: 20-11-2015