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Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Ventriculografía nuclear de esfuerzo en pacientes con insuficiencia aórtica

Dra. Amalia Peix González,1 Lic. Felizardo Ponce Vicente,2 Dr. José D. Barrera Sarduy1 y Téc. Ana M Maltas Pineda3
  1. Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Agregado.
  2. Licenciado en Física Nuclear. Aspirante a Investigador.
  3. Técnica Especialista en Laboratorio Clínico.

RESUMEN

Con el propósito de conocer el comportamiento con el esfuerzo de la función y los volúmenes ventriculares, así como del índice de regurgitación obtenidos por ventriculografía nuclear, se estudiaron 19 pacientes asintomáticos con diagnóstico clínico de insuficiencia aórtica de grado moderado a severo y con fracción de eyección de ventrículo izquierdo normal en reposo (69 ± 7 %). Mostraron volúmenes telediastólico, telesistolico y sistólico superiores a lo normal en reposo. Con el esfuerzo realizado, sólo la disminución del índice de regurgitación fue significativa (de 2,4 ± 1,0 a 1,9 ± 0,8). La fracción de eyección disminuyó o se mantuvo igual en el 58 % de los casos y el volumen telesistólico aumentó en el 56 %. Se concluye que las respuestas de la fracción de eyección y del volumen telesistólico al esfuerzo pudieran constituir los primeros indicadores pronósticos en pacientes con insuficiencia aórtica y contractilidad normal en reposo.

Palabras clave: INSUFICIENCIA DE LA VALVULA AORTICA; VOLUMEN SISTOLICO; FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA; VENTRICULOGRAFIA CON RADIONUCLIDOS; PRUEBA DE ESFUERZO

SUMMARY

With the aim of knowing the behaviour at exercise of the ventricular function and volumes, and also of the regurgitation index obtained by radionuclide ventriculography, a study was carried out with 19 asymptomatic patients with a clinical diagnosis of moderate to severe grade aortic valve insufficiency, and with ejection fraction of the normal left ventricle at rest (69 " 7 %). At rest they showed telediastolic, telesystolic and systolic volumes higher than normal. With the exercise done, only the decrease of the regurgitation index was significant (from 2,4 " 1,0 to 1,9 " 0,8). The ejection fraction decreased or remained equal in 58 % of the cases, and the telesystolic volume increased in 56 %. The conclusion is that the responses of the ejection fraction and of the telsystolic volume at exercise could be the first prognostic indicators in patients with aortic valve insufficiency and normal contractility at rest.

Key words: AORTIC VALVE INSUFFICIENCY; STROKE VOLUME; LEFT VENTRICULAR FUNCTION; RADIONUCLIDE VENTRICULOGRAPHY; EXERCISE TEST.

INTRODUCCION

La insuficiencia aórtica valvular de origen reumático es una entidad relativamente frecuente en nuestro medio; se caracteriza por evolucionar largo tiempo asintomática, ya que manifestaciones de una reserva cardíaca dismiuida o de isquemia miocárdica casi siempre aparecen después de producirse cardiomegalia importante con disfunción miocárdica.

Por lo tanto, el tratamiento de estos pacientes obliga a un control periódico de la evolución de la función ventricular izquierda, lo cual puede hacerse a través de la ecocardiografía y de la ventriculografía nuclear.

Se concoe que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el volumen telesistólico son los principales elementos predictivos de sobrevida poscirugía,1-3 pero el aporte del esfuerzo a la valoración pronóstica de estos enfermos es contradictorio.4-8

Es nuestro objetivo conocer el comportamiento al esfuerzo de la función y los volúmenes ventriculares, así como del índice de regurgitación obtenidos por ventriculografía nuclear, en un grupo de pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica de grado moderado a severo y con fracción de eyección normal en reposo.

MATERIAL Y METODOS

Población

Se estudiaron los primeros 19 pacientes con diagnóstico clínico de insuficiencia aórtica de grado moderado a severo (según los criterios de severidad de Fishleder9), enviados a la Sección de Medicina Nuclear del Instituto Cubano de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el primer semestre de 1994. Las características demográficas aparecen en el cuadro. Todos tenían una FEVI en reposo normal (X = 69 ± 7 %) y ausencia de síntomas.

Cuadro

Ventriculografía nuclear

Se les realizó a todos los casos ventriculografía nuclear con una cámara gamma digital Toshiba GCA-501S en la proyección oblicua anterior izquierda (OAI) a 35 grados, con 10 grados de desviación caudal. Como radiofármaco empleamos eritrocitos marcados in vivo con 17 MBq de Tc99m por kilogramo de peso corporal. Se adquirieron 16 imágenes por ciclo cardíaco en forma de matrices de 64 x 64 elementos hasta acumular 3 millones de conteos. Se realizó suavizado de las imágenes. Se obtuvo la curva de actividad-tiempo y se calculó la FEVI según los métodos habituales.10

Después del estudio en reposo, aplicamos un protocolo de esfuerzo con el paciente acostado en una camilla de pedaleo MEDIFIT 400L, con incrementos de carga de 25 watts cada 2 minutos; se mantuvo una frecuencia de pedaleo de 60 por minuto. Durante el esfuerzo fueron controladas la frecuencia cardíaca y la derivación electrocardiográfica CM5 y se registró la presión arterial. Se mantuvo el pedaleo hasta alcanzar como mínimo el 85 % de la frecuencia cardíaca máxima (FCM) (220-edad) o hasta aparecer los criterios habituales de interrupción del esfuerzo.11 La FEVI fue calculada de la misma forma que en el reposo.

Tanto en reposo como en esfuerzo, calculamos el volumen telediastólico (VTD) determinado por el método de Simpson,12 así como los volúmenes telesistólico (VTS) y sistólico (VS) según las fórmulas siguientes:

VTS = (1 - FEVI) x VTD

VS = VTD - VTS

Se consideraron los valores normales de FEVI, VTD, VTS y VS reportados previamente en nuestro laboratorio.13

Según el algoritmo de DiPaola et al.,14 obtuvimos dos imágenes factoriales: una correspondiente a los ventrículos y la otra a las aurículas y grandes vasos. Al tomar como referencia la imagen factorial de los ventrículos, delimitamos manualmente un área de interés sobre el izquierdo y otra sobre el derecho. El índice de regurgitación (IR) o relación entre los factores ventriculares fue calculado entonces de la forma siguiente: 

IR = cuentas en el ventrículo izquierdo

      cuentas en el ventrículo derecho
Sobre la base de un estudio realizado en sujetos normales15 se tomó como valor normal: 1,13 ± 0,8 y se consideraron los siguientes grados de severidad de la regurgitación valvular:

- Ligero: de 1,3 - 1,7.
- Moderado: de 1,8 - 2,2.
- Severo: de 2,3 en adelante.

Análisis estadístico

Los resultados aparecen expresados por la media y la desviación estándar; ambos se compararon con la t de Student pareada. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Los pacientes estudiados muestran valores de VTD, VTS y VS superiores a lo normal en reposo, con un índice de regurgitación medio correspondiente a una regurigitación valvular severa (tabla 1).

TABLA 1. Características de los pacientes estudiados

Total de pacientes : 19

Edad (años) : 40 ± 15,5 (mínima: 17 máxima: 69)

Sexo (M/F) : 15/4

Ergometría:

- % FCM alcanzada : 76 ± 10

- Carga máx (watts) : 99 ± 38

FCM: frecuencia cardíaca máxima; máx: máxima.

Nota: Los valores se expresan como la X ± 1 DE.

Al analizar la respuesta al esfuerzo (tabla 2 y Figura) puede observarse que sólo la disminución del índice de regurgitación fue significativa (apareció en el 71 % de los pacientes). En el caso de la FEVI, el valor disminuyó o se mantuvo igual en el 58 % de los casos. Aunque los cambios no fueron significativos, hubo tendencia a la disminución del VTD (72 % de los pacientes) y el aumento del VTS (en el 56 %).

TABLA 2. Respuesta de las variables analizadas al esfuerzo
Variable estadística
Reposo
Esfuerzo
Significación
FEVI
69 ± 7
68 ± 9
NS
VTD (mL)
218 ± 62
210 ± 74
NS
VTS (mL)
70 ± 26
72 ± 32
NS
VS (mL)
148 ± 43
149 ± 48
NS
IR
2,4 ± 1,0
1,9 ± 0,8
p<0,01
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
VTD: volumen telediastólico.
VTS: volumen telesistólico.
VS: volumen sistólico.
IR: índice de regurgitación.

Figura

DISCUSION

Los pacientes con insuficiencia aórtica grave presentan los mayores volúmenes telediastólicos de cualquier cardiopatía (corazón bovino). Durante el ejercicio, al disminuir la resistencia vascular periférica y aumentar la frecuencia cardíaca, disminuye la duración de la diástole, y con ello el reflujo de sangre en cada latido.16 Por lo tanto, hay un aumento adecuado del gasto cardíaco sin mayores aumentos de la presión y del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo. Al disminuir la función del ventrículo izquierdo se incrementa el VTD, y la FEVI disminuye. Muchos de estos cambios ocurren antes de que aparezcan los síntomas.

En nuestros pacientes, que tienen una FEVI normal en reposo, el 58 % disminuye o se mantiene igual con el esfuerzo, lo que constituye una respuesta anormal, pues debe aumentar en el 5 % o más (esto sugiere una alteración contráctil inducida por el esfuerzo).

Si bien Borer17 fue el primer autor que sugirió el empleo de la ventriculografía nuclear de esfuerzo para detectar de forma precoz la existencia de disfunción del ventrículo izquierdo, otros autores4-6 han coincidido con él en darle valor a la FEVI posejercicio (inferior al 55 %) como traducción de una disfunción ventricular que aconseja el tratamiento quirúrgico. Algunos7,8,18 han planteado que la disminución de la FEVI en la insuficiencia aórtica podía deberse a cambios en las cargas ventriculares y no a la presencia de defectos contráctiles intrínsecos.

En cuanto al VTD y a la regurgitación hubo una tendencia al comportamiento normal con el esfuerzo, mientras que el VTS mostró tendencia al aumento, lo que constituye una respuesta anormal.

En resumen, a pesar de que el único cambio significativo con el esfuerzo fue la disminución del IR, en nuestro grupo de pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica moderada a severa y FEVI normal en reposo se pudo concluir que:

Por lo tanto, es posible que las respuestas de FEVI y VTS sean los primeros indicadores pronósticos que cambien con el ejercicio. No obstante, resulta necesario estudiar más adelante una muestra mayor e incluir un estudio evolutivo poscirugía para completar el presente trabajo.