REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Siedad Cubana de Cardiología
Volumen 24, No 3 (2018).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Artículo de Revisión
Medición intraoperatoria de flujo, una herramienta eficaz en la Cirugía de Revascularización Miocárdica
Intraoperative flow measurement, an effective tool in Myocardial Revascularization Surgery
John Karol Ramírez, Manuel Nafeh Abi-Rezk, Yasser Colao Jimenez
Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. La Habana, Cuba
Correspondencia: Dr. John Karol Ramírez, Email: johnkco@gmail.com
RESUMEN
Según la OMS, la enfermedad coronaria es la primera causa de muerte a nivel mundial, asociado entre otros factores a una mayor expectativa de vida y a la creciente prevalencia de comorbilidades como la diabetes mellitus y la HTA. La preconización del tratamiento quirúrgico en las diferentes guías de actuación como abordaje de elección para las lesiones complejas del árbol coronario en cuadros no agudos, y el hecho que entre un 7-15% de los injertos se ocluyen antes del alta hospitalaria y hasta un 30% al año, en gran medida por fallos en la calidad técnica de los injertos, ha motivado el desarrollo de diferentes métodos para la evaluación intraoperatoria de los hemoductos. El objetivo de esta investigación es dilucidar cuál es el medio más idóneo, inocuo, costo efectivo y reproducible de los disponibles, concluyendose que a pesar de ser la angiografía intraoperatoria convencional el estándar para la valoración, no se adapta a las necesidades descritas, imposibilitando la generalización de su uso. La Flujometría por Tiempo de Transito es un método sencillo de realizar, inofensivo para el paciente y el operador, y económico que permite evaluar de manera objetiva la calidad de los injertos con una especificidad de hasta el 98.4%, una sensibilidad que oscila entre el 25%-96%, y un valor predictivo positivo que llega al 100% al usarlo en conjunto con otros métodos como el Ultrasonido Transepicárdico, pudiéndose considerar, como la herramienta intraoperatoria más adecuada.
Palabras Clave: Medición de Flujo intraoperatoria, Flujometría por tiempo de tránsito, Ultrasonido transepicárdico, Flujometría Doppler.
SUMMARY
According to the WHO, coronary heart disease is the leading cause of death worldwide, associating, among other factors, a higher life expectancy and the growing prevalence of comorbidities such as diabetes mellitus and hypertension. The recommendation of surgical treatment in the different guidelines for action as the approach of choice for complex lesions of the coronary tree in non-acute conditions, and the fact that between 7-15% of the grafts are occluded before hospital discharge and up to 30 % in first year, largely due to faults in the technical quality of the grafts, has led to the development of different methods for the intraoperative evaluation of the hemoducts. The objective of this research is to elucidate which is the most suitable, safe, cost effective and reproducible of the available ones. Being able to conclude that in spite of the conventional angiography is the goldstandard for the intraoperative evaluation, is not adaptable to the needs described before, making impossible to generalize its use. Transit time flow measurement is a simple method to perform, harmless for the patient and the operator, and economical, allowing to objectively evaluate the quality of the grafts with a specificity of up to 98.4%, a sensitivity that ranges from 25% - 96%, and a positive predictive value that reaches 100% when used in conjunction with other methods such as Epicardial Ultrasonography, thus being considered as the most appropriate intraoperative tool.
Keywords: Intraoperative Flow Measurement, Transit time flow measurement, Epicardial Ultrasonography
Introducción
Según la OMS1, la cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte a nivel mundial, siendo responsable del 12.7% de los fallecidos, provocando cada año en los Estados Unidos de América (EUA), 525.000 nuevos infartos y 210.000 recurrencias, con una prevalencia del 6.2% en la población mayor de 20 años2.
El Pathobiological Determinants of atherosclerosis in youth Research Group dentro de las conclusiones del estudio PDAY3 al evaluar a 2876 personas fallecidas de entre 15 y 35 años por diferentes causas externas, encontró que la aterosclerosis temprana está presente virtualmente en todas las personas en este rango de edad, además que lesiones en las arterias coronarias son reconocibles en un 24% de los hombres entre 15 y 19 años. Lo anterior junto con el aumento de la sobrevida producto de la mejora sistemática en las condiciones de vida y al mayor control de las enfermedades infecciosas, ha provocado que las enfermedades crónicas no transmisibles tengan una mayor prevalencia asi como sus efectos sobre los diferentes órganos sean cada vez más manifiestos lo que a su vez se traduce en una mayor presencia de lesiones complejas en el árbol coronario.
El control cada vez más estricto de su evolución producto de una acérrima intervención sobre los principales factores de riesgo modificables (dislipidemias, tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes mellitus) y junto a la optimización del tratamiento médico, ha permitido reducir el número de muertes de causa cardiovascular por cada 100.000 habitantes de manera sostenida. En los EUA entre los años 2000 y 2010 hubo un descenso de 500.8 a 347.34, la población de la Unión Europea (UE) reportó una caída entre el 2006 y el 2008 de 97.9 a 88.45 y Canadá entre 1994 y 2005 de 191 a 1256. De acuerdo con las ultimas guía de las sociedades Europeas7 y Estadounidenses8, la Cirugía de Revascularización Miocárdica (CRM) es un tratamiento adecuado para todas las lesiones del árbol coronario excepto aquella de uno o dos vasos sin estenosis proximal de la arteria Descendente Anterior (DA) y es superior al Intervencionismo Coronario Percutáneo (ICP) en todas en donde esté incluido el tronco coronario izquierdo y tengan un puntaje SYNTAX mayor a 32 y en lesiones de tres o más vasos con un puntaje mayor de 22. No obstante a esto, múltiples autores han encontrado al evaluar la calidad de los hemoductos usando la angiografía convencional posoperatoria, que entre un 7 - 15% se ocluyen antes de las 24 horas9-12, y hasta un 30% al año10. En el estudio PREVENT IV (The PRoject of Ex-vivo Vein Graft ENgineering via Transfection IV)13, se siguieron pasado un año con angiografia convencional los pacientes revascularizado quirúrgicamente, definiendo previamente como fallo del injerto a una estenosis de más 75%, logrando identificar lesiones significativas en el 25% de los puentes de vena safena y el 8% de los hemoductos de mamaria interna, además de ello se pudo constatar que el desarrollo de un nuevo infarto de miocárdico y / o muerte se presentó en el 0.9% de los pacientes en quienes no existían alteraciones en ninguno de los injertos de vena safena en comparación con el 13.9% de aquellos que tenían al menos uno ocluido, siendo este, ante tal evidencia, uno de los factores de riesgo perioperatorios más importantes de aparición de eventos mayores cardiovasculares10.
Las alteraciones en el flujo sanguíneo a través de los hemoductos se han relacionado principalmente con errores técnicos en las anastomosis distales o proximales10-12, por tal razón, el encontrar un método para su evaluación intraoperatoria que permita la identificación y corrección inmediata de aquellos que estén defectuosos es vital para el éxito de esta intervención14.
La angiografía coronaria convencional intraoperatoria ha mostrado desde sus inicios ser el estándar de referencia (goldstandard) para este fin9-16, permitiendo no sólo visualizar el flujo sanguíneo en los injertos, la calidad de las anastomosis y los lechos distales, si no también evidenciar aquellas estenosis que no provocan alteraciones en la dinámica del flujo (< 50%), pero el requerimiento de salones híbridos (aquellos en los que es posible realizar ICP y CRM al mismo tiempo), la necesidad del uso de contrastes que pueden ser nefrotóxicos, la exposición a radiaciones al paciente en varias ocasiones y el requerimiento de personal extra entrenado en su realización, hace que económicamente sea inviable para los diferentes sistemas de salud10,14.
El método por utilizar además de ser veraz debe ser fácil de realizar e interpretar, inocuo para el paciente y a un costo que lo haga sustentable14, decantándose así: la flujometría electromagnética, la flujometría por Doppler pulsado, la ecocardiografía transepicárdica, la flujometría por tiempo de tránsito (TTFM) y la angiografía fluorescente con Indocaina verde (ICG) como los más adecuados. El objetivo de la revisión es definir cual o cuales son lo que mas se adaptan a las necesidades del sistema de salud cubano y poder, basados en la evidencia científica, hacer las recomendaciones necesarias que faciliten e incentiven su uso y generalización en los diferentes hospitales que prestan el servicio de cirugía cardiovascular en el país.
Material y Método
Para lograr el propósito descrito, fue llevada a cabo una revisión de la literatura sobre el tema. Los artículos fueron encontrados usando las bases de datos PubMed, Scielo, Science direct y Dinamed, además del buscador de internet Google Schoolar. Dentro de las palabras clave utilizadas se destacan: medición intraoperatoria de flujos, cirugía coronaria, revascularización miocárdica, flujometría Doppler, flujometría por tiempo de tránsito, angiografía por indocaina verde, angiografía convencional en la cirugía de revasculización miocárdica, así como su traducción al inglés entre otras. Se seleccionaron escritos en inglés y en español. El periodo de publicación fue preferentemente desde el 2012 a la fecha, aunque se tuvieron en cuenta algunos mucho más antiguos dado que los principios de las técnicas descritas se remontan al siglo pasado o a principios de este. Es de destacar que no se encontró información sobre el tema en Cuba. Se descargaron aproximadamente 200 artículos, seleccionándose los citados en la bibliografía por ser, a juicio de los autores, los más completos y actualizados.
Discusión
Los fallos en los injertos no son un hecho infrecuente; Aydin y colaboradores9 a través de cineangiografía transoperatoria en salones híbridos detecto alteraciones en el 3% de las anastomosis, correspondientes al 6% de los pacientes operados. Cifras similares fueron reportadas por D’Ancona12,16 (4% y 8% respectivamente). Este hecho ha sido asociado en gran medida a errores técnicos durante su elaboración, pudiendo evidenciarse entre un 5 - 20% de injertos mal funcionantes al alta16 y hasta un 30% al año10, siendo un factor determinante en la aparición de isquemia perioperatoria e infarto agudo de miocardio (reportado hasta en un 9% de los pacientes intervenidos), y de un mal pronóstico a corto y largo plazo16.
Las guías actuales de revascularización miocárdica7,8 recomiendan la evaluación intraoperatoria de los hemoductos con fin de excluir alteraciones en el flujo sanguíneo a través de ellos. La valoración en la calidad del injerto usado en la CRM comienza con la inspección y palpación para determinar la presencia de onda de pulso y la presión en su interior, aspectos que acompañados de los cambios eléctricos que pudiesen observarse en los monitores electrocardiográficos pudieran permitir dilucidar la presencia de isquemia debido a su mal funcionamiento, este método es relativamente útil pero incompleto en los casos donde existe una oclusión significativa del conducto evaluado, no aportando datos objetivos que permitan crear una línea de corte entre la normalidad y estando limitada a la percepción obtenida por las manos del ccirujano, haciendo necesario el uso de un instrumento que permita medir las diferentes características del torrente hemático que cruza por el injerto e identificar aquellos que requieran ser corregidos16,17,18.
La angiografía convencional ha sido históricamente el método usado para evaluar la calidad de los hemoductos realizados9-15, y debido a que permite definir lesiones que no producen cambios funcionales (estenosis < 50%) y visualizar no solo los puntos anastomóticos sino el hemoducto per se y el lecho coronario distal, es el estándar de comparación usado para evaluar las demás técnicas, pero por la necesidad de personal y mobiliario extra (salón hibrido) que se traduce en un alto costo y por representar una agresión adicional para el paciente (radiaciones, contrastes nefrotóxicos y mayores tiempos operatorios) su uso no está generalizado10,17. Di Giammarco aborda el tema y recomienda que el método a utilizar además de ser veraz debe ser inocuo para el paciente, sencillo y reproducible, y a un costo aceptable14, pudiéndose así seleccionar de entre todos los existentes: la flujometría electromagnética, la flujometría por Doppler pulsado, la angiografía fluorescente con Indocaina verde (ICG), la ecocardiografía epicárdica, la flujometría por tiempo de tránsito (TTFM).
Medición Electromagnética del Flujo
En diciembre de 1959, en la reunión del grupo de Bio-Medical Electronics fue descrito por primera vez el llamado “arte del medir el flujo sanguíneo”sanguineo, en esa ocasión flujometría electromagnética tuvo un papel preponderante y marcó el inicio de esta práctica19. Se fundamenta en la ley de Faraday la cual dice que al pasar un fluido conductivo por un campo magnético se produce una Fem (fuerza electromotriz) directamente proporcional a la velocidad del Flujo16. Utilizando una sonda perivascular, se crea un campo magnético a través del cual pasa la sangre, que gracias a su contenido de hierro se comporta como conductor. Por medio de dos electrodos que se posicionan uno frente del otro al interior de la sonda se determina la diferencia de voltaje y con ella la velocidad y el volumen del flujo11,14,20.
El inconveniente de este sistema radica en que el volumen del flujo sólo puede ser obtenido si se conoce el diámetro del vaso estudiado, por lo cual la sonda debe ser calibrada de forma cuidadosa, evitando la presencia de espacios entre ella y la pared vaso sin comprimirlo, requiriéndose exponer de manera integral el hemoducto pudiendo así inducir al espasmo (arterias) y / o producir lesiones en su pared20. Se describe además que los valores obtenidos pueden verse influenciados por el movimiento y el hematocrito del paciente, motivos por los cuales se desaconseja su uso rutinario17.
Flujometría por Doppler Pulsado
La flujometría Doppler utiliza el principio que lleva el mismo nombre, fundamentándose en el hecho que la frecuencia de las ondas de sonido es mayor si el origen se aleja y menor si se acerca16-19. Utilizando un transductor emisor y otro receptor adyacente mide los cambios de dicha frecuencia al reflejarse las ondas en los glóbulos rojos16. Existen dos tipos: el continuo que es un sistema fácil de usar, pero con discreta resolución no permitiendo una valoración precisa del injerto, y el pulsado que proporciona una evaluación satisfactoria de la velocidad de flujo, pero se ve grandemente afectado por los diámetros y la forma del vaso, y el ángulo del as ultrasonido lo que ha provocado que haya caído en desuso17,18.
Gill, en su artículo “Measurement of blood flow by ultrasound: accuracy and sources of error”21 expone que in vivo e in vitro los métodos Doppler tiene una precisión satisfactoria para la medición del flujo sanguíneo y que los errores que se pueden presentar en su uso sistemático son del 6% o menos y pueden ser mejorados con el diseño de mejores transductores y la realización varias mediciones con el fin de reducir los errores en el cálculo del área de sección transversal y el ángulo. Louagie y colaboradores20, usando un transductor con un cristal Doppler y dos receptores lograron calcular el diámetro del injerto y usando la velocidad del flujo obtuvieron el volumen permitiendo una valoración más completa.
Actualmente en el Hospital “Hermanos Ameijeiras” existe la experiencia con un dispositivo Doppler de fabricación nacional en conjunto con la Universidad Autónoma de México (UNAM). Aunque el estudio de validación no se ha concluido, ni se han publicado cortes previos, se puede decir que ha habido una buena correlación clínica entre el pronostico de los pacientes intervenidos con los valores obtenidos en el transoperatorio. También que se ha podido constatar mejoría en las cifras obtenidas durante las mediciones en aquellos casos en los que se tuvo de manera previa valores considerados como malos y luego de la corrección cifras satisfactorias, lo que se corresponde con una adecuada intervención sobre el vaso el cual estaba (funcionalmente) fallando.
Angiografía Fluorescente con Indocaína Verde (ICG)
En el ano 2003, Taggart y colaboradores17 reportan la primera experiencia con un nuevo metodo intraoperatorio basado en las propiedades fluorescentes de la Indocaina verde (ICG), la cual luego de su administracion endovenosa se une inmediatamente a las proteinas del plasma y al ser expuesta a una fuente de luz laser con un ancho de banda de 806 nm emite una luz que puede ser captada10,17,22. Para su realización se utiliza un dispositivo de imagen SPY producido por Novadaq Technologies Inc. (Canadá), compuesto de un emisor laser y una cámara equipada con un filtro que optimiza esta señal. La luz láser se ubica a una distancia de 30 cm del corazón e irradia un área de 7.5 cm x 7.5 cm penetrando máximo entre 1 y 2 mm del tejido blando para evitar el daño térmico114,22. El proceso en general es bastante seguro para el paciente y el operador no requiriendo equipamiento especial para su realización. El riesgo de reacción alérgica a la Indocaina está relacionado con la dosis utilizada, incrementándose cuando se exceden los 0.5 mg/kg17.
La secuencia de iluminación comienza con el injerto o la luz coronaria, posteriormente el epicardio y finalmente las venas coronarias. El láser es activado inmediatamente posterior al paso de tinte fluorescente a través de una vía venosa central o alternativamente en la aorta ascendente en los casos Off - Pump, o luego de 5 seg de haberlo administrado en el oxigenador en On - Pump siendo la visualización mucho mejor en las arterias mamarias esqueletizadas e injertos de la arteria radial que en los hemoductos pediculados17,22.
La valoración del paso anterógrado de la ICG se hace de modo visual lo que da espacio a la subjetividad y representa una de sus desventajas. Se clasifica en22:
- Normal: paso libre de la ICG o a través de una estenosis de menos del 50% en cualquier punto del injerto, en la anastomosis proximal, distal o en el primer cm posterior de la unión con el vaso diana
- Anormal: Paso de la ICG por una estenosis mayor al 50% en cualquier punto del injerto, en la anastomosis proximal, distal o en el primer cm posterior de la unión con el vaso diana
- Ocluido
La angiografía con ICG tiene varias limitaciones. De modo general, el hematocrito, el tamaño del hemoducto, la presión sanguínea, la calidad de los lechos distales y especialmente la presencia de flujo competitivo entre el árbol coronario y el injerto pueden interferir con la calidad de las imágenes obtenidas110,14,17,22. La profundidad a la que penetra la luz láser al ser limitada para evitar la lesión de los tejidos irradiados, puede reducir la capacidad de definir de manera satisfactoria detalles en cuanto a la calidad de punto anastomótico en especial cuando la anastomosis es subepicárdica o la mamaria no está completamente esqueletizada10,17,22.
Otro aspecto que incide de manera negativa es la imposibilidad de evaluar los vasos en sus posición natural, necesitando el uso de posicionador cardiaco para permitir el acceso a la cámara y consigo la visualización de los vasos explorados10.
En un estudio aleatorizado, Desai et al22 comparó los hallazgos obtenido por ICG con la angiografía convencional obteniendo una sensibilidad del 83%, una especificidad del 100%, y valores predictivos positivo y negativo de 100% y 98% respectivamente. Balacumaraswami y Taggart17 en una recopilación de diferentes trabajos agruparon un total de 1,491 injertos (514 pacientes), evidenciando que gracias al uso del ICG se lograron identificar alteraciones en los hemoductos en un 5% de los enfermos intervenidos, siendo este valor muy consistente entre los diferentes centros. A su vez contrastaron estos hallazgos con los adquiridos en su serie (746 injertos / 284 pacientes) obteniendo cifras similares, con un fallo en el 1.9% de los hemoductos para un 5% de los pacientes.
Ultrasonido Transepicárdico (UTE)
En los años 80, Hiratzka y colaboradores23 publican las primeras experiencias usando ultrasonido de alta frecuencia para evaluar la calidad de los conductos anastomosados, en ese momento no tuvo mucha acogida debido a las limitaciones técnicas que presentaba, no siendo hasta en el año 2002 cuando Haaverstad y colaboradores24 rescatan nuevamente su uso y demostraron su viabilidad como herramienta para identificar y clasificar las estenosis.
El UTE permite sin riesgo de complicaciones evaluar de manera satisfactoria la amplitud del ostoma, los componentes que lo forman y sus respectivos diámetros tanto proximal como distal a la unión14. La adicción en sus imágenes de la tecnología de Doppler color le proporciona una más completa apreciación morfológica del injerto y los sitios anastomóticos, proporcionando además datos correspondientes con la velocidad del flujo en este punto, lo que facilita la identificación de las diferentes causas que pudieran incidir negativamente en la funcionabilidad las cuales se asocian en gran medida, como fue dicho antes, a errores técnicos como el pliegue de intima del vaso, una sutura cruzada o una torsión, o de otra índole como las trombosis10,14.
En una revisión realizada por Toshihiro Fukui10, se reporta la disyuntiva existente entre la correlación de las imágenes obtenidas por ultrasonido y por angiografía convencional en donde las mediciones del diámetro luminal máximo de la anastomosis son comparables y pueden extrapolarse. Citando a Budde et al, dice que UTE pretermite detectar adecuadamente los tres principales errores técnicos que se producen en la construcción de las anastomosis (cruce de la sutura, cierre de la ostomía por la sutura continúa y puntos profundos en los ángulos o talones) con una sensibilidad y especificidad similar a la de angiografía en un tiempo relativamente corto (promedio de 62 seg por anastomosis). El mayor inconveniente de este estudio fue que se hizo usando cerdos y corazones humanos postmorten. Por otro lado, también menciona a Hol y colaboradores, quienes afirman que existe una pobre relación entre ambos métodos, esto debido a que tanto las disecciones como las oclusiones de la arteria nativa y alrededor de la anastomosis son claramente identificadas por la angiografía, pero no por el ultrasonido, lo que hace al primero superior al segundo.
Un aspecto que también ha sido considerado como limitante es que la calidad de las imágenes obtenidas con el UTE son operador dependiente, lo que ha influido en que a pesar de su utilidad su uso no se haya extendido24.
Flujometría de Tiempo de Tránsito (TTFM)
Se basa en el principio físico que postula que el tiempo que, el sonido utiliza para cruzar a través de un fluido en movimiento, es ligeramente mayor cuando va en contra del flujo que a favor10-12,14,17. Fue descrito por primera vez por Franklin et al y Plass, pero las bases teóricas su uso fueron desarrolladas por Drost25. La señal de ultrasonido pulsado es transmitida desde dos transductores uno corriente arriba y otro corriente abajo, ambos localizados a un lado del vaso, al frente de ellos se ubica un reflector. Cada cristal emisor cubre con su señal toda la extensión del vaso y por esta razón los cambios en su diámetro no influyen en la medición28.
El transductor no necesita estar en contacto directo con la pared del vaso, aunque el conducto a evaluar debe ocupar al menos el 75% del espacio entre los cristales y el reflector. El uso de un fluido acústico como gel o sangre asegura una buena transmisión acústica25-27. Se debe tener en consideración que los giros entre la pared del injerto y el medidor o la compresión hecha sobre el vaso puede causar turbulencias en el flujo e influir en los valores obtenidos, por tal razón durante la valoración se debe mantener el transductor alineado con el eje longitudinal hemoducto evaluado para evitar interferencias11. En la cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (off - pump) la medición es recomendado realizarla justo después de terminar cada puente, y en los casos con circulación extracorpórea (on - pump) al salir de esta, al administrar la protamina y antes de cerrar el esternón, en ambos casos siempre con una presión sistólica superior a los 100 mm de Hg14,26.
Se debe hacer énfasis en que este método es netamente funcional y por tal razón lesiones que no provoquen cambios en la dinámica de los flujos (aquellas de un 50% o menos), no podrán ser identificadas27
Los parámetros más importantes que se miden con esta herramienta son:
índice de pulsatibilidad: es el producto de la relación obtenida de la resta del flujo máximo y mínimo, entre el flujo medio26-28,31-35. Es un buen indicador del flujo en el punto anastomótico y por tal razón de su calidad. Es influenciado por la resistencia distal causada por oclusión u estenosis del injerto, estenosis distal del vaso coronario nativo y la presencia del fenómeno de “run - off” ((no flujo) en los lechos distales27. Valores superiores a 5 son considerados patológicos y por debajo de 3 adecuados29. Existen en la actualidad problemas para llegar a un consenso en la zona gris entre 3 y 5, ya que, aunque algunos autores la consideran patológica28,30, se ha constado que pueden obtenerse cifras en este rango en casos de flujo competitivo, discrepancias entre el calibre del injerto y el vaso nativo, presencia de gran circulación colateral en el territorio revascularizado, así como otros factores que no se relacionan con la idoneidad de la anastomosis o el hemoducto14,30.
Flujo medio: Su valor esta dado en ml/min, considerándose normal por encima de 15 ml/min31-35, aunque algunos autores más conservadores hablan de valores mayores a 20 ml/min asociando a cifras hasta por encima de 40 ml/min con un injerto satisfactorio10,16,17. Este parámetro es útil para conocer el estado funcional del injerto, estando en estrecha relación con su calidad y la del lecho coronario. Se pude tener en consideración que un flujo medio alto siempre se constata en un injerto permeable pero sus valores son grandemente influenciados por variables ajenas al conducto como la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la resistencia vascular y microvascular. Algunos autores como Kieser et al, consideran que valores por debajo de 15 ml/min no siempre son un indicador de mal funcionamiento, y hacen énfasis en que esto puede presentarse ante el espasmo coronario28. En lo que sí se ha podido llegar a un consenso es que cuando el flujo medio es menor a 5 ml/min es insuficiente y el injerto ha de ser revisado salvo que el estado hemodinámico del paciente sea la causa de estas cifras16.
índice diastólico: entre el 50% y el 80% flujo sanguíneo coronario ocurre fisiológicamente durante diástole10. A través de este indicador se puede conocer la proporción del flujo a través del injerto durante la fase diastólica del ciclo cardiaco. Valores por encima de un 50% son considerados normales. Se ha de tener en cuenta que debido a las menores presiones a las que son sometidos los vasos del sistema coronario derecho, se pueden obtener cifras inferiores sin corresponder a un fallo del puente17,31-35
Retorno sistólico: es el por ciento del volumen sanguíneo que pasa de forma reversa a través del injerto durante la sístole y representa el flujo competitivo entre este y la circulación coronaria nativa30. En el caso de un conducto permeable de mamaria izquierda anastomosado en el territorio de la descendente anterior, se produce por la diferencia de tiempo entre la onda sistólica en el árbol coronario y el injerto, valores superiores a 3% o la ausencia de retorno sistólico (0%) se correlaciona con una alta incidencia de fallo en el punto anastomótico14.
Jokinen y colaboradores26 concluyen que el IP predice la calidad de injerto con mayor certeza que el flujo medio y índice diastólico, correlacionando valores por encima de 3 con una mayor probabilidad de oclusión durante los primeros seis meses posteriores a la intervención, con una sensibilidad y especificidad de 72% y 70% respectivamente. Sin embargo, la interpretación de los parámetros obtenidos por TTFM debe hacerse de manera conjunta, ninguna representa por si sola un indicador fidedigno de la permeabilidad del conducto, aunque, cuando funcionalmente no hay alteraciones, todas muestran valores satisfactorios (flujo medio mayor a 15 ml/min, un IP menor a 3 y un flujo reverso sistólico mayor de 0 pero menor 3), por esta razón se han propuesto los siguientes escenarios14:
- un flujo medio bajo (menos de 15 ml/min) con un IP normal o alto (mayor de 3) y ausencia de flujo reverso sistólico (0%) se correlaciona con un error técnico en el punto anastomótico o en el cuerpo del injerto (disección, hematoma o estenosis);
- un flujo medio bajo, un IP alto y un valor reverso sistólico alto (mayor de 3) está en relación con una unión permeable hecha en un vaso que proximal a su anastomosis no presenta una estenosis crítica existiendo flujo competitivo.
La representación gráfica de la dinámica del flujo permite también obtener información valiosa para la evaluación funcional del hemoducto, conociéndose previamente que un vaso permeable presenta una curva predominantemente diastólica y cóncava, con escaso flujo reverso, en contraste con uno estenótico en donde la curva se observa aguda y principalmente sistólica14,30.
A pesar de tener la TTFM una alta especificidad (98.4%) la imposibilidad existente entre los autores de llegar a un acuerdo para fijar un punto de corte en sus valores ha hecho que la sensibilidad reportada en los diferentes estudios varíe ampliamente (entre 25 y 96%)14,22,30 lo que provoca que haya un número significativo de injertos normales que son revisados innecesariamente. Ante este panorama se hace énfasis en que la decisión de rehacer una anastomosis no debe estar solamente influenciada por los valores obtenidos en las mediciones sino también en la experiencia del cirujano.
La flujometría de tiempo de tránsito ha sido utilizada ampliamente en los últimos años y validada como un método adecuado para la valoración de la calidad de los injertos realizados en la CRM10. Su bajo costo, su fácil realización e interpretación y lo inocuo para el paciente le han permitido tomar ventaja sobre otros actualmente en uso12,14,26,28. Canver et al38, compararon la TTFM y la flujometría electromagnética en 226 hemoductos correspondientes a 66 pacientes concluyendo que la TTFM fue más precisa, asi como tambien hicieron evidente la gran variabilidad existente en los resultados obtenidos en las mediciones por medio de flujometría electromagnética dependiente del tamaño del sensor y su localización.
La intervención sobre el injerto defectuoso debe coincidir con su mejoría funcional. D’Ancona et al12 utilizando la TTFM, analizo los hallazgos obtenidos en 41 hemoductos revisados, encontrando que luego de su corrección hubo un incremento en el flujo medio de 6.6 a 36.3 mL/min y un descenso del IP de 24.4 a 2.8, ambos con significación estadística (p < 0.001). Walpoth y colaboradores39 encontraron un comportamiento similar pasando de un flujo medio de 0.5 ml/min y un IP de 146.9 a 15.9 ml/min (p < 0.02) y 3.4 (p < 0.001) respectivamente luego de la reparación.
Ante la disyuntiva de cuál ofrece mejores perspectivas, se puede encontrar múltiples estudios en los que se confrontan cada uno de los métodos. Desai et al22, comparó el uso intraoperatorio de ICG y TTFM en 106 pacientes realizando a su vez seguimiento con angiografía convencional en aquellos que cumplieron los criterios de inclusión para tal fin (43.3%), reportando diferencia estadísticamente significativa solamente en la sensibilidad, la cual en la ICG fue de 83.3% y en la TTFM de un 25% (p< 0.023).
La especificidad fue 100% y 98.4%, el valor predictivo negativo (VPN): 98.4 y 93.2 y el valor predictivo positivo (VPP) 100% y 60% respectivamente. Si contrastamos este hecho desde el punto financiero, y se hace una abstracción de los requerimientos para la realización de la TTFM (un sensor esterilizable y un computador a través del cual procesar los datos obtenidos) se evidencia claramente su principal fortaleza sobre los demás métodos: su bajo costo. Balacumaraswami y Taggart17 en un estudio prospectivo observacional compararon la TTFM con la angiografía con ICG, concluyendo que ambas técnicas son adecuadas para la valoración de la calidad flujo coronario teniendo similar capacidad para detectar injertos defectuosos, pero reportan que luego de su revisión un 3.8% de estos conductos la TTFM persistía calificándolos como anormales a pesar que la ICG los mostraba morfológicamente normales, cayendo en la posibilidad de revisiones innecesarias en los casos en los que TTFM se utiliza como medio único de evaluación. Esta discrepancia puede estar en relación con los cambios en la dinámica del injerto causadas por un flujo competitivo con la circulación coronaria nativa o por un pobre flujo distal debido al fenómeno de run-off ante una enfermedad coronaria difusa distal muy severa o una mala compliance del lecho coronario distal10. Partiendo de esta situación de confusión, en años recientes se ha comenzado a evaluar la posibilidad de combinar la TTFM con otros métodos para lograr incrementar su efectividad y disminuir lo más posible las correcciones innecesarias30,36,37.
Di Giammarco et al36, utilizó TTFM y la ultrasonografía transepicárdica (UTE) de alta resolución en 1733 injertos (741 pacientes), de ellos 39 fueron valorados como inadecuados por el TTFM siendo 2 confirmados por el UTE, logrando un incremento del VPP del 10% a un 100%, demostrando que ambos métodos se comportan de forma complementaria ya que la TTFM es capaz de definir la calidad funcional del injerto y el UTE las características morfológicas del conducto y las anastomosis, lo que permite una mayor discriminación de las posibles causas de un flujo inadecuado37.
Sea cual sea la forma en la que se evalúen intraoperatoriamente los injertos, y aunque se logren corregir todos aquellos que técnicamente tuvieran defectos, no hay que olvidar que la oclusión no depende íntegramente de ello, pudiendo resultar además de torsiones al cerrar el pericardio o el tórax, y / o a fenómenos embólicos o trombóticos en el interior del hemoducto, por lo que no existe una forma de predecir completamente su aparición10. Por tal razón el riesgo de fallo agudo de los hemoductos siempre existirá, nos obstante todos los esfuerzos deben estar dirigidos a mejorar la calidad de la revascularización teniendo presente siempre que la cirugía cardiaca se basa en los detalles y no solo en el proceso. Cinco minutos de más pueden representar un infarto menos.
Conclusiones
La oclusión de injerto es un evento relativamente frecuente en la cirugía de revascularización miocárdica producto principalmente de errores técnicos en su elaboración, por tal motivo el uso de un método que permitan la evaluación intraoperatoria de los hemoductos e identifique aquellos que necesitan se corregidos en el transoperatorio, es vital para lograr una mejor evolución del paciente operado al disminuir el número complicaciones de causa isquémica y consigo la estancia en UCI y en sala de posquirúrgico, el uso de asistencia ventricular y drogas inotrópicas, la necesidad de nueva revascularización sea por ICP o quirúrgica, la recurrencia del infarto y la mortalidad, todo lo que a su vez que se traduce en una mejor calidad de la atención medica y en un abaratamiento de los costos por paciente de esta intervención, retribuyendo así de manera positiva al sistema de salud.
En la actualidad la angiografía convencional intraoperatoria es considerada como el estándar de oro, pero prohibitiva para uso cotidiano por su alto costo determinado por el requerimiento de condiciones materiales especificas (salón hibrido) y personal adicional, y representar para el paciente una mayor manipulación con exposición a radiaciones y sustancias nocivas que pueden llevar al traste con su evolución.
La angiografía con ICG ha dado buenos resultados, es un método relativamente seguro para el paciente y el cirujano, pero en relación con la TTFM no ha logrado una superioridad tal que incite a realizar un mayor gasto económico, y abandonar así una técnica que ofrece valores objetivos del flujo coronario, es fácil del realizar e interpretar y no requiere mayores condiciones materiales para su uso.
La tendencia actual va dirigida a la combinación de los diferentes métodos. El uso de TTFM y el ultrasonido transepicárdico de alta resolución en un mismo paciente permite una mejor identificación de injertos mal funcionantes aprovechando las fortalezas de cada uno, consiguiendo así una mejora significativa en la sensibilidad y en el VPP y con ello disminuir el número las revisiones innecesarias.
Se considera así que la flujometría de tiempo de tránsito es el método que más se acopla a las características del sistema de salud cubano teniendo mayores opciones de ser generalizado en las diferentes instituciones que presten el servicio de cirugía cardiaca. Ha demostrado, en base a la evidencia científica, unos amplios índices de seguridad en la evaluación de la calidad de los injertos realizados, es técnicamente simple de realizar e interpretar, no expone al paciente a mayores tiempos quirúrgicos o a sustancias que pudieran afectar de forma negativa su evolución, y a un costo por debajo de todos los demás medios que existen en la actualidad. Es destacable además el rol que pudiera tener la flujometría Doppler en el país que, aunque se le ha descrito una menor precisión y por esto ha sido abandonada por algunos grupos, ha venido siendo perfeccionada con el desarrollo de mejores transductores y mediciones seriadas, semejándose en las demás características a las referidas antes al hablar de la TTFM. Se debe tener en consideración también el hecho que actualmente el ICIMAF (Instituto Cubano de Cibernética, Matemática y Física) en colaboración con la UNAM (Universidad Autónoma de México) han venido desarrollando un dispositivo que utiliza este principio, el cual es usado actualmente en nuestro centro con buenos resultados y en fase de validación. Esto permitiría sustituir importaciones y depender de un producto nacional estimulando consigo la industria tecnológica de la isla, además de con los resultados aportados por otros centros darle impulso a su comercialización en otras latitudes y con ello representar una entrada adicional de divisas para el país.
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Recibido: 23-07-2018
Aceptado: 15-08-2018
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