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REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍIA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología
Volumen 23, No 1 (2017).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED

Carta al Editor


Cirugía de revascularización miocárdica en la disfunción sistólica ventricular izquierda, una opción viable para nuestros pacientes.

Myocardial revascularization surgery in left ventricular systolic dysfunction, a viable option for our patients.

Vladimir Rodríguez Rodríguez1

1 Departamento de Cirugía Cardiovascular. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. Correspondencia: Dr. Vladimir Rodríguez Rodríguez. Redacción. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba. Telef. 78386028.


La disfunción ventricular izquierda es un determinante fundamental de la evolución clínica en la cardiopatía isquémica (CI). La disfunción ventricular crónica, difusa y severa es un reconocido factor de mal pronóstico en la evolución natural de la enfermedad1-3. La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) se ha convertido en el tratamiento de elección de los pacientes con CI extensa y función ventricular deprimida. En este contexto, los procedimientos de revascularización miocárdica ofrecen una doble expectativa: por un lado son capaces de preservar el miocardio funcional, y por otro permiten la recuperación total o parcial del músculo cardíaco viable. En estudios prospectivos y aleatorizados publicados en los años ochenta quedó demostrado que los pacientes con disfunción ventricular izquierda sometidos a CRM tienen mayor supervivencia y mejoría funcional que los que son tratados de manera conservadora y, además, que el beneficio de la CRM es tanto mayor cuanto peor es la función ventricular4, 5.

Recientemente tuvimos acceso a una investigación publicada en la revista cubana de cardiología y cirugía cardiovascular titulada Disfunción sistólica ventricular izquierda y supervivencia posterior a cirugía de revascularización coronaria.Esta es la segunda publicación de los mismos autores en relación a este tema. En esta oportunidad, tan solo me gustaría comentar un poco respecto a los resultados y conclusiones de la citada publicación.

No es un secreto, que la CRM goza de beneficios con respecto a las otras estrategias de tratamiento con las que contamos para abordar los pacientes con Enfermedad Arterial Coronaria, las bases para tal afirmación quedaron sentadas luego de los resultados de dos grandes estudios, SYNTAX5 y FREEDOM6. Por tal motivo a partir del año 2011, con la publicación de la Guía de práctica clínica sobre revascularización miocárdica, por el Grupo de Trabajo de Revascularización Miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica, y desarrollada con la colaboración especial de la Asociación Europea de Intervencionismo Cardiovascular Percutáneo, la indicación de cirugía, en pacientes estables con lesiones adecuadas para ambas intervenciones y con un riesgo quirúrgico estimado bajo en todos los subgrupos de enfermedad coronaria según la anatomía, tiene un Grado de recomendación I y Nivel de evidencia A, excepto en aquellos enfermos que presenten enfermedad de uno o dos vasos: descendente anterior izquierda (DAI) no proximal7.

En esta misma guía se indica la CRM en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección ≤ 35%) con estenosis significativa del tronco común izquierdo, equivalente a tronco común izquierdo (estenosis proximal en DAI y arteria circunfleja izquierda) y estenosis proximal en DAI con enfermedad de 2 o 3 vasos, igualmente con un Grado de recomendación I y Nivel de evidencia B; así como también, está indicada la aneurismectomía ventricular izquierda durante la CRM en pacientes con aneurisma ventricular izquierdo importante, con un Grado de recomendación I y Nivel de evidencia C; de igual forma, debe considerarse la realización de CRM en presencia de miocardio viable, independientemente del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo, con un Grado de recomendación IIa y Nivel de evidencia B8.

Los resultados del estudio objeto de comentarios son esperados, pues la fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida se contempla como un factor de riesgo independiente en la mayoría de los modelos pronósticos empleados para determinar el riesgo quirúrgico en cirugía cardiaca, con mucha potencia en la cirugía coronaria9-12.

Por otra parte, recordemos que el diseño del estudio STICH no tiene similitud con esta investigación. Haciendo a un lado las críticas de las que ha sido objeto, el valor que tiene este ensayo clínico (STICH) es que demostró que los pacientes con disfunción ventricular (fracción de eyección ≤ 35%) tienen mejores resultados con la CRM que con tratamiento médico y por otra parte sugiere que estos pacientes tienen menor número de hospitalizaciones y mayor sobrevida libre de eventos con CRM y cirugía de restauración ventricular13.

Concuerdo con los autores que el número de pacientes que acceden a CRM con disfunción ventricular izquierda es bajo, lo cual debe ser tomado en cuenta, pues actualmente es posible que sea la estrategia de tratamiento quirúrgico que esté al alcance de un mayor número de pacientes con este tipo de afección. Si tomamos en cuenta que nuestro centro es el que reporta los mayores números de cirugía coronaria del país, esta cifra podría resultar una alerta.

Al tomar el estudio STICH como referencia, se hace énfasis y se considera una fortaleza que los cirujanos que formaron parte delmismotenían una mortalidad en cirugía coronaria menor de un 5%, lo cual evidentemente es muy bueno. Mejor aún sería, evitar expresiones subjetivas y realizar un estudio que muestre el mismo dato para los cirujanos que formaron parte de la investigación que comentamos, ya que ese valor no se conoce. Los resultados de la cirugía cardiaca dependen de la interrelación de muchos factores (Correcta evaluación preoperatoria, Manejo anestésico adecuado, Cirugía apropiada, Cuidados intensivos posquirúrgicos y Estabilización en sala de hospitalización). Es lógico pensar entonces, que el resultado final depende en última instancia, del factor más débil que opere en torno a nuestros pacientes en relación al papel específico que tienencada uno de estos.

La mejoría después de la revascularización miocárdica no sólo depende del procedimiento quirúrgico (destreza del cirujano, revascularización completa, circulación extracorpórea, tiempo de isquemia, tipo de protección miocárdica) y de las posibles complicaciones postoperatorias, como también del estado del árbol coronario, viabilidad miocárdica, isquemia miocárdica y de la CRM temprana14-18. En el mundo real el porcentaje de pacientes a los que se pueden aplicar los resultados de algunos estudios es muy limitado, pero ciertamente, aquellos que cumplen el perfil del estudio STICH deben mostrar resultados similares en nuestro medio, si son tratados con CRM.

En conclusión, la insuficiencia cardíaca es el resultado final de diferentes miocardiopatías, y actualmente un problema serio de salud. La identificación del mecanismo causal de la enfermedad y su eliminación, traducen un impacto significativo en la evolución de nuestros pacientes. Por tal motivo, es difícil negar la indicación de revascularización a pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda, cuando existen vasos coronarios distales accesibles, siempre y cuando los volúmenes ventriculares no estén aumentados, pues los resultados no serán tan satisfactorios como en aquellos pacientes sin ventrículo izquierdo dilatado19-21. No solo el estudio STICH ha demostrado que la disfunción miocárdica isquémica puede ser revertida con tratamiento quirúrgico cuando se compara con el manejo clínico aislado, estos sin duda, refuerza la indicación de la CRM22-26. Los estudios EPHESUS y VALIANT, con valores de corte para la fracción de eyección de 0,35 y 0,40, también han probado la utilidad de la CRM sobre el manejo clínico a mediano y largo plazo.

Por todo lo expuesto, se entiende que en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, se debe investigar más sobre el tema, para así poder emitir conclusiones finales.

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Recibido: 18-02-2017
Aceptado: 21-02-2017