REVISTA CUBANA DE CaRDIOLOGÍA Y CIRUGÍIA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología
Volumen 22, No 4 (2016).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Cirugía Cardiovascular
Recambio valvular aórtico.
Aortic valve replacement
Dr. Cipriano abad1 MD, PhD, EBGS, EBCTS
1Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrin. Servicio de Cirugía Cardiaca. Las Palmas de Gran Canaria .España.
RESUMEN
Se presenta abreviado las indicaciones de recambio valvular aórtico según las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología y de la asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica, tipos de sustituto valvular aórtico y complicaciones de las prótesis valvulares cardiacas.
Palabras clave: Estenosis valvular aórtica. Recambio valvular aórtico.
ABSTRACT
Following the guidelines of the European association of Cardiology and the European association of Cardio thoracic surgery the indications of aortic valve replacement are presented. also the different types of aortic valve substitute and the complications of the aortic valve prosthesis are also presented.
Keywords: aortic valve stenosis. aortic valve replacement.
Comentario Editorial: El autor del presenta artículo nos comparte una interesante compilación de elementos actualizados, relacionados con la Cirugía de Remplazo Valvular aórtico. Se recrean de manera ordenada y comentada un grupo datos que en el orden operativo resultan de gran interés.
Correspondencia: Dr Cipriano abad. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr Negrin. Servicio de Cirugía Cardiaca. Las Palmas de Gran Canaria. España . Email: cprnabad2@gmail.com
Introducción
La operación de Recambio Valvular aórtico (RVao), es en la actualidad una de las operaciones de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea(CEC) más frecuentemente practicada en Servicios de Cirugía Cardiaca de adultos. Se indica en enfermos afectos de Estenosis Valvular aórtica (Eao), Insuficiencia Valvular aórtica o Doble Lesión aórtica. La mayor parte de las veces son enfermos con Eao severa.
Estenosis valvular aórtica
La estenosis aórtica puede ser supravalvular, valvular e infravalvular. La Eao que se observa en el paciente adulto se debe a 3 causas: Eao por válvula aórtica bicúspide congénita y posterior calcificación, Eao calcificada de una válvula normal con 3 valvas y Eao de tipo reumático. La Eao por válvula normal trivalva calcificada y la válvula aórtica congénita bicúspide con calcificación son los 2 tipos más frecuentes.
Clases de recomendación y nivel de evidencia en la operación de recambio valvular aórtico
Según las Guías de Tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EaCTS), se consideran las siguientes clases de recomendación (Rec) y de evidencia (EVI) para la indicación de Recambio Valvular aórtico (RVao) (1).
Clase de recomendación: Clase I: Evidencia o/y acuerdo general que un procedimiento o tratamiento es beneficioso.Clase II a: Divergencia de opinión sobre un procedimiento o tratamiento, pero el peso de la opinión es hacia que es beneficioso. "Tendría que utilizarse".Clase II b: Divergencia de opinión pero la eficacia está menos bien establecida. "Podría considerarse" y Clase III: Procedimiento o tratamiento no útil o incluso perjudicial.
Nivel de evidencia: Nivel a: Múltiples estudios clínicos randomizados o metaanálisis que demuestran que un procedimiento o tratamiento es beneficioso. Nivel B: Un estudio randomizado o estudios generales no randomizados que demuestran que un tratamiento o procedimiento es beneficioso y Nivel C: Consenso de opinión de expertos, estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros que avalan que un procedimiento o tratamiento es beneficioso y útil.
Diagnóstico de la estenosis valvular aórtica.
El mejor método diagnostico de una Eao es el ecocardiograma transtorácico.Normalmente en los pacientes adultos se practica además un cateterismo cardiaco y coronariografia. En casos seleccionados se puede ampliar el estudio con un ecocardiograma trasesofágico .La tomografía axial computorizada cardiaca no es imprescindible pero proporciona muy buena información del diámetro de la raíz aortica , aorta ascendente y calcificación valvular y de las paredes arteriales coronarias y de aorta ascendente. La Resonancia Magnética Nuclear Cardiaca es útil para evaluar el volumen, función y masa del ventrículo izquierdo(VI).Estas dos últimas exploraciones diagnósticas solo se indican en casos seleccionados.
Se contemplan los siguientes grados de severidad de Eao:
1) Estenosis aórtica Ligera: área valvular> de 1,5 cm2,Velocidad transvalvular 2-2,9 m/s y Gradiente medio transaórtico < de 20 mm Hg.2) Estenosis aórtica Moderada: área Valvular 1-1,5 cm2, Velocidad transvalvular 3-3,9 m/s y Gradiente medio transaórtico 20-39 mm Hg
3) Estenosis aórtica Severa: área valvular < de 1 cm2, Velocidad transvalvular mayor o igual a 4 m/s y Gradiente medio transaórtico igual o mayor de 40 mm Hg.
Los enfermos con Eao severa, disfunción de VI severa, Fracción de Eyección (FE) disminuida y Gasto Cardíaco reducido, pueden presentar unos gradientes aórticos medios bajos. En estos pacientes es importante el realizar el cálculo del gradiente medio en reposo y al esfuerzo (Test de la Dolbutamina). Si el test de la Dolbutamina es positivo con aumento del gradiente transaórtico significativo quiere decir que la Eao es severa.
Indicaciones de recambio valvular aórtico en la estenosis aórtica
De acuerdo con las Guías de Tratamiento de la Enfermedad Valvular de la ESC y de la EaCTS (1), se establecen las siguientes indicaciones
1) Eao severa con síntomas. Recomendación I, Evidencia B.2) Eao severa y necesidad de bypass coronario (BPC), cirugía de aorta ascendente, cirugía de otra válvula. Recomendación I, Evidencia C.
3) Eao severa asintomática con disfunción VI (FE < 50%). Recomendación I, Evidencia C.
4) Eao severa asintomática con prueba de esfuerzo + con síntomas. Recomendación I, Evidencia C.
5) Eao severa sintomática en pacientes de alto riesgo tratable por vía transcateter TAVI (TAVI: transcatheter aortic valve implantation), con anatomía favorable, equipo cardiólogo-cirujano de acuerdo en operar . Recomendación II a, Evidencia B.
6) Eao severa asintomática con prueba de esfuerzo +que hace descender la tensión arterial por debajo de la línea basal. Recomendación II a, Evidencia C.
7) Eao moderada en paciente que se tiene que operar de BPC, cirugía de aorta ascendente o cirugía de otra válvula. Recomendación II a, Evidencia C.
8) Eao sintomática en pacientes con gradiente trasvalvular bajo en los que se confirma una Eao severa. Recomendación II a, Evidencia C.
9) Eao severa sintomática, gradiente aórtico bajo y FE reducida con evidencia de reserva contráctil. Recomendación II a, Evidencia C.
10) Paciente asintomático, FE normal y pruebas de esfuerzo negativas, si el riesgo quirúrgico es aceptable y presenta una o varios de las siguientes hallazgos: severa Eao con velocidad transvalvular pico mayor de 5,5 m/s, calcificación valvular severa o velocidad transvalvular pico que progresa igual o mayor de 0,3 m/s al año. Recomendación II a, Evidencia C.
11) Eao severa sintomática, gradiente aórtico bajo, disfunción VI y sin reserva contráctil. Recomendación II b, Evidencia C .
12) Eao severa asintomática, FE normal y pruebas de esfuerzo negativas, si el riesgo quirúrgico es bajo bajo y uno o varios de los siguientes hallazgos está presente: Factor Natriurético atrial alto persistente, aumento del gradiente medio tras el ejercicio igual o mayor de 20 mm Hg, hipertrofia del VI en ausencia de hipertensión arterial . Recomendación II b, Evidencia C.
Prótesis valvular aortica mecánica o biológica
De acuerdo con Vahanian y alfieri1, se establecen los siguientes datos a favor de una u otra modalidad de sustituto valvular aórtico.
Prótesis Valvular aortica Mecánica. Datos a favor :
1) Deseo del paciente y no contraindicación de anticoagulación:Recomendación I, Evidencia C.2) Riesgo de degeneración acelerada de una bioprótesis:Recomendación I, Evidencia C,
3) Paciente portador de otra prótesis valvular mecánica y anticoagulado: Recomendación I,Evidencia C.
4) Paciente menor de 60 años: Recomendación IIa,Evidencia C.
5) Paciente con buena expectativa de vida y riesgo alto de re operación en futuro:Recomendación IIa, Evidencia C
6) Paciente con anticoagulación crónica y con alto riesgo tromboembólico :Recomendación IIb,Evidencia C.
Operación de recambio valvular aórtico
La mayor parte de las veces se implanta una válvula mecánica o biológica .La operación se realiza con anestesia general e intubación orotraqueal. La vía de acceso habitual es una esternotomía media (EM). También se puede usar un abordaje menos invasivo de mini-EM, abriendo la mitad superior del esternón o una mini-toracotomía derecha.
Las válvulas mecánicas y las bioprótesis con soporte para posición aórtica están comercializadas y disponibles en los números 19, 21, 23, 25, 27, y 29 mm. algunos fabricantes, disponen de válvulas aórticas mecánicas de 16 y 18 mm para cirugía pediátrica.
En los pacientes portadores de prótesis valvular cardiaca mecánica se mantiene tratamiento anticoagulante por vía oral de por vida, generalmente con Sintrom. En las prótesis biológicas en ritmo sinusal se pauta anticoagulación tres meses y después se administra un antiagregante plaquetar. En los enfermos portadores de bioprótesis en fibrilación auricular o/y con aurícula izquierda(aI) grande, se indica anticoagulación crónica.
En la operación de RVao el cirujano siempre deberá de tratar de colocar una prótesis de un número suficiente o/y lo más grande posible para evitar gradientes protésicos postoperatorios. Los pacientes adultos con un peso y superficie corporal (SC) relativamente alto, con un anillo valvular pequeño y en los que se les implanta una prótesis valvular aórtica de número pequeño (especialmente n° 19); pueden desarrollar gradientes aórticos postoperatorios altos.
En el momento actual se acepta y considera el índice de área Efectiva Valvular (aEV) que es el resultado de la división entre el aEV de la prótesis y la SC del paciente.
Si el índice de aEV es menor de 0,65 la prótesis tiene una estenosis severa, el llamado mismach es alto, lo que equivale a decir que la prótesis es muy restrictiva. Se considera una restricción protésica o mismach moderado cuando el índice aEV está entre 0,65 y 0,85. En los pacientes en los que se calcula un mismach alto y también en los que tienen un diámetro aórtico pequeño, se aconseja y contempla el realizar una cirugía de ampliación del anillo aórtico.
Los procedimientos de ensanchamiento del anillo aórtico son:
1) Colocar los puntos de anclaje valvular (en U apoyados en pequeñas tiras teflón) de la forma habitual con en teflón hacia el lado ventricular en las valvas coronárica izquierda y derecha y a nivel de la valva no coronárica sacar los puntos y anudarlos por fuera de la aorta. Con esta maniobra queda la prótesis un poco inclinada pero permite la entrada de un número superior al esperado tras la medición.
2) Operación de Nicks2, Operación de Nuñez3, Operación de Bortolotti4 y variantes sin o con apertura de la valva septal de la mitral y aI (técnica de Manouguian y Seybold-Epting)
3) Septo-Ventriculoplastia de Rastan-Konno5. Otras alternativas excepcionales son el implante de un homoinjerto aórtico y la colocación de un tubo protésico valvulado apico-aórtico5.
En los enfermos con Eao y aneurisma de aorta ascendente, se efectúa RVao asociado a sustitución de aorta ascendente con una prótesis vascular. Si el paciente tiene valvulopatía aórtica con ectasia y dilatación de la raíz aórtica de más de 5 o 5,5 cms de diámetro (4,5 cms si tiene una enfermedad de Marfan), se efectúa generalmente una operación de Bentall De Bonno6 (button-Bentall,técnica de Kouchoukos), que consiste en RVao y de aorta ascendente con una prótesis vascular valvulada y reimplantación de los dos ostium coronarios. También se debe contemplar y conocer la Operación o técnica de Cabrol7, aunque su uso es más restringido en la actualidad. En casos seleccionados de patología valvular aortica con o sin aneurisma de la raíz aórtica o aorta ascendente, y cirujano con experiencia en técnicas de preservación valvular aórtica, se pueden practicar procedimientos de cirugía conservadora de la válvula aortica (Operación de David, Operacion de Yacoub y variantes técnicas posteriores a las originarias).
Complicaciones de las prótesis valvulares cardiacas
Las válvulas cardíacas mecánicas precisan de anticoagulación crónica pero no necesitan ser recambiadas ya que teóricamente duran toda la vida. Por el contrario las bioprótesis no precisan de forma absoluta e imprescindible anticoagulación crónica pero sufren un proceso de desgaste y deterioro progresivo que obliga a su recambio un tiempo variable tras la operación, entre 10 y 20 años.
Las complicaciones generales de las prótesis valvulares cardiacas son:
1) Fallo estructural primario. Rotura de los componentes.
2) Tejido fibrótico o “pannus” que bloquea las valvas.
3) Fuga perivalvular con insuficiencia valvular periprotésica.
4) Tromboembolismo. Más frecuente en las válvulas mecánicas, pacientes con aI grande por encima de 40 mm de diámetro y en Fa.
5) Hemólisis. Más habitual en las válvulas mecánicas y cuando hay fuga perivalvular.
6) Bloqueo aurículo-ventricular.
7) Hemorragias, por el tratamiento anticoagulante.
8) Dehiscencia por desinserción de los puntos de implante.
9) Mismach o desproporción de SC y peso con número de la prótesis implantada.
10) Endocarditis protésica. Puede ser precoz, antes de los 6 meses tras la fecha de intervención y tardía, a partir de los 6 meses de la cirugía.
Indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas de las válvulas mecánicas y biológicas.
1) Válvulas mecánicas.
1a) Indicaciones: pediatría, pacientes jóvenes y adultos.
1B) Contraindicaciones: Contraindicación a anticoagulación crónica. ulcus gastro-duodenal, hepatopatía severa, diátesis hemorrágicas, enfermedad intestinal sangrante; pacientes mayores de 70, 80 años (relativo).
1C) Ventajas: No precisan de recambio.
1D) Desventajas: es necesario tratamiento anticoagulante de por vida, causan ruido.
2) Válvulas Biológicas.
2a) Indicaciones: paciente de 65 o más años, cuando está contraindicado anticoagular, mujeres jóvenes y que desean embarazos.
2B) Contraindicaciones: pediatría y pacientes jóvenes porque se calcifican precozmente, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal crónica.
2C) Ventajas: no necesidad absoluta e imprescindible de tratamiento anticoagulante, no causan ruido.
2D) Desventajas: hay que recambiarlas a los 10-20 años, variable.
Tipos de sustituto valvular aórtico Válvulas Mecánicas actualmente todas las válvulas tienen un anillo metálico rígido de implantación, con un recubrimiento externo del anillo con teflón o dacron, un diseño de apertura y cierre de las valvas, sistema de rotación y dos valvas de carbón pirolítico. Los modelos más usados son las válvulas de St Jude, Carbomedics, aTS, Medtronic open pivot y On-X. Válvulas Biológicas con soporte o stent Llevan un anillo de sutura rígido recubierto de teflón o dacron y un soporte o stent con 3 pivotes .El tejido biológico montado en el soporte puede ser una válvula aortica de cerdo (bioprótesis porcina), pericardio de vaca (bioprótesis bovina) o pericardio de caballo (bioprótesis equina ).Unas de las marcas más usadas son Medtronic-Hancock, Magna-Edwards y Crown - Sorin.Válvulas biológicas sin soporte
Son generalmente de pericardio bovino. Se hace una única sutura de anclaje valvular subcoronaria. La bioprótesis de Freedom-Solo (Sorin) ha sido uno de los modelos más utilizados. Para su indicación los enfermos tienen que tener la raíz aortica no calcificada para poder hacer la sutura del injerto protésico valvular sobre pared aortica sólida y no enferma y calcificada. Estas válvulas al no llevar soporte dejan menos gradiente protésico posoperatorio que las bioprótesis soportadas. Desde el punto de vista técnico son más difíciles de implantar que las bioprótesis con soporte.
Válvulas biológicas sin suturas
Son bioprótesis con soporte pero que no necesitan ser suturadas en el anillo nativo valvular.
Llevan un sistema de autosujeción con una especie de ganchos para anclaje en el tracto de salida del VI. En España están en uso la válvula de Perceval (Sorin) que es de pericardio bovino,la 3F-Enable (aTS Medical) de pericardio equino y la Intuity (Edwards).
Desde el punto de vista quirúrgico, se interviene igual por EM y bajo CEC, se efectúa una aortotomía, se reseca la válvula aórtica y se implanta la prótesis que se auto ancla en el tracto de salida del VI y anillo aórtico sin necesidad de sutura anular. Estas prótesis dejan gradientes bajos y acortan el tiempo de CEC y de clampaje de aorta.
Válvulas biológicas por implantación a través de un catéter TAVI
Las válvulas llamadas TAVI se colocan a través de la arteria femoral generalmente. Otras vías de acceso en situaciones de arteria femoral no permeable o apta son las arterias subclavia, axilar, iliaca, carótida y aorta torácica. En muchos hospitales el TAVI transfemoral es efectuado por el cardiólogo intervencionista, en otros por un equipo cardiólogo-cirujano o por el cirujano. actualmente en España hay dos tipos de válvulas para TAVI. La válvula Corevalve (Medtronic), para implante a través de la arteria femoral, arteria subclavia o/y aorta torácica y la válvula Sapiens (Edwards) para inserción por arteria femoral o transapical del VI. Se indican actualmente por el equipo cardiólogo-cirujano en pacientes de muy alto riesgo para ser sometidos a cirugía cardíaca con CEC convencional.
Publicaciones randomizadas recientes han demostrado mejores resultados con el TAVI que con la cirugía abierta convencional en pacientes de alto riesgo. Siguiendo las Guías de la ESC y de la EaCTS(1), se contemplan las siguientes recomendaciones en cuanto a la indicación de TAVI en pacientes con Eao:
1) La indicación de una TAVI se debe hacer en conjunto por un equipo de cardiólogos y cirujanos. Recomendación I, Evidencia C.
2) La realización de TAVI solo se puede hacer en Hospitales con Servicio de Cirugía Cardiaca. Recomendación I, Evidencia C.
3) TAVI se indica en pacientes con Eao severa y sintomática de acuerdo por el equipo de cardiólogos y cirujanos en pacientes con por lo menos 1 año de expectativa de vida. Recomendación I, Evidencia B
4) Pacientes con severa y sintomática Eao que podrían tratarse con cirugía de RVao pero en los que el equipo cardiólogo-cirujano dado el perfil del paciente, anatomía y riesgo; deciden realizar TAVI. Recomendación IIa, Evidencia B.
En los últimos 5 años y a nivel mundial ha incrementado de forma muy importante en número de implantes /año de TAVI además se están tratando mediante esta técnica pacientes de no alto riesgo quirúrgico. Es posible y previsible que con el desarrollo de nuevos modelos, experiencia, nuevas tendencias y otros factores, en un futuro no lejano el TAVI sustituya al RVa convencional con CEC en los pacientes con Eao8.
Válvulas biológicas de implante transapical.
Se efectúa la operación sin CEC. Bajo anestesia general y en un quirófano con equipamiento radiológico adecuado, se realiza una mini toracotomia izquierda y se expone el ápex del VI. acto seguido, a corazón latiendo, se implanta a traves del apex del VI una bioprotesis tipo Sapiens -Edwards u otro modelo para implante transapical, siguiendo técnicas similares al implante TAVI. al igual que la técnica TAVI, se indica en pacientes de alto riesgo para cirugía cardiaca convencional con CEC.
Homoinjerto de válvula aortica
Los homoinjertos aórticos son válvulas aórticas (raíz aórtica) que se extraen de cadáveres humanos. Pueden ser homoinjertos frescos o criopreservados, la mayoría de las veces se emplean homoinjertos criopreservados procedentes de Hospitales con Banco de Homoinjertos.
Los homoinjertos pueden ser de válvula o de raíz aórtica (aorta ascendente). actualmente se usa siempre la técnica de sustitución de la raíz aórtica y reimplantación de los dos ostium coronarios.
Los primeros implantes de homoinjertos aórticos en humanos los realizaron los Drs Donald N Ross9 y Briant G Barratt-Boyes10 en los años sesenta del pasado siglo. Los homoinjertos aórticos no precisan anticoagulación ni tratamiento inmunosupresor y duran unos 10-20 años. Están especialmente indicados en pacientes con endocarditis aórtica (nativa o protésica), por su mayor resistencia a la infección que las prótesis aórticas convencionales; también en anillos aórticos pequeños, pediatría y a criterio y experiencia del cirujano11.
Operación de Ross
Es la sustitución de la válvula aórtica por la propia válvula pulmonar del paciente y la implantación de un homoinjerto pulmonar. La operación fue concebida y por primera vez realizada por el Doctor Donald N Ross12. Su efectividad se basa en los principios de:
1) Sustituir la válvula aórtica por un autoinjerto pulmonar fresco del paciente y por lo tanto con tejido biológico vivo.2) Posibilidad de crecimiento del autoinjerto con el tiempo.
3) No necesidad de anticoagulación o tratamiento inmunosupresor.
Es una intervención quirúrgica más larga y bastante más compleja que un RVao por prótesis mecánica o biológica. La operación de autotransplante pulmonar u operación de Ross puede tener una duración en el operado de unos 10-20 años. Las causas de re operación son por fracaso precoz o tardío del homoinjerto, generalmente por fallo del autoinjerto pulmonar con insuficiencia aórtica o bien fallo del homoinjerto pulmonar en posición pulmonar. En equipos con cirujanos con experiencia los resultados son buenos13.
La mortalidad operatoria u hospitalaria (30 días) actual es baja por debajo del 5%, y depende del riesgo esperado calculado en las escalas de riesgo, anatomía y eventos quirúrgicos inesperados, CEC, complicaciones postoperatorias y otros factores. Según datos del Registro Español de la Sociedad Española de Cirugía Torácica-Cardiovascular ,en el año 2014 se realizaron 4862 casos de RVao aislado con una mortalidad operatoria del 3.8%14. Los datos del Registro de la Sociedad alemana de Cirugía Torácica y Cardiovascular del 2014, recoge 11.881 pacientes operados de cirugía valvular aortica aislada. En 1360 pacientes se implantó una válvula mecánica con una mortalidad operatoria del 2.1%, en 10.375 una bioprótesis con una mortalidad del 2.8%, 29 homoinjertos aórticos con una mortalidad de 6.9 % y 117 casos de cirugía reparadora de la válvula aortica con una mortalidad del 1.75%.La mortalidad global de todo el grupo fue del 2.7%15.
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Recibido: 04-11-2016
Aceptado: 20-11-2016
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