REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍIA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología
Volumen 22, No 4 (2016).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
Grosor de íntima media carotideo y su relación con factores de riesgo cardiovascular en la población del municipio Plaza de la Revolución.
Intimate carotid thickness and its relation with cardiovascular risk factors in the population of the municipality Plaza de la Revolution.
Dra. Yanela Y. Ortega Torres, Dra. Nurys B. Armas Rojas, Dr. Diego Milton Pulla Quezada, Dr Alfredo Feliciano Dueñas Herrera, Dra Ana Margarita Jerez y Dr. Ramón Suárez Medina.
1 Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba.
RESUMEN
Introducción: El Grosor de Intima Media (GIM) es marcador de aterosclerosis y riesgo cardiovascular.
Propósito: Determinar niveles del GIM y su relación con factores del riesgo cardiovasculares en la población del área de Salud “Héroes del Moncada” 2013-2015.
Material y método: Estudio transversal descriptivo. Universo: 1004 individuos de 40 a 70 años de edad. Muestra: 138 personas.
Variables: GIM, edad, sexo, HTA, DM, Tabaquismo, obesidad, colesterol total, triglicéridos. Como medidas de resumen se utilizaron los porcentajes, las medias y medianas. Para comparación de medias T de student y Kruskal-Wallis. Se fijó nivel de significación del 95%, p< 0.05.
Resultados: Las medianas del GIM fueron mayores en hombres y se incrementó con la edad. El FR más prevalente fue Razón ApoA/ApoB de Riesgo. La prevalencia de HTA, DM, Obesidad, Razón ApoA/ApoB de Riesgo y GIM aumentó con la edad. Los niveles de RCG medio y alto, así como los FR cardiovascular fueron más prevalentes en el GIM de riesgo. La relación entre niveles de GIM y FR cardiovascular fue significativa.
Conclusiones: Los valores del GIM fueron mayores en hombres y se incrementó con la edad. Los FR cardiovascular: hábito de fumar, HTA, hipercolesterolemia, Razón ApoA/ApoB de riesgo estuvieron relacionados con niveles más altos del GIM.
Palabras clave: aterosclerosis, riesgo cardiovascular, grosor de la capa íntima media carotideo.
ABSTRACT
Introduction: Thickness of Intima Media (GIM) is a marker of atherosclerosis and cardiovascular risk.
Purpose: To determine levels of IMT and its relationship with cardiovascular risk factors in the population of the Health Area “Héroes del Moncada” 2013-2015.
Material and method: Descriptive cross-sectional study. Universe: 1004 individuals 40 to 70 years of age. Sample: 138 people. Variables: GIM, age, sex, hypertension, DM, smoking, obesity, total cholesterol, triglycerides. The percentages, the means and the medians were used as summary measures. For comparison of student and Kruskal-Wallis T means. Significance level was set at 95%, p <0.05.
Results: The median GIM were higher in men and increased with age. The most prevalent FR was ApoA / ApoB Risk Ratio. The prevalence of hypertension, DM, Obesity, ApoA / ApoB Risks and GIM increased with age. Mean and high RCG levels, as well as cardiovascular FR were more prevalent at the risk IMT. The relationship between GIM levels and cardiovascular ROM was significant.
Conclusions: IMT values were higher in men and increased with age. Cardiovascular FR: smoking, hypertension, hypercholesterolemia, ApoA / ApoB ratio of risk were related to higher levels of IMT
Keywords: Atherosclerosis, cardiovascular risk, carotid intima-media thickness.
Correspondencia: MCs Yanela Y. Ortega Torres. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba. Teléfono: 78386028.
Introducción
La aterosclerosis y sus complicaciones cardiovasculares constituyen un grave problema de salud en los países desarrollados y en las últimas décadas, su creciente prevalencia, predice que será la principal causa de morbimortalidad en este nuevo siglo (1). Se trata de un proceso inflamatorio crónico difuso que afecta a la pared de las arterias a lo largo de la vida. El proceso aterosclerótico se desarrolla en varias fases comenzando en la capa íntima arterial afectando progresivamente al resto de capas arteriales.(2)La enfermedad ateroesclerótica es una enfermedad sistémica, que puede evolucionar de manera asintomática por mucho tiempo, pero en su evolución puede presentar súbitas complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares, con secuelas invalidantes, e incluso la muerte. Es conocido que los pacientes con enfermedad arterial coronaria tienen como primer síntoma en el 25% de los casos un episodio de muerte súbita (3-5).
El "continuum" de la disfunción endotelial comienza cuando el endotelio indemne morfológica y funcionalmente se expone a una variedad de factores de riesgo que pueden provocarle injuria. Si el factor de riesgo persiste se lesiona la pared vascular y se pone en marcha el desarrollo de placas ateromatosas que generan placas vulnerables con riesgo de ruptura y producción de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares(6).
El valor del GIM aumentado se asocia a los principales FR coronario y a un mayor riesgo de futuros ECV (4). Su medición es utilizada para evaluar el estado aterosclerótico presente en el paciente en el momento en el que se le realiza dicha medición, además este resulta útil como predictor de riesgo de manifestación clínica de enfermedad cardiovascular (eventos fatales y no fatales). El aumento del GIM, indicador de enfermedad subclínica, podría reflejar no sólo la posibilidad de la ocurrencia de estos eventos, sino también las consecuencias de la exposición previa a FR (7). Si se realizaran mediciones tempranas de apolipoproteínas pudiéramos predecir estas lesiones ateroscleróticas.
El GIM es un marcador de aterosclerosis sistémica (8) y se correlaciona con el grado de aterosclerosis aórtica(9), de los miembros inferiores(10) y coronaria (11,12). De igual forma un GIM aumentado se ha asociado con el incremento del tamaño del ventrículo izquierdo (13,14).
Los valores normales del GIM están influenciados por la edad y el sexo (14,15). El punto de corte para caracterizar el valor de GIM como normal suele ser arbitrario y en general se ubica por encima del percentil 75 de la población estudiada. El rango de valores normales del GIM en adultos, tanto el de la carótida común como el combinado de todos los segmentos carotídeos, oscila entre 0,4 y 1,0mm, con una progresión anual de 0,01 a 0,02 mm(16,17). Algunos autores señalan rangos de valores de GIM de la carótida común o combinado entre 0,25mm y 1,5mm (14), pero en general estos son considerados anormales cuando son mayores de 1 mm(9).
El GIM combinado (GIMc) de todos los segmentos carotídeos aumenta con la edad, desde 0,53±0,03mm a los 14 años hasta 0,77±0,12mm a los 70 años. En caso de hipercolesterolemia familiar el aumento del GIMc es aún mayor, desde 0,55±0,05mm a los 14 años hasta 0,86±0,18mm a los 50 años. Estos valores permiten señalar que a los 80 años las personas sanas presentan un GIMc de 0,78mm, en cambio en los pacientes con hipercolesterolemia familiar ese valor se alcanza a la edad de 40 años. El aumento del espesor o grosor de la pared arterial debería evitarse con una terapéutica hipolipemiante precoz y agresiva(18).
En relación con el sexo, el GIMc presenta valores menores en las mujeres que en los hombres. El Muscatine Study(19), describe el GIMc promedio máximo de 0,79±0,12mm para los hombres y 0,72±0,10mm para las mujeres. Se mencionan diferencias al comparar el GIM de la carótida derecha e izquierda pero sólo a nivel de la arteria carótida común y no en la bifurcación ni en la arteria carótida interna(20).
La disminución en la progresión o la regresión de la ateroesclerosis se puede evaluar a través de los cambios en el GIM (0,01 a 0,03mm/año), los cuales se producen lentamente. Se ha demostrado disminución en la progresión o regresión de la ateroesclerosis, en individuos tratados con hipolipemiantes21, considerándose por tal motivo el GIM un marcador de enfermedad cardiovascular, FR independiente y herramienta de detección precoz de aterosclerosis (18,22,23).
Los mayores niveles de mortalidad por enfermedades cardiovasculares corresponden a La Habana con una tasa de 249.5 por 100 000 habitantes(24). Está demostrado que es posible la prevención y disminución de estas enfermedades siguiendo un control adecuado y sistemático de los FRC presentes en los individuos.
Es factible realizar este estudio en esta área de salud ya que contamos con una cohorte de personas examinadas entre 40 y 70 años a las que se les determinó GIM.
La probabilidad de identificar y modificar los factores de riesgo y así revertir la injuria del endotelio vascular es aún incierta, porque aproximadamente 40% de los sujetos con enfermedad arterial coronaria tienen presión arterial y niveles de colesterol normales. Los factores de riesgo, si bien importantes desde el punto de vista etiológico, no pueden considerarse el método de "screening" para la identificación de pacientes de riesgo de enfermedad cardiovascular en una población sana con individuos asintomáticos. Es deseable por tanto contar con métodos no invasivos para identificar pacientes de riesgo con ateroesclerosis subclínica.
La presente investigación constituye el primer acercamiento a este problema científico aún sin resolver y pretende dar respuesta a las siguientes interrogantes:
¿Cuál es la magnitud (prevalencia) de los factores de riesgo cardiovascular en esta población?
¿Qué niveles de riesgo cardiovascular y GIM existe en esta población?
¿Existe relación entre la presencia de factores de riesgo cardiovascular y los niveles de GIM?
Durante los últimos años, ha existido un intento por buscar otros marcadores intermedios de daño aterosclerótico que puedan advertir, más precozmente, de la necesidad de intervenciones más agresivas, para de esta forma prevenir los eventos duros, como son la muerte y el infarto.
Así, en la actualidad, algunos de los más usados son la determinación de calcio coronario y el grosor íntima media carotídeo (GIM) (25,26). Si bien el primero es un muy buen predictor de eventos coronarios, su uso debe ser cuidadoso, porque su determinación implica radiación. El GIM, si bien menos potente como predictor de eventos coronarios que el anterior, tiene la ventaja de ser igual, un buen predictor de ECV y cerebrovasculares y de ser no invasivo, no radioactivo y fácil de realizar. Muy recientemente, han sido publicados los valores de percentil 75 para este marcador (considerado de mayor riesgo aterosclerótico) en distintas ciudades latinoamericanas, incluida Santiago de Chile, de modo que estos valores ya pueden ser usados en la práctica clínica habitual en nuestra región(27). A nivel internacional, existe muy poca información de cuáles lipoproteínas son las que mejor se correlacionan a GIM elevado (28(. Existe evidencia del aumento del GIM arterial por la invasión de cristales del colesterol en el espacio subintimal, la reacción inflamatoria local subsecuente y la proliferación de células de músculo liso de la capa media, las que, en conjunto con los macrófagos, se transforman en células espumosas(29). Por ende, se ha planteado que la medición del GIM permitiría pesquisar estados precoces de la enfermedad.
El ultrasonido en modo B es una técnica no invasiva que permite la visualización de las paredes de las arterias superficiales como las ramas de la carótida. El GIM es ampliamente utilizado en la evaluación de la progresión aterosclerótica y ha sido demostrado que el incremento del mismo está asociado con una mayor prevalencia y severidad de enfermedades coronarias y cerebrovasculares(30). Por su carácter reproducible, no invasivo, y el relativamente bajo costo de su medición, el GIM ha sido utilizado ampliamente en estudios epidemiológicos y en ensayos clínicos terapéuticos de estas enfermedades(31,32).
Problema científico
No se conoce si existe relación entre factores de riesgo con niveles de grosor de íntima media de riesgo y además se desconoce la magnitud (prevalencia) de los factores de riesgo cardiovascular, de los niveles de riesgo cardiovascular y de GIM en esta población.
Objetivos
Determinar los niveles de Grosor de intima media carotidea, la magnitud de los factores de riesgo cardiovascular y su posible relación en la población del municipio Plaza de la Revolución. 2013-2015.
Específicos
1-Determinar los niveles Grosor de íntima media según edad y sexo en esta población.2-Determinar la prevalencia de los factores de riesgo y los niveles de riesgo cardiovascular en esta población.
3-Identificar la posible relación entre los factores de riesgo cardiovascular y los niveles de GIM en esta población.
Metodología
Se realizará un estudio transversal descriptivo en el período del 2013 al 2015 en una muestra de 138 individuos, de edades entre 40 y 70 años obtenidas de la cohorte Razón de Apolipoproteínas ApoB/ApoA1 y Riesgo Cardiovascular, área de Salud “Héroes del Moncada”“ del Municipio Plaza de la Revolución, con el propósito de determinar los niveles del Grosor de intima media carotideo y su relación con factores de riesgo cardiovascular.
Universo: Este estudio estuvo constituido por un total de 1004 individuos, reclutados en el proyecto ramal “Razón de Apolipoproteínas ApoB/ApoA1 y Riesgo Cardiovascular” y que tuviesen las mediciones de lípidos realizadas y Apolipoproteínas (N=1004).
Muestra: Por factibilidad se fijó en 138 individuos dada por limitaciones en tiempo y recursos para hacer ecografía Doppler carotídeo Estos fueron seleccionados al azar por un muestreo simple aleatorio con el programa EPIDAT 3.1 del universo definido.
Técnicas y procedimientos
Técnicas de recolección de la información: Se utilizó el cuestionario del proyecto ramal “Razón de ApolipoproteínasApoB/ApoA1 y RCV”, y el informe de mediciones de ultrasonido de doppler carotídeo.
Técnicas de procesamiento y análisis: Se creará una base de datos en Excel, el procesamiento estadístico se realizará con SAS 9.1.3 y el documento final y sus gráficos se confeccionaron con Word y Excel 2010. La selección muestral fue obtenida con Epidat 3.1. Como medidas de resumen para variables cualitativas se utilizarán frecuencias absolutas y los porcentajes, para las cuantitativas las medias, desviaciones estándares y errores estándares, medianas, primer y tercer cuartil.
Para el objetivo 1 se utilizará la prueba de comparación de medias de WILCOXON para comparación de medias en 2 grupos (sexos) y KRUSKAL-WALLIS para el caso de más de 2 grupos (edad).
Para todas las pruebas estadísticas se fijó un nivel de significación de 0.05.
Medición del grosor de íntima media
Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron citados para la realización del ultrasonido carotídeo con un equipo ALOKA SSD-α10 (Mitaka, Tokio, Japón),para obtener imágenes en Modo B y de Doppler color a nivel de ambas carótidas comunes, el bulbo carotídeo y en los 1.5 cm proximales de la carótida interna. Se colocó el paciente en decúbito supino, por al menos 5 minutos con extensión cervical y rotación cefálica contraria al lado que se explora, en un ambiente tranquilo a una temperatura entre 22 y 24 grados, utilizando un transductor lineal con frecuencia de 7,5 MHz a 11 MHz. Se situó el transductor transversal a los vasos carotídeos desde la arteria carótida común, ascendiendo, hasta visualizar la bifurcación y las carótidas externa e interna, haciendo una valoración general de las características de los mismos; luego se realizó un giro de 90 grados y con el transductor en posición longitudinal con respecto a la arteria carótida común, paralelo al músculo esternocleidomastoideo, se midió desde la interfase íntimoluminal hasta la interfase medioadventicial (GIM) de la pared arterial tanto anterior (cercana al transductor) como posterior (lejana al transductor). A 2.5 cm previos a la bifurcación, se tomó un punto de referencia y haciendo 3 mediciones en cada una de las paredes, se calculó de forma semiautomática, el GIM medio en cada una de ellas; en la misma posición del transductor, se medió el GIM máximo en ambas paredes del bulbo y la carótida interna, tomando como referencia 1 cm previo a la bifurcación en el primero y de uno hasta 1.5 cm proximales en la segunda. Se obtuvieron un total de 12 mediciones (6 en cada lado, derecho e izquierdo) para determinar el GIMc (18, 21, 33,34).
Resultados
Se estudiaron individuos obtenidos de la cohorte Razón de Apolipoproteínas ApoB/ApoA1 y riesgo cardiovascular, área de Salud “Héroes del Moncada” del Municipio Plaza de la Revolución, con el propósito de determinar la relación entre la razón ApoB/ApoA1 y grosor de íntima media y los factores asociados en el período 2011-2013. Se reclutaron un total de 146 pacientes en edades comprendidas entre 40 y 70 años.
En la tabla No 1 se observa que casi 3 de cada 4 individuos estudiados están entre 50-70 años de edad (71,2%), predominan las mujeres (67,8%) con una distribución homogénea por grupos de edad, en tanto que en el masculino los sujetos de 50 a 70 años estuvieron más representados (42,5%).
En la tabla No 2 se observa que las medianas del GIM combinado y de carótida común fueron mayores para los hombres siendo las diferencias significativas.
En la tabla No 3 observamos que tanto el GIM combinado como el de Carótida Común se incrementó con la edad, siendo el grupo de 60 a 70 años de edad significativamente mayor al de 40 a 49 años.
La tabla No 4 muestra que las medianas tanto del GIM combinado como las de la carótida común se incrementaron con la edad en ambos sexos, el grupo más longevo (60-70años) fue el que presentó los valores más elevados, siendo mayor para el sexo masculino.
En la tabla no 5 se observa que el FR más prevalente fue la razón de Razón ApoA/ApoB de Riesgo. Seguido de la Hipertrigliceridemia, GIM e HTA. Los FR fueron más frecuentes en el sexo femenino excepto la razón ApoA/ApoB y el GIM que fueron más frecuente en el sexo masculino.
La tabla no 6 nos muestra que la HTA, la Diabetes Mellitus, la Obesidad, la Razón ApoA/ApoB de Riesgo y el GIM aumentaron con la edad, con mayor prevalencia en el grupo de 65 a 74 años. El tabaquismo, la hipercolesterolemia e hipertriglicéridemia fueron más frecuentes en el grupo de 50 a 64 años de edad.
El RCG alto estuvo presente en el 8% de los individuos estudiados uno de cada diez fue clasificado de RCG Medio. El sexo masculino presentó niveles de RCG más elevados que el femenino.
El RCG Bajo estuvo presente en casi siete de cada diez de los individuos estudiados, un tercio en RCG Medio y solo el 14.6% en alto RCG Alto. Los niveles de RCG se incrementaron con la edad.
Los niveles de RCG medio y alto fueron más prevalentes en el GIM de riesgo.
Los factores de riesgo cardiovascular fueron más prevalentes en los individuos con GIM de riesgo, excepto la obesidad que fue más frecuente en los de GIM < 0.89. Los niveles de GIM estuvieron relacionados de forma univariada con la mayoría de estos factores de riesgo de forma significativa. Solo la obesidad no estuvo relacionada.
Discusión
La determinación del GIM es la prueba de elección para la detección de la aterosclerosis subclínica debido a que es una prueba no invasiva, fiable, reproducible y de bajo costo, permite detectar cambios estructurales tempranos en la pared vascular (35-36) y medir la aterosclerosis en individuos asintomáticos(37). Con la edad, el GIM aumenta y este incremento está influenciado por los FRCV38, (39). En este estudio se ha valorado la relación del GIM con los FRCV.
En cuanto al GIMc encontramos que la mediana fue significativamente mayor en el sexo masculino, así como la del GIM de carótida común. El GIMc tiene menor valor en las mujeres que en los hombres. En el Muscatine Study(19) el GIMc promedio máximo fue de 0.79 ± 0.12 mm para hombres y 0.72 ± 0.10 mm para mujeres, coincidiendo estos resultados con los del presente estudio. Nuestros resultados también son similares a los observados en estudios alemanes, el Gutenberg Heart40 donde los valores del GIM carotýdeo fueron sistemáticamente superiores en los varones que en las mujeres.
A medida que se incrementa la edad aumenta(18, 21) tanto el GIMc, como el de carótida común, siendo mayor las medianas de los grupos de edad más avanzadas en la población estudiada, demostrando esto que la aterosclerosis es un proceso continuo y progresivo, lo cual se relaciona con edad para ambos sexos. Un estudio realizado por Jarauta Estíbaliz y colaboradores observaron que el GIMc resultó ser variable dependiente de la edad y en menor medida del sexo (41).
La edad es una de las variables relacionadas con el engrosamiento carotídeo en todos los segmentos en ambos sexos, aunque más frecuente en los varones, sobre todo en edades entre 50-59 años, lo que se pudo evidenciar en la presente investigación y que coincide con lo reportado por la mayoría de los estudios. La evolución observada no siguió un modelo lineal. El engrosamiento del GIMc se hace más acusado a partir de la quinta década de la vida en los varones y la sexta en las mujeres, en consonancia con lo observado en otras poblaciones41. Con la edad, el GIM aumenta y este incremento está influenciado por los FRCV. Nuestro estudio correlaciona el GIM con el RCV.
En un estudio prospectivo entre la población joven de Iowa se obtuvo que el GIM carotídeo se relacionó con la calcificación de las arterias coronarias, así como con la presencia de FRC, de forma que el GIM podría ser de utilidad en la identificación de los jóvenes con cambios ateroscleróticos tempranos42. La aterosclerosis es un proceso que acompaña al envejecimiento, lo que explica que la edad tenga valor predictivo del grosor íntimamedia carotídeo; como señalan la mayoría de los autores43, 44.
Es bien conocido que el GIMc aumenta con la edad, lo cual traduce un proceso involutivo que explicaría por qué la edad es un factor ineludible de aterosclerosis, y como en todas las ecuaciones de riesgo la edad es un factor imprescindible a considerar. A su vez, al ser una condición evolutiva y no modificable, debe considerarla el clínico para ajustar el riesgo de otros factores de riesgo presentes. En este estudio la dislipidemia se asoció significativamente a ateroesclerosis subclínica, tal como se ha descrito en varios estudios. Así, este antecedente puede traducir la importancia de la exposición durante un período de vida a niveles elevados de colesterol y a una susceptibilidad a ateroesclerosis a través de la conocida internalización en el subendotelio de partículas de colLDL, y oxidación de éstas, independiente de un control de colLDL posterior. No obstante, esta observación, encontramos que el grupo libre de terapia presentó mayor riesgo de presentar GIMc elevado. El presente estudio es similar a un estudio realizado en la población española por Antonio Luis Aguilar-Sheaa y colaboradores donde se observó que este aumenta a medida que aumenta la edad42.
Grau y colaboradores43)parecen señalar que el GIMc refleja la carga aterosclerótica total por su asociación con la edad. La presencia de HTA, dislipidemias y alteraciones del metabolismo de la glucosa, se han asociado en forma independiente a un aumento del GIM 48.
En el presente estudio se observó que el sexo femenino constituye un factor protector, los individuos fumadores, así como los hipertrigliceridémicos y los de mayor edad estaban relacionados con el incremento del GIMc, coincidiendo esta relación con estudios internacionales45-47
Existe mayor controversia sobre si los Triglicéridos cumplen un rol de trascendencia en la definición de RCV, mientras que las “escuelas americanas” consideran en menor grado a los Triglicéridos como un FR independiente, las “escuelas europeas” por muchos años ha identificado en la hipertrigliceridemia un factor primitivo e independiente de riesgo coronario. (49,50)
En el estudio Women’s Healthy Lifestyle Project (51), encontraron varias correlaciones entre FR metabólicos y aterosclerosis, entre otros la obesidad fue un fuerte determinante de los valores del GIM. El tabaquismo y la ApoB estuvieron estrechamente relacionados con el incremento de este49 lo cual coincide con los resultados encontrados en un estudio cubano, donde se observó52 relación entre la razón ApoB/ApoA1 y el comportamiento del GIM siendo esta significativa.
Por tanto, deberíamos tener en cuenta el papel que tienen estas técnicas como detectoras de daño incipiente aterosclerótico en la población de riesgo con sintomatología es indudable; sin embargo, en pacientes asintomáticos dicha identificación podría suponer una intensificación sobre el control de los FR y, en definitiva, una detección si cabe todavía más temprana de la enfermedad aterosclerótica.
Así, esta investigación, al incluir a pacientes sin aterosclerosis clínica, posiblemente completaría el espectro del deterioro de la función endotelial que se produce desde el paciente sano, pasando por el que presenta uno o varios FR, hasta el paciente aterosclerótico clínico. Los resultados obtenidos son altamente concordantes con los estudios previos, incluso con las diferencias existentes en los criterios de inclusión de los pacientes. El GIM también sufriría un incremento progresivo al ir pasando por dichos estadios47.
Las recomendaciones para la determinación del GIM vienen determinadas por por consensos internacionales, the Mannhein Carotid IMT Consensus53 y the ASE Consensus Statemet54 en los que se recomienda la determinación del GIM en individuos con un RCV intermedio y en aquellos individuos con alguna de las siguientes circunstancias: (1) historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado; (2) menores de 60 años con alteraciones severas de un solo FRCV los cuales no serían candidatos a tratamiento farmacológico; (3) mujeres menores de 60 años con al menos dos FRCV; y (4) en todos los estudios epidemiológicos y de intervención sobre enfermedades vasculares en los que GIM mejore la caracterización la población investigada.
The ASE Consesnsus Statement también sugiere que el GIM pude ser útil en aquellos casos en los que la carga de aterosclerosis subclínica es dudosa o para evaluar el grado de agresividad farmacológica que se necesita en un individuo54. En cualquier caso, la determinación del GIM no se recomienda en individuos en los que el resultado no va a cambiar la estrategia terapéutica, como por ejemplo en aquellos individuos con enfermedad cardiovascular establecida55.
Una intervención centrada exclusivamente en la consecución de cifras de cLDL adecuadas no consigue el efecto esperado sobre la mortalidad cardiovascular. Así, se ha visto que, a pesar de un tratamiento intensivo con estatinas, incluso óptimo (cLDL < 70 mg/dl), los pacientes siguen presentando un elevado riesgo cardiovascular y probabilidad de nuevos eventos, que hasta el momento no se están evitando. Probablemente, como ya hemos adelantado, la clave se encuentre en que en el control de la dislipemia están apareciendo otros protagonistas aparte del cLDL, que pueden ser estratégicos en el control integral de este riesgo que permanece y podemos llamar «riesgo residual». Probablemente, estos nuevos protagonistas sean las bajas concentraciones de cHDL, las concentraciones elevadas de triglicéridos, especialmente posprandiales, el nocHDL, el cociente ApoB/ApoA1 y la presencia de un gran número de partículas de LDL pequeña y densa. Es conocido que todos y cada uno de ellos tiene una enorme influencia en el riesgo cardiovascular56.
La importancia de esos nuevos protagonistas cobra mayor relevancia si nos fijamos en las nuevas tendencias epidemiológicas, en las que existe un aumento progresivo en la prevalencia de obesidad, síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2, que incluso se prevé que alcancen el grado de pandemia. Como sabemos, todas ellas se van a caracterizar por una dislipemia muy aterogénica definida por la combinación de un déficit de cHDL, un exceso de triglicéridos y un aumento en la proporción de partículas de LDL pequeñas y densas. Ello nos obliga, por lo tanto, a buscar intervenciones más efectivas que puedan reducir el riesgo cardiovascular de esta creciente población56
.Es importante destacar como conclusión que el control del cLDL sigue siendo la piedra angular en el tratamiento de la dislipemia, más aún cuando hay datos que ponen de manifiesto que cerca del 50% de los pacientes en alto riesgo cardiovascular continúan aún sin alcanzar objetivos. Al mismo tiempo, cabe mencionar que, para conseguir este objetivo, los fármacos más eficaces y seguros para reducir el cLDL son las estatinas, especialmente las de mayor potencia, que además añaden un efecto beneficioso en las concentraciones de cHDL y triglicéridos56.
Sin embargo, no podemos olvidar que la aterosclerosis es una enfermedad multifactorial en la que, a pesar de un tratamiento ideal con estatinas, todavía existe un elevado riesgo cardiovascular. Por lo tanto, esto nos obliga a pensar que debemos ampliar nuestra percepción en el tratamiento de la dislipemia, en el que, además del control integral de los factores de riesgo cardiovascular y un adecuado estilo de vida, sea necesario el uso de las estatinas de mayor potencia para reducir el cLDL y aumentar el cHDL, bien en monoterapia, bien en terapia combinada (si persiste un alto riesgo residual) con otros fármacos hipolipemiantes ya existentes. Aunque en un futuro, el desarrollo de nuevas moléculas también podrá ayudar a un mejor control de la dislipemia en nuestros pacientes56.
La determinación del GIM es la prueba de elección para la detección de la aterosclerosis subclínica debido a que es una prueba no invasiva, fiable, reproducible y de bajo coste. El GIM nos permite estratificar el RCV más allá de los factores de RCV (FRCV) convencionales. En el momento actual, no se conocen los valores normales del GIM ajustados por edad y sexo en la población estudiada, ni su utilidad en la práctica clínica. Los objetivos principales del estudio son describir la asociación entre el GIM y la presencia de otros FRCV, y describir la asociación entre el GIM y el grado de RCV según la función SCORE. Los objetivos secundarios son describir el GIM en los grupos de edad establecidos. La determinación del GIM permite detectar cambios estructurales tempranos en la pared vascular y medir la aterosclerosis en individuos asintomáticos. Con la edad, el GIM aumenta y este incremento este influenciado por los FRCV42.
Nuestro estudio correlaciona el GIM con el RCV. Los valores de GIM más elevados se encuentran en los grupos de RCV medio y alto. Además, existe una asociación directa entre los valores aumentados del GIM y la edad, el peso y diabetes. Al comparar estos resultados con los descritos en la literatura científica, encontramos asociaciones similares. Touboul et al, (57) en el estudio PARC realizado en Francia sobre una población de 6.416 individuos, encontraron que el GIM aumenta a medida que aumenta la estratificación del RCV según Framingham. Asociaron incrementos del GIM con la edad, presión arterial sistólica (PAS), colesterol total, tabaquismo y HTA. Ferriers et al (58), también en un estudio en Francia sobre una población de alrededor de 1.000 sujetos de mediana edad sin enfermedad cardiovascular, encontraron que el GIM se relaciona con la edad, tabaquismo, PAS, colesterol y alcohol. En Grecia, Stamatelopoulos et al (59) determinaron el GIM en 81 individuos asintomáticos, observando un ascenso de los valores de GIM a medida que aumenta la estratificación del RCV según Framingham. Salonen et al60 en un estudio en Finlandia sobre una población de 1.224 sujetos, relacionaron los valores incrementados del GIM con PAS, tabaquismo y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL). En España, Soriano et al (61) realizaron un estudio relacionando los FRCV y el GIM. Un total de individuos, con una edad media de 41 años, participaron en el estudio. No presentaban enfermedad cardiovascular y las características poblaciones fueron similares a las del presente estudio. El GIM se incrementó con el número de FRCV, encontrándose mayores valores del GIM en el grupo con más FRCV. También en España, Campuzano et al (62) realizaron un estudio en el que 52 individuos sin enfermedad cardiovascular fueron clasificados según la presencia o no de FRCV. Al analizar los valores del GIM entre los dos grupos encontraron valores de GIM más elevados en el grupo con FRCV. Nuestros resultados son concordantes con los encontrados en la bibliografía, en los que el GIM aumenta con la edad y se asocia con otros FRCV.
Analizando la presión arterial, nuestra población presentó una asociación entre PAS y mayor GIMc. Acevedo y col., en otra cohorte chilena, demostraron que el principal factor de riesgo para GIMc elevado era la hipertensión arterial(28).
Así el estudio de la cohorte ARIC(63) demostró fuerte asociación entre la hipertensión sistólica y GIMc en ambos géneros y en diversos grupos étnicos, independiente de variables tales como tratamiento anti hipertensivo y presión arterial diastólica, igualmente reportaron que la PAS y no la diastólica se correlacionaba con ateroesclerosis subclínica carotídea y con progresión de ésta en el tiempo. Es bien conocido que la presión arterial elevada es un importante factor de riesgo de ateroesclerosis.
El incremento de PAS se asoció a ateroesclerosis subclínica en nuestro estudio. Lo anterior, es entendible bajo el concepto que la PAS es un factor precipitante en la génesis de la ateroesclerosis56. Tanto la injuria endotelial, acumulación lipídica y proliferación de células musculares se describen por estrés de la pared vascular por aumento de PAS. La hipertensión se asocia a aumento del estrés oxidativo vascular. A la vez se describe que la PAS elevada aumenta la susceptibilidad de la pared vascular a la ateroesclerosis mediada por colLDL(56, 64).
Esto concuerda con estudios internacionales y sugiere que a mayor carga de factores metabólicos existe mayor riesgo de ateroesclerosis subclínica.
El tratamiento del colesterol sanguíneo reduce el riesgo cardiovascular aterosclerótico en adultos. Aunque persiguen la misma finalidad, que es la reducción del riesgo cardiovascular mediante el tratamiento de la dislipemia. El tratamiento debe basarse, además de en medidas de estilo de vida, en la utilización de estatinas como fármacos hipolipemiantes de elección cuando esté indicado, en prevención primaria según el nivel de riesgo y siempre en prevención secundaria, salvo contraindicación. Se ha demostrado rotundamente la eficacia de las estatinas en la disminución del colesterol plasmático, con una reducción proporcional de la morbimortalidad cardiovascular. Las estatinas, por su mecanismo de acción, no solo reducen el colesterol plasmático, sino que también poseen otros efectos extralipídicos; estas acciones pleotrópicas se están estudiando en diferentes escenarios, tanto clínicos como experimentales, con la finalidad de establecer posibles beneficios de las estatinas más allá de su capacidad hipolipemiante. Este aspecto, así como la utilización de las estatinas en el síndrome coronario agudo y el manejo de la dislipemia de pacientes con cardiopatía isquémica, diabéticos y otros grupos de riesgo(65,66).
Este estudio tiene limitaciones; al ser un estudio de corte transversal no se puede analizar causalidad, progresión de ateroesclerosis ni asociación con eventos CV, lo cual sería factible con un diseño prospectivo.
Conclusiones
Los valores del grosor de íntima media encontrados fueron mayores en hombres, y se incrementa con la edaden la población estudiada. Aunque la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular fue elevada y la razón de apoliproteinas de riesgo fue la más prevalente, predominó el RCG bajo. Los Factores de riesgo cardiovascular: hábito de fumar, HTA, hipercolesterolemia, Razón ApoA/ApoB de riesgo estuvieron relacionados con los niveles más altos del grosor de íntima media en la población estudiada.
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Recibido: 09-10-2016
Aceptado: 20-12-2016
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