REVISTA CUBANA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍIA CARDIOVASCULAR
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiologí
Volumen 21, No 1 (2015).
ISSN: 1561-2937
Publicada por ECIMED
Cardiología Preventiva
Modelos de Unidades de Prevención Cardiovascular Integral, con especial énfasis en el papel preventivo de la Rehabilitación Cardíaca.
Dr. Eduardo Rivas Estany1, Dr. Esteban García Porrero2, Dra. Mirna Andrade Ruiz3
1 Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba.
2 Complejo Hospitalario Universitario de León, España.
3 Clínica Altollano, León, España.
RESUMEN
Unidades de Prevención Cardiovascular Integral deben incluir componentes específicos para alcanzar la reducción del riesgo y promover estilos de vida saludables. La Rehabilitación Cardíaca (RC) es imprescindible en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares por su efectividad como medida de prevención secundaria pues disminuye la morbilidad y mortalidad, además es una intervención costo-efectiva. Existen distintos modelos de Unidades de RC con estructura variada pero con objetivos similares: modelos hospitalarios, residenciales, en unidades especializadas, en centros de atención primaria y domiciliarios. Para conseguir una máxima efectividad, los programas RC han de ser integrales e incluir el control de los factores de riesgo, entrenamiento físico, apoyo psicológico así como orientación vocacional y social. En el modelo hospitalario externo o ambulatorio el paciente se desplaza de su domicilio al hospital para completar un programa de ejercicios físicos supervisados. A nivel de Centro de Atención Primaria se realizan programas de RC y prevención secundaria sobre todo a pacientes de bajo riesgo y son similares a los programas hospitalarios. Los programas domiciliarios han cobrado especial importancia en países donde la dispersión geográfica de los pacientes hace imposible la realización de un programa de RC convencional y han demostrado similares beneficios. También se han incorporado las nuevas tecnologías (telefonía móvil, web, videoconferencia). Estas nuevas tecnologías favorecen el autocontrol y cuidado del paciente con enfermedad cardíaca y es lo que se ha denominado en la actualidad como “Tele-Rehabilitación”, modelo alternativo de la RC.
Palabras clave: rehabilitación cardiaca, prevención cardiovascular.
Correspondencia: Dr. Eduardo Rivas Estany. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana. Cuba, Teléfono: 64(537) 838-6140 / 41 email: crehab@infomed.sld.cu
INTRODUCCIÓN
En fecha tan temprana como 1969, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la Rehabilitación Cardíaca (RC), como "el conjunto de actividades requeridas para proporcionarle a los pacientes con enfermedades cardiovasculares las mejores condiciones físicas, mentales y sociales, de manera que puedan, por sus propios esfuerzos, retornar a la vida en la comunidad lo más normalmente posible"1. Los conceptos de prevención también atribuidos a la RC fueron incorporados después.
Actualmente se reconoce a la RC como componente imprescindible en el tratamiento de pacientes con diversas formas de enfermedades cardiovasculares, fundamentalmente con cardiopatía isquémica (CI), por su efectividad como medida de prevención secundaria, de manera que es la intervención con la mejor evidencia científica en contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad en CI, en particular después del infarto cardíaco, pero también en intervenciones cardiovasculares y en la insuficiencia cardíaca2. Por todo ello la RC es recomendada con el más alto nivel de evidencia científica (Clase I) en el tratamiento de la CI por las más importantes organizaciones científicas internacionales, como la Sociedad Europea de Cardiología2, el American College of Cardiology y la American HeartAssociation3.
La RC es considerada una intervención costo-efectiva después de un evento coronario agudo, así como en la insuficiencia cardíaca pues incrementa el pronóstico mediante:- Reducción de reingresos hospitalarios
- Disminución de gastos de atención médica
- Prolongación de la vida
Por todo ello, los programas de RC y prevención secundaria han de ser prescritos a prácticamente todos los pacientes con diagnóstico establecido de enfermedad cardiovascular, pero por diversos motivos de tipo económico, geográfico, cultural, familiar, así como por contraindicaciones clínicas no lo reciben de la misma manera la totalidad de los pacientes que los requieren4.
Actualmente existen distintos modelos de Unidades de RC con estructura variada, pero con objetivos y componentes básicos similares o comunes en general; de esta manera, existen programas con modelos hospitalarios, residenciales, en unidades especializadas, en centros de atención primaria y domiciliarios (en el hogar) con diferentes grados de supervisión y compartiendo todos los mismos fines.
Definición de Unidades de Prevención Cardiovascular Integral.
Todo programa de RC integral debe incluir componentes específicos para alcanzar la reducción del riesgo cardiovascular, promover estilos de vida saludables y su cumplimiento a través de programas de educación para la salud, con la participación activa del paciente en su propio tratamiento, así como reducir la discapacidad mediante la promoción de una vida activa, con la realización de ejercicios físicos sistemáticos individualizados5,6.
Para conseguir una máxima efectividad, los programas RC han de ser integrales, por tanto deben tener características multidisciplinarias e incluir el control de los factores de riesgo, entrenamiento físico, pautas de actuación psicológica, así como orientación vocacional y social5,7-10.
Los programas de RC han de ser individualizados para cada paciente, por tanto pueden variar de uno a otro, aunque tendrán similares principios y objetivos. Piepoli y colaboradores2 destacaron los componentes básicos de un programa de prevención y RC que han sido refrendados por la Asociación Europea de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular en 2010 (Tabla 1).
En consecuencia, será necesario antes de iniciar la RC, estratificar el riesgo del paciente tras su evento coronario con el fin de hacer la recomendación del tipo de modelo o unidad a indicar. Será imprescindible realizar una evaluación clínica del paciente para determinar su riesgo, así como precisar el estado de la función del ventrículo izquierdo, la presencia y severidad de una probable isquemia miocárdica residual, de arritmias cardíaca, la valoración de su capacidad funcional. Todo ello puede valorarse en gran medida mediante la realización de una prueba de esfuerzo máxima o limitada por síntomas, para lo cual empleamos el algoritmo descrito en la Figura 1. También se pueden emplear otros estudios no invasivos como ecocardiografía, radioisótopos, etc., con el fin de precisar principalmente la fracción de eyección de ventrículo izquierdo.
Requisitos para la incorporación del paciente al programa de rehabilitación cardíaca: Antes de incorporarse a un programa de RC, todo paciente debe someterse a una evaluación que comprenda los siguientes requisitos:
- Diagnóstico preciso de su patología cardíaca.
- Prescripción de un tratamiento médico o quirúrgico adecuado.
- Estratificación del riesgo y pronóstico.
- Identificación del tipo adecuado de rehabilitación.
- Evaluación de la capacidad funcional del paciente, considerando la necesidad de supervisión y futuras evaluaciones médicas.
Requerimientos del programa de rehabilitación cardíaca
Para establecer un programa de RC deben ser considerados los siguientes requerimientos:
- Personal entrenado.
- Equipos, material educativo e instalación con requerimientos necesarios.
- Programa de ejercicios físicos y educación de pacientes.
- Arreglos financieros relacionados con el sistema de salud existente.
Modelos de unidades de rehabilitación cardíaca (según la OMS)
La Organización Mundial de la Salud ha establecido tres niveles de atención para dispensar programas de RC según los recursos materiales, humanos e instalaciones disponibles en cada localidad: nivel básico, intermedio y avanzado, los que han sido detalladamente descritos en publicaciones anteriores 11,12.
Programa de ejercicios y educación al paciente.
En un centro de RC avanzado y adecuadamente equipado y supervisado por el personal correspondiente, se puede aplicar un programa de entrenamiento físico de moderada o alta intensidad, el cual requiere evaluación ergométrica previa, quizá otras investigaciones invasivas o no invasivas y, ocasionalmente, monitorización electrocardiográfica telemétrica. También puede aplicarse un programa de entrenamiento físico con o sin equipos de ejercitación de baja o moderada intensidad, de acuerdo con las características individuales de cada paciente, basado fundamentalmente en calistenia y ejercicios ligeros, al igual que se realiza en centros de nivel básico o intermedio. Para seleccionar la intensidad del ejercicio es necesario considerar el concepto de estratificación del riesgo, así como tener en cuenta los efectos beneficiosos y riesgos de los ejercicios de elevada, moderada o baja intensidad, es decir, su relación riesgo-beneficio. Estudios bien conocidos han documentado un incremento significativo en la tolerancia al ejercicio y la capacidad funcional al comparar un programa con intensidad elevada con otros de menor intensidad13,14; no obstante, otros no han encontrado diferencias significativas15,16. Es generalmente aceptado17 que los beneficios más consistentes del entrenamiento físico aeróbico se obtienen con sesiones que varían entre 20 a 40 minutos, realizados por lo menos tres veces a la semana, durante 12 semanas o más, con una intensidad de ejercicios que oscila entre el 70 y el 85% de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada durante la prueba de esfuerzo basal.
En centros de nivel avanzado pueden rehabilitarse pacientes de alto riesgo, incluyendo ancianos de ambos sexos, que siguiendo la tendencia mundial, debido a una mayor longevidad, cada día son más frecuentes en estos programas, así como casos con insuficiencia cardíaca, trasplante cardíaco, entre otros.
Un programa amplio de actividades educacionales debe llevarse a cabo en pacientes que asistan a un programa integral de RC en un centro de nivel avanzado, independientemente del tipo o intensidad de entrenamiento físico que se aplique, en el que participarán los profesionales que usualmente trabajan en la institución u otros que sean invitados a participar con este propósito. Usualmente se abordan temas relacionados con el control de los factores de riesgo coronarios, importancia de la adhesión al tratamiento médico y de la rehabilitación, aspectos psicosociales, laborales, recreativos, actividad sexual, etc.
MODELO HOSPITALARIO
- Ambulatorio
Dirigido principalmente a pacientes de alto y moderado riesgo, aunque puede aplicarse también en aquellos de riesgo bajo. Fueron los primeros modelos en los que se iniciaron los programas de RC, y constan de tres fases, siguiendo a la OMS11,12
Fase I: Es hospitalaria y corresponde al periodo de enfermedad aguda tras un evento cardiovascular; se inicia en el momento del ingreso hospitalario y se continúa hasta el egreso del paciente. En los últimos tiempos su duración ha sido acortada debido al progreso obtenido con los nuevos métodos de tratamiento del síndrome coronario agudo, que incluyen la trombolisis y la angioplastia primaria, que acortan sustancialmente el tiempo de ingreso hospitalario. Esta fase ha pasado a ser una fase fundamentalmente educativa e informativa de lo que será el grueso del programa de RC; comenzando temprano con el control y tratamiento de los principales factores de riesgo coronario. Puede iniciarse en esta etapa fisioterapia activa y pasiva, así como actividades físicas ligeras como pequeñas caminatas por los corredores del hospital y subida de algunos escalones.
Fase II: Se inicia inmediatamente tras el alta hospitalaria, hasta dos a seis meses después, hasta la reincorporación laboral o social del paciente, dependiendo del diseño del programa y de la capacidad funcional y otras características del paciente. Su duración promedio es de 8 a 12 semanas; es durante ella que se realiza la máxima intervención educativa y preventiva pues es el momento más propicio, por la avidez del paciente en recibir información, para lograr un cambio en su estilo de vida y lograr la identificación y control de los factores de riesgo coronario. En pacientes de bajo riesgo se puede realizar una fase extrahospitalaria de ejercicios físicos no supervisados o bien dos semanas hospitalarios y completar el resto de la fase en su domicilio o en los CAP. Es también una fase multidisciplinaria.
Fase III: Se inicia una vez terminada la fase anterior y dura toda la vida. Su objetivo es el refuerzo de las acciones para el mantenimiento y adherencia de hábitos de vida saludables aprendidos en la fase II, que incluyen adherencia al tratamiento farmacológico y control de los factores de riesgo coronario, así como la realización de ejercicios físicos sistemáticos a largo plazo18,19. Se considera la continuación de por vida de las medidas de prevención secundaria.
El modelo hospitalario externo o ambulatorio, es el más tradicional: el paciente se desplaza de su domicilio al hospital 3 a 5 veces por semana durante 2 a 3 meses, para completar un programa de ejercicios físicos supervisados, recibir charlas educativas, intervención psicológica y vocacional, así como control de los factores de riesgo coronario que puede incluir un programa de deshabituación tabáquica para los fumadores.
Estos programas con base en centros de rehabilitación tienen numerosas ventajas que los hacen ser preferidos por los pacientes, por la seguridad que perciben al estar en un centro hospitalario, el acceso a los especialistas de las diferentes disciplinas y el disponer de programas individuales mejor diseñados, con sesiones de ejercicios supervisados en la mayoría de los casos.
Generalmente estos programas se llevan a cabo en los hospitales de mayor nivel de las ciudades y regiones más prosperas o desarrolladas; aunque su utilización va en aumento progresivo, existiendo cada días más hospitales que ofertan la RC en su cartera de servicios.
- Institucional o Sanatorial
En este caso el paciente es referido, después de la fase aguda de la enfermedad, a una institución especializada que puede ser un sanatorio o un centro de rehabilitación con régimen interno, para cumplir la fase de convalecencia. En ella se realiza entrenamiento físico supervisado, control y modificación de factores de riesgo coronario, así como otros procederes psicoterapéuticos y charlas de Educación para la Salud. Durante su estadía en la institución, el paciente es atendido en consultas de seguimiento clínico por especialistas, generalmente cardiólogos, para su evaluación y tratamiento médico. La aplicación de este método está relacionada con hábitos o características culturales o socio-económicas de la sociedad en cuestión y se desarrolla fundamente en algunos países de Europa central y oriental, Escandinavia, etc.
MODELO RESIDENCIAL
Es llevado a cabo por equipos multidisciplinarios especializados, y está dirigido a los pacientes más complicados e impedidos. Estos programas están especialmente estructurados para brindar intervenciones más intensas o complejas e incluyen a enfermos más complicados con alto riesgo o clínicamente inestables, y a individuos inválidos graves o ancianos, fundamentalmente con otras patologías asociadas. Dado el aumento de la prevalencia de la CI crónica en la población más envejecida, y con más comorbilidad, se ha aumentado la complejidad de los pacientes susceptibles de RC y prevención secundaria; de ahí la mayor necesidad de modelos y programas residenciales.
Su primer objetivo es facilitar una transición desde la fase hospitalaria hasta un estado clínico más estable que permita mantener una vida independiente en el hogar. Su inconveniente es que la duración de la intervención sobre los factores de riesgo y cambios en el estilo de vida es relativamente breve, por lo que estas acciones se deben continuar a largo plazo con programas de reducción de riesgo y prevención secundaria para pacientes ambulatorios, con la vigilancia clínica y funcional apropiada, similar a la que se realiza en los programas hospitalarios ambulatorios.
MODELOS EXTERNOS
En los últimos tiempos se han desarrollado modelos alternativos a los tradicionales de RC, que se han mostrado seguros y efectivos para pacientes coronarios estables. El control transtelefónico y otras medidas de monitoreo y vigilancia hacen que la RC se pueda extender más allá del marco estructurado y supervisado de un programa hospitalario.
La rehabilitación domiciliaria se ha mostrado tan efectiva como la hospitalaria y en algunos grupos de pacientes con mejores resultados en mortalidad, eventos cardiacos, capacidad de ejercicio y modificación de los factores de riesgo20. Existen modelos en los que la enfermera sirve como director, para monitorizar y supervisar el cuidado del paciente.
Otras alternativas incluyen programas de grupos basadas en los CAP, guiados por enfermeras y otros sanitarios, con programas electrónicos para que en el domicilio se comprenda la importancia de la modificación de los factores de riesgo, educación e instrucciones, así como una guía de un régimen de ejercicio físico estructurado.
Lo atractivo de estos modelos es el potencial de aproximar la RC a pacientes de moderado y bajo riesgo, que comportan la mayoría de los pacientes coronarios contemporáneos, y muchos de los cuales no participan en los programas estructurados y supervisados de RC por diversas limitaciones.
CENTROS DE ATENCION PRIMARIA
A este nivel se realizan programas de RC y prevención secundaria dirigidos sobre todo a pacientes de bajo riesgo; se desarrollan a nivel primario bajo la supervisión de un coordinador que puede ser un médico de familia o de atención primaria que está en relación con un cardiólogo o un fisiatra que puede ser el responsable de la unidad de rehabilitación cardiaca hospitalaria a la que están adscritos y entre los cuales es imprescindible una estrecha y efectiva interrelación.
Los pacientes enviados al CAD han de ser previamente evaluados y determinado su riesgo en el servicio de Cardiología correspondiente y luego se le indicará un régimen similar al programa hospitalario ambulatorio en el que se realizará entrenamiento físico, inicialmente supervisado, control de los factores de riesgo coronario, actuación psicológica, programa educativo y orientación vocacional o socio-laboral.
Estos programas de atención primaria, coordinados principalmente por un cardiólogo, apuntan a una mejoría en la calidad de vida, en la tolerancia al esfuerzo, un más temprano y mejor retorno laboral, un mayor abandono del hábito tabáquico y una disminución de la masa corporal21.
La estructura general de un programa de atención primaria es muy similar a los programas hospitalarios y utilizará los recursos propios de centro; aunque puede apoyarse en el hospital cuando el CAP por sus medios no puede llevar a cabo alguna parte del programa con sus recursos. Es en este nivel de atención primaria donde se principalmente se pone de manifiesto el reciente concepto conocido como "rehabilitación preventiva"22.
Al ser pacientes de bajo riesgo, no es imprescindible disponer de telemetría, realizándose el entrenamiento físico en el gimnasio del centro, si lo dispone, o en colegios o polideportivos municipales, bajo la supervisión de médicos de familia, enfermeras o profesores de educación física previamente adiestrados23.
El estudio EUROACTION24, programa de cardiología preventiva ambulatoria, multidisciplinar, efectuado en la atención primaria, coordinado por enfermería. Se llevó a cabo en ocho países europeos, incluyendo a España, empleó enfermeras y consideró a más de 3000 pacientes coronarios y 2300 sujetos sanos con alto riesgo. Demostró su factibilidad, un mejor control de los factores de riesgo coronario, así como la regresión de la aterosclerosis y la disminución de la tasa de eventos cardíacos en la población intervenida. Tales resultados se atribuyeron a los contactos más frecuentes e intensivos efectuados entre el personal de enfermería, los pacientes y su familia.
Se trata de un modelo preventivo cardiovascular aplicado en la atención primaria que puede implementarse en la práctica médica diaria; para alcanzar sus resultados se necesitarían además de los servicios de RC especializados, programas locales de prevención cardiovascular debidamente adaptados a las características médicas, socio-culturales y económicas de cada país24.
Existen también programas en atención primaria, basados en la autoayuda entre los propios pacientes con patologías cardiovasculares, que se reúnen en forma de clubs o asociaciones y organizan sus propias sesiones de grupo. El objetivo principal de estos programas es aumentar la capacidad del paciente en el manejo de su enfermedad, mediante el suministro de información relacionada con prevención, tratamiento, rehabilitación, aspectos psicosociales, laborales, recreativos, sexuales, etc. Constituyen entonces una red social que les sirve como plataforma para el apoyo mutuo y el intercambio de ideas, facilitando la comunicación entre pacientes con la misma enfermedad. Se logra un aumento de la independencia y mejoría de la calidad de vida de tales sujetos.
PROGRAMAS DOMICILIARIOS O EN EL HOGAR
Los programas domiciliarios (PD) de RC han cobrado especial importancia en países como Canadá, Australia y Sudáfrica, donde la dispersión geográfica de los pacientes y su falta de acceso a centros hospitalarios, hacen imposible la realización de un programa de RC convencional.
Los PD han demostrado en pacientes de bajo riesgo, similares beneficios que los programas tradicionales25. Estos tienen diversos grados de supervisión y el papel desempeñado por enfermería es de particular importancia. También se han incorporado a ellos las nuevas tecnologías (telefonía móvil, web, videoconferencia) con lo que se mejora el acceso y la adherencia de los pacientes, solventando los problemas de distancia, tiempo e incompatibilidad laboral26.
En algunos países los PD son actualmente una alternativa real en pacientes con problemas de acceso al hospital, o con dificultad laboral, siendo su aplicación más frecuente en pacientes de mayor edad, o con bajo nivel socioeconómico, minorías étnicas y pacientes de zonas rurales. Existen en Europa diversos modelos alternativos de programas de RC domiciliaria conocidos como Telesalud25, como modo de entrega individualizado dirigidos al control de los factores de riesgo coronario, recomendaciones para la realización de ejercicios físicos, apoyo psicosocial, terapia complementaria, etc. También se distribuyen vía Internet y se efectúan contactos telefónicos y visitas al paciente en su domicilio por parte del personal sanitario, además puede el paciente acudir puntualmente al CAD para ser evaluado y recibir orientaciones.
Tales programas de Telesalud multifactorial individualizado o de RC domiciliaria son modelos alternativos recomendados para determinadas comunidades, como población rural, con domicilio disperso y alejado, con distintas costumbres y culturas. Han mostrado reducciones similares en los factores de riesgo cardiovascular en comparación con programas hospitalarios; poseen además menor costo y mayor accesibilidad25. Se destaca entre los PD el conocido como Heart Manual27,28 que se desarrolla en el Reino Unido y que es coordinado por enfermería, que se encarga de asesorar y educar al paciente, así como conducir cambios de comportamiento y habilidades comunicativas, todo necesario en los programas de prevención. La enfermera en estos programas, asume además las tareas de colaboración y coordinación con otros profesionales de la salud.
En los PD se han introducido las nuevas tecnologías de telemonitorización: GPS, transmisión de electrocardiografía vía web, correo electrónico y telefonía móvil (Smartphones), así como camisetas monitorizadas para controlar a distancia la actividad física desarrollada por el cardiópata en su domicilio durante la sesión de ejercicios o en sus actividades diarias29. Estas nuevas tecnologías de la información y la comunicación favorecen el autocontrol y cuidado del paciente con enfermedad cardíaca crónica y es lo que se ha denominado en la actualidad como "Tele-Rehabilitación", lo que se está convirtiendo en un nuevo modelo alternativo de la RC26.
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Recibido: 09-03-2016
Aceptado: 20-03-2016
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