Volumen 20, No 2 (2014).
ISSN: 1561-2937
Metodología de la Investigación
COLECCIÓN TODO POR EL LOGO
Comparación de cuatro escalas de riesgo preoperatorio en la cirugía de revascularización miocárdica
Comparison of four preoperative risk stratification models in coronary artery bypass grafting
Dr. Vladimir Rodríguez Rodríguez1, Dr. Karel Andalia Pérez1, Dr. CM Horacio Pérez López1, Lic. Carmen Elena Viada González2
1 Departamento de Cirugía Cardiovascular. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. ICCCV. La Habana, Cuba.
2 Instituto de Ingeniería Molecular. La Habana. Cuba.
RESUMEN
Introducción: El conocimiento del riesgo operatorio permite predecir las probables complicaciones que se presentarán e informar objetivamente al paciente y su familia los riesgos del procedimiento. Se compararon cuatro escalas de riesgo para predecir morbilidad y mortalidad hospitalaria en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica en el CIMEQ.
Método: Se realizó un estudio analítico, longitudinal y retrospectivo. Se utilizaron las escalas Euro-SCORE y Parsonnet logístico, ACEF, y la MCRS. Las pruebas estadísticas empleadas fueron las curvas ROC, el método de X2 de Hosmer-Lemeshow, y pruebas de regresión logística.
Resultados: Para predecir mortalidad la escala ACEF presentó un área bajo la curva de 0.87 (p < 0.001) y una calibración (X2HL) de (p=1.000), la Euro-SCORE de 0.84 (p < 0.001) y una calibración de (p=1.000). La MCRS un área de 0.83 (p=0.012) y la Parsonnet de 0.78 (p=0.016), en ambas, no se pudo estimar estadísticamente la calibración. Así mismo, para predecir MACE la Euro-SCORE mostró un área bajo la curva de 0.80 (p=0.001), seguida por la ACEF, la Parsonnet, y la MCRS/MACE Risk con áreas de 0.76 (p=0.008), 0.74 (p=0.005), y 0.72 (p=0.014) respectivamente. La edad > 60 años p=0.013, la FEVI < 50% p=0.003, y la IC congestiva p < 0.001, se relacionaron con la mortalidad hospitalaria; así como, la edad > 60 años p< 0.001 y la IC congestiva p=0.003, con la aparición de MACE.
Conclusiones: Las escalas Euro-SCORE logístico y ACEF se comportan como modelos probabilísticos útiles, tanto para determinar el riesgo de mortalidad hospitalaria como para la aparición de MACE.
Palabras clave: Escala de riesgo, Cirugía de revascularización miocárdica, Factor de riesgo, Mortalidad.
ABSTRACT
Introduction: Knowledge of operative risk allows predicting the probable complications that will appear and objectively informing to patients and their family the surgical proceeding risks. Four preoperative risk stratification models were compared for patients undergoing coronary artery bypass grafting at CIMEQ.Method: Annalistic, longitudinal and retrospective study was performed. Euro-SCORE, logistic Parsonnet, ACEF and MCRS risk stratification models were analyzed. The statistical analysis was performed by means of receiver operating characteristic curves, X2 Hosmer- Lemeshow and logistic regression tests.
Results: In predicting mortality the ACEF score had an area under the curve of 0.87 (p < 0.001) and calibration of p=1.000, Euro-SCORE of 0.84 (p < 0.001) and calibration of p=1.000. The MCRS had an area under the curve of 0.83 (p=0.012) and the Parsonnet score of 0.78 (p=0.016); for these two last, the calibration could not were estimated. In predicting MACE, Euro-SCORE showed an area under the curve of 0.80 (p=0.001), followed by ACEF score, Parsonnet score and MCRS/MACE risk with areas under the curve of 0.76 (p=0.008), 0.74 (p=0.005) and 0.72 (p=0.014) respectively. Age over 60 years (p=0.013), LVEF < 50% (p=0.003) and congestive cardiac failure (p < 0.001) were related with in hospital mortality, just the same age over 60 years (p < 0.001) and congestive cardiac failure (p=0.003) with the occurrence of MACE.Conclusions: Logistic Euro-SCORE and ACEF score are useful risk stratification models in predicting hospital mortality, as much for occurrence of MACE.
Key words: Risk score, Coronary artery bypass grafting, Risk factor, Mortality.
Correspondencia: Departamento de Cirugía Cardiovascular Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Calle 17 No.702 entre Paseo y A Vedado, Plaza de la Revolución, La Habana. CP: 10400.Tel:8386101. Email: vladirdguez@infomed.sld.cu
INTRODUCCIÓN
La evaluación inicial de los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía cardíaca conlleva el análisis de muchas variables con un objetivo final: reducir la morbilidad y mortalidad en el periodo posquirúrgico a corto, mediano y largo plazo. La correcta evaluación prequirúrgica utilizando elementos simples como la anamnesis, el examen físico, la radiografía de tórax, el electrocardiograma y los exámenes de laboratorio precisos y adecuados, permite tener una valoración general del paciente. El conocimiento del "riesgo" global del paciente ante una determinada cirugía permite predecir las probables complicaciones que se presentarán e informar objetivamente al paciente y a su familia los riesgos del procedimiento. También nos brinda un control de la calidad de los servicios médicos dentro de un centro.
Muchas son las escalas de riesgo preoperatorio introducidas hasta la fecha para calcular el riesgo quirúrgico en cirugía cardiaca, lo que supone un verdadero problema a la hora de decidir cuál escoger como herramienta para medir el riesgo operatorio de nuestros pacientes. En años recientes como respuesta a la estrategia de ofertar a los enfermos una atención médica con excelencia, fundamentada en la evidencia científica, se ha logrado validar el empleo de los modelos pronósticos en la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y el intervencionismo coronario percutáneo (ICP).
Los modelos más empleados a la hora de determinar el riesgo perioperatorio han sido el Parsonnet y el Euro-SCORE, validados para predecir mortalidad en ambas formas de tratamiento para la enfermedad arterial coronaria.
Actualmente se han aprobado otros modelos indistintamente para una o ambas de estas dos modalidades de manejo terapéutico, como son: la Escala de Riesgo de la Clínica Mayo (MCRS, de sus siglas en inglés), la escala ACEF (de sus siglas en inglés), la escala de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, entre otros, algunas con capacidad para predecir la aparición de complicaciones distintas a la muerte1-7.
Sin duda alguna por las características del Sistema Nacional de Salud, lograr la estandarización del uso de una escala de riesgo aplicable en todo el país, sería una forma más objetiva de medir los resultados y la calidad de la cirugía coronaria.
OBJETIVOS
Comparar cuatro modelos de estratificación de riesgo para predecir morbilidad y mortalidad hospitalaria en los pacientes sometidos a CRM en el CIMEQ en el periodo 2008-2011.
MÉTODO
Se realizó un estudio analítico, longitudinal y retrospectivo de los pacientes admitidos con diagnóstico de enfermedad arterial coronaria en el servicio de Cirugía Cardiovascular del CIMEQ, en el período comprendido entre el 1ro de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2011, siendo este el universo del estudio.
Para la obtención del listado de pacientes se llevó a cabo una revisión de los archivos de MOVIMIENTO HOSPITALARIO. Se tomó nombre y número de HC de los pacientes que serán sometidos a cirugía cardiovascular, y posteriormente se revisaron en el Codificador de HC, de aquellos pacientes cuyo diagnóstico al egreso fue enfermedad arterial coronaria y se les realizó CRM se confirmó nombre y número de HC. De igual forma se revisaron las copias de los informes operatorios del servicio de cirugía cardiovascular y en aquellos en los que se recogió en el acápite "Operación realizada" la CRM, se tomó el nombre y número de HC. Para la selección de los pacientes no se tuvo en cuenta el método empleado en la CRM, ya fuera a corazón latiendo o mediante el empleo de circulación extracorpórea.
De esta manera se confeccionó un listado inicial de pacientes para cada uno de los cuatro años que incluyó el estudio quedando así constituido el universo que fue de 12, 29, 28 y 18 casos respectivamente para cada año, resultando un total de 87 pacientes.
Criterio de inclusión:
Pacientes con diagnóstico de enfermedad arterial coronaria sometidos a CRM.
Criterio de exclusión:
Pacientes que fueron sometidos a cualquier cirugía distinta a la CRM aislada en el mismo acto operatorio.Pacientes en los que no se puedan obtener todos los datos necesarios para realizar el cálculo de las cuatro escalas.
Posteriormente se procedió a la solicitud de las historias clínicas en el departamento de archivo, seleccionando la muestra según los criterios de inclusión y exclusión, quedando finalmente constituida por 79 pacientes.
A cada paciente que formó parte del estudio se le calcularon los modelos logísticos de las escalas Euro-SCORE, Parsonnet, ACEF y MCRS, utilizando los calculadores disponibles en la red informática.
RESULTADOS
La edad promedio fue de 60.7 ± 8.7 años (rango 43-80). Se observó un predominio del sexo masculino con un 82.3%. Los factores de riesgo para la aparición de CI que se presentaron con mayor frecuencia en la muestra fueron: la hipertensión arterial en un 72.2%, el hábito de fumar en un 57%, la historia familiar de CI en un 45%, la hipercolesterolemia en un 43% y la diabetes mellitus en un 27.8%. Nueve pacientes tuvieron un infarto del miocardio previo a la cirugía (11.4%) y cuatro se encontraban en estado preoperatorio crítico (5.1%), de estos tres por insuficiencia cardiaca congestiva y uno por cirugía de emergencia. Los resultados en relación a los factores de riesgo se muestran más detallados en la Tabla 1.
A los 79 pacientes se les aplicó como herramienta las escalas Euro-SCORE logístico, Parsonnet logístico, ACEF y MCRS. Las cuatro escalas se dividen en grupos de riesgos, de estas, la Euro-SCORE, la Parsonnet, y la ACEF se fraccionan en grupos de riesgo: bajo, moderado o intermedio y alto. La escala MCRS por su parte se fracciona en cinco grupos de riego, adicionando los grupos muy bajo y muy alto a la misma.
La escala ACEF y la Euro-SCORE son las que mejor clasificaron los pacientes al distribuirlos por los distintos grupos de riesgo que conforman las escalas. La escala ACEF clasificó 21 pacientes de alto riesgo (26.6%), mientras que la Euro-SCORE clasificó a un solo paciente de la muestra de alto riesgo (1.3%), sin embrago, tanto la Parsonnet como la MCRS no clasificaron ningún paciente de alto riesgo. La puntuación estimada de cada escala resultó en una media de: Euro-SCORE logístico 1.9 ± 1.1, Parsonnet logístico 3.4 ± 2.3, ACEF 1.2 ± 0.4, MCRS 0.3 ± 0.2. La estadística descriptiva de las cuatro escalas se muestra en la Tabla 2.
La media de los valores de las cuatro escalas fue mayor en los pacientes fallecidos que en los vivos, en concordancia con la predicción de un mayor riesgo de mortalidad para los primeros. Esta diferencia de valores resulto estadísticamente significativa en las cuatro escalas de riesgo, lo cual se detalla en la Tabla 3.
La capacidad predictiva de mortalidad de las escalas se muestra en el Grafico 1. La escala que mejor predijo la mortalidad es la ACEF, con un área bajo la curva de 0.87, seguida de la Euro-SCORE con un área bajo la curva de 0.84, y la MCRS con un área bajo la curva de 0.83. La escala Parsonnet es la que tiene peor capacidad predictiva de mortalidad en esta serie, con un área bajo la curva de 0.78.
El significado que tiene determinar el área bajo la curva de una escala se expresa al tomar un valor de área y seleccionar aleatoriamente pacientes vivos y muertos, digamos 0.87 para la escala ACEF que resulto el valor más alto en este análisis, al aplicarles la escala el 87% de los pacientes que fallecen presentan un score más elevado. De la misma manera, al determinar la calibración, se obtiene la capacidad del modelo para determinar cuántos enfermos mueren de aquellos que se predice morirán (p=no significativa). La discriminación, área bajo la curva ROC e intervalo de confianza 95% (IC95%) y la calibración, X2 Hosmer-Lemeshow (X2 H-L), de las escalas se muestran en la Tabla 4.
Se determinó además la capacidad de estas escalas para predecir la aparición de MACE, determinantes de una evolución más torpida en el periodo posoperatorio y relacionados con un peor pronóstico para los pacientes.
La capacidad para predecir la aparición de MACE de las diferentes escalas aparece en el Grafico 2.
La escala que mostro los mejores resultados fue la Euro-SCORE, con un área bajo la curva de 0.80, seguida en valor decreciente por la ACEF, la Parsonnet, y la MCRS/MACE Risk con un área bajo la curva de 0.76, 0.74, y 0.72 respectivamente. La discriminación y la calibración para predecir MACE de los distintos modelos se muestran en la Tabla 5.
La descripción de las complicaciones identificadas se recoge en la Tabla 6. La muerte hospitalaria fue de 8.9%. El bajo gasto cardiaco se presentó con una incidencia de 20.3%, resaltando además, la ARM prolongada con 12.7%, la FA y la mediastinitis, ambas con un 11.4%. Se calculó la relación de los factores de riesgo preoperatorios con la mortalidad. Resultaron predictores de mortalidad con significación estadística en el análisis univariado la edad ≥ 60 años (p=0.013), la FEVI < 50% (p=0.003) y la ICC (p < 0.001). Manifiestan tendencia a la significación estadística la hipertensión arterial sistólica, el infarto del miocardio . 24 horas y la cirugía de emergencia.
La aparición de MACE se relacionó significativamente con la edad ≥ 60 años (p < 0.001) y la ICC (p=0.003), mientras que su relación con la hipertensión arterial sistólica tuvo tendencia a la significación estadística (p=0.083), como se observa en la Tabla 7.
Se observó una relación estadísticamente significativa entre vivos y fallecidos con la aparición de casi todas las complicaciones, a excepción de la necesidad de nueva revascularización y el empleo de BCIA, pues el IMAPO y el ACV, en este sentido, muestra una tendencia a la significación estadística (p=0.06), todo lo cual se detalla en la Tabla 8.
Se destaca en los pacientes fallecidos la presencia de bajo gasto cardiaco y ARM prolongada, ambos con una incidencia de 71.4% (p=0.003 y p < 0.001 respectivamente); así como también la mediastinitis, la IRA con diálisis y la FA, estas últimas con una incidencia de 42.9% (p=0.029, p=0.004 y p=0.029 respectivamente).
La relación estadísticamente significativa de la edad ≥ 60 años con la aparición de complicaciones posoperatorias solamente se observó en la ARM prolongada (p=0.016); aunque muestran tendencia a la significación estadística el IMAPO y el bajo gasto cardiaco (p=0.057 y p=0.09), como muestra la Tabla 8.
DISCUSIÓN
Los modelos predictivos de mortalidad en cirugía cardíaca han sido elaborados a partir de determinados grupos poblacionales, en un período de tiempo definido y teniendo en cuenta determinadas variables seleccionadas previamente. Existe entonces la duda de su aplicabilidad a grupos poblacionales distintos y en otro momento en el tiempo.
La gran mayoría de las escalas predictivas de riesgo en cirugía cardíaca se crearon a partir de enfermos intervenidos quirúrgicamente con el empleo de la circulación extracorpórea, por tal motivo, resulta inquietante saber si podríamos trasponer sus resultados a pacientes en los que no se use la circulación extracorpórea.
La manera más sencilla para la validación de una escala es la comparación directa entre la mortalidad esperada y la observada. Otra forma más precisa es determinando el poder discriminatorio de la escala de riesgo. Para esto se obtienen las curvas ROC, la cual es una técnica gráfica que se usa para medir la precisión de los sistemas diagnósticos. El área bajo la curva es un número entre 0 y 1, que da una idea de la capacidad de discriminación de la escala. Los valores iguales a 0,5 hacen inaplicable la escala, resultaría en que un resultado positivo pudiera ser igualmente un verdadero positivo o un falso positivo; sin embargo, valores mayores a 0,75 identifican sistemas con muy buena capacidad de discriminación del modelo11, 12.
El propósito de este estudio consistió en establecer una comparación entre dos de las escalas de riesgo más utilizadas para calcular el riesgo operatorio de aquellos pacientes que se deben someter a una cirugía cardiaca (EuroS-CORE y Parsonnet), junto con otras dos que han sido recientemente validadas (ACEF y MCRS) y propuestas con este fin en las guías de prácticas clínicas sobre revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica.
Existen un gran número de escalas diseñadas para la predicción de mortalidad y/o morbilidad en cirugía cardiaca con diferencias entre ellas con respecto a su sensibilidad y especificidad; al respecto se acopian en la literatura estudios que compraran hasta 19 escalas de riesgo utilizadas en cirugía cardiaca13.
Antes de utilizar un modelo probabilístico fuera del ambiente donde fue creado, este debe ser validado para asegurarse de que no proporciona probabilidades erróneas. Los resultados de este estudio muestran una media de las escalas que coinciden con los valores comprendidos en los grupos de bajo riesgo de las escalas analizadas. Al analizar la media de las escalas en los vivos y fallecidos, se pueden apreciar valores más elevados en los pacientes fallecidos que por lo general presentan más factores de riesgo y/o tienen estos un mayor peso en la puntuación de las escalas14.
Las cuatro escalas tienen un poder de discriminación, valorado con el área bajo la curva ROC, superior a 0.75; así mismo, las escalas ACEF, Euro SCORE y MCRS muestran un poder de discriminación superior a 0.80. El valor de la calibración obtenido por el método estadístico X2 H-L es de 1.000 para las escalas ACEF y Euro SCORE (p < 0.001), lo que permite afirmar que ambos modelos calibran bien la probabilidad de morir de los pacientes. De las otras escalas no se pudo estimar estadísticamente la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, lo que posiblemente se deba a que ambas clasificaron mal los pacientes en esta muestra, probablemente en relación con el tamaño de la misma, pues no se observa una distribución de pacientes en todos los grupos de riesgo que conforman las escalas. Respecto a la capacidad de discriminación y calibración de las escalas evaluadas para la aparición de MACE se pudo observar que solamente dos escalas (Euro-SCORE y ACEF) muestran un poder de discriminación por encima de 0.75, con una buena calibración. La escala EuroS-CORE alcanzó un área bajo la curva ROC de 0.80 y una calibración de 1.000.
La mayor parte de los autores coinciden en plantear que la Euro-SCORE es un sistema aditivo sencillo que proporciona al facultativo una herramienta de fácil manejo para estimar el riesgo de muerte, sus valores se ajustan aun más cuando se emplea el modelo logístico de la Euro-SCORE. El modelo logístico es más preciso y apropiado para ser utilizado en la práctica diaria en los servicios de cirugía, sobre todo si se dispone de recursos tecnológicos suficientes para su cálculo inmediato, ya que predice con mayor precisión la probabilidad de morir en pacientes de elevado riesgo, resultado que coincide con estudios comparativos previos con ambos modelos15.
Por su parte, la escala ACEF se basa en la "ley de la parsimonia" o en el concepto de "la hoja de afeitar de Occam", y tiende a excluir algunas de las imprecisiones que podrían influenciar las otras escalas existentes, como por ejemplo la existencia de muchas más variables. Básicamente, estos prejuicios pertenecen a dominios diferentes.
En una serie de validación interna, la escala ACEF tuvo una exactitud parecida a las otras escalas de riesgo existentes con un área bajo la curva ROC de 0.81. La actuación clínica fue mejor utilizando la escala ACEF que utilizando, tanto el modelo aditivo como el logístico, de la Euro-SCORE. Este alcanzó resultados similares a los del presente estudio y destacó la equivalencia entre la Euro-SCORE y la escala ACEF, en términos de dos modelos bien concebidos, así como también de dos modelos mal concebidos17.
El modelo de la MCRS diseñado en primera instancia para determinar la mortalidad y el riesgo de aparición de MACE derivados de los procedimientos del ICP, soporta la generalización de la MCRS para ambos procedimientos. Si bien, la MCRS puede sopesar factores de riesgo de forma diferente que una escala de riesgo que haya sido desarrollada específicamente para la CRM, se conoce que tiene modesta discriminación para predecir mortalidad después de la CRM. Sin embargo, los resultados de este trabajo manifiestan un área bajo la curva ROC de 0. 8318.
La escala Parsonnet, tal vez la más utilizada mundialmente, con versiones que se han ido actualizando en el transcurso de los años, fue utilizada en este estudio en su versión logística. Es conocida la capacidad de sobrestimar las cifras de mortalidad de la escala Parsonnet, señalada esto por algunos autores, los cuales plantean que ambos modelos tienen falta de precisión al definir los acápites de "circunstancias raras" y "estados catastróficos", lo que hace que se puedan cometer errores subjetivos por parte del observador. Los resultados de este estudio muestran un poder de discriminación bajo para esta escala (Tabla 4).
El hecho que las escalas Euro-SCORE y ACEF resultaran ser las de mejor capacidad predictiva de MACE en este estudio, teniendo en cuenta que fueron creadas para predecir el riesgo de mortalidad, demuestra que este tipo de escalas pueden ser validadas en muestras en las que la variable dependiente sean los MACE. En cambio, la MCRS, a pesar de ser de morbilidad mortalidad y haber seguido sus criterios para la recogida de los datos en la variable dependiente (MACE), mostro un área bajo la curva de 0.72, inferior a la del resto de las escalas.
La mortalidad para la CRM aislada varía de un 2% a un 13%. La mortalidad hospitalaria en esta serie es similar a la reportada por centros internacionales (8.8%) y nacionales, si bien, con cifras superiores a los estándares propuestos para este tipo de cirugía. De la misma manera, vale destacar que en la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos para pacientes sometidos a una primera CRM aislada se reportó una mortalidad en 1997 de 1.7%. Los resultados de la CRM en el CIMEQ respecto a la mortalidad hospitalaria, mostraron cierta mejoría, argumentado por la disminución de 11.4% en el ano 2008 a 5 % en el 2011, cifras reportadas en los boletines anuales de cirugía cardiovascular del 2008 al 201122, 23.
Los factores de riesgo preoperatorios relacionados de forma significativa con la mortalidad en el análisis univariado fueron: edad ≥ 60 años, la FEVI < 50% y la ICC; además mostraron tendencia a la significación estadística la hipertensión arterial sistólica, el infarto del miocardio. 24 horas y la cirugía de emergencia, reflejado en la Tabla 7.
La complicación más frecuente del estudio fue el bajo gasto cardiaco e influyo de forma significativa en la mortalidad hospitalaria. Es frecuente la disminución del gasto cardiaco con incremento de la resistencia vascular periférica en el periodo posoperatorio de la CRM, que generalmente se manifiesta en las primeras dos horas, usualmente se agrava entre las cuatro y las seis horas y se recupera entre las diez y 18 horas. La principal causa de este bajo gasto cardiaco es la hipovolemia, pero influyen la hipotermia, el tiempo de bomba (si esta fue empleada), el tiempo de clampeo, la FEVI pre quirúrgica y la medicación previa. Es importante resaltar que la presencia de bajo gasto persistente puede ser debido a isquemia o infarto peri operatorio. En esta serie el IMAPO como causa de bajo gasto cardiaco estuvo presente en el 31.3% de los pacientes y necesitaron el empleo del BCIA el 25% de los mismos29, 30.
El sangrado posoperatorio, generalmente de causa multifactorial, no se reportó en este estudio. Esta complicación se reporta en algunos trabajos con una incidencia entre el 5% y 25% de los pacientes, teniendo que re intervenirse entre el 2% y 4%; la coagulopatía asociada la identifican como causa entre el 53% y 67%30, 31.
La ARM prolongada se presentó como la segunda complicación más frecuente del estudio, siendo más frecuente su aparición en los pacientes ≥ 60 años. La incidencia de esta complicación es mayor a la reportada por otras series. Esto posiblemente se encuentre en relación con la presencia del hábito de fumar en el 57% y la EPOC en el 19% de los pacientes32.
Otras complicaciones que se presentaron con una alta frecuencia son la FA y la mediastinitis. Ambas se relacionaron de forma significativa con la muerte hospitalaria. La FA mostro una incidencia muy por debajo de lo que se reporta en la literatura, sin embargo, otras series han reportado incidencias similares a la nuestra para la cirugía coronaria sin bomba24.
La FA supone una complicación posoperatoria frecuente, que aparece entre el 7% y el 40% de los pacientes intervenidos de CRM. Diversos autores la consideran una arritmia benigna y autolimitada. Su aparición generalmente no altera el pronóstico del paciente, pero se relaciona con una mayor estancia hospitalaria y un mayor consumo de recursos sanitarios, lo que implica un mayor costo de los servicios médicos. En alguna ocasión su aparición puede dar lugar a la inestabilidad hemodinámica del paciente, síndrome de bajo gasto cardiaco, IMAPO y ACV. Los mecanismos por lo que se produce la FA posoperatoria no se conocen claramente. Los factores de riesgo más relacionados con su aparición son la edad del paciente y ciertos cambios estructurales de la aurícula izquierda (dilatación, atrofia muscular y fibrosis, fundamentalmente). También se han relacionado otros factores tales como: hipertensión, infarto cardiaco reciente, retirada de los fármacos betabloqueantes, alteraciones respiratorias, entre otras 33.
Una de las teorías de aparición de esta arritmia la relaciona con el estado inflamatorio postoperatorio, de tal forma que cualquier intervención quirúrgica mayor podría desencadenarla, pero con mayor probabilidad aquella que desarrolle una respuesta inflamatoria mayor, por ejemplo, el empleo de circulación extracorpórea. A su vez, el empleo de cardiología, con las alteraciones hidroelectrolíticas que esto conlleva, y la isquemia miocárdica, parecen también factores determinantes de su aparición. El desarrollo y empleo de la cirugía sin circulación extracorpórea y los sistemas de mini circulación extracorpórea (MECC, de sus siglas en ingles), han permitido disminuir su incidencia, pero aun así, esta continua siendo la complicación más frecuente durante el periodo postoperatorio. En el trabajo de Formica se encontraron tasas mayores de FA en el grupo MECC (hasta un 40%), mientras que en el de Puehler, las cifras fueron semejantes en ambos grupos (20% y 22%) y muy superiores respecto al grupo intervenido con circulación extracorpórea convencional (30%)33.
La mediastinitis se presentó con una incidencia elevada si se compara con lo reportado en otras series. La aparición de mediastinitis aguda tras estereotomía por cirugía cardiaca es del 0,6%. Dicha incidencia se incrementa hasta el 6,5% cuando se analizan los datos sobre trasplante cardiaco. La misma esta menos estudiada en otras cirugías que hacen su entrada por la zona cervical o mediastinica, como las mediastinoscopias, las tiroidectomías, las resecciones de masas mediastinica, o las cirugías ortopédicas de esternón. Se han publicado casos de mediastinitis aguda en pacientes portadores de vías venosas centrales, sobre todo cuando se realizan tratamientos de larga evolución o quimioterapicos34. La complicación (variable compuesta) MACE presento una incidencia solamente superada por el bajo gasto cardiaco. De las variables independientes que la conforman, la muerte hospitalaria fue previamente discutida en este trabajo. El IMAPO tuvo una incidencia de 6.3%, el ACV durante la hospitalización de 2.5%, esta última con tendencia a la significación al relacionarla con los pacientes fallecidos, y la necesidad de nueva revascularización urgente o emergente se presentó en el 1.3% de los pacientes (Tabla 8 y Grafico 3).
Estos resultados se compararon con los publicados recientemente por los investigadores del SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) en la New England Journal of Medicine, trabajo que comparo el ICP y la CRM para el tratamiento de pacientes con enfermedad de tres vasos, del tronco de la coronaria izquierda o ambas, no tratados previamente. El estudio aleatorio incluyo 1800 pacientes con patología coronaria compleja, que se sometieron a revascularización percutánea o quirúrgica en una proporción 1:1. Para la enfermedad multivaso, el grupo de la CRM tuvo una incidencia de IMAPO de 3.3%, de ACV durante la hospitalización de 2.2% y de necesidad de nueva revascularización urgente o emergente de 5.9%. Los resultados ya comentados son, en sentido general, semejantes a los reportados por el SYNTAX, uno de los estudios más importantes con estas características publicado hasta la fecha, y que ha sido referencia para las nuevas recomendaciones entre la CRM y el ICP. Se aprecia que la necesidad de nueva revascularización fue menor en este estudio que en el SYNTAX, mientras que los resultados son similares para los ACV durante la hospitalización, y solo mayores en el IMAPO35. Resultaron positivos como predictores de MACE en el análisis univariado los siguientes factores de riesgo preoperatorios: la edad ≥ 60 años y la ICC, así mismo, mostro una tendencia a la significación estadística la hipertensión arterial sistólica. Factores como la edad ≥ 60 años y la ICC también se reportan en otras series como predictores de complicaciones mayores. Luego del análisis multivariado, no se mostraron resultados estadísticamente significativos, presumiblemente justificado también con el volumen reducido de la muestra, similar al análisis de la mortalidad24, 36.
CONSIDERACIONES FINALES
Conociendo las dos herramientas utilizadas para determinar la estratificación de riesgo en cirugía cardiovascular, a saber la evaluación preoperatoria y el empleo de las escalas de riesgo, se puede afirmar que mientras se aguarda el desarrollo de una escala ideal, aquella que estime la mortalidad, morbilidad y estadía, de uso fácil y sistemático, que represente la población en estudio y contemple alguna forma de actualización, es altamente recomendable que cada grupo médico quirúrgico se familiarice con el concepto de medición de riesgo en el que dichos instrumentos se basan y que se ejerciten en el uso de aquel que juzguen más aplicable en su población (no todos son sencillos de cumplimentar). Con ello se facilitará una toma de decisiones clínicas más razonable y sólida, estableciendo el riesgo que puede considerarse aceptable asumir, así como un análisis más constructivo de nuestros resultados.
La preparación de un paciente para un procedimiento en cirugía cardiovascular es, en general, el resultado de un tiempo más o menos prolongado de estudios y entrevistas con él y sus familiares, y requiere un enfoque multidisciplinario. Durante todo este proceso, conocido como evaluación preoperatoria, se deben extremar los cuidados para obtener el mejor resultado posible. Las escalas de riesgo juegan un papel esencial por su utilidad y reproducibilidad, pero de ningún modo y bajo ningún concepto deben reemplazar el juicio del médico actuante.
Los resultados de este estudio permiten concluir, que los factores de riesgo preoperatorios más frecuentes son: la hipertensión arterial sistólica, el hábito de fumar, la historia familiar de CI, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus. La edad media de los pacientes es de 60.7 años. Las escalas Euro SCORE logístico y ACEF se comportan como modelos probabilísticos útiles, tanto para determinar el riesgo de mortalidad hospitalaria como para la aparición de MACE, debido al poder de discriminación y calibración que muestran los resultados. Los factores de riesgo preoperatorios relacionados con la mortalidad hospitalaria son: la edad ≥ 60 años, la FEVI < 50% y la ICC; y con la aparición de MACE son: la edad ≥ 60 años y la ICC.
Recomendamos considerar y reevaluar constantemente las escalas de riesgo utilizadas para monitorizar la calidad de la cirugía cardiaca, debido a la validez temporal y posiblemente regional de la utilidad de las mismas, así como realizar un estudio multicentrico que permita validar con un volumen de muestra mayor, una masas escalas de riesgo para su uso habitual a nivel nacional.
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Recibido: 09-12-2013
Aceptado: 10-04-2014
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