Revisión bibliográfica
COLECCIÓN RENACIMIENTO
¿LA MEDICIÓN CONVENCIONAL DE PRESIÓN ARTERIAL RESULTA IDÓNEA PARA EL DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL?
Is the conventional arterial pressure measurement adequate for diagnostics and classification of arterial hypertension?
Dra. Nurys B. Armas Rojas1, Dr. Alfredo Dueñas Herrera1, Dr. Reinaldo de la Noval García1, Lic. Magda Acosta González1, Dr. Carlos Armando Yong Medina2, Al. Thais García Rodríguez3.1 Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. ICCCV. La Habana, Cuba.
2 Hospital Comandante Manuel Fajardo. Ciudad de La Habana, Cuba.
3 Facultad de Medicina “10 de Octubre”. Ciudad de La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción Resulta controversial llegar al diagnóstico de HTA por depender de las cifras de presión arterial obtenidas utilizando la toma convencional en el consultorio médico. En los últimos 30 años se ha incrementado el uso de otros métodos para mejorar la veracidad del diagnóstico de HTA tales como: mediciones múltiples en un solo día y las realizadas por el propio paciente o por un familiar fuera del consultorio médico, pudiendo reducir el Efecto Bata Blanca, la HTA de Bata Blanca o la HTA Enmascarada.
Métodos: Realizamos una revisión bibliográfica sobre el tema en cuestión.
Resultados: Aunque se plantea que la regla de oro es el Monitoreo ambulatorio de la presión arterial por informarnos sobre la variabilidad circadiana, aún se discute cual método utilizar para minimizar los errores diagnósticos, por ser este último muy costoso. La prevalencia de HTA de Bata Blanca varía de 12 % a 53,2 % y la de HTA Enmascarada entre el 10% y el 50% según reportan diferentes estudios.
Conclusiones: Los métodos actuales de medición de la presión arterial están influidos por múltiples variables que pueden falsear la cifra determinada, por lo cual es una gran responsabilidad médica hacer un diagnóstico correcto de la HTA. El diagnóstico de HTA utilizando la toma convencional es el método más utilizado y fácil de realizar, pero debe complementarse con el uso de la toma múltiple en un solo día, la automedición de la presión arterial o el monitoreo ambulatorio de PA 24 horas de ser posible.
Palabras clave: Hipertensión arterial, Efecto Bata Blanca, Toma tensional.
ABSTRACT
Introduction: Diagnosis Hypertension is controversial since it depends on conventional blood pressure measurements. In the last 30 years other methods have been increasingly used to improve the reliability of hypertension diagnosis, such as: multiple measurements of blood pressure in a single day and selfmeasurement home blood pressure thus could reduce the whitecoat effect, whitecoat HBP or masked HBP.
Method: A review of literature on the topic was made.
Results: Current blood pressure measurement methods are influenced by multiple factors which can alter the accurate measurement; therefore is a great professional responsibility to arrive to a correct diagnosis of HBP. Although ambulatory monitoring of blood pressure is the gold standard to obtain circadian variability, the method to minimize diagnosis errors is still discussed because of the high cost of 24 hour ambulatory monitoring. In other hand, different studies report 12 53,2% whitecoat HBP prevalence and 10-50% masked HBP, those prevalence variations should take into account.
Conclusions: Conventional Blood pressure is the most widely and easiest to be used, however, it should be complemented with singleday multiple measurements, with selfmeasurement home blood pressure, if possible, with 24hour ambulatory BP measurement.
Key words: Whitecoat High Blood Pressure (HBP), Masked HBP. Blood pressure measurement.
Correspondencia: Departamento de Cardiología Preventiva. ICCCV. CP: 10400.Tel:8360833 cardprev@icccv.sld.cu
INTRODUCCIÓN
La HTA es un importante factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, su prevalencia en Cuba es del 30% en los individuos de 15 años y más1. El diagnóstico depende de las cifras de presión arterial (PA) obtenidas del paciente utilizando la medición convencional o método clínico (medición de presión arterial, por el médico en el consultorio, utilizando un esfigmomanómetro aneroide o de mercurio, casi siempre en una sola ocasión), sin embargo su uso resulta controversial, por lo cual actualmente se viene recomendado el uso de múltiples mediciones automatizadas para minimizar los errores que ocasiona 2.
Es importante señalar que a pesar de los esfuerzos realizados para obtener mediciones exactas de las cifras de PA, estas se ven influenciadas entre otras causas: por la calidad del equipo utilizado, fabricación y calibración; entrenamiento del observador y estado del individuo observado; forma de realizar la medición, uso del digito terminal; tensión que causa el médico y el consultorio, es decir Efecto bata blanca (EBB), presencia de HTA Enmascarada (HTAE) así como la variabilidad circadiana de la presión arterial 3-4. Por otra parte, estudios recientes sugieren que una adecuada lectura requiere de al menos 14 minutos, incluyendo un período de descanso antes de la primera medición, sin embargo la probabilidad de adherirse en la rutina de la práctica médica a los protocolos de medición de PA parece ser baja5.
Además los estudios han demostrado que, tanto los esfigmomanómetros aneroides como los de mercurio, en ocasiones están no calibrados y muchas veces se realizan medidas de PA en situaciones en las que no se aplica ningún protocolo de mantenimiento ni de calibración. El sesgo del observador continúa siendo un problema general.1
Por lo antes mencionado los pacientes pueden ser mal clasificados como hipertensos debido a varias causas: la hipertensión de bata blanca (HTABB) es decir ser declarado hipertenso sin serlo (falsos positivos), no ser clasificados como tal por presentar la HTAE (falsos negativos) o por el EBB (sobrevalorar el grado o la intensidad de las cifras de presión arterial)6, el ritmo circadiano, ingesta de café y el ejercicio físico entre otros.
Esta revisión pretende motivar a todos los que de un modo u otro tienen en su quehacer médico la responsabilidad de hacer el diagnóstico de HTA e imponer tratamiento y determinar si un hipertenso está controlado, lo cual al parecer no resulta tan sencillo como parecía ser mediante la medición convencional de PA.
DESARROLLO
¿La medición convencional de presión arterial permite un diagnóstico de certeza de HTA?Existen muchas preocupaciones sobre la calidad y certeza de las mediciones de la PA en la práctica clínica, especialmente en el consultorio médico (CM)1 mediante el Método clínico, por lo que en los últimos 30 años se ha incrementado la tendencia del uso de un complemento de las mediciones de la PA en la consulta, como el Método por mediciones múltiples en un solo día o la Automedición de la presión arterial (AMPA), los que resultan relativamente veraces, fáciles de usar, económicos y precisos, pudiendo reducir tanto el EBB como la HTABB o la HTAE. 7-10 Se plantea que la regla de oro es el Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), medición que nos informa sobre la variabilidad circadiana (mide la PA al menos por 24 horas) y es el único método que mide la PA en periodo de sueño y además detecta la hipertensión nocturna, la cual no es infrecuente; aunque al utilizar este método debe tenerse en cuenta el efecto MAPA sobre las cifras de PA 5.
A pesar de esto, su uso ha sido solo añadido a las guías de manejo de la hipertensión, sin detalles para su utilización, ni el modo en que deben ser incorporadas en la rutina de la práctica clínica y por otra parte no se conoce bien la magnitud del problema que representan el EBB la HTABB y la HTAE 2,8,9-18
Se reporta que más de la mitad de las personas tienen una presión arterial mayor en el consultorio que fuera de él. Además la HTABB depende mucho de la relación entre el supuesto paciente y el que registra la PA19.
La prevalencia de HTABB varía de 12 % a 53,2 %12 y en la experiencia de García Barreto esta representa más de un 20 % empleando MAPA como medio diagnóstico20. Se plantea que la prevalencia de HTABB aumenta con la edad del paciente y que es particularmente alta en aquellos de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada21.
En cuanto a la HTAE, el estudio Esthen en su cuarta edición, estima que entre el 10% y el 50% de la población la padece, siendo más común en hombres fumadores y sobrepeso. Su importancia radica en que es una enfermedad no diagnosticada detectable solo mediante técnicas de medida de PA en el domicilio22.
Pickering, el primero en establecer el diagnóstico de HTABB utilizando pacientes que habían sido clasificados como hipertensos no tratados y con cifras de presión arterial >=90/104 mm Hg obtenidas por el método clínico, planteó en 1988 que estos no presentaban HTA mientras trabajaban24. Otros autores han seleccionado una media inferior a 135/85 mmHg, algunos considerando el período diurno y nocturno y otros el global de 24 horas, unos clasificando en relación con la PA sistólica y otros con la diastólica. Esta heterogeneidad en los límites determina una gran variabilidad en la prevalencia de HTABB, oscilando según los estudios entre el 9 y el 37%, dependiendo de los límites escogidos. 24-29
Aunque algunos autores indican que la HTABB presenta un perfil de riesgo cardiovascular similar a la población normotensa, 30,31 resulta necesario determinar la prevalencia de HTABB ya que si bien algunos autores refieren lo anteriormente planteado, esta es catalogada en la mayoría de los estudios como un estado intermedio en cuanto a riesgo cardiovascular entre la HTA mantenida (HTAM), es decir PA elevada en consulta y fuera de ella y la normotensión. 32-36
Los resultados sobre la evolución de esta entidad difieren según los estudios. 29, 37 Puchades y cols. observaron relación entre la mortalidad, lesión en órganos diana y resultados de la MAPA.38 En un metaanálisis de 233 ensayos clínicos se llegó a la conclusión de que la HTABB era parte inicial de la historia natural de una HTA establecida.39
Por otro lado no existe consenso en cuanto a la necesidad de tratamiento farmacológico de esta entidad. Algunos autores encuentran anormalidades funcionales similares en enfermos con HTABB e HTAM. Estas alteraciones aceleran la progresión de la arteriosclerosis y el desarrollo de hipertrofia cardíaca; añaden que estas son potencialmente reversibles con tratamiento, deteniendo la progresión de la enfermedad arteriosclerótica y mejorando los índices de morbimortalidad, aunque señalan que estas conclusiones deberían verificarse con nuevos estudios prospectivos.31 Otros investigadores indican que el tratamiento farmacológico parece tener efectos discretos sobre los perfiles de la MAPA en individuos con HTABB, entendiendo que no modifica el riesgo cardiovascular en estos enfermos. 34
Aunque existen numerosas interrogantes respecto a su benignidad y pronóstico, los últimos datos disponibles apuntan a que los pacientes con HTABB requieren cambios en los estilos de vida y un control regular de la PA, según las recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el JNC VII (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure).40
Mediciones múltiples de PA:
Método AMPA o mediciones múltiples en un solo día utilizando el BPTru en la práctica clínica.
La incorporación del AMPA puede complementar las mediciones hechas por el médico o la enfermera y así contribuir a mejorar el diagnóstico de la HTA y la decisión de tratamiento en cada caso, disminuyendo los costos e incrementando la efectividad por reducir la necesidad de drogas a utilizar, sobre todo cuando se detectan los hipertensos de bata blanca.2, 8
La medición de PA manual utilizada en la práctica clínica puede ser 15-18 mm Hg mayor que en el AMPA. En contraste la medición en el CM automedición difiere de la obtenida por el AMPA en menos de 3 mm Hg según se observó en estudio CAMBO. 18 Aunque muchas de las guías no han considerado totalmente el impacto de la medición convencional rutinaria en la oficina, pudieran existir dos puntos de corte para el manejo de la PA, uno en la oficina 140/90 mm Hg, siendo igualado a la media de la mediciones de la PA en la casa AMPA, o la media de las ambulatorias con el paciente despierto 135/85 mm Hg. 41-44
La prevalencia y las características clínicas de la HTABB o la HTAM pueden ser evaluadas comparando las cifras de PA mediante el AMPA con las del CM.7 El AMPA ofrece ventajas sobre la medición única de la PA en el CM, ya que permite identificar los individuos con HTABB o con HTAE, reportándose un 15 % de HTABB en los hipertensos diagnosticados, siendo más común en las mujeres, los de mayor edad y en pacientes con hipertensión ligera.45
Las pesquisas poblacionales evidencian que la prevalencia HTAE es variable alcanzando cifras del 15%.46 Algunos estudios observacionales transversales han mostrado asociación entre la HTAE y la HVI, el grosor de la íntima media de las carótidas, y la rigidez arterial.47-48 Otros sugieren que la HTAE es un factor independiente y fuerte predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular.49-54 La HTAE puede detectarse para tratar a estos pacientes si se utiliza además de la medición en el CM el AMPA.55
Actualmente el uso del Bptru esfigmomanómetro automatizado con un método oscilométrico, diseñado para medir PA sistólica y diastólica puede utilizarse indistintamente para una única medición de PA o ser programado para realizar 6 mediciones, descartando la primera y promediando las 5 restantes lecturas. Además el observador puede dejar el paciente a solas mientras el equipo esté midiendo la PA, a intervalos de 1 a 3 minutos entre cada medición. Este equipo está siendo recomendado ya que minimiza la respuesta de bata blanca y brinda información más fidedigna del estado de la PA del paciente equivalente al MAPA diurno. Su uso no solo ayudaría a mejorar la atención de los pacientes hipertensos si no que disminuiría los costos por sobre tratados. 56-57
En estudios realizados recientemente en la provincia de Ontario, Canadá utilizaron el BPtru y compararon las mediciones en el consultorio con las obtenidas usando un esfigmanómetro de mercurio en una muestra, resultando mayor en las realizadas en el CM con este último.57-59
La medición múltiple en un solo día utilizando en la práctica clínica puede ser realizada manualmente con esfigmomanómetros preferiblemente digitales y por personal no médico bien entrenado. Puede ser realizada por equipos automatizados como el BpTRU.59 Este método tiene menos influencia de los factores antes mencionados y puede ser una medida más fiel de la PA real del individuo.58
CONCLUSIONES
Los métodos actuales de medición de la presión arterial están influidos por múltiples variables que pueden falsear la cifra determinada, por lo cual es una gran responsabilidad médica hacer un diagnóstico correcto de la HTA.
El diagnóstico de HTA utilizando la medición convencional es el método más utilizado y fácil de realizar, pero debe complementarse con el uso de la medición múltiple en un solo día, la automedición de la presión arterial y el monitoreo ambulatorio de PA 24 horas de ser posible.
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Recibido: 9-07-2012
Aceptado: 26-01-2013
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