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Inicio > Vol. 20, No. 2 (2014) > Carballés García



Volumen 20, No 2 (2014).
ISSN: 15612937
Publicada por ECIMED

Prevención Cardiovascular

COLECCIÓN TODO POR EL LOGO

Calidad de vida en cardiópatas congénitos reconstruidos quirúrgicamente incorporados a la rehabilitación cardiaca. Trece años de experiencia.

Francisco Carballés García ¹, Winda Rodríguez Ortega ², Samuel A. González Goyri ², Eutivides Aguilera Sánchez ³, María Teresa Consuegra Chuairey ³

1 Departamento de Rehabilitación Cardiovascular. Cardiocentro Pediátrico “William Soler”, La Habana, Cuba.
2 Residente en Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba.
3 Cardiocentro Pediátrico “William Soler”, La Habana, Cuba.

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RESUMEN

Introducción

Objetivos: La rehabilitación cardiovascular en pacientes con cardiopatías congénitas reconstruidas tiene como objetivo fundamental prolongar la supervivencia en las mejores condiciones posibles. En el presente artículo se realizó un análisis del comportamiento de variables que miden la calidad de vida en este tipo de cardiópatas.

Metódica: Incluyó a 2454 cardiópatas congénitos reconstruidos quirúrgicamente en el periodo comprendido entre 1992 y 2004, incorporados al Programa de Rehabilitación Cardiaca del Niño, del Cardiocentro Pediátrico “William Soler”, desde la etapa prequirúrgica, seguidos con chequeos posoperatorios programados. Se estudiaron variables como la edad, el estado nutricional, la capacidad funcional basal y al ejercicio, la necesidad de tratamiento farmacológico y el desarrollo social alcanzado durante trece años de aplicación del programa.

Resultados: La Tetralogía de Fallot fue la cardiopatía congénita operada más frecuente (21.0%). Se realizó un seguimiento promedio de entre 5 y 10 años después de operados. A los trece años, la mayoría de los pacientes se encontraban entre los 6 y 15 años de edad, la valoración de estado nutricional reveló que el 80.3% eran eutróficos, el 72.9% de los pacientes permanecían libres de síntomas, y la capacidad funcional al esfuerzo mejoró con la rehabilitación, por otra parte sólo el 15.5% se mantenía bajo tratamiento farmacológico. El 76.8% de los pacientes estaban incorporados a los diferentes niveles de la enseñanza.

Conclusiones: La calidad de vida de los pacientes cardiópatas congénitos reconstruidos mejoró notablemente con la rehabilitación cardiaca infantil.

Palabras clave: cardiopatías congénitas reconstruidas, calidad de vida, rehabilitación cardiovascular.

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Correspondencia: Dr. Francisco Carballes García. Departamento de Rehabilitación Cardiovascular Pediátrica. Cardiocentro Pediátrico. William Soler. Calle 100 Esq. Perla. La Habana, Cuba: eMail: carballes@infomed.sld.cu

INTRODUCCIÓN

La cardiología y la cirugía cardiovascular pediátricas han experimentado un gran desarrollo durante las últimas décadas, lo que ha permitido llevar a cabo un impresionante programa de recuperación de niños con cardiopatías congénitas (CC) que tiempo atrás estaban condenados a tener una corta sobrevida^1-3. Hoy día la incidencia de CC es de 8 a 10 por cada 1000 nacidos vivos4 y se estima que el 85% de los niños nacidos con CC llegan a la vida adulta^1-4.

En países desarrollados con baja natalidad, el número de adultos con CC iguala ya al de niños con malformaciones cardíacas³.

Actualmente, el grupo más numeroso de pacientes con CC que alcanzan la vida adulta está constituido por aquellos que han recibido alguna opción de intervención terapéutica durante la infancia1. La mejor aproximación del manejo de las CC en estos tiempos, es la reparación primaria en la infancia precoz ⁶. Las técnicas derivadas del cateterismo cardiaco han evolucionado de tal forma que sus métodos intervencionistas permiten sustituir la cirugía cardiaca en determinadas situaciones, sin embargo, esta mantiene y mejora sus resultados en los casos de peor pronóstico prolongando también la supervivencia^7-10.

No obstante, a pesar de los excelentes resultados terapéuticos, la capacidad de ejercicio físico en los pacientes con CC está deprimida. Sin lugar a dudas, los defectos residuales son en parte responsables de ello, mas la inapropiada consideración de médicos y familiares provoca la asunción de una conducta restrictiva de la actividad física en estos pacientes facilitando la intolerancia al ejercicio¹¹.

De ahí que la rehabilitación cardiaca sea considerada como una parte esencial de la atención y terapéutica a la que deben tener acceso los pacientes con enfermedades cardiovasculares de cualquier edad¹¹; la relevancia de esta intervención en niños y adolescentes con CC está reconocida internacionalmente desde hace aproximadamente solo dos décadas^12,13.

La rehabilitación cardiaca en pacientes con cardiopatías congénitas reconstruidas, tiene como objetivo fundamental prolongar la supervivencia en las mejores condiciones posibles. Múltiples estudios han demostrado que un programa de rehabilitación puede mejorar significativamente la tolerancia al ejercicio físico en cardiópatas congénitos, reducir la morbilidad cardiovascular11 brindar una mayor calidad de vida al paciente y su familia así como lograr una mejor inserción en la sociedad.

Por estas razones en 1991 se creó el Centro de Rehabilitación Cardiovascular en el Cardiocentro Pediátrico “William Soler”, el cual da cobertura a pacientes cardiópatas congénitos operados, permitiendo un ingreso confortable para evaluar a través de los chequeos postoperatorios los programas de entrenamiento físico aplicados de forma ambulatoria en el hogar, regidos por el Programa Cubano de Rehabilitación Cardiaca del Niño, el cual comenzó a dar sus primeros pasos en 1992, teniendo en cuenta las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) en 1980¹⁴.

OBJETIVOS

General: Evaluar el comportamiento de las variables que miden la calidad de vida de los pacientes reconstruidos de una cardiopatía congénita incorporados al Programa de Rehabilitación Cardiaca del Niño durante trece años de aplicación del mismo.

Específicos:

1. Describir la distribución por edades, género, estado nutricional y tipos de cardiopatías congénitas reconstruidas.

2. Determinar el comportamiento pre y postquirúrgico de la capacidad funcional espontánea y de las pruebas de esfuerzo postquirúrgicas. 3. Referir la distribución de los según pacientes la actividad social alcanzada. MATERIAL Y METODO Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo, que incluyó a 2454 pacientes cardiópatas congénitos reconstruidos quirúrgicamente en el periodo comprendido entre enero de 1992 y diciembre de 2004, incorporados al Programa de Rehabilitación Cardiaca del Niño, del Cardiocentro Pediátrico “William Soler”, desde la etapa prequirúrgica y con la aprobación de los padres, con un seguimiento a través de chequeos postoperatorios anuales o bianuales. Los pacientes con daño neurológico importante y aquellos con síndromes genéticos y retraso mental profundo fueron excluidos.

Se analizó el comportamiento de variables que miden calidad de vida como la edad, el estado nutricional, la capacidad funcional basal o espontánea y al ejercicio, la presencia tratamiento farmacológico y el desarrollo social alcanzados por los pacientes, a los trece años de aplicación del programa.

Análisis estadístico

Se confeccionó un modelo de encuesta compatible que se aplicó a cada una de las historias clínicas de los pacientes incluidos. El análisis de los datos se realizó utilizando números absolutos y media, tablas de contingencia mediante el estadígrafo de Chi Cuadrado para las correlaciones entre variables no numéricas y el test de Student para muestras independientes. El nivel de significación utilizado fue de una p < de 0.05

RESULTADOS

En esta serie, 1407 pacientes que representan el 57.3% son del género masculino y el 42.7% del femenino. La mayoría de los pacientes (70%) pertenece a los grupos de edades de 6 a 10 años y de 11 a 15 años, existiendo un grupo de 371 pacientes (15.1%) mayores de 16 años (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución según edad y género

Fuente: Archivos centrales

La Tetralogía de Fallot fue la cardiopatía congénita operada más frecuente en nuestra serie, con 496 pacientes (21.0%), seguida en orden por la Comunicación Interventricular con (11.1%), la Comunicación Interauricular con (7.9%) y el Defecto de Septación Aurículoventricular con (7.4%), otras como la Coartación de la Aorta con (6.3%) y la Transposición de Grandes Vasos con (4.7%). El resto de las patologías o técnicas quirúrgicas se mostró en menos del 4% de los pacientes como se observa en la Tabla 2.

Tabla 2. Distribución de los pacientes según cardiopatía congénita y técnica

AV: Aurículo ventricular, VD: Ventrículo derecho, VP: Venas pulmonares

La evaluación nutricional de los cardiópatas en la fase preoperatoria, descrita en la Tabla 3, revela que predominaron los pacientes desnutridos (40.9%) y delgados (23.5%), perteneciendo al grupo de los normopesos cerca de 871 pacientes para un 35.6%. La valoración del estado nutricional en el último chequeo posoperatorio evidenció que en el grupo de los desnutridos y delgados solo se encontraba el 19.7%, con 482 pacientes; mientras que el número de pacientes eutróficos resultó mayor con 1972 pacientes para un (80.3%).

Tabla 3. Valoración del estado nutricional en los periodos preoperatorio y de rehabilitación cardiovascular.

La capacidad funcional espontánea evaluada según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), refleja como puede observarse en el Gráfico 2, que solamente 592 pacientes (2.2%) se mantenían asintomáticos o en clase funcional I, mientras que en la rehabilitación 1789 pacientes para el 72.9% estaban libres de síntomas y solo el 6.8% de los pacientes referían algún síntoma relevante. Estos datos resultaron tener significación estadística.

Gráfico 1. Distribución de los pacientes según la clase funcional espontanea (NYHA)

Los resultados de la prueba de esfuerzo realizada en estera rodante en 1 989 pacientes de nuestro estudio y la correlación entre los valores promedio de la primera prueba de esfuerzo (sin la rehabilitación) y la última realizada después de haberse aplicado programas de entrenamiento físico a estos pacientes, pueden observarse en la Tabla 4, que evidencia una marcada mejoría en todos los parámetros, con una alta significación estadística al aplicarse el estadígrafo T de Student (P<0.01).

Tabla 4. Efectos de la rehabilitación cardiaca en la capacidad de ejercicio

La necesidad del consumo de medicamentos estuvo presente en 1982 pacientes en el periodo preoperatorio para un 80.7%, mientras que durante la rehabilitación, solamente el 15.5% requiere algún tipo de medicamento, con una alta significación estadística (p<0.001). Gráfico 2.

Gráfico 2: Necesidad de tratamiento farmacológico.

La actividad social reflejada en la Tabla 5 muestra que solo un grupo de 37 pacientes (1.3%) de nuestra serie no estudiaba, ni trabajaba en el momento durante el periodo en estudio, mientras que 1185 (76.8%) se mantuvieron incorporados a diferentes niveles de la enseñanza, y 376 (11.5%) de ellos se encuentran en la etapa preescolar.

Tabla 5. Distribución de los pacientes según la actividad social

DISCUSIÓN

Se realizó un seguimiento promedio de entre 5 y 10 años a un gran número de los pacientes, ya que la mayoría de los procedimientos quirúrgicos en nuestro centro se lleva a cabo en los primeros años de vida^15,16. La mayoría de lo cardiópatas tienen edades comprendidas entre 5 y 15 años y existe un por ciento no despreciable de estos que han arribado a la edad adulta, y se mantienen en el programa de rehabilitación, lo que coincide con lo reportado por otros autores^17,18,19. Predominó dentro del grupo estudiado el género masculino, similar a lo registrado en otras series^4,5.

La Tetralogía de Fallot fue la cardiopatía que mayor número de pacientes aportó a este estudio, existiendo probablemente dos causas para este fenómeno ; en primer lugar, la solicitud de los cirujanos cardiovasculares en conocer diferencias a largo plazo entre las operaciones reconstructivas con sección y sin sección del anillo pulmonar^1,4,20,21 y el hecho ser la cardiopatía congénita compleja cianótica más frecuente 22 y a la que se le realiza una técnica quirúrgica reconstructiva con mejores resultados a largo plazo ^4,21,23. Previo a la cirugía cardiaca el estado nutricional, estaba afectado en la casi totalidad de los cardiópatas congénitos, debido a la repercusión hemodinámica, la hipoxemia mantenida, el distrés respiratorio, los eventos de desestabilización hemodinámica y/o insuficiencia cardiaca así como la frecuencia de cuadros infecciosos respiratorios ^24-26; lo que experimentó un cambio notable después de la intervención quirúrgica y la rehabilitación, predominando entonces las categorías de normopeso, sobrepeso y obeso; con las dos últimas se continúa trabajando en los chequeos postoperatorios para llevar al peso ideal a estos pacientes.

La capacidad funcional espontánea, según clasificación de NYHA en los pacientes operados estudiados arroja que un alto porcentaje de ellos se mantiene asintomático y solo un ínfimo por ciento de ellos presentó incapacidad para realizar una actividad física ligeramente mayor a la ordinaria.

Las pruebas de esfuerzo valorativas se realizaron en la estera rodante infantil en 1898 pacientes; la primera se realizó entre los 6 y 12 meses de operados después del primer programa de entrenamiento físico, aplicado según lo normado por nuestro programa. Las mismas se continúan realizando anuales o bianuales según los chequeos postoperatorios indicados. En los promedios reseñados se observa una mejoría en la capacidad funcional, en el consumo de oxígeno, en la frecuencia cardiaca como respuesta al ejercicio y en el tiempo de ejercicio. Los resultados obtenidos no distan de los encontrados en la literatura consultada ^{11, 27-30}.

Con respecto a la necesidad de tratamiento farmacológico, hubo un cambio significativo, pues de los pacientes que recibían medicación en el periodo preoperatorio pocos pacientes se mantuvieron ingiriendo algún tipo de fármaco durante la rehabilitación, tratándose particularmente de antiarrítmicos y anticoagulantes en los portadores de cardiopatías congénitas complejas operados con técnicas de reconstrucción fisiológica.

Nuestra serie muestra un alto grado de incorporación a la vida social, que consideramos se corresponda con la intención de la corrección temprana de las CC, con la manejo médico adecuado del paciente que permita que éste llegue con las mejores condiciones a una cirugía oportuna , por el desarrollo del programa de rehabilitación infantil y el seguimiento estricto de los cardiópatas; no obstante un escaso número no se encontraba incorporado al Programa Nacional de Enseñanza en algunas de sus modalidades, ni trabajaba por lo que recibía seguimiento estrecho de la psicóloga del grupo para una incorporación a una actividad social útil, cuestión que también es preocupación de otros autores^31-33. De ahí el apoyo psicológico se ha convertido en un arsenal imprescindible para el progreso del individuo cardiópata en la sociedad34, ³⁵.

CONCLUSIONES

La calidad de vida de pacientes portadores de una cardiopatía congénita reconstruida quirúrgicamente, una vez incorporados al programa de rehabilitación mejoró considerablemente, pues en el seguimiento a largo plazo (trece años) se evidenció que la mayoría se mantuvo asintomática, sin necesidad de consumo de fármacos, con óptima capacidad funcional al esfuerzo y adecuado peso corporal así como con una elevada incorporación a los diferentes niveles de enseñanza y laboral.

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Recibido: 16-08-2013

Aceptado: 12-04-2014

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