Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Complicaciones trans y posoperatorias inmediatas en la ciruga de revascularizacin coronaria
Dr. Karel Morlans Hernández,1 Dr. Humberto Saínz Cabrera,2 Dr. Carlos Manuel González-Prendes Alvarez3 y Dr. Jesús Morlans Paz4- Residente de III Año de Cardiología.
- Especialista de II Grado en Anestesiología. Profesor Titular.
- Especialista de I Grado en Cardiología.
- Doctor en Ciencias Médicas. Vicedirector de Investigaciones.
RESUMEN
Palabras clave: ISQUEMIA MIOCARDICA/cirugía; REVASCULARIZACION MIOCARDICA/efectos adversos; COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS; COMPLICACIONES POSOPERATORIAS.
SUMMARY
Key words: MYOCARDIAL ISCHEMIS/surgery; MYOCARDIAL REVASCULARIZATION/adverse effects; INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS.
INTRODUCCION
El tratamiento quirúrgico de la cardiopatía isquémica ha ido dirigido a solventar el déficit de flujo sanguíneo coronario; mediante la creación de puentes o conexiones entre el sistema arterial y el árbol coronario distal a la obstrucción coronaria.En los años 60 se sientan las bases del tratamiento quirúrgico actual y en 1981 comienza en Cuba este tipo de cirugía. No obstante, a los avances logrados pueden aparecer diversas complicaciones tanto en el período transoperatorio como durante el período posoperatorio inmediato, derivadas del proceder quirúrgico, iatrogénicas y de otros factores.
En nuestro Centro se han realizado dos estudios parciales hasta el año 1990 (TTR, Clunga J. Cirugía de revascularización coronaria. 1987); y TTR Alvarez LM. Posoperatorio inmediato de la cirugía de revascularización coronaria [1986-1990-1993], pero los datos primarios han quedado dispersos. Por otro lado, existe muy poca literatura referente al período transoperatorio.1 Debido a ello, nos motivamos a realizar el estudio con el fin de precisar las complicaciones trans y posoperatorias inmediatas de la cirugía de revascularización coronaria en nuestro medio en los últimos 5 años; con el propósito de dejar lo recopilado en una base de datos acumulativa disponible a la institución y que permita el análisis de diversos aspectos relacionados con este tipo de cirugía en cualquier momento, de forma global o por años.
MATERIAL Y METODO
Se estudiaron 212 casos consecutivos, aquejados de cardiopatía isquémica y que fueron sometidos en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) a revascularización coronaria desde enero de 1990 hasta el 31 de diciembre de 1994.Se revisaron las historias clínicas y se recogieron los datos generales, clínicos y de tratamiento farmacológico previo; además de lo concerniente a las investigaciones complementarias y a los períodos transoperatorio y posoperatorio inmediato. Los datos se introdujeron y procesaron en una base de datos creada en Dbase III plus.
Los resultados se expresaron en valores medios, desviaciones estándares, frecuencias absolutas o relativas y se reflejaron en el texto y en las tablas.
Definiciones
OBESIDAD
Se utilizará el índice de masa corporal de Quetelet (IMC=Peso [kg]/(tabla 2 (m)). Obeso: IMC > 30.COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS
Son aquéllas que aparecen desde que se inician los procederes anestésicos hasta que el paciente, después de intervenido, se estabiliza en el salón de operaciones para su traslado a la UCIQ.COMPLICACIONES POSOPERATORIAS INMEDIATAS
Son aquellas complicaciones que ocurren desde que el paciente llega a la UCIQ hasta las primeras 72 horas de la intervención quirúrgica.BAJO GASTO CARDIACO (BGC)
Se definirá como tal aquellos síntomas que reúnan los siguientes criterios: índice cardíaco < 2,2 1/min/m2, TAS < 80 mm de Hg, presencia de gradiente térmico centro-periférico en los miembros inferiores, combinado con presencia de pulsos pedios finos o ausentes, oliguria (diuresis < [peso (kg)/2] mL/h), presión media en aurícula izquierda > 18 mm de Hg, necesidad de uso de balón de contrapulsación aórtico y fármaco inotropo positivos para soporte hemodinámico.ESTADO HIPOTENSIVO SEVERO POSOPERATORIO
Se considerarán como tal, aquellos casos que presenten hipotensión arterial en el posoperatorio durante un período mayor de una hora, que requieran reposición de volumen intravascular o inotropos positivos para su tratamiento, pero que no cumplan el resto de los criterios de bajo gasto cardíaco.INFARTO MIOCARDICO AGUDO PERIOPERATORIO (IMA.PO)
Se considerará aquel IMA que ocurra durante el período trans o posoperatorio inmediato que cumpla con los siguientes criterios diagnósticos.Criterios electrocardiográficos: son de máxima utilidad.
Cambios específicos: aparición de nuevas ondas q patológicas (duración > 0,03 seg y con un voltaje > 25 % del voltaje de la onda R o complejos QS) en más de una derivación.
Cambios inespecíficos: alteraciones del segmento ST-T, decapitación de la onda R en precordiales, presencia de arritmias ventriculares, trastornos de la conducción auriculoventricular.
Criterios enzimáticos: en la cirugía cardíaca se considerarán valores patológicos si estos son superiores a cinco veces la cifra normal: TGO > 90 UI, CK total > 250 UI, LDH > 800 UI.
Por estudio de función ventricular: retención mediante ecocardiografía o ventriculografía nuclear de nuevos trastornos de la motilidad segmentaria.
Criterios anatomopatológicos: en los casos fallecidos.
ISQUEMIA PERIOPERATORIA
Cuando aparezcan los cambios electrocardiográficos inespecíficos ya referidos anteriormente y no se cumplan los criterios enzimáticos del IMA.PO.ARRITMIAS Y TRASTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAOPERATORIOS
En el caso específico de la fibrilación ventricular (FV) sólo se tendrán en cuenta aquéllas que requieran para su reversión a ritmo sinusal (RS) de 3 o más contrachoques eléctricos.DAÑO NEUROLOGICO
Se define por la ocurrencia de alguno de los siguientes procesos.ESTADO MENTAL ALTERADO
Confusión mental o delirio durante 24 horas o más en el posoperatorio.ESTUPOR O ESTADO DE COMA
Isquemia cerebral transitoria si hay déficit neurológico focal por menos de 24 horas.Hay accidente vascular encefálico (AVE). Si existe déficit neurológico focal por más de 24 horas, muerte cerebral.
DISFUNCION PULMONAR
Incluye aquellos casos que presentan síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA); Ventilación mecánica controlada (VMC) durante 72 horas o más; tromboembolismo pulmonar (TEP) o atelectasia severa persistente.DISFUNCIÓN RENAL
Los casos en que con sondeo vesical, se presenta anuria por más de 2 horas, oliguria por más de 6 horas consecutivas y aumento de las cifras de creatinina en sangre por encima de 132,6 m mol/L.RESULTADOS Y DISCUSION
Características preoperatorias
La edad estuvo comprendida entre los 30 y 73 años con una media de 51,2 ± 7,7 años. En nuestro Centro este parámetro ha experimentado gran aumento en relación con la década anterior, donde la edad media y el rango de edades fueron de 46,9 y de 32 a 62 años respectivamente.La tabla 1 muestra algunas características clínicas preoperatorias del grupo estudiado. Predominó el sexo masculino (89,2 %). Son llamativas las todavía altas cifras de infarto miocárdico previo (47,2 %) y de angina aguda inestable o infarto reciente (43,8 %) de los operados, que se deben tener en cuenta por su posible peso en la mortalidad.
| Característica |
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| Sexo masculino |
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| Raza blanca |
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| Angina estable |
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| Angina inestable |
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| Infarto reciente |
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| Obesos |
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| Fumadores |
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| HTA |
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| Hipercolesterolemia |
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| Diabetes mellitus |
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| Valvulopatías |
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| Aneurisma ventricular |
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| Cardiomegalia |
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| FEVI < 50 |
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| Estenosis en: | ||
| TCCI |
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| Descendente anterior |
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| Circunfleja |
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| Coronaria derecha |
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| Tipo de enfermedad: | ||
| TCCI |
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| Tronco equivalente |
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| Tres vasos |
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El 70 % del grupo estudiado tuvo una buena contractilidad miocárdica por ecocardiografía, y sólo el 11,8 % presentó cardiomegalia (cifra similar a estudios previos). La FEVI mostró cifras inferiores con respecto al primer quinquenio de esta cirugía en el Centro con 40 % de los casos con FEVI > 60 % y el 4 % con FEVI < de 30 % vs. 61,3 % de FEVI > 60 % y 2,6 % con FEVI < 35 %. La afección exclusiva del TCCI se detectó en el 20,3 % superior a lo visto en nuestros estudios previos con el 16 y el 14,1 %. En cuanto al número de estenosis encontradas es semejante al de otros grupos2,3 2,9 estenosis/paciente vs. 2,5 a 2,8 estenosis/paciente. En cuanto a la distribución de las estenosis por segmentos de las arterias coronarias el afectado con mayor frecuencia fue el segmento proximal de la arteria descendente anterior izquierda (61,8 %) y el me-nos lesionado, el distal del mismo vaso (7,5 %).
Características transoperatorias
El tiempo medio de paro anóxico fue del 51,4 ± 22,8 minutos y el de bypass del 102,7 ± 44,3 min; cifras similares al primer quinquenio de esta cirugía fueron del 51,4 min y 94,1 min respectivamente, a pesar de un aumento en el número de injertos realizados por paciente que arrojó un 2,02 ± 0,8 vs. 1,9 en 1986. El número de endarterectomías fluctuó entre el 8,5 % vs. 6,8 % en 1990. El por ciento de otras intervencio-nes quirúrgicas asociadas fue del 13,7 vs. 9 %. El número de injertos realizados estuvo dentro del rango reportado en esos años en la literatura internacional: 2 a 2,8 injertos/paciente.3,4 En nuestro grupo la colocación de injertos aortocoronarios dejó de realizarse en aquellos casos en que se encontró calcificación marcada y ateromatosis del vaso, diámetro muy pequeño de éste y con imposibilidad de colocar el graft en otra localización que permitiera al menos una retroperfusión de la zona afectada. No obstante a ello, se logró una revascularización completa en el 54,7 % de los pacientes. La arteria mamaria interna (AMI) se empleó en el 40,6 % de los casos.Se realizaron otros procederes quirúrgicos asociados a la revascularización miocárdica en el 14,2 %; fue el más frecuente la endarterectomía en el 8,5 %; se presentaron además sustitución valvular aórtica o mitral, aneurismectomía, simpatectomía periaórtica, cierre de CIV posinfarto y la colocación de desfibrilador automático implantable. Fue necesaria la utilización de fármacos inotropo positivos, balón de contrapulsación aórtico o bypass de apoyo en el 35,4 % de los casos.
Complicaciones transoperatorias
Las complicaciones transoperatorias (tabla 2) más frecuentes fueron la HTA (16,5 %) y los estados hipotensivos (15,5 %), y dentro de ellos, el BGC (9,9 %). La mortalidad en este período fue del 2,4 % vs. el 5,4 % en el quinquenio anterior. Dentro de otras complicaciones incluimos las siguientes: desgarros miocárdicos (coronario y aórtico), dehiscencia de graft, edema agudo del pulmón, broncospasmo severo, neumotórax, atelectasia pulmonar, hiperglicemia y paro cardiaco. Rossi et al.3 señalan en el 33 % de sus casos la ocurrencia de cambios transitorios del segmento ST, nosotros encontramos la presencia de algún proceso isquémico en el 14,6 % de los casos, de los cuales el 8,96 % fueron procesos isquémicos transitorios y el 5,66 % correspondieron a IMA. Rossi también reporta el 55 % de trastornos de la conducción y formacion de impulsos y el 4,8 % de taquicardia ventricular, cifras superiores a las nuestras que fueron de 6,1 y 2,4 % respectivamente; aunque específica-mente en el caso de la fibrilación ventricular no podemos establecer comparación con dicho estudio que la reportada con una frecuencia del 71,4 %. Esta cifra nosotros sólo la consideramos cuando fue recurrente (2,4 %). La mortalidad fue del 2,4 % (5 casos).| Complicaciones |
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| HTA |
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| Estados hipotensivos |
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| Eventos isquémicos |
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| Arritmias |
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| Trastornos de la conducción |
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| Sangramiento excesivo |
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| Muerte |
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Complicaciones posoperatorias
Entre las complicaciones detectadas en el período posoperatorio inmediato (tabla 3) también aparece la HTA con una alta frecuencia (39,1 %), similar a años anteriores (33 al 50 %). Procesos isquémicos se presentaron en 65 pacientes, dentro de ellos 35, para el 16,9 % correspondieron a IMA.PO (éstos incluyen los 12 casos diagnosticados en el transoperatorio); en los trabajos revisados5-7 este aparece con una frecuencia que va del 2 al 19,1 %, incluidos los estudios previos de nuestro Centro en depedencia de cada serie y los criterios utilizados en cada una de ellas para su diagnóstico. El BGC se presentó en el 14 % de los casos en comparación con el 18,1 % que se detectó en los primeros cinco años de la cirugía revascularizadora en nuestro Centro.Estas cifras no son comparables con los estudios internacionales debido a las diferencias en la definición de este estado y a que en la mayoría de éstos, sólo reportan los estados de BGC severos. La frecuencia de esta complicación va del 2 al 13,3 %.8,9
Encontramos algún tipo de arritmia en el 13,5 % de la serie, esto lo hace ser coincidente con otras series1,9 que señalan entre el 9,5 y el 33,3 %. Al desglosarlas encontramos fibrilación auricular (3,9 %), taquicardias supraventriculares (TSV) (6,3 %) y arritmias ventriculares (10,1 %); la frecuencia de taquicardia ventricular (2,4 %) es inferior al 4-4,8 % de otros reportes.1,10 Como factores predisponentes para dicha complicación se han planteado: la hipomagnesemia, la edad, el sexo masculino, los injertos de mamaria interna, la obesidad, la isquemia por reperfusión debida a generación de radicales libres de 02, catecolaminas exógenas, digital, hipoxemia, estado preoperatorio y la hipopotasemia. A la vez las arritmias pueden causar o favorecer la hipotensión, fallo cardíaco o AVE. Los trastornos de la conducción se presentaron en una cifra inferior a la reportada por Nosseri et al.11 que llega al 20 %, y señala su relación con un compromiso del flujo coronario en la primera rama septal por lesión en la arteria descendente anterior al comprometer dicha rama.
La disfunción neurológica fue hallada en el 7,7 % de los casos, las disfunciones neurológicas menores se detectaron en el 5,3 % de nuestros operados, y pueden aparecer hasta en el 15 %;12 se indica el uso de oxigenadores de burbuja en la CEC como favorecedores de estos procesos. Alteraciones neurológicas mayores se presentaron en el 2,5 % de los intervenidos, cifra similar a las de otros reportadas.8,10,12
Ocurrió disfunción pulmonar en el 4,8 % de los pacientes, una frecuencia similar a estudios anteriores 3,4 %.13
| Complicaciones |
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| HTA |
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| Procesos isquémicos |
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| Estados hipotensivos |
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| Arritmias |
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| Trastornos de la conducción |
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| Muerte |
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| Disfunción neurológica |
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| Disfunción pulmonar |
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| Trastornos electrolíticos |
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| Trastornos ácido-básicos |
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| Trastornos de la coagulación |
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| Hiperglicemia |
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| Reintervención quirúrgica |
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| Otras |
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Se ha señalado su asociación a la edad, la obesidad y a otras complicaciones posoperatorias: hipomagnesemia y reoperaciones de revascularización. Encontramos sepsis de cualquier tipo en el 2,4 %; el 1 % fueron mediastinitis y en el 1,4 % la sepsis fue respiratoria, cifra muy inferior a la reportada por Sánchez12 del 3,1 %. En esta baja cifra de procesos sépticos han desempeñado un papel fundamental los extremos cuidados médicos y de enfermería en cuanto a asepsia, fisioterapia respiratoria y manipulación de los pacientes intubados, unido a una juiciosa política de antibioticoterapia profiláctica.
Referente a la mortalidad encontrada que esta fue del 4,8 % (10 operados) en el posoperatorio inmediato vs. el 5,05 y 6,8 % en los dos estudios quinquenales anteriores del Centro. La mortalidad encontrada en nuestra serie está acorde con el volumen y el tiempo de esta cirugía en nuestro medio. En relación con las otras complicaciones reflejadas no encontramos datos comparables en la literatura.
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