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Instituto de Cardiología y Cirugía CardiovascularVentriculografía nuclear de esfuerzo en pacientes con insuficiencia aórtica
Dra. Amalia Peix González,1 Lic. Felizardo Ponce Vicente,2 Dr. José D. Barrera Sarduy1 y Téc. Ana M Maltas Pineda3- Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Agregado.
- Licenciado en Física Nuclear. Aspirante a Investigador.
- Técnica Especialista en Laboratorio Clínico.
RESUMEN
Palabras clave: INSUFICIENCIA DE LA VALVULA AORTICA; VOLUMEN SISTOLICO; FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA; VENTRICULOGRAFIA CON RADIONUCLIDOS; PRUEBA DE ESFUERZO
SUMMARY
Key words: AORTIC VALVE INSUFFICIENCY; STROKE VOLUME; LEFT VENTRICULAR FUNCTION; RADIONUCLIDE VENTRICULOGRAPHY; EXERCISE TEST.
INTRODUCCION
La insuficiencia aórtica valvular de origen reumático es una entidad relativamente frecuente en nuestro medio; se caracteriza por evolucionar largo tiempo asintomática, ya que manifestaciones de una reserva cardíaca dismiuida o de isquemia miocárdica casi siempre aparecen después de producirse cardiomegalia importante con disfunción miocárdica.Por lo tanto, el tratamiento de estos pacientes obliga a un control periódico de la evolución de la función ventricular izquierda, lo cual puede hacerse a través de la ecocardiografía y de la ventriculografía nuclear.
Se concoe que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el volumen telesistólico son los principales elementos predictivos de sobrevida poscirugía,1-3 pero el aporte del esfuerzo a la valoración pronóstica de estos enfermos es contradictorio.4-8
Es nuestro objetivo conocer el comportamiento al esfuerzo de la función y los volúmenes ventriculares, así como del índice de regurgitación obtenidos por ventriculografía nuclear, en un grupo de pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica de grado moderado a severo y con fracción de eyección normal en reposo.
MATERIAL Y METODOS
Población
Se estudiaron los primeros 19 pacientes con diagnóstico clínico de insuficiencia aórtica de grado moderado a severo (según los criterios de severidad de Fishleder9), enviados a la Sección de Medicina Nuclear del Instituto Cubano de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el primer semestre de 1994. Las características demográficas aparecen en el cuadro. Todos tenían una FEVI en reposo normal (X = 69 ± 7 %) y ausencia de síntomas.Cuadro
Ventriculografía nuclear
Se les realizó a todos los casos ventriculografía nuclear con una cámara gamma digital Toshiba GCA-501S en la proyección oblicua anterior izquierda (OAI) a 35 grados, con 10 grados de desviación caudal. Como radiofármaco empleamos eritrocitos marcados in vivo con 17 MBq de Tc99m por kilogramo de peso corporal. Se adquirieron 16 imágenes por ciclo cardíaco en forma de matrices de 64 x 64 elementos hasta acumular 3 millones de conteos. Se realizó suavizado de las imágenes. Se obtuvo la curva de actividad-tiempo y se calculó la FEVI según los métodos habituales.10Después del estudio en reposo, aplicamos un protocolo de esfuerzo con el paciente acostado en una camilla de pedaleo MEDIFIT 400L, con incrementos de carga de 25 watts cada 2 minutos; se mantuvo una frecuencia de pedaleo de 60 por minuto. Durante el esfuerzo fueron controladas la frecuencia cardíaca y la derivación electrocardiográfica CM5 y se registró la presión arterial. Se mantuvo el pedaleo hasta alcanzar como mínimo el 85 % de la frecuencia cardíaca máxima (FCM) (220-edad) o hasta aparecer los criterios habituales de interrupción del esfuerzo.11 La FEVI fue calculada de la misma forma que en el reposo.
Tanto en reposo como en esfuerzo, calculamos el volumen telediastólico (VTD) determinado por el método de Simpson,12 así como los volúmenes telesistólico (VTS) y sistólico (VS) según las fórmulas siguientes:
VTS = (1 - FEVI) x VTD
VS = VTD - VTS
Se consideraron los valores normales de FEVI, VTD, VTS y VS reportados previamente en nuestro laboratorio.13
Según el algoritmo de DiPaola et al.,14 obtuvimos dos imágenes factoriales: una correspondiente a los ventrículos y la otra a las aurículas y grandes vasos. Al tomar como referencia la imagen factorial de los ventrículos, delimitamos manualmente un área de interés sobre el izquierdo y otra sobre el derecho. El índice de regurgitación (IR) o relación entre los factores ventriculares fue calculado entonces de la forma siguiente:
IR = cuentas en el ventrículo izquierdo cuentas en el ventrículo derechoSobre la base de un estudio realizado en sujetos normales15 se tomó como valor normal: 1,13 ± 0,8 y se consideraron los siguientes grados de severidad de la regurgitación valvular:
- Ligero: de 1,3 - 1,7.
- Moderado: de 1,8 - 2,2.
- Severo: de 2,3 en adelante.
Análisis estadístico
Los resultados aparecen expresados por la media y la desviación estándar; ambos se compararon con la t de Student pareada. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.RESULTADOS
Los pacientes estudiados muestran valores de VTD, VTS y VS superiores a lo normal en reposo, con un índice de regurgitación medio correspondiente a una regurigitación valvular severa (tabla 1).TABLA 1. Características de los pacientes estudiados
Total de pacientes : 19
Edad (años) : 40 ± 15,5 (mínima: 17 máxima: 69)
Sexo (M/F) : 15/4
Ergometría:
- % FCM alcanzada : 76 ± 10
- Carga máx (watts) : 99 ± 38
FCM: frecuencia cardíaca máxima; máx: máxima.
Nota: Los valores se expresan como la X ± 1 DE.
Al analizar la respuesta al esfuerzo (tabla 2 y Figura) puede observarse que sólo la disminución del índice de regurgitación fue significativa (apareció en el 71 % de los pacientes). En el caso de la FEVI, el valor disminuyó o se mantuvo igual en el 58 % de los casos. Aunque los cambios no fueron significativos, hubo tendencia a la disminución del VTD (72 % de los pacientes) y el aumento del VTS (en el 56 %).
| Variable estadística |
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| FEVI |
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| VTD (mL) |
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| VTS (mL) |
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| VS (mL) |
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| IR |
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VTD: volumen telediastólico.
VTS: volumen telesistólico.
VS: volumen sistólico.
IR: índice de regurgitación.
Figura
DISCUSION
Los pacientes con insuficiencia aórtica grave presentan los mayores volúmenes telediastólicos de cualquier cardiopatía (corazón bovino). Durante el ejercicio, al disminuir la resistencia vascular periférica y aumentar la frecuencia cardíaca, disminuye la duración de la diástole, y con ello el reflujo de sangre en cada latido.16 Por lo tanto, hay un aumento adecuado del gasto cardíaco sin mayores aumentos de la presión y del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo. Al disminuir la función del ventrículo izquierdo se incrementa el VTD, y la FEVI disminuye. Muchos de estos cambios ocurren antes de que aparezcan los síntomas.En nuestros pacientes, que tienen una FEVI normal en reposo, el 58 % disminuye o se mantiene igual con el esfuerzo, lo que constituye una respuesta anormal, pues debe aumentar en el 5 % o más (esto sugiere una alteración contráctil inducida por el esfuerzo).
Si bien Borer17 fue el primer autor que sugirió el empleo de la ventriculografía nuclear de esfuerzo para detectar de forma precoz la existencia de disfunción del ventrículo izquierdo, otros autores4-6 han coincidido con él en darle valor a la FEVI posejercicio (inferior al 55 %) como traducción de una disfunción ventricular que aconseja el tratamiento quirúrgico. Algunos7,8,18 han planteado que la disminución de la FEVI en la insuficiencia aórtica podía deberse a cambios en las cargas ventriculares y no a la presencia de defectos contráctiles intrínsecos.
En cuanto al VTD y a la regurgitación hubo una tendencia al comportamiento normal con el esfuerzo, mientras que el VTS mostró tendencia al aumento, lo que constituye una respuesta anormal.
En resumen, a pesar de que el único cambio significativo con el esfuerzo fue la disminución del IR, en nuestro grupo de pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica moderada a severa y FEVI normal en reposo se pudo concluir que:
- El VTD y el IR se comportan normalmente con el esfuerzo.
- La FEVI disminuye o se mantiene igual en el 58 % de los casos.
- El VTS muestra tendencia a aumentar.
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Copyright (c) 2011 Amalia Peix González, Felizardo Ponce Vicente, José D. Barrera Sarduy, Ana M. Maltas Pineda
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